CC BY
184
УДК 6162:618.15/. 164]08
Современные методы лечения урогенитального трихомониаза
Полион Н.Н.
Днепропетровский национальный университет, ОКВД, Днепропетровск
СУЧАСН1 МЕТОДИ Л1КУВАННЯ УРОГЕН1-ТАЛЬНОГО ТРИХОМОН1АЗУ Полюн Н.М.
Наведено стислий огляд сучасних методiв лкування урогештального трихомонiазу та власнi клУчш спо-стереження про лiкування 60 хворих на урогешталь-ний трихомошаз препаратом Мератин (орнiдазол). Показано 95-вщсоткову ефективнiсть Мератину у лку-ванш цього захворювання.
MODERN METHODS OF UROGENITAL TRICHOMONIASIS TREATMENT Polion N.M.
A brief review of currently available methods of urogenital trichomoniasis treatment and own clinical data on the treatment by the novel drug Meratin (ornidazole) of 60 patients with uncomplicated urogenital trichomoniasis have been presented. The drug has shown its 95% efficacy in the treatment of this disease.
Из всех заболеваний, передаваемых половым путем, (ЗППП) урогенитальный трихомони-аз (УТ), пожалуй, наиболее хорошо изученное заболевание. В многочисленной отечественной и зарубежной литературе приводятся исчерпывающие описания этиологии и патогенеза УТ, а также высокоэффективные методы его диагностики и лечения.
Вместе с тем, проблема лечения мочеполового трихомониаза продолжает оставаться актуальной и имеет большую социальную значимость. Ежегодно в мире урогенитальным трихо-мониазом заболевают от 170 до 200 млн. человек. Уровень выявления УТ зависит от различных факторов: возраста, пола, сексуальной активности, методов получения клинического материала и лабораторной идентификации T. vaginalis и др. [1, 2]. УТ имеет наибольший удельный вес в структуре всех ЗППП - 24,7 %, составляя 317,2 случая на 100 тыс. человек [3]. По данным различных авторов, УТ встречается у 5-10 % женщин, у 12,6 % беременных, почти у 60 % обратившихся по поводу выделений из влагалища, а также приблизительно у 30 % мужчин.
Интерес исследователей и практических врачей к данной проблеме обусловлен не только широким повсеместным распространением УТ, но и доказанной ролью T. vaginalis как кофакто-
ра ВИЧ-инфекции и рака шейки матки.
Вопрос о значении трихомонадной инфекции в патологии беременности является противоречивым. Так, при исследовании 13816 беременных, относящихся к различным этническим группам, с помощью культивированного метода T. vaginalis выделены у 12,6 % пациенток. В результате многофакторного анализа установлена коррекция между наличием трихомонадной инфекции и преждевременными родами, а также низкой массой тела новорожденных у 11 % чернокожих, у 1,6 % латиноамериканских и у 1,5 % женщин белой расы [4]. В то же время в обзоре данных, представленных в регистре исследований беременности и родов, а также в Кокранов-ском регистре контролируемых испытаний, проведенных в период до 22 декабря 1999 г., не было установлено влияния урогенитального трихомо-ниаза на исход беременности - беременным назначали метронидазол в однократной дозе 2 г [5].
УТ передается половым путем; однако необходимо помнить о возможном заражении через постельное белье, предметы туалета и другие поверхности, контаминированные Tr. vaginalis. Эти особенности необходимо учитывать практическим врачам во время проведения адекватных эпидемиологических мероприятий в очаге заболевания.
В настоящее время имеются различные точ-
ки зрения на классификацию УТ. В литературе некоторыми авторами используется классификация 1976 г., в которой выделяли:
- свежий (острый, подострый, торпидный) УТ;
- хронический УТ;
при этом критерием свежей и хронической форм являлась длительность заболевания: до 2 мес. или более 2 мес., соответственно. Многие авторы до сих пор полагают необходимым использовать данную классификацию (считая ее клинической) при выборе методов лечения больных УТ, в то время как мировым медицинским сообществом в 1989 г. проведена международная конференция, итогом работы которой явилось принятие МКБ-10. Целью МКБ-10 является эпидемиологический анализ и оценка качества оказания медико-санитарной помощи.
Действительно и то, что воспалительный процесс трихомонадной этиологии может иметь различное течение в зависимости от ряда факторов, например:
- вирулентность T. vaginalis
- состояние иммунологической реактивности макроорганизма.
