CC BY
165
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ]
С.Д. МАЯНСКАЯ, д. м. н., профессор, кафедра госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета
Современные концепции и клинические рекомендации при лечении стабильной стенокардии
По данным Росстата ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет почти 2%, еще у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.
Что мы обычно понимаем под термином «стенокардия»? Это клинический синдром, который проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, с наиболее частой локализацией «за грудиной», может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Именно этот синдром впервые был описан в 1772 г. W. Heberden и образно назван синдромом «грудной жабы» (angina pectoris).
В настоящее время все практикующие врачи должны сопоставлять направленность своих действий по вопросам диагностики и лечения стенокардии с соответствующими рекомендациями. Это, прежде всего, рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC, 2013), Американской ассоциации сердца (ACF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS, 2012), а также Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии» (ВНОК 2009 года). КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ПАТОГЕНЕЗ
Согласно рекомендациям European Society of Cardiology (ESC, 2013) выделяют следующие клинические формы стабильной ИБС: 1) стенокардия напряжения; 2) стенокардия покоя (вазоспа-стическая, вариантная); 3) бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда (ББИМ); 4) ишемическая кардиомиопа-тия. Вазоспастическая стенокардия (ВС) - разновидность стенокардии, вызванная спазмом коронарных артерий (КА) вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой, сопровождающегося элевациями сегмента ST на ЭКГ. Выделяют 2 типа ББИМ:
I тип — полностью ББИМ;
II тип — сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда.
Эпизоды ББИМ обычно выявляют во время проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ. Отдельно описана так называемая «микрососудистая стенокардия». Синонимом этой разновидности стенокардии является термин «коронарный синдром Х». Причиной микрососудистой стенокардии считается дисфункция мелких коронарных артерий диаметром 100—200 мкм в преартериолярном сегменте коронарного русла. Для нее характерно сочетание 3 признаков: 1) типичная или атипичная стенокардия напряжения; 2) выявление признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных ЭКГ-проб и визуализирующих исследований (в большинстве случаев - перфу-зионная сцинтиграфия миокарда или стресс-эхокардиография (ЭхоКГ)); 3) выявление при коронароангиографии (КАГ) нормальных или малоизмененных крупных и средних коронарных артерий, при вентрикулографии — нормальной функции левого желудочка.
У больных с атеросклеротическими стенозами микрососудистая стенокардия может сочетаться с классической стенокардией (более чем в 70% случаев).
Ведущими патогенетическими механизмами стенокардии напряжения
С.Д. Маянская
принято считать: фиксированный гемо-динамически значимый стеноз эпикар-диальных сегментов коронарных артерий - микроваскулярную дисфункцию; вазоконстрикцию в зоне динамического стеноза; сочетание вышеперечисленных механизмов.
Обязательным условием для развития ишемии миокарда является превышение потребности миокарда в кислороде над возможностью его доставки по КА. При этом ведущими патогенетическими механизмами, которые находятся в тесной взаимосвязи при развитии и прогрессировании стенокардии, являются: атеросклероз, атеротромбоз, коронароспазм и нарушение микроциркуляции. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ Поэтапный подход в отношении диагностики хронической ИБС позволяет принять правильные стратегию и тактику лечения больных.
На первом этапе требуется оценка клинической вероятности наличия у больного ИБС, которая проводится с
ТАБЛИЦА1 Оценка претестовой вероятности (%) у пациентов с си на проявление стабильной ИБС (ESC, 2013) мптомами, похожими 1
Возраст, лет Типичная стенокардия 1 Атипичная стенокардия Неангинозная боль
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
80 и более 93 76 78 47 65 32
ршшиим
прмвслжье
учетом таких показателей, как пол, распространенность заболевания в конкретной популяции и возрастной группе, а также тщательный анализ жалоб пациента.
Так как чувствительность и специфичность всех неинвазивных визуализирующих методов диагностики ИБС в среднем не превышают 85%, а у 15% оставшихся пациентов с подозрением заболевания следует ожидать ложных результатов обследования, в рекомендациях ESC (2013) предложена специальная таблица для оценки так называемой претестовой вероятности наличия ИБС у больного (табл. 1).
