CC BY
23
СОВРЕМЕННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МАЛИГНИЗАЦИИ ЯЗВ И РАКА ЖЕЛУДКА НА РАННИХ СТАДИЯХ
Логунов К.В., Пахомов Е.А. УДК:616.33-002.44-006.6-072:576.385.5
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт-Петербург
Статистически значимыми прогностическими факторами течения ранних форм рака желудка считают глубину прорастания стенки желудка и вовлечение в процесс лимфоузлов [37]. При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2-3%, подслизистого слоя - 15-18% [1]. В большинстве стран рак желудка распознается в основном уже после внедрения опухоли в мышечную оболочку. Уровень 5-летней выживаемости в этом случае составляет менее 20%, в то время как при ранних формах рака - 90% и более [7]. Совместное существование язвы и рака желудка наблюдается в 2-3% случаев [32, 36]. Причинно-следственные связи желудочных язв и рака обсуждаются уже 180 лет, с тех пор, как обнаружилось, что при язве желудка риск развития рака повышается в 2 раза [23]. Это может быть объяснено как наличием общих этиологических факторов, так и тем, что язва желудка является фактором риска развития рака [27]. Патогенетические механизмы возможного озлока-чествления остаются дискутабельными [11].
На ранних стадиях развития рака и малигнизации язв желудка клиническая картина ничем не отличается от проявлений заболеваний, протекающих с синдромом желудочной диспепсии (гастрит, доброкачественная язва желудка и т.п.). Общая слабость, повышенная утомляемость, отвращение к мясной пище, анемия, похудание и т.д. говорят о наличии уже поздней, зачастую неоперабельной стадии [25]. Проблема своевременной диагностики малигнизации язв и рака желудка на ранних стадиях чрезвычайно актуальна.
Ранний рак желудка (РРЖ, EGC - early gastric cancer) подразумевает под собой опухоль из эпителиальной ткани, ограниченную слизистой или подслизистой оболочкой желудка, не зависимо от наличия или отсутствия метастазов [14].
Наиболее признанным методом выявления ранних
форм рака желудка является фиброгастроскопия (ФГС, EGD - esophagogastroduodenoscopy), основанная на визуальной оценке патологических изменений слизистой. Специфичность отдельно взятых макроскопических признаков малигнизации повреждений (неровность краев, размеры более 2 см, изменение перистальтики, складчатости, локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка и т.д.) не превышает 70% [1]. Чувствительность одной только ФГС в определении наличия озлокачествления составляет 70-80%, а специфичность 65-85%. Эти показатели во многом зависят от опыта эндоскописта и правильности выполнения методики [10, 15, 16, 26]. Чувствительность ФГС в выявлении малигни-зации язвы желудка, дополненной биопсией, повышается до 95%, а специфичность достигает 99,5% [40]. Число диагностических ошибок разделения злокачественных и доброкачественных язв желудка при эндоскопическом исследовании с биопсией может достигать 15-25% [39].
Во время ФГС рекомендуется брать материал и для цитологического исследования. Хотя выявление признаков злокачественности в этом случае не является надежным критерием для окончательной постановки диагноза, докладывается о 100% чувствительности метода при совместном применении цитологического и гистологического исследования. Если заключения проведенных исследований неоднозначны, рекомендуют выполнение многократных повторных биопсий. При язве желудка биопсию следует брать во время каждого контрольного осмотра, вплоть до ее полного рубцевания [2, 8].
Существующие в настоящее время ультратонкие эндоскопы (u-EGD - ultrathin EGD), диаметром 5,5 мм, позволяют выполнять эндоскопию трансназально. В отличие от обычной ФГС (conventional EGD), данная методика не требует седации и значительно легче переносится больными. Качество изображения у ультратонких эндоскопов, из-за малых размеров оптики и пониженной
освещенности, пока еще хуже, чем у обычных эндоскопов. Данный метод рекомендуется как скрининговый для выявления РРЖ, однако его диагностическая точность пока не изучена достаточно хорошо [12, 48].