Так, при остром трихомонадном вульвоваги-ните (наиболее частой форме заболевания у женщин) отмечаются обильные желто-зеленые выделения из половых путей с неприятным запахом. Превалирующими субъективными симптомами при острой форме УТ являются зуд, дизурия, диспареуния, реже - боли в нижней части живота (5-12 % наблюдений). При физикальном обследовании определяются гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда - эрозивные элементы в области промежности. Патологические изменения в области протоков парауретраль-ных и/или больших вестибулярных желез встречаются реже. При кольпоскопическом исследовании у незначительного числа (2-5 %) пациенток на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определяются точечные геморрагии, которые описываются, как симптом «клубничной» шейки матки; при этом очаги поражения при окраске 3-процентным раствором Люголя являются йодонегативными. Клинические признаки заболевания характеризуются цикличностью и более выражены после менструального кровотечения.
При хроническом течении трихомонадного вагинита/вульвовагинита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки, зуд в области наружных половых органов, диспареуния; при
этом вагинальные выделения могут быть скудными и иметь слизистый характер. Эта форма заболевания является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении.
У 25-50 % женщин, инфицированных T. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания; при этом изменения состава вагинальной микрофлоры и уровня рН вагинального экссудата также отсутствуют. Однако в последующие 6 мес. в 50 % наблюдений клинические признаки трихомонадной инфекции появляются. Осложнениями урогенитального трихомо-ниаза у женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза:
- сальпингит;
- сальпингоофорит;
- пиосальпинкс;
- эндометрит, -
в различных сочетаниях.
У мужчин в большинстве случаев отмечается субъективно асимптомное течение трихомо-надной инфекции; всё реже встречаются острый трихомонадный уретрит, характеризующийся дизурией, умеренной отечностью и гиперемией, скудными уретральными выделениями и/или жжением после полового контакта. Осложнения УТ у мужчин включают:
- простатит;
- везикулит;
-баланопостит;
- эпидидимит.
Резюмируя краткое описание клинических вариантов течения трихомонадной инфекции, можно с уверенностью утверждать, что разовые и суммарные дозы этиотропных препаратов при УТ зависят от наличия или отсутствия осложнений заболевания, а не только от длительности течения воспалительного процесса.
Важную роль в распространении трихомонад-ной инвазии играет бессимптомное течение заболевания, которое не сопровождается субъективными или объективными клиническими проявлениями, либо сопровождается незначительной симптоматикой, которая не доставляет особых неудобств и не побуждает больного обращаться за специализированной медицинской помощью.
До средины прошлого столетия в качестве основных противотрихомонадных средств использовались препараты мышьяка и ДДТ, которые применялись, в основном, местно; однако их эффективность была невысокой (не более 50 %).
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
В 50-е гг. был выделен комплекс антибиотиков, вырабатываемых микроорганизмами Б^ерО myces, - препараты группы 5-нитроимидазола (5-НИМЗ) [6].
Следует иметь в виду, что производные 5-НИМЗ - низкомолекулярные соединения, отличающиеся от производных имидазола с противогрибковым действием по:
- химическому строению;
- физико-химическим свойствам;
- антимикробной активности;
- фармако-кинетическим параметрам;
- токсикологическим характеристикам
Впервые антипротозойная активность среди
НИМЗ была установлена в 1956 г. у 2-НИМЗ (азомицин), что послужило началом интенсивных поисков антимикробных препаратов в этом ряду соединений. Первым препаратом группы НИМЗ, предложенным для медицинской практики, стал метронидазол, синтезированный в 1957 г. и впервые примененный в клинике для лечения трихо-монадной инфекции в 1960 г. Спустя два года была установлена его эффективность в отношении большинства анаэробных бактерий [7].
В течение последующих 40 лет в ряду 5-НИМЗ было синтезировано множество высокоактивных аналогов метронидазола и разработаны новые препараты этой группы с высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий. Все препараты имеют обязательно нитро (N0 )-группу в пятом положении ими-2
дазольного цикла. Изменение их химической структуры и физико-химических свойств, а соответственно, - и некоторых особенностей биологического действия (главным образом, фарма-кокинетики и токсикологии) связано с модификацией заместителей по положениям 1-го и 2-го циклов. К последнему противотрихомонадному препарату из группы 5-НИМЗ относится орни-дазол. 5-НИМЗ являются ДНК-тропными препаратами с бактерицидным типом действия и с избирательной активностью в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы, способные внутриклеточно восстанавливать нит-рогруппу с образованием активных метаболитов. Мишенью действия восстановленных 5-НИМЗ в микробной клетке являются ДНК, РНК и клеточные белки.