Согласно данной таблице, пациентам с низкой (менее 15%) и с высокой претестовой вероятностью (более 85%) не показано проведение диагностического обследования по поводу стабильной ИБС, поскольку в первом случае высокая вероятность ложноположи-тельного, во втором - ложноотрица-тельного результата. Следовательно, обследование с использованием визуализирующих неинвазивных методик показано пациентам с промежуточным риском (15-85%), поскольку послете-стовая вероятность ИБС может существенно измениться в зависимости от результатов обследования.
Развитие ангинозного приступа у пациентов со стенокардией напряжения, как правило, определяется фиксированной физической нагрузкой, поэтому на втором этапе происходит выяснение степени толерантности к физической нагрузке и оценка функционального класса (ФК) стенокардии. В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки
различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества, 1974) (табл. 2).
Нагрузочные пробы используют для дифференциальной диагностики ИБС и отдельных её форм, стратификации риска больных ИБС, оценки эффективности лечебных мероприятий и экспертизы трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом использование нагрузочных тестов в диагностике ИБС лимитируется чувствительностью (способность давать наименьшее количество ложно-отрицательных результатов) и специфичностью (способность давать наименьшее количество ложноположи-тельных результатов) метода. Так, при сопоставлении результатов нагрузочного тестирования и КАГ установлено, что горизонтальная или косонисходя-щая депрессия сегмента ST >1 мм обладает специфичностью 84% и чувствительностью 66%.
Визуализирующие стресс-исследования - это одни из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе их лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Их рекомендовано проводить: 1) при исходных нарушениях фазы реполяризации, которые не позволяют правильно интерпретировать результаты нагрузочного теста (феномен WPW, гипертрофия миокарда ЛЖ, блокада ножек пучка Гиса, имплантированный искусственный желудочковый водитель ритма, приме-
КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ
нение препаратов дигиталиса, мочегонных препаратов); 2) при невозможности проведения пробы с физической нагрузкой из-за экстракардиаль-ных причин (патология опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, детренированность), а также наличии «помех» при регистрации ЭКГ во время теста (мышечная дрожь); 3) при неинформативном результате нагрузочного теста.
Проба с физической нагрузкой оценивается как отрицательная при достижении во время ее проведения максимальной или субмаксимальной ЧСС и отсутствии клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии.
О положительной пробе говорят в случаях, когда в процессе ее проведения с одновременным развитием приступа стенокардии или без него появляются следующие объективные признаки ишемии: элевация сегмента ST (>1,0 мм); горизонтальная или косо-нисходящая депрессия сегмента ST >1 мм через 0,06 с после точки как минимум в двух смежных отведениях в трех последовательных комплексах.
При положительном результате нагрузочного теста определяется ФК стенокардии на основании мощности выполненной нагрузки или максимального потребления кислорода (табл. 3).
Проба интерпретируется как незавершенная (неинформативная), если она была прекращена из-за других критериев прекращения теста.
Пациенты с доказанной ИБС, которые не могут выполнить физическую нагрузку с потреблением кислорода более 6,0 МЕТ, независимо от результатов теста должны быть стратифицированы в группу высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
На третьем этапе оценивают состояние коронарных сосудов с помощью коронарной компьютерной томографии (КТ-ангиография) или селективной коронаровентрикулографии (СКВГ). Показаниями для проведения СКВГ являются: 1) оценка риска у пациентов с ИБС и высоким риском леталь-
ТАБЛИЦА2 Функциональные классы стенокардии (ESC, 2013)
I ФК II ФК III ФК IV ФК
Обычная физическая нагрузка не вызывает стенокардию. Приступы возникают при чрезмерной или интенсивной нагрузке Умеренное ограничение обычной физической активности (>1-2 кварталов - более 500 м, >1-2 пролетов) Существенное ограничение обычной физической активности (<1-2 кварталов - менее 500 м, <1-2 пролетов) Неспособность выполнять любую деятельность без дискомфорта. Приступы стенокардии в покое
ТАБЛИЦА3 ФК стенокардии по результатам нагрузочных тестов (ESC, 2013)
Показатель I ФК II ФК III ФК IV ФК
МЕТ >7,0 4,0-6,9 2,0-3,9 <2,0
Мощность пороговой нагрузки, Вт >125 100-75 50 <25
Примечание: МЕТ - единица потребления кислорода в покое, которая соответствует 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за 1 минуту.
