CC BY
88
Современные инструментальные методы исследования функционального статуса лимфоузлов у женщин, перенесших радикальные операции по поводу злокачественных опухолей малого таза (обзор литературы)
Фомин Д.К., Пятницкий И.А.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» Минздрава России (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России), 117997, ГПС-7,Москва, ул. Профсоюзная, д.86.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-mcrr.ru/vestnik/v15/papers/fael_v15.htm Статья опубликована 30 июля 2015 года.
Информация об авторах:
Фомин Д.К., доктор медицинских наук, руководитель клиники ядерной медицины. Адрес: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86. Контактный телефон: 8(903)969-09-54. E-mail: [email protected]
Пятницкий И.А., врач-радиолог отделения радионуклидной терапии клиники ядерной медицины.Контактный телефон 8(916)987-91-51, E-mail: [email protected]
Контактное лицо:
Пятницкий Илья Алексеевич -врач-радиолог отделения радионуклидной терапии
клиники ядерной медицины.
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.
Тел.8(916)987-91-51. E-mail: [email protected]
Резюме
Представлен обзор литературных данных о современных инструментальных подходах к диагностике функционального статуса лимфоузлов у женщин, перенесших радикальные операции по поводу злокачественных опухолей малого таза. Описаны современные критерии дифференцировки патологических изменений лимфоузлов ныне используемых визуализационных методик. Подробно рассмотрены преимущества и недостатки различных лучевых и радиоизотопных методов в оценке состояния лимфоузлов и лимфооттока в малом тазу.
Ключевые слова: Лимфоузел, Визуализация, Гинекология, Рак шейки матки, Рак эндометрия.
Modern instrumental methods of study of functional status of lymph nodes in women after radical surgery for malignant pelvic tumors (review) Fomin D.K., Pyatnitskiy I. A.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health Development of Russian Federation (FSBE "RSCRR of Russian Ministry of Health and Development"), 117997, GPS-7, Moscow, Profsoyuznaya, д.86.
Fomin D.K., M.D, Doctor of Medical Science, Head of the Clinic of Nuclear Medicine
Pyatnitskiy I.A., M.D, nuclear medicine physician of the Clinic of Nuclear Medicine, Radionuclide therapy department
Correspondence to Pyatnitskiy I.A., tel. 8(916)987-91-51, e-mail: [email protected] Summary
The article presents an overview of the published data dedicated to contemporary instrumental approaches to the diagnosis of the functional status of the lymph nodes in women after radical surgery for malignant tumors of the pelvis. The criteria of pathological changes differentiation of lymph nodes in currently used imaging techniques are reviewed. Advantages and disadvantages of different X-ray and radioisotope methods of the lymph nodes and lymph flow assessment in the pelvis are discussed.
Keywords :Lymph node, Imaging, Gynecology, Cervical cancer, Endometrial cancer. Введение.
Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в РФ имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (38,8%), при этом опухоли половых органов составляют 18,1% всех злокачественных опухолей у женщин. По частоте заболеваемости среди злокачественных опухолей женских половых органов в РФ рак тела (РТМ) и рак шейки матки (РШМ) занимают первое и второе место соответственно (Каприн и др., 2014).
Раннее выявление и точное определение объема распространения опухолевого процесса является ключевым в определении тактики лечения и исхода злокачественных новообразований органов малого таза. Лимфатические узлы (ЛУ) являются частыми местами метастазирования опухолей женской репродуктивной системы. Наличие метастатически пораженных ЛУ является весомым фактором в прогнозе и ведении пациенток страдающих опухолями малого таза. Показано, что у больных РШМ без поражения ЛУ 5-летняя выживаемость составляет 85%. Присутствие метастазов в ЛУ таза снижает указанную выживаемость до 71%, а метастазы в поясничные ЛУ снижают выживаемость до 25%. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в два раза выше, чем у больных с 1 -3 метастазами, локализованных в ЛУ таза с одной стороны (Миланов, 1990). Пятилетняя выживаемость больных, страдающих раком тела матки (рак эндометрия) с верифицированным метастатическим поражением более чем одного ЛУ, составляет 55%. Поражение ЛУ забрюшинного пространства у больных РТМ также является плохим прогностическим фактором (Lai, Rockall et al., 2010).
