CC BY
208
Современные методы хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Обзор литературы
Тулеуов Б.М.
Больница скорой медицинской помощи г. Семей
Более века прошло со дня производства первой в мировой практике операции ушивания перфоративной язвы. За этот период многие исследователи вложили огромный труд в поиски путей снижения летальности и послеоперационных осложнений при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки [1].
Несмотря на определенные успехи в диагностике и хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), актуальность данной проблемы объясняется нижеследующими данными литературы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 5-15% населения [2,3]. В экономически развитых странах перфоративная язва встречаются в 7-10 наблюдениях на 100 000 населения в год [4].
Этими заболеваниями часто страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обуславливает социальную значимость данной проблемы.
Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, частота которой составляет 4%-30% [5]. Летальность при перфоративных язвах остается высокой и достигает 5-15% [6,7,8].
В последние годы, несмотря на современные достижения хирургической гастроэнтерологии, реаниматологии и консервативной терапии с применением современных противоязвенных препаратов в 2,5-3 раза возросло количество операций, выполняемых по экстренным и неотложным показаниям при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, что связано с неоправданным и необоснованным отказом от планового хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [9, 10].
Повсеместно происходит определенная переориентация хирургов в сторону ургентной хирургии язвенной болезни с наступившими тяжелыми осложнениями в виде перфорации, кровотечения и язвенно-рубцового стеноза. При этом отмечается значительный рост количества больных молодого возраста с грубыми морфологическими изменениями и большими размерами язвенного процесса при перфоративных гастродуоде-нальных язвах.
Ушивание перфоративной язвы привлекает многих хирургов малотравматичностью, простотой и доступностью ее выполнения хирургам дежурных бригад, непродолжительностью оперативного вмешательства и невысокой частотой ранних послеоперационных осложнений.
Более 100 лет применения этого оперативного вмешательства стали вполне очевидными его преимущества и недостатки. Он является единственно оправдывающим себя оперативным вмешательством у больных при наличии разлитого гнойного перитонита и у лиц пожилого и старческого возрастов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Но, данный вид оперативного вмешательства никоим образом не влияет на этиологические и патологические механизмы развития болезни. Поэтому процент послеоперационных рецидивов язв достигают от 40-80% с повторными грозными осложнениями в виде перфорации, кровотечении и язвенно-рубцового стеноза требующего экстренного оперативного вмешательства [11].
Но можно ли, учитывая последние достижения консервативной терапии язвенной болезни, использовать эти данные в
качестве аргументов в пользу ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки? Такие неблагоприятные отдаленные результаты ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки исследователи связывают с сохраняющейся высокой агрессивностью кислотно-пептического фактора у этих пациентов, резистентностью их к традиционной терапии язвенной болезни, недооценкой роли НеНсоЬайег ру!оп в возникновении рецидивов язвенной болезни [12,13].
Одним из нерешенных и спорных проблем в хирургии перфоративных гастродуоденальных язв является вопрос о тактике оперативного лечения в пользу паллиативных и радикальных операций у лиц молодого возраста. Данные многих авторов [14, 15] склоняют «чашу весов» в сторону ушивания перфоративных язв у этой категории пациентов, мотивируя тем, что язвы у них имеют «острый» характер и после простого ушивания можно добиться полного излечения от язвенной болезни и ее осложнений.
В связи с этим некоторыми авторами [16] изучены отдаленные результаты хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв у 198 пациентов молодого возраста перенесших в прошлом операцию ушивание перфоративной язвы со сроком наблюдения свыше 5 лет. При этом установлено что у лиц 21-30 лет резко снижается число благоприятных исходов и возрастает до максимума (60%), количество неудовлетворительных результатов. Примерно такое же соотношение сохраняется и в двух последующих возрастных группах вплоть до 50-летнего возраста.
В повторном оперативном вмешательстве в отдаленном периоде после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв нуждались 39 (19,7%) больных. Показанием к большинству (51,9%) из них были различные осложнения язвы. Обращает на себя внимание факт, что в повторном хирургическом вмешательстве по поводу декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза пилородуоденальной зоны нуждалось 16,7% больных моложе 20 лет, которым выполнено ушивание прободной язвы.