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ]
ного исхода; 2) стабильная ИБС, осложненная эпизодами внезапной сердечной смерти, жизнеугрожающей желудочковой аритмии или хронической сердечной недостаточности (ХСН); 3) низкое качество жизни на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с низким риском; 4) противопоказания к неинвазивному тестированию; 5) сомнительные результаты нагрузочных тестов.
Примечание. Индекс Дюка = время нагрузки в минутах - 5 х величина отклонения ST в мм - 4 х индекс стенокардии (индекс стенокардии: 0 - стенокардии не было, 1 - стенокардия появилась, 2 - стенокардия явилась причиной прекращения теста.
Однако, несмотря на наличие данных методов, инвазивная КАГ остается золотым стандартом диагностики стабильной ИБС. Данные КАГ являются одним из важнейших критериев доказанности диагноза ИБС, прогнозирования частоты осложнений и выживаемости при этом заболевании. КАГ проводят как для верификации диагноза ИБС в неясных случаях, так и для определения тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС, а также при неэффективности медикаментозного лечения ИБС и при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований. Для детальной оценки общей и локальной левожелудочковой сократимости или при неинформативности ЭхоКГ КАГ можно дополнить вентрику-лографией. Для оценки состояния сосудистой стенки и структуры бляшек можно использовать внутрикоронарное ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет уточнять диагноз при нормальных или малоизмененных КА, выявленных в ходе проведения КАГ. ТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Как известно, подходы к лечению стабильной стенокардии преследуют две цели: 1) профилактику снижения риска ИМ и смерти посредством снижения риска тромбоза КА, т. е. улучшение прогноза заболевания; 2) и улучшения качества жизни больных.
К препаратам, улучшающим прогноз, относятся антитромботические, гипо-липидемические препараты, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы и бета-адреноблокаторы (БАБ). Все они являются обязательными к назначению у всех больных со стабильной ИБС при отсутствии противопоказаний (класс 1А). Для большинства пациентов препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75-150 мг в сутки. При непереносимости или наличии противопоказаний (бронхиальная астма, вазоспастическая стенокардия и др.) может быть назначен неконкурентный антагонист АДФ-рецепторов клопидо-грель. Однако стентированным пациентам со стабильной ИБС должна проводиться двойная антитромбоцитарная терапия АСК и клопидогрелем (класс 1А) или АСК + тикагрелор/празугрель (класс 11а С) не менее одного года.
Ингибиторы ГМГ-СоА редуктазы (ста-тины) являются основными гиполипи-демическими средствами, используемыми для коррекции нарушений липидного обмена у больных ИБС (класс 1А), независимо от исходного уровня холестерина, для постоянного приема. Выбранный статин и его доза должны обеспечивать достижение целевых уровней показателей липид-ного обмена (холестерин липопротеи-дов низкой плотности [ХС ЛПНП] <1,8 ммоль/л), при невозможности достижения этой цели - снижение уровня ХС ЛПНП на 50%. Только в случае непереносимости или наличии противопоказаний к назначению ста-тинов альтернативой могут быть другие липидснижающие средства, например, эзетимиб.
Ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента (ИАПФ) или блокато-ры рецепторов к ангиотензину 1 (БРА)
ФАРМИНФО
Оптимальным препаратом триметазидина, представленным на российском фармацевтическом рынке, является препарат Тридукард МВ, обладающий антиангинальным, антиги-поксическим действием. Входящий в состав препарата в качестве основного компонента триметазидин 35 мг, благодаря наличию гидрофильного матрикса, высвобождается модифицированно - медленно. По сравнению с обычной формой, модифицированное высвобождение обеспечивает повышение и увеличение периода концентрации триметазидина в плазме крови. В конечном итоге Тридукард МВ обеспечивает кардиопротекцию на 24 часа и сохраняет концентрацию триметазидина в плазме крови в утренние часы. Метаболическая терапия Тридукардом МВ особенно перспективна у пациентов пожилого возраста. Тридукард МВ используется, когда применение традиционных средств затруднено, например: у больных с брадиаритмиями, нарушениями атриовентрикулярной проводимости, синдромом слабости синусового узла.