Для лучшей визуализации измененных участков слизистой желудка применяется хромоскопия (chromosc-opy), которая основана на разнице в окраске нормальных и пораженных тканей под действием специфических красителей. Эта процедура является простым, быстрым и недорогим методом, практически не имеющим побочных эффектов, позволяет брать биопсию прицельно, из участков, окраска которых отличается от здоровой ткани. Точность выявления злокачественного роста во время ФГС с использованием хромоскопии достигает 91% [17].
Использование увеличительной техники во время эндоскопии (zoom, МЕ - magnifying endoscopy) позволяет более точно определять минимальные нарушения архитектоники слизистой оболочки, различать участки неопластических изменений и определять их границы, благодаря 100-кратному увеличению изображения. Обычно zoom-эндоскопия выполняется совместно с хромоскопией [45, 46].
При использовании систем воспроизведения изображения в узком диапазоне спектра (NBI - narrow band imaging) во время ФГС, для освещения применяется белый свет, пропущенный через специальные фильтры. Благодаря тому, что световые лучи различных диапазонов спектра отражаются от структурных элементов слизистой по-разному, получаемая картина становится более контрастной, что позволяет анализировать изменения архитектоники сосудистого рисунка. Чувствительность выявления дисплазии при ФГС с использованием системы NBI составляет 89%, специфичность - 93% [19].
Несколько иначе работает система MBI (multi band imaging), имеющая также названия FICE (от торгового названия Fuji Intelligent Color Enhancement) и OBI (optimal band imaging). Световые фильтры при этом не используются. Получаемое изображение при освещении обычным светом программно анализируется аппаратом и отображается на мониторе с усилением различных спектров [49]. Системы воспроизведения изображений в различных спектрах зачастую конструктивно совмещены с возможностью увеличения [44]. Системы NBI и MBI являются своего рода методами виртуальной хромоскопии [28]. Чувствительность выявления РРЖ при совместном использовании систем увеличения и NBI составляет около 70%, специфичность - 85%, точность - 80% [15, 30].
Одной из новых возможностей эндоскопии является так называемая конфокальная лазерная эндомикроско-пия (confocal laser endomicroscopy), которая позволяет, во время выполнения эндоскопии, проводить анализ изменений слизистой на клеточном уровне, благодаря 1000-кратному увеличению изображения [31]. Микроскопическому анализу подвергают наиболее подозрительные участки слизистой. Для получения изображения используется лазер и флюоресцирующие вещества. До-
кладывается о чувствительности выявления неоплазии в 84%, специфичности - в 95%. Данная методика пока не получила широкого применения. Необходима разработка протоколов интерпретации результатов и дальнейшее изучение диагностических возможностей [9].
Оценить глубину инвазии опухоли, ее размеры, состояние регионарных лимфоузлов, характер изменений прилежащих органов позволяет эндосонография (ЭСГ, ESG - endosonography). Благодаря наличию УЗ-датчика на конце эндоскопа, одновременно с ФГС выполняется ультразвуковое исследование со стороны слизистой желудка. Однако визуализируемое расстояние не превышает 5 см от датчика. Точность эндосонографии в выявлении РРЖ составляет лишь 80%, в определении глубины инвазии опухоли - 88-92%, в наличии метастатического поражения лимфоузлов - 60-85%. Информативность эндосонографии выше при диагностике рака желудка на поздних стадиях, при ранних формах она менее эффективна [20, 34, 43]. Чувствительность и специфичность ЭСГ в определении прорастания опухоли в пределах подслизистого слоя составляет 88% и 100%, в обнаружении регионарных метастазов уровня N1 (по международной классификации опухолей TNM) - 58% и 87%, соответственно. Чувствительность выявления отдаленных метастазов составляет около 73%, специфичность - 88% [33].
