CC BY
425
ность сустава и тем самым повышает трудоспособность. То есть повышает качество жизни. В большинстве случаев эти больные немолоды и у них опасность лучевых последствий ничтожна. Рентгенотерапия в отдельных случаях является единственно возможным методом лечения, т.к. перенесённые больными инфаркт миокарда и динамическое нарушение мозгового кровообращения не являются противопоказанием к проведению лучевой терапии.
Из представленного материала видно, что лучевая терапия неопухолевых заболеваний применяется во всех разделах медицины. К настоящему времени определились направления и тенденции к развитию лучевой терапии при неопухолевых заболеваниях, при которых лучевые методы в плане самостоятельного, комбинированного или комплексного лечения оказываются наиболее эффективными и экономически выгодными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дворниченко В.В., Галченко Л.И., Москвина Н.А. Применение дальнедистанционной рентгенотерапии при лечении хронических дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессов костно-суставного аппарата // Современные проблемы ревматологии. - Иркутск, 2012. -Вып. 4. - С.125-129.
2. Дворниченко В.В., Галченко Л.И., Москвина Н.А., Полева А.Ю. Применение рентгенотерапии в комплексном лечении анастомозитов // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2012. - Т. 2. №2. - С.178-180.
3. Кишковский А.Н., Дударев А.Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. - М.: Медицина, 1977. - 176 с.
4. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология. - М.: Медицина, 1986. - 368 с.
5. Материалы расширенного Пленума правления Всероссийского научного общества рентгенологов и радиологов и межобластной конференции врачей рентгенологов и радиологов Северо-Запада. - Петрозаводск, 1969.
6. Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. - М.: Медицина, 1973. - 455 с.
7. Переслегин И.А., Подлящук Е.Л., Устинова В.Ф. Клиническая рентгено-радиология (руководство). Т. 5: Лучевая терапия опухолевых и неопухолевых заболеваний / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. - М.: Медицина, 1985. - 496 с.
8. Сборник трудов II Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Л., 1966.
Информация об авторах: Галченко Людмила Иннокентьевна - к.м.н., ассистент, врач-радиотерапевт, Дворниченко Виктория Владимировна - заведующий кафедрами, д.м.н., профессор, 664035, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, Иркутский областной онкологический диспансер, тел./факс (3952)777-323, e-mail: dvv@iood.ru, vvdvornichenko@gmail.ru; Москвина Надежда Альбертовна - к.ф-м.н., ассистент, заведующая радиотерапевтическим отделением.
© ФЕДЧИШИН О.В., ФЕДЧИШИН Н.О. - 2013 УДК 616.31-073.7
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ
Олег Вадимович Федчишин, Никита Олегович Федчишин (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра стоматологии, зав. - к.м.н., доц. О.В. Федчишин)
Резюме. В статье приводятся литературные данные о современных методиках рентгеновской диагностики в стоматологии. Отмечается, что эти методики являются стандартной, неотъемлемой частью любого комплексного медицинского обследования и составляют основу планирования и проведения хирургического лечения при заболеваниях челюстно-лицевой области. Подробно рассматриваются дополнительные возможности и преимущества конусно-лучевых приборов перед классическими томографами. Приводятся профессиональные термины позволяющие характеризовать исследуемый объект.
Ключевые слова: рентгеновская диагностика, томография, стоматология.
MODERN DIAGNOSTIC METHODS IN DENTISTRY
O.V Fedchishin, N.O. Fedchishin (Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia)
Summary. In the paper the literary data about modern techniques of x-ray diagnostics in stomatology is cited. It is noticed that these techniques are standard, an integral part of any complex medical examination and are the basis of planning and carrying out of surgical treatment in diseases of maxillofacial area. Additional possibilities and advantages of conical-beam devices as compared with classical tomographs are in detail considered. The professional terms, allowing to characterize the object under consideration are given.
Key words: X-ray diagnostics, tomography, stomatology.
Применение современных методик рентгеновской диагностики является стандартной, неотъемлемой частью любого комплексного медицинского обследования и составляет основу планирования и проведения хирургического лечения при заболеваниях челюстно-лицевой области. В настоящее время наиболее распространенным методом является изготовление панорамных рентгеновских снимков [3]. Этот метод позволяет получить очень важную информацию о состоянии исследуемой области, достаточно точную при правильном взаимном расположении пациента, потока излучения и регистрирующих сенсоров. Однако, несмотря на очевидные достоинства, такие как проработанная методическая база, широкий ассортимент оборудования и простота обучения обслуживающего персонала, у этого метода имеется, по крайней мере, один принципиальный недостаток: он позволяет получать только плоские двумерные изображения объемных объектов. Это существенно ограничивает его возможности, прежде всего, из-за затенения и перекрытия более глубоких областей.