Северная]Ш
ЗВЕЗДА
Фа р маце втическая Компания
ЗАО « Северная звезда»
www.ns03.ru
www.tridukard.ru
Оптимизирует метаболизм
Цитопротекторный эффект
Поддерживает сократимость миокарда
Уменьшает внутриклеточный ацидоз
Препятствует пЦ действию свобод:
При стенокардии частоту приступов
Улучшает слух
Восстанавливает функционал к активность сетчатки
ЗАЩИТА СЕРДЦА
24 ЧАСА
телефон горячей линии: 8-800-333-24-14
ршшиим
прмвслжье
должны быть назначены больным со стабильной ИБС при особых клинических ситуациях: артериальной гипер-тензии, ХСН, сахарном диабете 2-го типа, хроническом заболевании почек. ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО РЯДА
Улучшение качества жизни у больных со стабильной стенокардией - это, прежде всего, уменьшение частоты и интенсивности ангинозных приступов. В рекомендациях ESC в качестве антианги-нальных препаратов первого ряда предлагаются БАБ (класс IA) или блокаторы кальциевых каналов (БКК) (класс IA). Подбор антиангинальной терапии у пациентов со стенокардией напряжения должен начинаться с БАБ (класс IA). Причем на эффект БАБ при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их применении достигают отчетливого эффекта блокады р-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать в состоянии покоя частоту сердечных сокращений (ЧСС) в пределах 55-60 уд./мин. Предпочтение отдается селективным препаратам с пролонгированным действием (бисопролол, метапролола сук-цинат), способным дозозависимо блокировать только р1-адренорецепторы, что позволяет значительно снизить возможность развития таких побочных эффектов, как спазм периферических артерий, бронхоспазм, гипогликемия. Следует помнить, что БАБ могут провоцировать вазоспастические реакции в субэпикардиально расположенных КА и являются абсолютно противопоказанными при вазоспастической стенокардии.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) - гетерогенный класс лекарств, которые расширяют коронарные и другие артерии путем блокирования притока кальция через каналы в гладкомышечных клетках L-типа. Антиангинальное действие БКК связано с уменьшением работы сердца вследствие системной вазо-дилатации, а также коронарной вазоди-латации и противодействия вазоспазму. БКК пролонгированного действия (например, амлодипин) или формы замедленного высвобождения БКК короткого действия (нифедипин, фело-
дипин, верапамил и дилтиазем) предпочтительны для минимизирования колебаний плазменной концентрации и сердечно-сосудистых эффектов. Если на фоне приема оптимальной дозы БАБ у пациента сохраняются приступы стенокардии напряжения III ФК, дополнительно должен быть назначен дигидро-пиридиновый БКК. Важно помнить, что дигидропиридиновые АК могут вызывать синдром межкоронарного обкрадывания, поэтому они противопоказаны при наличии приступов стенокардии в покое.
ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО РЯДА
В качестве препаратов второго ряда рекомендуется добавлять длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин, в соответствии с ЧСС, АД и переносимостью препаратов. При этом, нитраты короткого действия по-прежнему являются золотым стандартом для купирования приступов стенокардии (класс Ш).
В качестве второй ступени лечения может быть рассмотрено также применение триметазидина. Однако, в соответствии с сопутствующей патологией/ толерантностью, у определенных пациентов возможно использование препаратов второго ряда в первую очередь.
Нитраты - наиболее известные из всех антиангинальных препаратов. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом облегчает работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. Наибольшее распространение получили пролонгированные перо-ральные нитраты (ПаВ класс), содержащие или изосорбида динитрат (ИСДН), или изосорбида-5-мононитрат (ИСМН) - основной активный метаболит ИСДН. Минимальная эффективная разовая доза ИСДН при приеме внутрь - 20 мг. С этой дозы обычно начинают лечение. При недостаточном терапевтическом эффекте целесообразно увеличивать разовую дозу ИСДН до 30-40 и даже 60 мг. Пациенты, принимающие про-
КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ
лонгированные нитраты, должны ежедневно иметь свободный от нитратов интервал не менее 12 часов, чтобы избежать возможного развития толерантности и сохранить их терапевтическую эффективность при длительном применении. Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангиналь-ного действия, но слабее их по эффективности. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при их плохой переносимости (сильная головная боль) или толерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с БАБ.