При 3D-эндосонографии (3D-EUS) получаемое изображение является трехмерным. Точность определения глубины инвазии опухоли при этом может достигать 100% [41].
Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии (ЭСГ-ТИА, EUS-FNA - endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration) выполняется специальным эндоскопом со встроенным УЗ-датчиком и биопсийной иглой. ЭСГ-ТИА является относительно безопасной диагностической процедурой, однако техника её выполнения не является простой. Перистальтика желудка и экскурсии грудной клетки при дыхании вносят определенные трудности. Точность ЭСГ-ТИА в определении неизвестной лимфаденопатии узлов, расположенных вблизи верхних отделов желудочно-кишечного тракта достигает 90-98% [47]. Чувствительность и специфичность выявления метастазов в лимфоузлы составляет 85-93% и 93-100%, соответственно. При одной эндосонографии эти показатели ниже (49-99% и 33-99%, соответственно) [34].
Рутинное абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ, AUS - abdominal ultrasonography) используется в основном для выявления отдаленных метастазов. Точность определения глубины инвазии при РРЖ не превышает 66% [13]. Чувствительность и специфичность обнаружения метастатического поражения лимфоузлов составляет 12-80% и 56-100%, соответственно [21].
Относительно простым и недорогим методом исследования желудка является рентгеноскопия. Чувствительность определения РРЖ составляет 60-75%,
специфичность достигает 95%. При рентгеноскопии желудка с двойным контрастированием чувствительность выявления малигнизации повышается до 90-95% [38]. Одним из вариантов рентгенологического исследования является крупнокадровая гастрофлюорография (photo-fluorography), используемая в Японии как скрининговый метод, имеющая чувствительность в выявлении рака желудка 60-80%, специфичность - 80-90% [10].
Компьютерная томография (КТ, CT - computer tomography) в основном используется для определения распространения опухоли за пределы стенки желудка и выявления отдаленных метастазов. Метод нельзя назвать точным и чувствительным для обнаружения РРЖ и дифференциальной диагностики характера язв желудка на ранних стадиях. Чувствительность и специфичность КТ в выявлении РРЖ составляет 36-69% и 83-92%, соответственно, точность - 20-56%. Поражение лимфоузлов верно диагностируется в 48-70%, глубина инвазии - в 43-66% [5, 18, 35, 42].
Современные спиральные многосрезовые компьютерные томографы (MDCT - multi-detector computer tomography) позволяют выполнять трехмерную пространственную реконструкцию изображения и осуществлять виртуальную гастроскопию (virtual gastr-oscopy), чувствительность которой при выявлении РРЖ достигает 78-84% [18]. Точность определения глубины инвазии опухоли в стенку желудка составляет 89%, наличия метастатического поражения лимфоузлов - 78% [5, 35]. Дифференциальная диагностика характера язвы желудка складывается из оценки различных параметров (форма, край, толщина стенки, складчатость слизистой и др.). Чувствительность и специфичность выявления малигнизации достигает 90 и 100%, соответственно [4].
Позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ, PET
- positron emission tomography) основана на регистрации распределения в организме радиофармпрепаратов (РФП), меченных позитрон-излучающими радионуклидами. Наиболее распространенным РФП является ^F-2-дезок-си-2-флюоро^-глюкоза (ФДГ) [3]. Для повышения чувствительности метода ведутся разработки по созданию РФП с высокой тканеспецифичностью и туморотроп-ностью. В настоящее время с помощью ПЭТ может быть выявлено лишь около 26% больных с РРЖ [29]. В большей степени ПЭТ помогает определить агрессивность течения рака желудка, наличие отдаленных метастазов и ответ на проводимую противоопухолевую терапию. Для улучшения топической диагностики применяют аппарат, конструктивно совмещающий в себе возможности ПЭТ и КТ. Однако такое сочетание значимо не повышает вы-являемость ранних форм рака желудка [6, 24].