Изобретение рентгеновской томографии с обработкой получаемой информации на ЭВМ произвело переворот в области
получения изображения в медицине. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Он был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, которые в 1979 году «за разработку компьютерной томографии» были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. Аппарат, изготовленный и опробованный группой инженеров английской фирмы «EMI», получил название ЭМИ-сканера. Его применяли только для исследования головного мозга [4].
Метод, названный дентальная компьютерная томография (Imhof, 1992), обеспечивает метрический анализ поперечных срезов челюстей в третьем измерении. После получения и обработки данные передаются на пленку или носитель информации.
За прошедшее время интеллектуальный уровень рентгенологической техники значительно вырос, а изначально очень высокая стоимость такого оборудования и обследования на нем существенно снизилась [3].
После появления первых специализированных аппаратов
для дентальной компьютерной томографии, у стоматологов появилась возможность получать четкое трехмерное изображение исследуемых анатомических структур и точно определять их размеры [1]. Дальнейшее усовершенствование этой технологии, наряду с использованием более современных сенсоров, компьютеров и алгоритмов визуализации, привело к резкому уменьшению лучевой нагрузки на пациента и значительному улучшению качества получаемого изображения.
В последние годы на базе традиционных компьютерных томографов было разработано новое поколение высокоинформативного рентгенологического оборудования для объемной дентальной томографии - конусно-лучевые томографы с повышенным уровнем безопасности. Благодаря направленному пучку излучения конической формы, они сканируют структуру исследуемого объема всего за один оборот, в то время как в обычных приборах, с потоком излучения веерообразной формы, для этого нужно несколько оборотов. Размеры исследуемого объема цилиндрической формы характеризуются таким параметром как «поле обзора» FOV (Field Of View) (диаметр x высоту) и, в зависимости от типа прибора, изменяются в пределах от 4x4 см до 19x24 см. Приборы с большим полем обзора и достаточно высоким разрешением позволяют за однократное обследование получить полное изображение всей зубочелюстной системы. Полученные при первичной томографии данные трансформируются рабочей станцией и выводятся при помощи специальной программы на компьютерный дисплей стоматолога.
Основанные на компьютерной томографии методы, позволяющие получить трехмерное изображение поперечных срезов челюстей в масштабе 1:1, эффективнее стандартного обследования с подключением дополнительных программ. Дополнительные возможности, снижение дозы облучения и более высокое качество изображения обеспечивают конуснолучевым приборам преимущество перед классическими томографами. Точность определения размеров анатомических структур у обоих методов практически идентична, а лучевая нагрузка на пациента при объемной томографии значительно меньше. Производители конусно-лучевых томографов утверждают, что они формируют изображение более высокого качества и дают меньше помех, если в исследуемой области имеются металлические объекты (например, несъемные реставрации). По дозе излучения конусно-лучевая томография располагается между традиционной рентгеновской диагностикой и спиральной томографией [4].
В состав конусно-лучевых компьютерных томографов входит подвижная рентгеновская трубка, которая располагается точно напротив плоского сенсора и одновременно с ним вращается вокруг головы пациента. При этом формируется комплекс одиночных двухмерных снимков в различных проекциях, которые с помощью компьютера и специального программного обеспечения суммируются в трехмерное изображение [4]. Аксиальные томограммы лицевого черепа служат дополнением к обычным двухмерным внутриротовым снимкам или ортопантомограмме, обеспечивая реконструкцию в любой интересующей плоскости. Компьютерные технологии обработки полученной информации позволяют проанализировать любой одиночный двумерный снимок и полученное трехмерное изображение в любой проекции. Таким образом, информативность конусно-лучевой компьютерной томографии для диагностики и планирования стоматологического лечения, многократно превышают потенциал обычной цифровой панорамной рентгенографии.