Ивабрадин (класс ПаВ) селективно и специфически ингибирует П-каналы синусного узла, дозозависимо снижает ЧСС, что уменьшает риск развития тяжелой брадикардии (ЧСС менее 40 уд./мин.). Уменьшает потребность миокарда в кислороде, не влияя на его сократительную способность и уровень АД. Ивабрадин одобрен Европейским медицинским агентством (ЕМА) для лечения стабильной стенокардии у пациентов, не переносящих БАБ или при недостаточной их эффективности, когда частота сердечных сокращений при синусовом ритме превышает 60 уд./мин.
Никорандил (класс ПаВ) открывает АТФ-зависимые калиевые каналы глад-комышечных клеток сосудистой стенки, что сопровождается дилатацией мелких сосудистых ветвей. Гемодинамические эффекты препарата заключаются в сбалансированном снижении пред- и постнагрузки. Никорандил не влияет на сократимость миокарда, практически не изменяет ЧСС. Эффект наступает через 1-2 мин. после внутривенного введения препарата и спустя 30-60 мин. - после его перорального приема, сохраняясь в течение 12 ч (при дозировке 40-60 мг). Пероральный прием никорандила рекомендуется при любых видах стенокардии. По уменьшению симптомов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни пациентов пероральный
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ]
прием никорандила сравним с БАБ, нитратами и БКК В проспективном исследовании никорандила при стабильной стенокардии (IONA) у 5126 пациентов в течение 1,6 года отмечено снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф на 14%. Профиль безопасности никорандила оказался выше, чем у препаратов упомянутых групп (отсутствие воздействия на показатели АД, ЧСС).
Миокардиальные цитопротекторы ранолазин. триметазидин (класс IIb B). Ранолазин является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, уменьшает нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, связанные с ишемией миокарда. Дозы 500— 2000 мг/сут. уменьшают выраженность стенокардии и увеличивают переносимость физических нагрузок без изменения ЧСС или АД. ЕМА одобрило применение ранолазина в 2009 г. в качестве дополнительного лечения стабильной стенокардии у пациентов с недостаточным ее контролем или при непереноси-
мости препаратов первого ряда (БАБ и/ или БКК). Уровень ранолазина в плазме крови увеличивается при одновременном приеме блокаторов цитохрома Р3А (CYP3A), таких как дилтиазем, верапа-мил, макролидные антибиотики, грейп-фрутовый сок, поэтому противопоказан при заболеваниях печени и почек. Кроме того, он увеличивает продолжительность интервала QT, поэтому необходима осторожность при его применении у пациентов с удлинением QT или при использовании с другими препаратами, вызывающими удлинение QT.
Механизм действия триметазидина заключается в избирательном ингиби-ровании 3-кетоацил-КоА-тиолазы, в результате чего метаболизм переключается с окисления жирных кислот на более рентабельное в условиях ишемии окисление глюкозы. Триметазидин противопоказан при болезни Паркинсона и двигательных нарушениях: тремор (дрожание), мышечная ригидность, расстройства ходьбы и синдром беспокойных ног.
Алгоритм лечения вазоспастической стенокардии включает полный отказ от курения. При этом препаратами выбора являются верапамил или дилтиазем в дозах 240-360 мг в сутки. Может использоваться также нифедипин 40-60 мг и нитраты короткого действия для купирования приступов. Пациентам с вазо-спастической стенокардией абсолютно противопоказаны АСК и БАБ. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ При стабильной ИБС реваскуляриза-ция миокарда посредством аортокоро-нарного шунтирования или чрескож-ного коронарного вмешательства выполняется для улучшения прогноза и/или для улучшения качества жизни. При определении показаний к хирургическому лечению пациентов следует подразделять по риску развития ИМ и смерти. К категории высокого риска отнесены пациенты, имеющие вероятность сердечно-сосудистой смерти более 3% в год, риск сердечно-сосудистой смерти менее 1% в год считается низким и 1-3% - промежуточным.
