CC BY
222
УДК 616 - 072.1
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОСПАЗМА
В самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции, ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену. При (III-IV) стадии кардиоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.
Ключевые слова: эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюксные операции.
Введение. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания.Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка. Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самымраспространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).
Из хирургических способов лечения наибольшее признание и популярность среди хирургов многих стран получили различные модификации пластической операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974).
Эффективность всех модификаций операции, несмотря на их множество, оказалась недостаточной в связи с развитием в послеоперационном периоде таких осложнений как - рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также
рецидивов заболевания (Bondi J., 1972;Ганичкин ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф,, 2000). Все эти осложнения, ухудшают качество жизни ранее оперированных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, иногда требуют повторных сложных операций. Таким образом, хирургическое лечение кардиоспазма сохраняет свою актуальность, поскольку до сих пор не существует общепринятого мнения «какой» из «существующих операций» «следует» отдать предпочтение. Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению кардиоспазма являются:
невозможность проведения кардиодилататора через кардию
неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения
функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера ведущее место в лечении III-IV стадии заболевания принадлежит хирургическим методам Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.
Рисунок 1 - Эзофагокардиомиотомия по Геллеру
Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии. 1-diaphragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-oesophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis sinister. После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.
Наиболее распространенными операциями при кардиоспазме являются эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) и ее многочисленные модификации.
Однако технически безупречное производство операции Геллера возможно далеко не всегда. При значительных склеротических изменениях стенки пищевода полноценную миотомию выполнить трудно. Высок риск случайного повреждения слизистой, что приводит к развитию после операции медиастинита и/или перитонита. В отдаленном периоде может образоваться эпифренальный дивертикул пищевода вследствие пролабирования слизистой через миотомическое отверстие. Нередко возникает ретракция рассеченных тканей с дальнейшим рубцеванием, что ведет к рецидиву дисфагии. Избыточная миотомия влечет за собой
развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита. Для устранения недостатков оригинальной операции были предложены ее модификации, которые предусматривали укрытие миотомического отверстия: при способе Б. В. Петровского -лоскутом, выкроенным из диафрагмы. В. И. Колесова -сальником на ножке.
Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому: Рассекают мышечную оболочку пищевода и желудка на протяжении 8—10 см Разрез проводят вертикально по передней поверхности пищевода и кардии. Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигают в стороны, обнажая слизистую оболочку на участке 8x4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраивают треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику. Длина лоскута 10 см, ширина у основания — 5—6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно лигируют. Лоскут диафрагмы укладывают вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку и подшивают к краям рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке (рисунок 2). Диафрагму зашивают узловыми шелковыми швами и подшивают к пищеводу.
Рисунок 2 - Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Подшивание лоскута диафрагмы к краю мышечной оболочки пищевода и кардии
1 — pulmosin.;2 — oesophagus; 3 — pleuramediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — лоскут диафрагмы; 5 — diaphragma;6 — ventriculus (parscardiaca); 7 — truncusvagalisanterior; 8 — pericardium.
Н. М. Шевченкозакрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными
узловыми швами. В. И. Колесовдля этой цели использует сальник на ножке.
Однако отдаленные исходы и таких операций оказались не очень хорошими - в первую очередь, вследствие грубого рубцевания перемещенных лоскутов. Гораздо лучшими способами оказались укрытие линии разреза сальником и передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 180 градусов (рисунок 3 и 4).
Рисунок 3 - Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по В. П. Колесову:
А - подшивание сальника к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный видоперации.
Эта операция позволяет сделать угол Гиса более острым и тем самым уменьшить риск развития недостаточности кардии и пептического эзофагита в послеоперационном периоде.
Рисунок 4 - Эзофагокардиомиотомияс частичной фундопликацией по методике Т. А. Суворовой: А - подшивание дна желудка к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный вид операции
Очень серьезным достижением последних десятилетий явилась инновационная разработка методики выполнения эзофагокардиомиотомии при помощи эндовидеохирургической техники. Во многих зарубежных клиникахв настоящее время лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией является «золотым стандартом» хирургического вмешательства при кардиоспазме. Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.
Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого.
Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии. Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.
Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б—7 см по пищеводу и 1,5— 2 см по желудку (рисунок 5).
Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле. После
эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.