У больных раком вульвы 5-летняя выживаемость при отсутствии поражения ЛУ составляет 90%, тогда как наличие метастазов в последних снижает указанный параметр практически вдвое (50%). Наличие пораженных ЛУ у больных, страдающих раком яичников (РЯ), повышает стадию заболевания до IIIc, независимо от объема опухоли. При этом выживаемость пациенток с РЯ со стадией меньше III колеблется от 57% до 89%, в то время как для III стадии величина указанного параметра составляет всего 34%. Физикальные методы исследования функционального состояния лимфоузлов Клинические возможности распознавания метастазов рака в ЛУ малого таза
весьма ограничены. Так, только при значительных объемах лимфогенного метастазирования, и как следствия, большого увеличения в размерах измененных ЛУ, при клиническом обследовании больных могут быть выявлены признаки сдавления нервов малого таза: жалобы на сильные боли по ходу запирательного нерва и седалищного нервного сплетения, носящие постоянный характер и усиливающиеся по ночам. В виду значительной функциональной приспособляемости лимфатической системы нижних конечностей основной симптом нарушения проходимости лимфоколлекторов малого таза - лимфостаз - развивается лишь в 20-36% случаев, даже при хирургическом иссечении магистральных лимфатических путей (АЛоип et а1., 2013; Beesley et а1., 2007). Физикальный осмотр для выявления патологических ЛУ у больных опухолями малого таза заключается, в основном, во влагалищно-прямокишечном исследовании. При гинекологическом влагалищно-прямокишечном исследовании, по данным Я. В. Бохмана и соавт, могут не пальпироваться даже значительно увеличенные наружные подвздошные и запирательные ЛУ, а внутренние и общие подвздошные ЛУ практически недостижимы (Бохман, 2014). Физикальные методы для исследования поясничных и в т.ч. парааортальных ЛУ - зон возможного метастазирования опухолей малого таза, не применимы. Для физикального исследования внутренних и общих подвздошных ЛУ применяется глубокая пальпация подвздошных областей, а для исследования паховых ЛУ - соответствующих зон. При этом результат пальпаторного исследования требует обязательного подтверждения посредством лучевой визуализации, т.к. значения чувствительности и специфичности физикального обследования значительно уступают другим методам оценки ЛУ (Бохман, 2014).
Лучевые методы в диагностике функционального состояния лимфоузлов
Ультрасонографическое исследование лимфоузлов
В онкогинекологии высокочастотное (7-15 МГц) УЗ-исследование наиболее часто применяется для визуализации поверхностных паховых ЛУ. Особенное значение УЗИ приобретает при злокачественном поражении вульвы, где паховые ЛУ являются сигнальными, т.е. первыми на пути оттока лимфы от вульвы. Одновременное проведение тонкоигольной биопсии указанных ЛУ под контролем УЗИ является золотым стандартом в определении метастатического поражения последних.
На сонограммах неизмененные ЛУ представляют собой объемные образования овоидной формы, с гиперэхогенными жировыми воротами и ровными контурами гипоэхогенной коры. Иногда в норме ЛУ могут практически не визуализироваться и сливаться с окружающей жировой стромой, т.е. быть изоэхогенными. При метастатическом поражении форма ЛУ становится более округлой - соотношение размеров длинной оси к короткой < 2. Кроме того, частым изменением пораженных ЛУ на получаемых сонограммах, является потеря лимфоузлами жировых ворот, а также утолщение, повышенная гипоэхогенность или выпячивание их коркового слоя ^еткатр et а1., 1995). УЗИ ЛУ с биопсией последних или без таковой, часто используется перед хирургическим лечением для определения состояния паховых ЛУ. Чувствительность и специфичность собственно УЗИ при определении статуса ЛУ у больных раком вульвы составляет 86% и 96% соответственно. Совместное проведение УЗИ с тонкоигольной биопсией повышает чувствительность и специфичность до 93% и 100% соответственно (На11 et а1., 2003). Главным недостатком УЗИ является отсутствие возможности адекватно оценивать
состояние более глубоких ЛУ - таза и брюшной полости. Кроме того, дифференцировка метастатически пораженных ЛУ с помощью УЗИ, впрочем, как и при использовании других методов лучевой визуализации, зачастую представляет большие сложности. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография
Рентгеновская компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются малоинвазивными, легко воспроизводимыми и все более доступными методами лучевой диагностики. Возможность исследовать ЛУ на любом уровне их локализации, а также их качественная визуализация сделали рентгеновскую и МР-томографии основными диагностическими инструментами оценки ЛУ в онкогинекологии. Оба метода имеют одинаковые морфологические критерии в дифференцировке злокачественности или доброкачественности ЛУ, а именно: размер, форма, границы, плотность и количество ЛУ в определенном регионе.
Размер ЛУ на поперечных (аксиальных) КТ или МР-сканах является основным диагностическим критерием в определении их функционального состояния. Принято считать, что размер ЛУ при их метастатическом поражении всегда должен превышать 10 мм по короткой оси (cut off = 10 мм). Однако при выборе такого порогового значения необходимо учитывать и локализацию ЛУ. В таблице 1 приведены нормальные размеры ЛУ разных локализаций по их короткой оси.