На компьютерной томограмме отсутствуют присущие обычной рентгенографии суммационные эффекты, так как исследуемые зоны снимаются коллимированным пучком лучей и веерно разрезаются на «слои» [4]. Эти слои можно представить как пласты минимальных объемных элементов (вокселов), чьи размеры определяются выбранной толщиной среза. Структуры, находящиеся в этих пластах, ослабляют попадающие рентгеновские лучи в зависимости от толщины и расположения ткани. Анатомические структуры изображаются на рентгеновском снимке различными оттенками серого цвета. На компьютерной томограмме измеряется около 4000 оттенков серого цвета. Так как механическая цветочувствительность не коррелирует со шкалой оттенков серого цвета, задача разработки полноценного цветового кодирования пока не решена.
Плотность ткани измеряется в единицах Хаунсфилда (ед.Н) при напряжении на трубке томографа от 125 до 150 кВ; шкала представлена от -1000 ед.Н. до +3000 ед.Н, при этом вода име-
ет значение 0, а воздух - -1000 ед.Н. Особенно интересующая имплантологов плотность костной ткани по классификации Misch (1990) составляет 1300 ед.Н для компактного вещества, плотность мягких тканей, например мышечной, составляет около 40 ед.Н. Расположенные по ходу луча коэффициенты ослабления улавливаются и суммируются детекторами, затем переводятся в электрический сигнал, который усиливается, умножается и трансформируется в элементы изображения.
Замеры, исходящие из одного направления (линейные интегралы), обозначаются как проекции. Для хорошего качества изображения необходимо максимально большее число срезов и измерений в каждой проекции. Измеренные показатели абсорбции обрабатываются вычислительной машиной и переводятся из аналогового изображения в цифровое, формируя точки на плоскости (пиксели), которые все вместе образуют объемную матрицу изображения. В отличие от обычной пленочной томографии, на компьютерной томограмме изображаются только те анатомические и патологические детали, которые располагаются в заданном слое. Но даже у этого метода существуют технические ограничения, так как желательное уменьшение толщины слоя усиливает помехи и требует более высокой мощности рентгеновской трубки, что увеличивает дозу облучения. С другой стороны, увеличение толщины слоя приводит к появлению нежелательных артефактов. Поэтому преимущество меньшего числа помех комбинируют со снижением выраженности артефактов в более тонких слоях за счет того, что компьютер самостоятельно анализирует 2 или 3 близлежащих слоя, синтезируя усредненное изображение. Для улучшения качества цифровой реконструкции требуется большое число проекций под максимально возможным числом углов которые обеспечивают более 1 млн показателей за одну ротацию. Недостаточное число измерений ухудшает качество изображения, поэтому были сконструированы трубки, которые меняют во время ротации угол падения луча, при этом параметры ослабления при разных углах облучения измеряются раздельно и потом обрабатываются.
Для быстрой (в течение нескольких секунд) визуализации используется, как правило, метод вычисления фильтрованной проекции по имеющейся программе. Алгоритм, базирующийся на трансформациях и интегральных функциях, упрощенно называется фильтрованием. За счет корригирующих программ компьютера устраняются ошибки, возникающие из-за различной чувствительности детекторов и из-за неравномерности длинноволновых участков пучка лучей на фоне абсорбции.
Благодаря компактной конструкции большинство конуснолучевых томографов занимают место не больше, чем обычные рентгеновские аппараты для изготовления панорамных снимков. Сохранение данных об интересующей области в различных форматах - JPEG, TIFF, PDF и стандартном формате DICOM, который поддерживается всеми специализированными программами для планирования, позволяет свободно передавать полученные данные по локальным сетям и сети интернет для дальнейшей обработки или консультации с экспертами.
Для челюстно-лицевых хирургов и имплантологов компьютерная томография дает представление о взаиморасположении таких важных структур, как нижнечелюстной канал, резцовый канал и верхнечелюстная пазуха, Кроме того, мы можем четко определить позицию любого зуба или имплантата или положение очага патологического процесса по отношению к этим важнейшим элементам анатомической структуры [1]. Положение Nervus areolaris inferior, размеры Sinus maxillaris и многие другие, ранее недоступные данные значительно облегчают планирование лечения и позволяют предотвратить развитие множества серьезных осложнений. Стоматологов, занимающихся заболеваниями пародонта, компьютерная томография может сориентировать относительно распространения и формы костных карманов. Кроме того, по компьютерной томограмме гораздо надежнее, без мешающих наслоений, диагностируются первичные и вторичные заболевания височнонижнечелюстных суставов, локализация и распространение внутрикостных и мягкотканых изменений [6].