Все же хирургическая объективность заставляет сказать, что при выборе метода лечения перфоративной язвы нельзя придерживаться догматически одного способа лечения. Скорее всего, следует признать о необходимости гибкого индивидуального подхода при выборе метода лечения в зависимости от условий, вида и размеров перфорации, изменений в брюшной полости, состояния больного и квалификации хирурга.
Ваготомия является крупным научным вкладом в развитии хирургии язвенной болезни конца ХХ столетия. Многие авторы в настоящее время при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки методом выбора считают органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии [17, 18, 19, 20, 21].
Однако по мере накопления клинического опыта выяснилось, что ваготомия и сочетаемые с ней дренирующие желудок операции также не лишены недостатков, в их числе опасность развития отдаленных осложнений, обусловленные собственно ваготомией - так называемые постваготомические синдромы, которые наблюдаются у 10-40% больных [22]. Под этим следует понимать группу присущих только ваготомии нарушений функций различных органов пищеварения, развивающихся вскоре после операции и продолжающихся в течении более
или менее длительного промежутка времени в отдаленном послеоперационном периоде. Эти больные в последующем требуют корригирующих или реконструктивных резекции желудка [23, 24].
Реваготомию у пациентов с рецидивной язвой двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) считать бесперспективными, из-за рубцового процесса вокруг пищевода и кардии. Кроме того, технические сложности реваготомии связаны с наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости. Во всех наблюдениях отмечали приращение передней стенки и малой кривизны желудка к нижней поверхности левой доли печени, наличие рубцов и спаек в области привратника и двенадцатиперстной кишки [25].
Широкое внедрение органосохраняющих операций при дуоденальных язвах не разрешило проблемы заболеваний оперированного желудка, а наоборот, значительно увеличило их разновидности за счет постваготомических синдромов.
В 70-е годы в бывшем СССР была предпринята попытка широкого внедрения СПВ административным путем «сверху». Спустя 40 лет можно констатировать, что во многих лечебных учреждениях ваготомия не прижилась. «Попробовав» это, согласно публикациям, не очень сложное и нерискованное вмешательство и получив тяжелые гастроплегии с «желудком в малом тазу», либо большое количество рецидивов язвы, многие хирурги легко отказались от этих операций [26].
Следует отметить, что в хирургии перфоративных дуоденальных язв данное оперативное вмешательство применяется ограниченным числом хирургов. Кроме того, причинами ограничивающими выполнение СПВ у этой группы больных считают ожирение, отек и воспалительная инфильтрация малого сальника на фоне перитонита, спаечный процесс, затруднившие обнаружение нерва Латарже [27].
В настоящее время, по согласию большинства хирургов, даже самая совершенная, до последнего времени, методика органосохраняющей операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки наряду с выраженным лечебным действием оказывается уязвимой по главному показателю - высокой частоте послеоперационных рецидивов. Вместе с СПВ теряет свои позиции в клинической практике и вся концепция сберегательной хирургии дуоденальной язвы. Особенно это касается хирургии «трудных» дуоденальных язв осложненных перфорацией [28].
Сторонники сдержанного отношения к СПВ при перфоративных дуоденальных язвах осложненных пенетрацией и стенозом справедливо высказывают тревогу по поводу не всегда благоприятных отдаленных результатов ее, из-за нередкого возникновения патологических синдромов, лечение которых нередко бывает безуспешным. Соглашаясь с этой аргументацией, мы все же считаем, что пока нет оснований для отказа от резекции желудка при таких язвах.
«Трудные» дуоденальные язвы - это, как правило, большие и гигантские язвы с низким расположением, наличием стеноза и пенетрацией в соседние органы с выраженным периульцерозным инфильтратом. Именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка: повреждение элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. [29].
Эти язвы отличаются большими размерами, имеют неправильную форму, с подрытыми краями и выраженным пе-рифокальным воспалительным валом вокруг язвенной ниши, особенно при локализации в ДПК, когда при интраоперационной ревизии в пилородуоденальной зоне определяются рубцово-спаечный воспалительный конгломерат больших размеров с выраженной деформацией луковицы ДПК. Язвы задней стенки ДПК чаще всего пенетрирует в головку поджелудочной железы. Во время операции часто обнаруживают, что задняя стенка луковицы как таковая отсутствует за счет деструкции стенки, а
на поджелудочной железе остается язвенный кратер.