Восстановление 5-НИМЗ в микробной клетке осуществляется под действием нитроредук-таз бактерий, которые катализируют процесс взаимодействия в клетке белков групп ферридок-
синов с нитросоединениями. Процесс внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ сопровождается также образованием свободных радикалов, которые повреждают ДНК (в аэробных условиях образование свободных радикалов снижается). Продукты восстановления 5-НИМЗ ингиби-руют синтез ДНК-микробных клеток, образуют комплексы с ДНК, вызывая ее деградацию, и нарушают процесс репликации и транскрипции ДНК. Продукты внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ обладают прямым цитотоксиче-ским действием и нарушают процессы клеточного дыхания [8-10].
Известны 4 стадии антимикробного эффекта данных препаратов:
1) проникновение в микробную клетку;
2) восстановление нитрогруппы под действием ферментных систем бактерий;
3) антимикробное действие восстановленных продуктов;
4) выведение из клетки образовавшихся внут-риклеточно продуктов трансформации.
В настоящее время в клинической практике в качестве противотрихомонадных средств используют большое количество препаратов группы 5-НИМЗ:
- метронидазол;
- орнидазол;
- тинидазол;
- секнидазол;
- ниморазол.
Вопрос о выборе оптимального препарата для лечения УТ вполне закономерен. Существуют различные методические рекомендации по использованию лекарственных средств, рекомендации ВОЗ, центра по контролю заболеваемости США и др. Во всех перечисленных руководствах нашли отражение практически все препараты группы 5-НИМЗ. Отличие, в основном, - в суточных и курсовых дозах того или иного препарата при различных формах УТ и предложениях по его применению в качестве рекомендуемых или альтернативных схем.
Наиболее часто во всех рекомендациях упоминаются два препарата - метронидазол и ор-нидазол, которые рекомендуются принимать по двум схемам:
- метронидазол - по 2 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней;
- орнидазол - по 1,5 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней.
В одних руководствах та или иная схема пред-
лагается в качестве основной, в других - альтернативной.
Анализ имеющихся публикаций и нашего клинического опыта свидетельствует о больших преимуществах орнидазола [11-13], что объясняется следующим.
Во-первых, эффективность применения орнидазола выше; по нашим и обобщенным данным, она составляет 92,8-100 % против 73,4-95 % у метронидазола. Это связано с появлением в последние годы трихомонад с измененной морфологией, низкой активностью нитроредуктаз и потому устойчивых к метронидазолу. Также ряд исследователей определили, что у 28 % больных вагинальная флора способна инактивировать метронидазол [14]. В отличие от метронидазола и тинидазола, орнидазол относится к препаратам нового поколения, особенностью которых является наличие активного радикала - атома хлора, который проникает в микроорганизм путем активного и пассивного транспорта, вызывая его гибель, и имеет более высокую продолжительность максимального действия. Особый интерес представляет отсутствие устойчивости у возбудителей к орнидазолу - практически нет сообщений о резистентности возбудителей к данному препарату.
Во-вторых, орнидазол хорошо переносится, вызывает меньшее количество побочных действий (в сравнении с его предшественниками -метронидазолом и тинидазолом, так как в меньшей степени связывается с белками плазмы -до 13 %); как правило, они незначительны: иногда возможны головная боль, повышенная утомляемость, диспепсические реакции, тяжесть в эпигастрии, легкая тошнота, отрыжка, не требующие отмены препарата. Кроме того, метронидазол не совместим с алкоголем, поскольку ин-гибирует в организме активность фермента аль-дегиддегидрогеназы и вызывает дисульфирамо-подобные реакции - головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, падение артериального давления. Поэтому назначение метронидазола пациенту должно обязательно сопровождаться рекомендацией о полном исключении употребления алкоголя во время курса лечения.
В-третьих, орнидазол не метаболизируется через систему цитохром .Р450 в печени, что значительно снижает токсичность и делает возможным его применение при поражениях печени [15]. Учитывая отсутствие влияния на систему цитохром .Р450, орнидазол подходит для комплексной
терапии различных заболеваний в комбинации с другими препаратами.
Таким образом, орнидазол является препаратом № 1 при лечении УТ. Единственное, что несколько ограничивает его широкое использование, - это достаточно высокая, по сравнению с метронидазолом, стоимость. Так, с 1996 г. в Украине был зарегистрирован только орнидазол швейцарской фирмы «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.» под коммерческим названием «Тиберал»; его цена за 10 табл. по 500 мг составляет 13-15 дол. США против 1-3 дол. США за 20 табл. метронидазола по 250 мг.