В последние десятилетия для дентального протезирования при полном или частичном отсутствии зубов применяются внутрикостные дентальные имплантаты, планирование операции с помощью конусно-лучевого рентгенологического исследования повышает шансы на успех вмешательства [2,5]. Для успешной имплантации крайне важны данные рентгенологического исследования. Реконструированные из аксиальных срезов панорамные снимки и поперечные срезы челюстей разрешают определять расстояния, диаметры, углы взаимоот-
ношений анатомических образований и плотность костных структур. Это дает возможность на этапе планирования хирургического вмешательства оценить форму челюсти, взаиморасположение соседних анатомических структур, а также качество и количество костной ткани [1]. За счет введения в
интерактивную программу виртуальных имплантатов планируемая операция может быть проведена виртуально и проконтролирована в режиме 1:1[2,6]. Все это позволяет добиться снижения операционного риска и уменьшения длительности операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. ГодиЖ.-Ф. Атлас по анатомии для имплантологов. - Пер. с франц. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 248 с.
2. Какачи К., Нейгебауэр Й., Шлегел А., Сэйдел Ф. Справочник по дентальной имплантологии. - Пер. с нем. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 208 с.
3. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. - М.: МИА, 2005. - 452 с.
4. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная
компьютерная томография при заболеваниях челюстнолицевой области. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 128 с.
5. Трофимов В.В., Федчишин О.В., Белозеров Н.Д. Оптимизация поверхности дентальных имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2007/2008. - № 1/4(11)(17/20). - С.98-109.
6. Хобкек Д.А., Уотсон Р.М., СизнЛлойдДж.Дж. Руководство по дентальной имплантологии. - Пер. с англ. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 224 с.
Информация об авторах: Федчишин Олег Вадимович — заведующий кафедрой, к.м.н., доц. 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГМАПО, e-mail: mr.fedchishin@mail.ru; Федчишин Никита Олегович — ординатор.
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ДАЦЕНКО С.О., КИЦУЛ И.С. - 2013 УДК 614.2:338.46
СОВРЕМЕННЫЕ ОРИЕНТИРЫ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ СООБЩЕСТВ В КОНТЕКСТЕ НОВОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
Светлана Олеговна Даценко, Игорь Сергеевич Кицул
(Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. - д.м.н., проф. И.С. Кицул)
Резюме. В статье представлен анализ современных направлений развития профессиональных медицинских сообществ в условиях реализации нового законодательства по здравоохранению в России. Рассмотрены возможности использования механизмов саморегулирования в этих условиях.
Ключевые слова: профессиональные медицинские сообщества, законодательство по здравоохранению, саморегулирование.
THE MODERN GUIDELINES OF THE DEVELOPMENT OF PROFESSIONAL MEDICAL COMMUNITIES IN THE CONTEXT OF NEW LEGISLATION ON HEALTH CARE
S.O. Datsenko, I.S. Kitsul (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. The paper deals with analysis of modern trends of development of professional medical communities in the context of the implementation of the new legislation on public health in Russia. The possibilities of use of mechanisms of self-regulation in these conditions are determined.
Key words: professional medical community, public health law, self-regulation.
Вот уже несколько лет продолжаются обсуждения и дискуссии относительно необходимости и перспектив развития саморегулирования в здравоохранении. Судя по сохраняющейся актуальности данного вопроса, можно с уверенностью констатировать, что он еще недостаточно проработан как с законодательной, так и практической точек зрения. Вместе с тем, уже имеется отдельный практический опыт создания профессиональных некоммерческих организаций в здравоохранении, работающих на принципах саморегулирования, несмотря на то, что позиция государства относительно регистрации таких организаций как саморегулируемых, так и не определена. Очевидно, что потребуется еще какое-то время, чтобы этот вопрос оформился законодательно и сформировался с учетом интересов всех заинтересованных сторон.
Необходимо отметить, что тема саморегулирования как стратегический компонент достаточно четко определяется в программных документах первых лиц государства. Так, в своем докладе «Строительство справедливости. Социальная политика для России» В.В. Путин указал: «Нужно понимать, что одна из главных тенденций современного мира - это усложнение общества. Специализируются потребности различных профессиональных и социальных групп. Государство должно на этот вызов ответить, соответствовать сложносоставной социальной реальности. Одно из важных решений здесь - это развитие саморегулируемых организаций. Компетенции и возможности которых должны расширяться. С другой стороны, сами СРО должны более активно использовать имеющиеся у них полномочия. В частности, право разрабатывать