Кроме того, необходимость выделения в отдельную группу «трудных» язв двенадцатиперстной кишки требующих, специальных приемов и методов операций обусловлено двумя основными причинами: опасностью выделения язв, так как рубцовый процесс может сместить, исказить, скрыть соседние образования, и трудностью закрытия дуоденальной культи в условиях нехватки тканей. Кроме того, техническую сложность операции при «трудной» язве двенадцатиперстной кишки обусловливает стремление удалить язву, так как одним из основных принципов резекции желудка при язвенной болезни является именно удаление язвы из просвета кишки, ее экстерриторизации [30].
В хирургии перфоративных дуоденальных язв у значительного количества больных выявляются признаки нарушения эвакуации желудка, обусловленные грубыми язвенно-рубцовыми изменениями вокруг язвенного дефекта и нередко ставит перед хирургом очень сложную задачу: удалить из желудочно-кишечного тракта неудобно расположенную, часто пенетрирую-щую язву, ликвидировать нарушение проходимости выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, восстановить целость желудочно-кишечного тракта. Все это позволяет считать, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией и язвенно-рубцовым стенозом, является необратимым процессом, сопровождается глубокими метаболическими и морфологическими изменениями в зоне язвы; это дает основание для пересмотра существующих взглядов на тактику ведения таких больных в пользу радикального оперативного вмешательства как единственного метода лечения. Консервативная терапия при пенетрирующих язвах почти всегда эффекта не давала, так как язвы данной локализации постоянно находятся под отрицательным воздействием химических (желчь, продукты секреции желудка и поджелудочной железы) и механических (пищевые массы) факторов, препятствующих заживлению язвы [31].
При этом особенно актуальным становится проблема дальнейшего совершенствования техники резекции желудка при подобных дуоденальных язвах, т.е. о выполнении одномоментной радикальной, патогенетически обоснованной операции, позволяющей добиться стойкого выздоровления.
Учитывая вышеизложенное, А.А. Ольшанецкий и соавт. [32] расценивают ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как вынужденную меру, методом выбора, по их мнению, является резекция желудка.
А.А. Курыгин и соавт. [33] указывают, что после ушивания перфоративной язвы в 15% наблюдений развивается пилоро-дуоденальный стеноз, требующий повторной операции.
По данным А.Н. Долгушкина [34], после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в сроки до 3 лет у 83,3% больных возникает рецидив язвы, она протекает клинически более тяжело с большим числом осложнений.
Некоторые исследователи считают, что органосохраняющие операции не позволяют одновременно «выключить» низкорасположенную дуоденальную язву, ликвидировать стеноз, остановить кровотечение и при этом сохранить естественный пассаж пищи [35].
В этих случаях применение ваготомии ограничено из-за более частых рецидивов или не заживления язвы [36].
Другие хирурги являются сторонниками резекции желудка при перфоративных дуоденальных язвах сочетающихся с пенетрацией и стенозом [37,38,39].
Они считают, наличие большой каллезной пенетрирующей язвы с декомпенсированным язвенно- рубцовым стенозом и гиперсекрецией показаниям к резекции желудка даже у больных молодого возраста.
Ряд авторов обоснованно полагают, что при так называемых «трудных» дуоденальных язвах наиболее радикальной операцией остается резекция желудка по Бильрот II с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки при невозможности выполнения операции по Бильрот I с формированием прямого гастродуоденоанастомоза из-за технических сложностей [40].
Но именно при таких язвах наблюдается наиболее грозное осложнение, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Летальность при этом осложнении доходит от 50-70% [41, 42].
В хирургической практике существуют более 200 способов [43] ушивания культи двенадцатиперстной кишки, но ни один из них не гарантирует от несостоятельности швов при «трудных» язвах, и пользуются разработанными способами в основном их авторы. Основная трудность резекции желудка при такой ситуации связаны с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки в той или иной модификации, так как отсутствует свободная часть задней или боковых стенок кишки. Хирургическое лечение таких язв представляет очень сложную проблему, особенно при ее перфорации в условиях ургентной хирургии.