Таблица 1. Нормальные размеры ЛУ в зависимости от их локализации. Данные приведены согласно работе M.C. Lam (Lam et al., 2014 )
Тип лимфоузлов
Размер по короткой оси, мм
Верхние парааортальные 9
Нижние парааортальные 11
Общие подвздошные 9
Внутренние подвздошные 7
Запирательные (обтураторные) 8
Парацервикальные, параректальные, парасакральные В норме не видны
Паховые 15
Хотя размер ЛУ и представляется наиболее значимым параметром в оценке его метастатического поражения, было показано, что даже небольшие ЛУ могут содержать в себе раковые клетки. Так Benedetti и др. показали, что длина по короткой оси до 80% пораженных ЛУ при раке шейки матки составляет менее 10 мм. Кроме того, известно, что размеры ЛУ увеличиваются и при реактивных гиперплазиях последних. Нормальные ЛУ чаще всего имеют овоидную форму. При злокачественной инфильтрации ЛУ становятся более округлыми. В работе (Jager et al., 1996) приводится следующий критерий злокачественности тазовых ЛУ: соотношение размеров короткой оси к длинной превышает 0,8, при этом длина ЛУ по короткой оси находится в диапазоне 8-10 мм. Неизмененные ЛУ характеризуются ровными, хорошо отличимыми контурами.
Неровные контуры метастатически пораженных ЛУ говорят об экстракапсулярном распространении злокачественных клеток. При раке тела или шейки матки указанный критерий метастатического поражения ЛУ обладает чувствительностью в 75% и специфичностью в 98% случаев.
Корковый слой нормальных ЛУ имеет гомогенную плотность (на КТ) или интенсивность сигнала (на МРТ) как до, так и после контрастного усиления. ЛУ содержащие в себе раковые клетки или участки некроза, после контрастного усиления гетерогенны и могут иметь в себе маленькие кистозные полости. Отсутствие на КТ/МР-сканах жировых ворот в ЛУ также может свидетельствовать об их поражении. Было показано, что КТ является лучшим методом в определении участков некроза в ЛУ. В работе (Yang et al., 2000) было продемонстрировано, что наличие на КТ или МРТ-сканах некротических зон (зоны) в ЛУ обладает высокой (90%) прогностической значимостью их злокачественного поражения при РШМ.
Особенности рентгеновской компьютерной томографии в определении статуса лимфоузлов
В нескольких исследованиях было показано, что оценка поражения ЛУ только с помощью КТ-сканов обладает достаточно низкими значениями чувствительности и точности, а именно 43-65% и 69-90% соответственно (Lai, Rockall, 2010). При этом наивысшее (90%) значение точности было получено в работе Will и соавт. (Will et al., 2006) у больных РШМ, в котором было показано, что критерии размера и наличия/отсутствия участков некроза являются самыми прогностически значимыми при оценке ЛУ на КТ-сканах. При этом КТ имеет преимущество перед другими методами визуализации в определении кальцификатов в ЛУ. Последний критерий, причем независимо от размера лимфоузла, увеличивает чувствительность КТ-исследования в определении метастатического поражения ЛУ. Показано, что среди онкогинекологических патологий рак яичников наиболее часто приводит к подобным обызвествлениям.
Использование контрастных средств на основе йода при КТ-сканировании малого таза позволяет лучше визуально отграничить ЛУ от прилежащих сосудов. Тем не менее, использование контрастных веществ не вносит вклад в дифференцировку между реактивно и метастатически измененными ЛУ - они одинаково накапливают контрастное вещество. Дело в том, что накопление контрастного вещества в ЛУ говорит о состоянии их кровоснабжения, но не отражает их инфильтрацию опухолевыми клетками при метастатическом поражении. Таким образом, результаты контрастного усиления при КТ-сканировании не дают информации о потере «фильтрационной» способности ЛУ при их злокачественной инфильтрации.
Особенности магнитно-резонансной томографии в определении поражения лимфоузлов К настоящему времени метод МРТ в визуализации ЛУ открывает все новые возможности благодаря появлению таких модификаций как: 1) получение диффузно-взвешенных изображений и 2) использование наночастиц оксида железа. Внутривенное введение наночастиц оксида железа с последующим МР-сканированием дает возможность получить как функциональное, так и морфологическое изображение ЛУ одновременно. Указанные частицы достигают ЛУ двумя путями: 1) напрямую, путем транскапиллярного распространения через венулы и медуллярный синус; 2) опосредованно, через межклеточное пространство, откуда через афферентные сосуды
частицы попадают в ЛУ. Макрофаги здоровых ЛУ захватывают наночастицы, причем пик фагоцитоза приходится на период через 24-36 часов от момента введения. При этом на Т2-взвешенных изображениях сигнал от лимфоузла, куда проникли наночастицы оксида железа, становится более слабым. В метастатически пораженных ЛУ захват наночастиц не происходит, и тем самым, сигнал от них на Т2-взвешенных изображениях не изменится. По данным различных исследований, обсуждаемый метод показал своё превосходство в чувствительности перед обычным МР-сканированием - 82-93% по сравнению с 38-73% (Rockall et al., 2005). Тем не менее, разница в специфичности между обычным МР-сканированием и МР-сканированием с наночастицами оксида железа не была достоверной (Will et al., 2006).