Рисунок 5 - Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия Антирефлюксной операцией при кардиоспазме является операция Геллера в комбинациисфундопликацией по Ниссену:
Рисунок 6 - Схематическое изображение операции Геллера в комбинации с фундопликацией по Ниссену:1 — эзофагокардиомиотомия по -Геллеру; 2 — подготовка задней и передней стенок желудка (указаны стрелками) для формирования «манжетки»; 3 — начало формирования «манжетки» путём сшивания обеих стенок желудка и пищевода; 4 — «манжетка» сформирована полностью
По сводным данным, летальность после операции Геллера равна в среднем 1,5%, иногда достигает 4%. Основной причиной летальных исходов являются незамеченные повреждения слизистой оболочки пищевода, приводящие к медиастиниту, плевриту, перитониту. Эти повреждения наблюдаются в 6—12,8% операций. В месте рассечения мышечной оболочки после операции Геллера описано развитие дивертикулов, рубцов, деформирующих кардию. Для предупреждения рецидивов Лорта-Жакоб L. Lortat-Jacob, 1951) предложил не рассекать, а иссекать полоску мышечной оболочки.
Если обнаружено повреждение слизистой оболочки, оно должно быть ушито. Опаснее, если это ранение останется незамеченным. Поэтому предложены различные методы для прикрытия слизистой оболочки: сальником, передней стенкой желудка и т.д.
При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой. В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.
Однако на поздних стадиях заболевания (Ш-!У) эзофагомиотомию выполнять не следует, поскольку у таких больных весь пищевод патологически изменен, а перистальтика его резко ослаблена или отсутствует. Тогда патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой, как правило, желудочным трансплантатом. Резекционное вмешательство показано также после
неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлюкс-эзофагита). Опыт хирургов показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.
Заключение. Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции,
ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит,
пептическиеязвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная
эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену, При (III-IV) стадии кардилоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ//Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 126.
2 Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 111.
3 Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.
4 Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия, 1985. - 5. - С. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.
H.X. MУCAБAEB, E.M. ИMAHТAEB, M.K. AБДЫKAДЫРОB, Д.О. AБEHОB, Д.Б. KAЛДЫБEKОB, C.K. MОЛДAБAEB, Б.E.HAЗAРОB
KАРДИОСПАЗMДЫ ОПЕРАТИВТ1 ЕMДЕУДII^ ЗАMАНАУИ ЭД1СТЕР1
TYm№ ЕмнН жа^сы нэтижелерi 79-91% операцияга алынган нау^астарда бай^алады. 1974 жылгы Ванцян Э.Н. жэне Чиссов В.И. а^параттары бойынша eлiм-жiтiм ^рсеткш 0,7-1,5% ^урайды. Рефлюкс-эзофагит, пептикальи^ жара, eцеш стриктуралары, кардиоспазм рецидивтерi деген сия^ты ас^ынулардыц алдын алатын операциялар болыпкелесiлер: лапароскопиялы^ экстрамукозды толы^ емес фундопликациялы^ эзофагокардиомиотомия, Ниссен бойынша фундопликациялы^ Геллер операциясы болып табылады. ^рдиоспазмнынц III-IV дэрежелерЫде ei-^ патологиялы^ eзгерген, перистальтикасы элаз немесе жо^. Бул кезде тацдаулы эдiс болып eцештiц субтотальды резекциясы немесе экстирпациясы (протездеумен) болып табылады.
TYйiндi свздер: Эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюкспк операциялар.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
NEW METHODS OF SURGERY TREATMENT OF CARDIO SPASM
Resume: In the most general lines it is possible to notice, that the good postoperative direct and remote results, on summary data, are reached at 79-91% operated. By VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortality coefficient is about 0,7-1.5%.Method of choice are the operationsliquidating complications (reflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus strictures and cardiospasm setbacks): are laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy with incomplete fundoplication, Geller's operation with fundoplication by Nissen. Inlll-IVstages of cardiospasm -esophagus becomes pathologically changed, its peristalsis decreased or failured- in that case method of choice is subtotal resection orextirpation of esophagus with one-moment plastic gastrictransplant. Keywords: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux operations.
УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ю.И. МАЛАХОВА, В. Е. САЮТИН, В. В. ЭЙСМОНТ, Ж. М. ТУЙГЫНОВ, Р. К. САГАДИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. По этой причине в хирургическом лечении грыж оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Клиническое обоснование выбора эндопротеза строится на индивидуальном подборе трансплантата, в основе которого лежат свойства соединительной ткани пациента, способ пластики грыжевых ворот, а также склонность сетки к сморщиванию в отдаленном послеоперационном периоде. Лапароскопическая аллогерниопластика с применением аллотрансплантатов является высокоэффективным методом лечения вентральных грыж. Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический результат и быстрое восстановление трудоспособности, позволяют отметить позитивные стороны данного вида герниопластики.
Ключевые слова: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика
Актуальность: Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение[1]. Несмотря на многообразие предложенных
способов пластики послеоперационных вентральных грыж
местными тканями, частота рецидивов через 5 лет лишь при малых грыжах (до 5см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникают от 25% до 60% случаев [2, 4]. Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и