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI
- magnetic resonance imaging), также как и КТ, в основном используется для определения отдаленных метастазов и стадирования рака желудка на поздних стадиях. Чувствительность и специфичность выявления метастазов в лимфоузлы составляет 54-85% и 50-100%, соответ-
ственно [21]. Точность в определении глубины инвазии опухоли не превышает 82%. Данные о диагностической значимости метода в выявлении РРЖ в литературе не встречаются [22].
Таким образом, в настоящее время пока нет инструментальных методов диагностики, однозначно дающих ответ на вопрос о характере язвы и, выявляющих ранний рак желудка в 100% случаев. Только сочетанное использование методов позволяет своевременно выявлять малиг-низацию поражений слизистой желудка и точно стадиро-вать течение процесса до операции, тем самым, определяя её объем, вид и прогноз течения заболевания.
Литература
1. Adachi Y., Shiraishi N., Kitano S. Modern treatment of early gastric cancer: review of the Japanese experience // Dig. Surg. - 2002. - Vol.19. - P. 333-339.
2. Batra M., Handa U., Mohan H., Sachdev A. Comparison of cytohistologic techniques in diagnosis of gastroesophageal malignancy // Acta Cytol. - 2008. - Vol.52, №1. - P. 77-82.
3. Blake M.A., Slattery J., Sahani D.V., Kalra M.K. Practical Issues in Abdominal PET/CT // Appl. Radiol. - 2005. - Vol.34, №11. - P. 8-18.
4. Chen C.Y., Wu D.C., Kuo Y.T. et al. MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers // AJR Am J Roentgenol. - 2008.
- Vol.190, №6. - P. 1505-1511.
5. Chen C.Y., Hsu J.S., Wu D.C. et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector row CT - correlation with surgical and histopathologic results // Radiology. - 2007. - Vol.242, №2. - P. 472-482.
6. Chen J., Cheong J.H., Yun M.J. et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography // Cancer. - 2005. - Vol. 103, №11. - P. 2383-2390.
7. Crew K.D., Neugut A.I. Epidemiology of gastric cancer // World J Gastroenterol.
- 2006. - Vol.12, №3. - P. 354-362.
8. Geramizadeh B., Shafiee A., Saberfirruzi M. et al. Brush cytology of gastric malignancies // Acta Cytol. - 2002. - Vol.46, №4.- P. 693-696.
9. Goetz M., Kiesslich R. Confocal endomicroscopy: in vivo diagnosis of neoplastic lesions of the gastrointestinal tract // Anticancer Res. - 2008. - Vol.28, №1B. - P. 353-360.
10. Hamashima C., Shibuya D., Yamazaki H. et al. The Japanese guidelines for gastric cancer screening // Jpn J Clin Oncol. - 2008. - Vol.38, №4. - P. 259-267.
11. Hansson L.E. Risk of stomach cancer in patients with peptic ulcer disease // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24. - P. 315-320.
12. Hayashi Y., Yamamoto Y., Suganuma T. et al. Comparison of the diagnostic utility of the ultrathin endoscope and the conventional endoscope in early gastric cancer screening // Digestive Endoscopy. - 2009. - Vol.21, №2. - P. 116-121
13. Ishigami S., Yoshinaka H., Sakamoto F. et al. Preoperative assessment of the depth of early gastric cancer invasion by transabdominal ultrasound sonography (TUS): a comparison with endoscopic ultrasound sonography (EUS) // Hepatogastro-enterology. -2004. - Vol.51, №58. - P. 1202-1205.
14. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma
- 2nd English edition - response assessment of chemotherapy and radiotherapy for gastric carcinoma: clinical criteria // Gastric Cancer. - 2001. - Vol.4, №1. - P. 1-8.
15. Kaise M., Kato M., Urashima M. et al. Magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging for differential diagnosis of superficial depressed gastric lesions // Endoscopy.-2009. - Vol.41, №4. - P. 310-315.