Позитронно-эмисионная томография в диагностике поражений лимфоузлов В клинической онкологии, позитронно-эмисионная томография (ПЭТ), как диагностический метод используется с 1990-х годов. В русскоязычной литературе, представлено достаточно небольшое число работ, посвященных использованию ПЭТ в онкогинекологии. Последнее объясняется малым количеством ПЭТ-центров в РФ, и высокой стоимостью проводимого ПЭТ-исследования., что препятствует широкому применению ПЭТ в клинической и научной деятельности. Основным радиофармпрепаратом в ПЭТ-диагностике распространения злокачественного процесса является 18-ФДГ. Накопление радиометки в злокачественных очагах определяется способностью опухолевых клеток метаболизировать глюкозу более интенсивно, чем интактные клетки. Однако известно, что при доброкачественных воспалительных заболеваниях способность к метаболизму глюкозы также возрастает. Так в работе (Hubner et al., 1993) было показано, что при дифференцировке злокачественных и доброкачественных новообразований в малом тазу ложноположительные результаты были получены при доброкачественной серозной цистаденоме, эндометриозе и эндометриоме.
Приведенные в литературе данные по диагностической эффективности ПЭТ в онкогинекологии весьма противоречивы. Так, по результатам исследований Hubner и соавт., в группе больных с подозрением на рак яичников, чувствительность и специфичность ПЭТ составили 93% и 80% соответственно. В диагностике рецидивов рака яичника, по данным Torizuka и соавт. (Torizuka et al., 2003) чувствительность, специфичность и точность ПЭТ составляли 80, 100 и 84%, тогда как эти показатели при КТ и МРТ брюшной полости и таза были соответственно 55, 100 и 64%. Существенно меньшая диагностическая значимость ПЭТ в диагностике рецидива рака яичников у женщин, предварительно перенесших комбинированное лечение (химиотерапия и хирургическое лечение), продемонстрирована в работе (Рыжкова и др., 2013). Так при сравнении результатов УЗИ и ПЭТ достоверного различия в специфичности и чувствительности указанных методов выявлено не было. Было показано, что обнаружить по результатам ПЭТ мелокоочаговые поражения брюшины (менее 1 см) не представляется возможным. Кроме того, продемонстрирована неинформативность ПЭТ в определении рецидивных опухолей при их локализации вблизи мочевого пузыря. Согласно результатам работы (Рыжкова и др., 2013) УЗИ в диагностике рецидива рака яичников, не уступает в информативности ПЭТ, но значительно превосходит последнюю в доступности населению.
Несмотря на сложность и высокую технологичность данного метода, было показано, что для оценки ЛУ малого таза при раке шейки матки точность ПЭТ с 18ФДГ в качестве радиометки составляет всего 73%, а для оценки парааортальных ЛУ - 86%. Кроме того, обнаружено, что ПЭТ не способна определять метастатические очаги в ЛУ < 2 мм. В работе (Kitajima et al., 2009) было показано, что чувствительность ПЭТ, совмещенного с рентгеновской КТ (ПЭТ-КТ) в диагностике поражения тазовых и парааортальных ЛУ при раке эндометрия составила 51%, однако при высокой специфичности и точности (99,4% и 99,7% соответственно). Указанная точность и специфичность была сопоставима с таковыми при КТ или МРТ-исследованиях.
Таким образом, современные возможности оценки состояния ЛУ с помощью существующих позитронно-эмисионных методов не позволяют считать ПЭТ золотым стандартом диагностики поражения ЛУ у больных с опухолями малого таза.
Интраоперационные методы оценки поражения лимфоузлов
На хирургическом этапе лечения, объем ЛУ, подлежащих диссекции, может быть установлен посредством интраоперационной пальпации. Таким образом, при проведении оценки поражения ЛУ in situ может быть сокращен или расширен объем ЛАЭ, планировавшийся ранее - перед проведением оперативного вмешательства. Тем не менее, данные о точности такой интраоперационной оценки статуса ЛУ по данным литературы разнятся. Так, Belinson и соавт. продемонстрировали высокую выживаемость женщин с раком эндометрия ранней стадии, которым взамен стандартного объема ЛАЭ, удаление ЛУ проводилось на основании результатов интраоперационной пальпации (Belinson et al., 1992). Однако, в работе Creasman и др. было показано, что объем ЛАЭ не рекомендуется определять на основании интраоперационной пальпации, т.к. лишь менее 10% от всех метастатически пораженных ЛУ в малом тазу интраоперационно представляются как патологически увеличенные в размерах (Creasman, 2011). Giardi и др. по результатам исследования серийных гистологических срезов ЛУ, полученных от 76 пациентов с раком эндометрия определили, что в 37% наблюдений размер метастазов в ЛУ составлял менее 2 мм в диаметре, и, следовательно, последние не могли быть пальпаторно обнаружены (Giardi et al., 1993). Таким образом, был сделан вывод о том, что интраоперационная пальпация не позволяет оценить истинную частоту поражения ЛУ. В 2000 году Arango и др. сообщили о 36% ложноотрицательных и 3% ложноположительных результатах интраопреационной пальпации проведенной у 126 женщин, страдающих онкогинекологическими заболеваниями (Arango et al., 2000). Чувствительность и положительная прогностическая ценность в указанном исследовании составили 56% и 72% соответственно. Авторы отметили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность интраоперационной пальпации не зависит от квалификации хирурга. Jakkapan было показано, что при достаточно высокой чувствительности, специфичности и точности (81%, 91% и 90% соответственно) интраоперационной пальпации ЛУ у больных РТМ, РШМ и раком яичников, ложноотрицательные результаты были получены в 19% наблюдений (Jakkapan, 2004).
Исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно сделать вывод о том, что объем селективной ЛАЭ не может быть определен только на основании результатов интраоперационной пальпации, причем независимо от квалификации хирурга.
Лучевые методы диагностики нарушений лимфооттока
Прямая лимфография
Впервые прямое введение контрастного вещества, предварительно окрашенного раствором метиленового синего, в лимфатические сосуды тыла стопы было осуществлено Kinmonth и Taylor в 1954 году. В отечественной литературе различные аспекты лимфографии наиболее полно представлены впервые в монографии В. Я. Лукьянченко (1966). Диагностические возможности лимфографии имеют определенные пределы, в виду возникающих подчас значительных трудностей при дифференциальном диагнозе между метастазами и фиброзно-жировой дегенерацией ЛУ. Эти трудности в известной мере удается устранить с помощью снимков в косых проекциях и томографии подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов, а также путем сопоставления рентгенологических и гистологических данных.
Техника лимфографии состоит в следующем: после предварительной окраски лимфатических сосудов путем введения синьки Эванса или индигокармина в клетчатку первой межпальцевой складки обеих нижних конечностей проводится разрез кожи. Из окружающей клетчатки и из соединительнотканной оболочки выделяется лимфатический сосуд и в него вводится игла, фиксируемая к сосуду лигатурой. Через иглу медленно (при постоянном давлении) вводится контрастное вещество (8 мл йодолипола с добавлением 2 мл эфира), в количество контрастной смеси 5-20 мл. Рентгенография производится сразу по окончании введения, далее через 24 и 48 ч. Указанным способом, удается контрастировать паховые, наружные подвздошные, общие подвздошные и парааортальные узлы.
Наиболее характерными признаками метастатического поражения ЛУ при лимфографии являются дефекты наполнения и явления блокады различной степени, зависящие от объема поражения узла опухолевой тканью. Дефекты наполнения ЛУ обусловлены замещением лимфоидной ткани тканью опухоли, в которую не проникает контрастное вещество. Контуры пораженного лимфатического узла бывают различными, и зависят от многообразных особенностей развития метастатической опухоли. Наиболее характерным для метастатического поражения узла является «изъеденность» его контуров, обусловленная прорастанием опухоли в капсулу и паренхиму узла. В тех случаях, когда метастатическая опухоль полностью прорастает ткань лимфатического узла, последний уже не контрастируется и, следовательно, не визуализируется на лимфограмме. В указанных случаях принято опираться на косвенные признаки злокачественной инфильтрации ЛУ: смещение лимфатической цепи, расширение или блок сосуда, приносящего лимфу к узлу.
В то же время многие исследователи подчеркивают, что отсутствие изменений на рентгенограммах не должно быть истолковано как полное отсутствие метастатических поражений. Диагностическая ценность лимфографии в значительной степени снижается трудностями дифференциальной диагностики метастатических поражений и фиброзно-дегенеративных, в частности воспалительных, изменений, а также невозможностью распознавания микрометастазов рака. Согласно данным разных авторов, точность метода колеблется в пределах 60-85%.
Изучение рентгеноанатомии ЛУ при «нижней» лимфографии Бохманом и соавт. показало,
что через 2-4 ч после введения контрастного средства контрастируются поверхностные и глубокие паховые, наружные и общие подвздошные, поясничные (парааортальные и паракавальные) группы ЛУ. Более сложным представляется вопрос о частоте заполнения контрастным веществом запирательных, внутренних подвздошных и крестцовых групп лимфоузлов. С целью уточнения указанных спорных вопросов, представляющих существенный практический интерес, Я. В. Бохман обследовал лимфатическую систему таза и поясничной области у избранной группы - 71 больной раком тела матки, подвергшихся расширенной экстирпации этого органа. Из 71 обследованной больной паховые и наружные подвздошные ЛУ были контрастированы во всех наблюдениях; внутренняя цепочка наружных подвздошных узлов визуализировалась у четырех пациентов, цепочка внутренних подвздошных узлов - у 62, общих подвздошных - у 66; латеральные крестцовые узлы обнаружены у 34, а поясничные - у 62. Во всех случаях контрастировались обтураторные ЛУ; крестцовые ЛУ удалось выявить в 50% случаях (Бохман, 2014).
Наиболее частым осложнением проведения лимфографии является кратковременное повышение температуры, отмеченное в 42% наблюдений; изредка наблюдались тошнота и рвота, липоидоз легких, нагноение раны, длительные отеки нижних конечностей, но указанные осложнения не отразились сколько-нибудь существенно на общем состоянии больных и не задержали своевременного осуществления хирургического и лучевого лечения (Xiong et а1., 2014).