С 2003 г. на отечественном фармацевтическом рынке зарегистрирован орнидазол производства фирмы «Мили Хелскере» под торговым названием «Мератин». Препарат представляет собой таблетки, покрытые оболочкой и содержащие 500 мг орнидазола. Его стоимость в 2 раза ниже, чем у Тиберала.
Материалы и методы исследования. Мы назначали Мератин 60 пациенткам в возрасте от 18 до 45 лет, с неосложненным УТ. Инкубационный период заболевания составлял от 4 до 15 дней. Диагноз ставили на основании обнаружения возбудителя в отделяемом мочеполовых органов бактериоскопическим, бактериологическим, иммуннофлюоресцентным методами. У всех пациенток УТ протекал в виде моноинфекции, что подтверждалось лабораторными исследованиями на другие урогенитальные инфекции.
Пациентки принимали Мератин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Местное лечение включало применение вагинальных свечей Мератин комби в течение 10 дней. Излеченность контролировали такими же методами исследований на 10-е сутки и через месяц после окончания терапии. Мы не обнаружили трихомонаду у 57 из пролеченных нами больных. Таким образом, можно говорить о 95-процентной излечен-ности наших пациенток. Почти все больные лечение переносили без выраженных побочных эффектов, только одна пациентка отметила легкую головную боль, возможно, связанную с приемом препарата, и одна пациентка - тошноту при его приеме.
Таким образом, проведенное нами исследования показали хорошую переносимость и высокую эффективность Мератина для лечения нео-сложненных форм УТ. Высокая этиотропная активность, хорошая переносимость, отсутствие
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
выраженного токсического действия, удобство применения позволяет рекомендовать применение Мератина в различных формах выпуска для широкого использования во врачебной практике
ЛИТЕРАТУРА
1. Petrin D., Delgaty K., Bhatt R., Garber G. Clinical and Microbiological Aspects of Trichomonas vaginalis // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. -No 11 (2). - Р. 300-317.
2. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. - Centers for Disease Control and Prevention. 1998 / Morbid. Mortal. Weakly Rep.
- 1998. - P. 47.
3. Тихонова Л. И. Общий обзор ситуаций с инфекциями, передаваемыми половым путем / Сб. мат. рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. - М., 2000. -С. 2-4.
4. Cotch M.F. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. -Centers for Disease Control and Prevention. 1998 // Sex. Transm. Dis.- 1997.- 24 (G).- Р. 353-360.
5. Gulmerogta A.M., Forna F. Interventions for treating trichomoniasis in women. - Centers for Disease Control and Prevention. 1998 // Cochrane Data Base Syst. Rev. - 2000. - Vol. 2.
- CD000218.
6. De Carneri I., Cantone A., Emanueli A. et al. Chemotherapy of trichomoniasis / Proc. of the 6th Int. Corg. of Chemotherapy. - Tokyo, 1970. -Vol. 1. - P. 149-154.
7. Падейская Е. Н. Некоторые вопросы антимикробной терапии кишечных инфекций // Рус. мед. журн. - 1997. - № 5 (24). - С. 1414-1424.
в качестве антипротозойного препарата в лечении неосложненных форм урогенитального три-хомониаза.
8. Овчинникова А.К., Кремнева В.Ф. Фармакология антипротозойных средств. - М., 1990.
- 163 с.
9. Muller M. Mode of action of metronidazole on anaerobic bacteria and protozoa // Surgery. -1983. -Vol. 93. - P 165-171.
10.Moreno S.N.J., Roberto D. Mechanism of toxicity of nitro compounds used in the chemotherapy of trichomoniasis // Environ. Health Perspect. - 1985. - Vol. 64. - P. 199-208.
11. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Как выбрать оптимальный препарат для лечения трихомо-ниаза. Обзор литературы // ИППП. - 2003. -№ 2. - С. 10.
12. Молочков В. А. Урогенитальный трихомони-аз и ассоциированные урогенитальные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2000. - № 3. - С. 48-56.
13. Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубин Д.М. Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы // Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 2. - С. 1-6.
14. Kellock D., O'Mahony С. Chemotherapy of sexually transmitted diseases // Genitourin. Med.
- 1996. -Vol. 72, No 1. - P. 60-61.
15. Бабак О.Я Эффективность и безопасность использования «Мератина» при лямблиозе // Сучасна гастроентеролопя. - 2007. - № 3 (35).
- С. 57.