16. Kato M., Kaise M., Yonezawa J. et al. Autofluorescence endoscopy versus conventional white light endoscopy for the detection of superficial gastric neoplasia: a prospective comparative study // Endoscopy. - 2007. - Vol.39, №11. - P. 937-941.
17. Kawahara Y., Takenaka R., Okada H. et al. Novel chromoendoscopic method using an acetic acid-indigocarmine mixture for diagnostic accuracy in delineating the margin of early gastric cancers // Digestive Endoscopy. - 2009. - №21. - P. 14-19.
18. Kim J.H., Eun H.W., Choi J.H. et al. Diagnostic performance of virtual gastrosco-py using MDCT in early gastric cancer compared with 2D axial CT: focusing on interobserver variation // AJR Am J Roentgenol. - 2007. - Vol.189, №2. - P. 299-305.
19. Kuznetsov K., Lambert R., Rey J.F. Narrow-band imaging: potential and limitations // Endoscopy. - 2006. - Vol.38, №1. - P. 76-81.
20. Kwee R.M., Kwee T.C. The accuracy of endoscopic ultrasonography in differenti-
ating mucosal from deeper gastric cancer // Am J Gastroenterol. - 2008. - Vol.103, №7. - P. 1801-1809.
21. Kwee R.M., Kwee T.C. Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer // Gastric Cancer. - 2009. - Vol.12, №1. - P. 6-22.
22. Kwee R.M., Kwee T.C. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review // J Clin Oncol. - 2007. - Vol.25, №15. - P. 2107-2116.
23. La Vecchia C., Braga C., Negri E., Franceschi S. Risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer // Eur. J. Cancer Prev. - 1997. - Vol.6, №1. - P. 20-23.
24. Lim J.S., Yun M.J., Kim M.J. et al. CT and PET in stomach cancer: preoperative staging and monitoring of response to therapy // Radiographics. - 2006. - Vol.26, №1. - P. 143-156.
25. Maconi G., Manes G., Porro G.B. Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer // World J Gastroenterol. - 2008. - Vol.14, №8. - P. 1149-1155.
26. Maniatis A.G., Eisen G.M., Brazer S.R. Endoscopic discrimination of gastric ulcers // J Clin Gastroenterol. - 1997. - Vol.24, №4. - P. 203-206.
27. Molloy R.M., Sonnenberg A. Relation between gastric cancer and previous peptic ulcer disease // Gut. - 1997. - Vol. 40. - P. 247-252.
28. Mouri R., Yoshida S., Tanaka S. et al. Evaluation and validation of computed virtual chromoendoscopy in early gastric cancer // Gastrointest Endosc. - 2009.
- Vol.69, №6. - P. 1052-1058.
29. Mukai K., Ishida Y., Okajima K. et al. Usefulness of preoperative FDG-PET for detection of gastric cancer // Gastric Cancer. - 2006. - Vol.9, №3. - P. 192-196.
30. Nakayoshi T., Tajiri H., Matsuda K. et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology // Endoscopy. - 2004. - Vol.36, №12. - P. 1080-1084.
31. Nguyen N.Q., Leong R.W. Current application of confocal endomicroscopy in gastrointestinal disorders // J Gastroenterol Hepatol. - 2008. - Vol.23, №10. - P. 1483-1491.
32. Ogura M., Yamaji Y., Hikiba Y. et al. Gastric cancer among peptic ulcer patients: retrospective, long-term follow-up // Dig. Liver Dis. - 2006. - Vol.38, №11. - P. 811-814.
33. Puli S.R., Batapati Krishna Reddy J., Bechtold M.L. et al. How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review // World J Gastroenterol. - 2008. - Vol.14, №25.
- P. 4011-4019.
34. Raj M., Chen R.Y. Interventional applications of endoscopic ultrasound // J Gastroenterol Hepatol. - 2006. - Vol.21, №2. - P. 348-357.