С целью визуализации ЛУ во время хирургического вмешательства, при выполнении лимфографии к йодолиполу добавляются красители, также накапливающиеся в лимфатических узлах. Указанная модификация лимфографии получила название хромолимфоргафии или цветной лимфографии. Согласно работе Бохмана и соавт, применение цветной лимфографии у 240 больных РШМ позволило добиться радикальной ЛАЭ в 94,2% наблюдениях. Степень радикальности ЛАЭ оценивалась путем рентгенологического контроля (Бохман, 2014).
Дополнительным методом, позволяющим также судить о вовлечении в опухолевый процесс регионарных ЛУ при опухолях малого таза, является экскреторная урография. При значительном поражении ЛУ происходят смещение и расширение теней мочеточников, отмечаются прерывистость их контрастирования, сдавление, нарушение перистальтики. Признаки метастазов злокачественных опухолей малого таза также можно выявить при пневмопельвиографии и ретропневмоперитонеуме. Об увеличении ЛУ и поражении параметральной клетчатки свидетельствуют и такие косвенные признаки, как смещение матки в сторону поражения, обнаружение дополнительных округлых теней у стенок таза, расширение пласта околоматочной клетчатки. Лимфосцинтиграфия в определении сигнальных лимфоузлов
На сегодняшний день в странах западной Европы и США как предоперационная так и интраоперационная лимфосцинтиграфия (ЛСГ) получила широкое распространение в качестве диагностической методики, позволяющей обнаружить сигнальные ЛУ, определяя тем самым объем лимфодиссекции при злокачественные новообразованиях органов женской репродуктивной системы. Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. Накопление радиометки в сторожевом ЛУ является основанием для его хирургического удаления.
Идентификация сторожевых ЛУ лучше всего продемонстрирована путем сочетания красителя (раствор синего изосульфана) и коллоида, меченого технецием-99т (например, препарат «Nanocis»). Показано, что чувствительность метода при раке шейки матки достигает 80%. Ложноотрицательные результаты наблюдаются в 6-33% наблюдений (Lai, Rockall et al., 2010). Основной причиной ложноотрицательных результатов является закупорка лимфатических сосудов опухолевыми клетками. Когда лимфоотток к сторожевому ЛУ нарушен (поражение 4-х и более лимфоузлов, экстранодальный рост), лимфа направляется к другим, «несторожевым» ЛУ. Кроме того, согласно данным литературы, использование ЛСГ в качестве идентификации сигнальных ЛУ может увеличить риск дальнейшего распространения патологического процесса во время инъекции красителя и РФП в или вокруг первичного опухолевого очага (Lai, Rockall et al., 2010). Безопасность и эффективность указанного метода нуждается в дальнейшем подтверждении, путем проведения крупных рандомизированных исследований, прежде чем он войдет в рутинную клиническую практику. Лимфосцинтиграфия в диагностике нарушения лимфооттока
Лимфосцинтиграфия (ЛСГ) это метод, позволяющий получать изображение лимфатических сосудов конечностей, визуально и количественно оценивать скорость периферического лимфотока по ним, выявлять патологию лимфатических сосудов, их асимметрию, скорость и интенсивность заполнения периферических лимфоузлов, выявлять патологические группы лимфоузлов. ЛСГ используется для диагностики нарушений лимфооттока (лимфедем), метастазов в ЛУ у больных со злокачественными опухолями малого таза, яичка, полового члена, предстательной железы и мочевого пузыря.
Принцип исследования заключается во внутрикожном введении коллоидных частиц, содержащих на себе радиоактивную метку. После инъекции такие частицы посредством фагоцитоза захватываются антигенпрезентирующими клетками и попадают в лимфатический ток. Далее, проводя несколько статических снимков на гамма-камере, судя по накоплению радиометки на получаемых сцинтиграммах в проекции тех или иных ЛУ, определяют адекватность работы ЛУ. При введении радиометки в первые межпальцевые промежутки обеих нижних конечностей критериями нормального тока лимфы принято считать накопление радиоиндикатора в проекции паховых, наружных подвздошных, общих подвздошных и парааортальных (поясничных) ЛУ. Отсутствие накопления радиометки в ЛУ, находящихся на пути тока лимфы от места введения радиометки, т.е. блок лимфотока, может свидетельствовать об их метастатическом поражении. Данный метод давно используется для решения вышеуказанных диагностических задач, однако отсутствие анатомических ориентиров на получаемых сцинтиграммах значительно снижает его значимость в клинической практике. Наиболее высокая чувствительность и специфичность ЛСГ продемонстрирована в диагностике ранней лимфедемы, где по данным ряда авторов, указанные параметры составляет 62-90% и 90-100% соответственно (Lai, Rockall, 2010). Нормальный ток лимфы от нижних конечностей, при внутрикожном введении РФП в первые межпальцевые промежутки стоп характеризуется следующими признаками: симметричным распространением радионуклида в обеих нижних конечностях через лимфатические коллекторы (3-5 на каждую голень и 1-2 на бедро) (Lam et al., 2014). Подвздошные ЛУ (от двух до 10) обычно
визуализируются в течение одного часа. Патологические находки на получаемых сцинтиграммах при лимфедеме включают в себя картины обрыва лимфотока, коллатеральные или расширенные лимфатические коллекторы, рефлюкс во внутрикожные коллекторы, малое количество визуализируемых ЛУ или замедление накопление РФП в ЛУ или лимфатических сплетениях.