Ввиду изложенного, ряд авторов методом выбора при «трудной» язве двенадцатиперстной кишки считает резекцию желудка по методу Бильрот I с формированием гастродуоденоанасто-моза конец в конец позволяющую избежать несостоятельность швов дуоденальной культи, что позволило авторам добиться значительного снижения летальности. Число подобных сообщений невелико, поэтому решение проблемы выбора метода операции в условиях «трудной» язвы двенадцатиперстной кишки требует дальнейших перспективных разработок в этом направлении. [44, 45].
Е.Ю.Волков [46] при гигантских перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки также считает методом выбора резекции желудка.
По мнению В.Н. Чернышева и соавт., при перфоративной пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки наиболее оправдана и радикальна резекция желудка по Бильрот-1 с наложением термино-латерального гастродуоденального анастомоза.
ПК. Жерлов [47] при пенетрирующей пилородуоденальной язве предложил модифицированную резекцию желудка по Бильрот-1 с формированием искусственного сфинктера привратника за счет культи желудка с оставлением язвенного кратера на головке поджелудочной железы.
По мнению некоторых авторов [48] ваготомия с пилоро-пластикой при «трудных» дуоденальных язвах не решает проблемы. С одной стороны большое количество рецидивов, достигающее 30% и более, с другой - техническая сложность пилоропластики в условиях рубцовой деформации и пене-трации язвы, сопоставимая со сложностью ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.
Они считают операции выбора резекцию желудка по Бильрот-1 с формированием прямого гастродуоденоанастомоза конец в конец. Выполнение резекции желудка по Бильрот-1 при «трудной» язве двенадцатиперстной кишки продиктовано не столько стремлением создать физиологический пассаж пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что обеспечивает низкую частоту постгастрорезекционных синдромов в отдаленном периоде, сколько преимуществами гастродуоденоанастомоза « конец в конец» по сравнению с любой методикой ушивания культи двенадцатиперстной кишки, что позволило авторам добиться значительного снижения летальности и констатировать практически полное отсутствие несостоятельности анастомоза. Число подобных сообщений невелико, поэтому решение проблемы выбора метода операции в условиях «трудной» язвы двенадцатиперстной кишки требует дальнейшей работы в этом направлении [49].
Основным аргументом является отсутствие необходимости широкой мобилизации культи двенадцатиперстной кишки, которая потребовалась бы для ее ушивания классическим двухрядным швом. Как следствие уменьшается опасность повреждения желчных и панкреатических протоков. Кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки при ушивании хуже, так как при формировании лоскутов производится их мобилизация на протяжении 15-20 мм. Кроме того, при ушивании культи в трудных ситуациях создается большое натяжение сшиваемых тканей.
Наличие гастродуоденоанастомоза дает возможность дре-
нировать двенадцатиперстную кишку в послеоперационном периоде, что способствует снижению интрадуоденального давления, и следовательно, профилактике несостоятельности швов.
Несмотря на широкое внедрение органосберегающих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, резекция желудка не потеряла своей актуальности до сегодняшних дней. В первую очередь это относится к перфоративным дуоденальным язвам осложненным, особенно таким, как сте-нозирование пилородуоденального канала, наличие обширных инфильтратов, пенетрация в соседние органы, в частности в печеночно-дуоденальную связку.
Низкий показатель радикальных операций при прободных язвах объясняется тем, что хирурги, оказывающие неотложную помощь, недостаточно подготовлены к выполнению резекции желудка в случае перфоративной язвы. Кроме того, первичную резекцию должен производить только тот хирург, который в совершенстве владеет техникой желудочных операций и имеет достаточный опыт в выполнении стандартных и нестандартных резекций желудка в условия экстренной хирургии.
Резекция желудка предупреждает не только развитие перитонита, но и излечивает пациентов от язвенной болезни. Одним из ярких пропагандистов первичной резекции желудка был С.С. Юдин. Он на тысячах проведенных операций доказал, что опасность при первичных резекциях преувеличена. Благодаря его работам эта операция прочно вошла в практику экстренной хирургии. Противопоказанием к этой операции у больных с пер-форативными язвами он считал только технические трудности и малый опыт хирурга [50].