35. Shimizu K., Ito K., Matsunaga N. et al. Diagnosis of gastric cancer with MDCT using the water-filling method and multiplanar reconstruction: CT-histologic correlation // AJR Am J Roentgenol. - 2005. - Vol. 185, №5. - P. 1152-1158.
36. Shimoyama S., Joujima Y., Oohara T., Kaminishi M. Dual roles of peptic ulcer in the carcinogenesis or extension of early gastric cancer // Annals of Surgical Oncology. - 1999. - Vol.6, №5. - P. 495-499.
37. Tan Y.K., Fielding J.W. Early diagnosis of early gastric cancer // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol.18, №8. - P. 821-829.
38. Tashiro A., Sano M., Kinameri K. et al. Comparing mass screening techniques for gastric cancer in Japan // World. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.12, №30. - P. 4873-4874.
39. Thomopoulos K.C., Melachrinou M.P., Mimidis K.P. et al. Gastric ulcers and risk for cancer. Is follow-up necessary for all gastric ulcers? // Int. J. Clin. Pract.
- 2004. - Vol.58, №7. - P. 675-677.
40. Todd J.A., Richards C.J., Dixon A., Robinson R.J. Gastric ulcer and malignancy
- is there a need for follow-up endoscopy? // Aliment Pharmacol Ther. - 2004.
- Vol.19, №9. - P. 989-991.
41. Tsutsui A., Okamura S., Muguruma N. et al. Three-dimensional reconstruction of endosonographic images of gastric lesions: preliminary experience // J Clin Ultraso-und.-2005. - Vol.33, №3. - P. 112-118.
42. Woo S.K., Kim S., Kim T.U. et al. Investigation of the association between CT detection of early gastric cancer and ultimate histology // Clin Radiol. - 2008. - Vol.63, №11. - P. 1236-1244.
43. Xi W.D., Zhao C., Ren G.S. Endoscopic ultrasonography in preoperative staging of gastric cancer: determination of tumor invasion depth, nodal involvement and surgical resectability // World J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.9, №2. - P. 254-257.
44. Yagi K., Nakamura A., Sekine A., Umezu H. Magnifying endoscopy with narrow band imaging for early differentiated gastric adenocarcinoma // Digestive Endoscopy.
- 2008. - Vol.20, №3. - P. 115-122
45. Yao K., Anagnostopoulos G.K., Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer // Endoscopy. - 2009. - Vol.41, №5. - P.
462-467.
46. Yao K., Iwashita A., Kikuchi Y. et al. Novel zoom endoscopy technique for visualizing the microvascular architecture in gastric mucosa // Clin Gastroenterol Hepatol.
- 2005. - Vol.3, №7 Suppl 1. - P. S23-S26.
47. Yasuda I., Tsurumi H., Omar S. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for lymphadenopathy of unknown origin // Endoscopy. - 2006.
- Vol.38, №9. - P. 919-924.
48. Yoshida Y., Hayami Y., Matuoka M., Nakayama S. Comparison of endoscopic detection rate of early gastric cancer and gastric adenoma using transnasal EGD with that of transoral EGD // Digestive Endoscopy. - 2008. - Vol. 20, №4, P. 184-189
49. Yoshizawa M., Osawa H., Yamamoto H. et al. Newly developed optimal band
Контактная информация
Логунов Константин Валерьевич
Санкт-Петербург, ул. Разводная, д. 37, кв. 74, с.т. +7 921-942-09-88, р.т. (812) 251-20-13, 251-23-75, 251-61-52.
Пахомов Евгений Алексеевич
Санкт-Петербург, ул. 7-Красноармейская, д. 22-24, кв. 74, 190005, д.т. (812) 317-95-27, с.т. +7 921-312-28-99, р.т. (812) 251-04-05, e-mail: [email protected]
д.м.н., проф. К.В.Логунов (K.V.Logunov), Е.А.Пахомов (E.A. Pakhomov) Кафедра морской и подводной медицины (зав. - проф. К.В. Логунов) ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт-Петербург