Существенным недостатком ЛСГ является отсутствие реальной анатомической картины ЛУ на получаемых сцинтиграммах (Lam et al., 2014). Последнее зачастую не позволяет точно определить групповую принадлежность ЛУ, тем самым ставя перед клиницистами обязательную задачу сравнения результатов ЛСГ и лучевых методов исследования (КТ, МРТ или УЗИ) для представления точной картины нарушения лимфооттока и функционально-анатомического статуса ЛУ.
Влияние на тактику лечения опухолей малого таза выявления метастатического поражения лимфоузлов
Согласно современным подходам к лечению злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин, оценка состояния ЛУ и проходимости лимфоколлекторов непосредственным образом влияет на тактику лечения у больных опухолями малого таза. Факт наличия и распространенность метастатического поражения ЛУ вносит коррективы во все три главных метода лечения опухолей малого таза - химиотерапию, лучевую терапия и хирургическое лечение. Так, применение адъювантной химиотерапии у больных РШМ считается оправданным только в случае выявления метастазов в ЛУ или высокого риска рецидива заболевания. Предоперационное выявление поражения ЛУ таза (стадии T1b-2aN1) при РШМ является показанием для проведения комбинированного лечения. В таких ситуациях предоперационное облучение выполняется в режиме крупного фракционирования, а хирургическое лечение проводят через 2-3 дня после завершения внутриполостного/дистанционного облучения. При последующем патогистологическом подтверждении метастазов в регионарных ЛУ проводят послеоперационное облучение.
Если стандартный объем ЛАЭ операции Вертгейма включает в себя одноблочное удаление острым путем общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных ЛУ с окружающей клетчаткой таза, то при метастатическом поражении общих подвздошных ЛУ объем ЛАЭ расширяют - проводится удаление паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Заключение
Известно, что оценка состояния ЛУ и проходимости лимфоколлекторов непосредственным образом влияет на тактику комбинированного лечения у больных опухолями малого таза. В литературе есть данные о том, что радикальность лимфаденэктомии на хирургическом этапе лечения, а также режимы облучения при лучевой терапии зависят от объема вовлечения в злокачественный процесс ЛУ. При этом на сегодняшний день, точность методов диагностики функционального статуса ЛУ, является недостаточной. Указанный факт можно объяснить тем, что видимые на лучевых (КТ, МРТ) и ультразвуковых изображениях изменения ЛУ зачастую не позволяют провести диагностическую границу между происходящими метастатическими и доброкачественными перестройками. Радиоизотопные методы (лимфосцинтиграфия) позволяют оценить барьерную функцию ЛУ, и, как следствие, их инфильтрацию
метастатическими клетками. Однако отсутствие анатомического изображения на получаемых сцинтиграммах резко ограничивает диагностическую значимость такой методики. В этой связи можно предположить, что использование гибридной системы, совмещающей в себе радиоизотопный и лучевой визуализационный подходы (КТ и ЛСГ), позволит избежать вышеизложенных ограничений каждого метода в отдельности, и, тем самым, дать точную характеристику состояния ЛУ у онкогинекологических больных.
Список литературы.
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. // СПБ: Фоллиант. 2014. C.125-135.
2. Ермакова Н.А. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки. // Практическая онкология. 2002. Т.3. №3. C. 211-219.
3. Каприн А.Д, Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). // Москва. 2014. С.4-5.
4. Кузнецов В.В, Лебедев А.И, Морхов К.Ю., Грицай А.Н. Хирургия инвазивного рака шейки матки. // Практическая онкология. 2002. Т.3. №3. C. 178182.
5. Миланов Н.О., Шилов Б.Н. Сравнение различных методов хирургической пластики лучевых повреждений тканей. // Хирургия. 1990. №9. C. 190-194.
6. Олейник В.В. Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки. // канд. дис. Онкология. 1996. C.25.
7. Рыжкова Д.В., Винокуров В.Л., Павлова В.С., Рогачев М.В. . Позитронная эмиссионная томография в онкогинекологии. // Сибирский онкологический журнал. 2013. №2. C. 77-83.
8. Червякова А.Е., Пасов В.В. Вторичный лимфостаз нижних конечностей у онкогинекологических больных (обзор). // Вестник лимфологии. 2008. №1. C. 5-10.
9. Arango H.A., Hoffman M.S., Roberts W.S., et al. Complications of lymphadenectomy for gynecologic cancer. // Eur J Surg Oncol. 2013. V. 39. № 1. P. 8186.
10. Arango H., Hoffman M., Roberts W. et al. Accuracy of lymph node palpation to determine need for lymphadenectomy in gynecological malignancies. // Obstet Gynecol. 2000. V. 95. № 4. P.553-556.