На большом клиническом материале определены факторы риска, достоверно влияющие на летальность после операции по поводу прободных гастродуоденальных язв. Это возраст больных старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний, дооперационный шок и длительность перфорации свыше 24 часов. Заслуживают внимания мнения хирургов, рекомендующих радикальное оперативное вмешательство всем больным при прободных гастродуоденальных язвах при отсутствии факторов риска [51].
Многие авторы, во всех случаях резекции желудка предпочтение отдают методу Бильрот I, который, кроме физиологич-ности, требует меньше времени для выполнения оперативного пособия,так как операция проходит в верхнем этаже брюшной полости и накладывается всего одно соустье. Анатомических препятствий для формирования гастродуоденоанастомоза не бывает. С этой целью некоторые авторы мобилизацию желудка производят до середины ворот селезенки с оставлением одной-двух коротких желудочных артерий у верхнего полюса селезенки, что обеспечивает высокую подвижность желудочной культи даже при субтотальной резекции, кровоснабжение при этом не страдает [52].
В последние годы бурное развитие получили лапароскопические оперативные вмешательства и минилапаротомные операции при абдоминальных патологиях [53, 54]. Имеются единичные сообщения о лапароскопических и минилапаротомных операциях при перфоративных дуоденальных язвах [55, 56].
Миниинвазивные операции при ушивании прободной язвы имеют очевидные преимущества, однако используются недостаточно широко, поскольку существует ряд проблем, связанных с методикой операции и санацией брюшной полости. Технические проблемы в первую очередь связаны с наложением швов, особенно при «неудобной» локализации перфоративного отверстия, что определяет длительность эндоскопической операции, которую может выполнить только хирург, имеющий большой опыт лапароскопических операций [57, 58].
Погрешности в технике наложения швов могут стать причиной их прорезывания во время операции, развития несостоятельности в послеоперационном периоде. Деформация стенки двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративного отверстия может вызвать нарушение проходимости в пилородуоденальной зоне и являются наиболее частой причиной
экстренных конверсий на лапаротомию и повторных операций в раннем послеоперационном периоде.
Основными противопоказаниями к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы являются:
- наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита с массивными плотными наложениями фибрина, выраженным парезом кишечника, необходимость гастроинтестинальной интубации;
- сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни;
- выраженная сердечно-легочная недостаточность [59].
Таким образом, в настоящее время признано возможным
выполнение как паллиативных, так и радикальных оперативных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах лапароскопическим методом. Вопрос о целесообразности его использования дискутируется. Ввиду относительно небольшого опыта применения этого метода в нашей стране отдаленные результаты лапароскопических операций у больных перфоративными гастродуоденальными язвами практически не изучены.
В заключении хотелось бы сказать, что до настоящего времени в хирургии перфоративных гастродуоденальных язв не существует «идеального» оперативного вмешательства, которое отвечало бы всем требованиям клиницистов при данной патологии, поэтому вопросы хирургической тактики продолжают активно обсуждаться на форумах хирургов и в периодической медицинской печати оставаясь до настоящего времени одной из актуальных задач в неотложной абдоминальной хирургии.
Учитывая вышеизложенное, возникает настоятельная необходимость дальнейших исследований и перспективных разработок по усовершенствования методики и техники радикальных оперативных вмешательств,особенно при перфоративных «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки с целью улучшения результатов хирургического лечения данной группы больных.
Литература
1. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Ботабаев Е.С. Резекция желудка при перфоративных «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки // Наука и здравоохранение. - 2007. - № 4.
- С. 82-84.
2. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами //Хирургия. -2003. - № 12. - С. 48-51.
3. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Котаев А.Ю. и др. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами //Хирургия. - 2005. - № 6. - С. 34-39.
4. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 43-49.
5. Хаджиев О.Ш., Лупальцев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв //Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 28-30.
6. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - С-Петербург.: Питер, 2001. - 483 с.
7. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 12-13.
8. Чувилин О.А. Сравнительные результаты и качество жизни больных с перфоративными пептическими язвами после хирургических вмешательств и эрадикации Helicobacter pylori: Дис.... канд. мед. наук. - 2003.- 18 с.
9. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабышин В.В. и др. Способ комбинированного ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 6. - С. 53.
10. Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Киселев А.Г. и др. Перспективы использования комбинированной эндохирургии прободных язв. //Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 5. - С. 32-33.
11. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Перфоративные гастро-дуоденальные язвы: взгляд на проблему // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 11. - С. - 3-7.
12. Жаболенко В.П., Сажин А.В., Наумов И.А. и др. Профилактика рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после открытых операций //Всероссийский съезд эндоскопической хирургии. - 4. - Тезисы докладов. - Эндоскопическая
хирургия. - 2001. - № 7. - С. 2-24;
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain С et. al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16: 2. Р. 167—180.
14. Синенченко Г.И., Долгоруков М.И., Михайлов А.П. и др. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка //Хирургия. - 2005. - № 11. - С. 37-41.
15. Ивашкин В. Т. Helicobacter pylori, биологические характеристики, патогенез, перспективы эррадикации //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол колонопроктол. - 1997. - № 7. - С. 21-23.
16. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв //Хирургия. - 1999. - № 6. - С. 15-19.
17. Доскалиев Ж.А., Кабдулов А.Е., Коненко А.Ф. и др. Лечебная эндоскопия и лапароскопическая ваготомия в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // В сб. «Перспективы развития хирургии в III тысячелетии». Астана, 2000. - Часть II. - С. 225-228.
18. Султаналиев Т.А., Джумабеков А. Т., Карибаев Н.К. и др. Хирургическая тактика при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии Казахстана.
- 2005. - № 1. - С.41-43.
19. Халимов Э.В., Капустин Б.Б., Зайцев Д.В. и др. Функциональное обоснование применения комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненной дуоденальной язвой
// Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». - М, 2005. - С. 180-182.
20. Johnson A.G. Proximal gastric vagotomy: does il have a place in the future management of peptic ulcer? // Wld J Surg. - 2000. -Vol. 24. - Р. 259-263.
21. Chang T.M., Chan D.C., Liu Y.C. et al. Long-term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcers //Am J Surg. - 2001. - Vol. 181: 4. -Р. 372-376.
22. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Аргучинский И.В. Органосохра-няющая хирургия дуоденальной язвы. - Барнаул, 2002. - 96 с.
23. Жерлов Г.К., Фурсова О.Н., Гибадулина И.О. и др. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. - 2001. - С. 21.-24.
24. Курбонов К.М., Назаров Б. О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом //Хирургия. - 2005. - № 12. - С. 33-35.
25. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2005 - № 2. - С. 34-37.
26. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века //Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64.
27. Ахметов Б.С. Хирургические методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Медицина. -2000. - № 3. - С. 28-30.
28. Пажитнов С.М. Хирургическая тактика при стенозирующих дуоденальных язвах сочетающихся с другими язвенными осложнениями//Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Москва. -2000. - 19 с.
29. Асадов С.А., Салехов Я. С., Алиев Э.Э. Формирование дуоденальной культи при резекции желудка по поводу «трудных» язв двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2004. - № 2. - С. 78-81.
30. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Хребтов В.А. Способ оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией язвы задней стенки кишки
в головку поджелудочной железы // «Промышленная собственность» - официальный бюллетень. - 2008. - №8. - С.141.
31. Спыну А.В. Пенетрирующие гастродуоденальные язвы //Хирургия. - 1984. - № 9. - С. 78-81.
32. Ольшанецкий А.А., Кириченко Б.Б., Капустин А.Г. и др. Радикальная операция - метод выбора при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. -1991. - № 4. - С. 12-15.
33. Курыгин А.А., Курыгин Ал.А., Серова Л.С., Смирнов АД. Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии.
- СПБ: Гиппократ. - 1997. - 156 с.
34. Долгушкин А.Н. Особенности течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия . - 1993. - № 9,10. - С. 20-21.
35. Махов Г.А. Хрипушин Е.А., Игнатов Г.И. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв //Вестник хирургии.
- 1986. - №10. - С.58-60.