11. Beesley V., Janda M., Eakin E. et al. Lymphedema after gynecological cancer treatment. // Cancer. 2007. V. 109. № 12. P. 2607-2614.
12. Belinson J.L., Lee K.R., Badger G.J. et al. Clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium--analysis of recurrences and the potential benefit of staging lymphadenectomy. // Gynecol oncol. 1992. V. 44. № 1. P.17-23.
13. Benedetti Panici P., Bellati F., Pastore M. et al. An update in neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer. // Gynecol Oncol. 2007. V. 107. № 1. (Suppl.1). P. 2022.
14. Bloss J.D., Lucci J.A. 3rd, DiSaia P.J. et al. A phase II trial of neoadjuvant chemotherapy prior to radical hysterectomy and/or radiation therapy in the management of advanced carcinoma of the uterine cervix. // Gynecol Oncol. 1995. V. 59. № 1. P. 105110.
15. Burghardt E., Pickel H. Local spread and lymph node involvement in cervical cancer. // Obstet Gynecol.1978. V. 52. № 2. P. 138-145.
16. Creasman W.T. The current status of lymphadenectomy in the management of endometrial cancer. // Womans Health (Lond Engl). 2011. V. 7. №. 1. P.33-35.
17. Giardi F., Petru E., Heydarfadai M. et al. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. // Gynecol Oncol. 1993. V. 49. № 2. P.177-180.
18. Hall T.B., Barton D.P., Trott P.A. et al. The role of ultrasound-guided cytology of groin lymph nodes in the management of squamous cell carcinoma of the vulva: 5-year experience in 44 patients. // Clin Radiol. 2003. V. 58. № 5. P. 367-371.
19. Hubner K.F., McDonald T. W., Niethammer J.G. et al. Assessment of primary and metastatic ovarian cancer by positron emission tomography (PET) using 2-[ 18F]deoxyglucose (2-[18F]FDG). // Gynecol Oncol. 1993. V. 51. № 2. P. 197-204.
20. Jager G.J., Barentsz J.O., Oosterhof G.O. et al. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TI-weighted magnetization-prepared-rapid gradient-echo sequence. // AJR Am J Roentgenol. 1996. V. 167. № 6. P. 1503-1507.
21. Khunnarong J, Inthasorn P, Boriboonhirunsarn D. Accuracy of intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer. // J Med Assoc Thai. 2004. V. 87. Suppl. 3. P.80-84.
22. Kitajima K., Murakami K., Yamasaki E. et al. Accuracy of integrated FDG-PET/contrast-enhanced CT in detecting pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with uterine cancer. // Eur Radiol. 2009. V. 19. № 6. P.1529-1536.
23. Lai G., Rockall A.G. Lymph node imaging in gynecologic malignancy. // Semin Ultrasound CT MR. 2010. V. 31. № 5. P.363-376..
24. Lam M.C., Luk W.H., Tse K.H. Lymphoscintigraphy in the evaluation of lower extremity lymphedema: local experience. // Hong Kong Med J. 2014. V. 20. №. 2. P.121-125.
25. Namkoong S.E., Park J.S., Kim J. W. et al. Comparative study of the patients with locally advanced stages I and II cervical cancer treated by radical surgery with and without preoperative adjuvant chemotherapy. // Gynecol Oncol. 1995. V. 59. № 1. P.136-142.
26. Nevin J., Bloch B., Van Wijk L. et al. Primary chemotherapy with bleomycin, ifosfamide and cisplatinum (BIP) followed by radiotherapy in the treatment of advanced cervical cancer. A pilot study // Eur J Gynaecol Oncol. 1995. V. 16. № 1. P.30-35.
27. Rockall A.G., Sohaib S.A., Harisinghani M.G. et al. Diagnostic performance of nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of lymph node
metastases in patients with endometrial and cervical cancer. // J Clin Oncol. 2005. V. 23. № 12. P.2813-2821.
28. Steinkamp H.J., CornehlM., Hosten N. et al. Cervical lymphadenopathy: ratio of long- to short-axis diameter as a predictor of malignancy. // Br J Radiol. 1995. V. 68. № 807. P.266-270.
29. Torizuka T., Kanno T., Futatsubashi M. et al. Imaging of gynecologic tumors: comparison of (11)C-choline PET with (18)F-FDG PET. // J Nucl Med. 2003. V. 44. № 7. P.1051-1056.
30. Will O., Purkayastha S., Chan C. et al. Diagnostic precision of nanoparticle-enhanced MRI for lymph-node metastases: a meta-analysis. // Lancet Oncol. 2006. V. 7. № 1. P.52-60..
31. Xiong L., Engel H., Gazyakan E. et al. Current techniques for lymphatic imaging: State of the art and future perspectives. // Eur J Surg Oncol. 2014. V. 40. № 3. P.270-276..
32. Yang W.T., Lam W.W., Yu M.Y. et al. Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. // AJR Am J Roentgenol. 2000. V. 175. № 3. P. 759-766.
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