36. Дуденко Ф.И., Лысенко Б.Ф., Ковалев А.П., и др. Хирургическое лечение осложненной низкорасположенной язвы двенадцатиперстной кишки //Клиническая хирургия. - 1995. - № 3.
- С. 18-20.
37. Поташов Л.В., Морозов В.П. Обоснование дифференцированного подхода к хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Вестник хирургии. - 1990. - № 4. - С. 124-128.
38. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями //Хирургия. - 2001. - № 12. - С. 63-64.
39. Абеуев М.Е., Примбеков С.Ш. Первичная резекция желудка в хирургическом лечении прободных гастродуоденальных язв // В сб. «Перспективы развития хирургии в III тысячелетии». Астана, 2000. - Часть I. - С. 33-36.
40. Земляной А.Г., Алиев С. А. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пилородуоденальных язв // Вестник хирургии. - 1985. - № 4. - С.26-32.
41. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. - Самара, 1993. - 214 с.
42. Волобуев Н.Н. Обработка «трудной» культи двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 1991. - № 9. - С. 140-143.
43. Долгоруков М.И. Реконструкция дуоденальной культи при ее несостоятельности // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости: сб. науч. труд. посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.Г. Земляного.- СПб.: СПбМАПО, 2005. - С.224-227.
44. Мышкин К. И., Франкфурт Л.А., Чернышев И. В. Терминола-теральный гастродуоденальный анастомоз в хирургии язвенной болезни // Хирургия. - 1982. - № 3. - С. 3-6.
45. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Москалев А.П. и др. Резекция желудка по Бильрот I при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах//В кн.: хирургия желудка и кишечника. Под ред. Проф. И.Н. Ломаченко. - Смоленск. СГМА. - 1995. - С. 25-29.
46. Волков Е.Ю. Перфорация гигантской язвы двенадцатиперстной кишки //Клиническая хирургия. - 1992. - № 8. - С.42-44.
47. Жерлов Т.К., Клоков С.С., Ермолаев Ю.Д. Выбор способа операции при перфоративной пилоробульбарной язве // Юбилейный сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения профессора А.В. Овчинникова, Барнаул. - 2001. - С. 31-32.
48. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Песков О.Д. и др. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2005. - №1. - С.29-32.
49. Спыну А.В., Бужор П.В., Орган А.Н. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки //Вестник хирургии. - 1990. - № 1. - С. 35-37.
50. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии // М, Медгиз. - 1955. - 264 с.
51. Boey J., Choi S.R.Y., Poom A. et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers A prospective validation of predictive factors // Ann. Surg. - 1987. - Vol. 205. - P. 22-26.
52. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А. и др. Первичная резекция желудка в хирургии прободных гастродуоде-нальных язв // Медицинский журнал Казахстана. - 2004. - № 1. - С.30-33.
53. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. - М., Медпрактика-М, 2002. - С. 164.
54. Azagra J.S., Goergen M., De Simone P., Ibanez-Aguirre J. The current role of laparoscopic surgery in the treatment of benign gastroduodenal diseases//Hepatogastroenterol. - 1999. - Vol.46: 8. - Р.1522-1526.
55. Плечев В.В., Новокшонов П.Г., Корнилаев П.Г., Гарипов Р.М., Шавалеев Р.Р. Минианвазивная фармакологическая ваго-деструкция и профилактика постваготомических осложнений // Материалы Уральской режрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 65.
56. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю., Абакумов В.В., Деревянко Е.В. Опыт хирургического лечения перфоратив-ных язв ДПК с использованием лапароскопической санации брюшной полости и минилапаротомии // Материалы Уральской режрегиональной научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2005. - С. 65-66.
57. Acevedo С, Sue В., Fourtanier G. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. //Ann Chir. - 1999. - Vol. 53: 1. - Р. 19-22.
58. Machado M., da Rocha J., Abdalla R., Machado M. Videolaparoscopy gastrectomy for complicated peptic ulcer: technique and case report. //Arq Gastroenterol. - 1999. - Vol. 36: 3. - Р. 154-158.
59. Совцов С.А., Подшивалов В.Ю. Потемкин А.В. Лапароскопически-ассистированный способ хирургического лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - № 3. - 2007. - С. 7-9.
