CC BY
52МСЧ работают несколько эффективнее центров, созданных на базе других ЛПУ. Исключение из показанной тенденции составляет использование телемедицины для информационного обеспечения профпатологии, поскольку возможность применения столь дорогостоящих технологий обусловлена, в первую очередь, финансовыми возможностями региона, а также наличием телекоммуникационных сетей. По данным на 2004 г. о применении телемедицинских технологий для нужд специалистов по профпатологии заявили 13 субъектов (14,6 %): Республики Саха (Якутия), Северная Осетия, Чувашия, Алтайский и Красноярский края, Архангельская, Воронежская, Иркутская, Нижегородская, Омская и Читинская области, а также гг. Москва и Санкт-Петербург.
Особо следует подчеркнуть, что уровень информационного обеспечения по организации и проведению ПМО в регионах с ЦПП на базе ЛПУ общей лечебной сети значительно выше, чем в субъектах, где центры проф-патологии отсутствуют (см. рис. 2), что свидетельствует о необходимости развития сети ЦПП для улучшения качества медицинской помощи работникам, в том числе и за счет оптимизации информационного обеспечения.
В ы в о д ы. 1. Эффективность проведения предварительных и периодических медицинских осмотров зависит от уровня информированности специалистов, участвующих в медосмотрах. 2. Степень развития информационные технологий значи-
тельно выгше в регионах с центрами профессиональной патологии. Наиболее эффективно информационная деятельность осуществляется в субъектах РФ с центрами профессиональной патологии, имеющими статус самостоятельного юридического лица или организованными на базе клиник научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. 3. Развитие сети центров профессиональной патологии в субъектах РФ позволит улучшить информационное обеспечение по вопросам организации и проведения медосмотров, что будет способствовать совершенствованию качества предварительны х и периодических медицинских осмотров.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Качан Т.Д. и др. Организация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров: Учебно-методическое пособие. — Ростов-на-Дону, 2004.
2. Измеров Н.Ф., Тихонова Г.И., Яковлева Т.П. // Мед. труда. — 2005. — № 5. — С. 1—8.
3. Измерова Н.И., Тихонова Г.И., Сидоров И.В. / / Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. — Ростов-на-Дону, 2006. — С. 484—486.
4. Почтарева Е.С. // Мед. труда. — 2005. — № 9. — С. 1—4.
Поступила 29.03.07
УДК 613.62:615.837.3
Л.В. Прокопенко, О.К. Кравченко, Л.О. Чекмарева
СОВРЕМЕННЫЕ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К УСЛОВИЯМ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГУ НИИ медициныы труда РАМН, Москва
Рассмотрены вопросы состояния условий труда и здоровья медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования с использованием современного медицинского диагностического оборудования. Предложен комплекс мер профилактики неблагоприятного влияния контактного ультразвука на медицинских работников, реализованный в виде проекта руководящего документа.
Ключевые слова: медицинские работники, медицинское ультразвуковое диагностическое оборудование, ультразвуковые исследования, акустические характеристики, оздоровление условий труда, профилактика неблагоприятные воздействий, санитарно-эпидемиологический надзор.
L.V. Prokopenko, O.K. Kravtchenko, L.O. Tchekmaryova. Contemporary hygienic requirements to work conditions of medical professionals performing ultrasound investigations. The
article covers work conditions and health state of medical professionals performing ultrasound investigations on modern medical diagnostic equipment. The authors suggest a guidelines project including complex of measures to prevent unfavorable influence of contact ultrasound on medical professionals.
Key words: medical professionals, medical ultrasound diagnostic equipment, ultrasound investigations, acoustic characteristics, improvement of work conditions, prevention of unfavorable influence, sanitary epidemiologic supervision.
Ультразвуковой метод исследования является одним из наиболее распространенных в современной диагностической медицине. Он используется для проведения исследований в акушерстве, гинекологии, урологии, кардиологии, офтальмологии, для оценки состояния органов брюшной полости, щитовидной и молочных желез, периферических сосудов и головного мозга. Широкое применение метод ультразвуковой диагностики получил в связи с тем, что обладает высокой информативностью, безболезненностью и, практически, отсутствием противопоказаний к обследованию. Однако, используемые в этих целях приборы имеют свои особенности и, с гигиенической точки зрения, требуют соблюдения специальных мер безопасности для предотвращения неблагоприятного влияния комплекса производственных факторов на обслуживающий медицинский персонал.
Медицинское диагностическое ультразвуковое оборудование представляет собой комбинацию блока (пульта) управления ультразвукового прибора, монитора и датчиков, составляющих комплексную диагностическую систему. В этой системе датчик — компонент ультразвукового диагностического оборудования, включающий ультразвуковой преобразователь со встроенными элементами, являющийся источником контактного ультразвука, воздействующего на пациента и руки врача.
Основными характеристиками ультразвукового оборудования, определяющими его потенциальную опасность при оценке воздействия контактного ультразвука на врача ультразвуковых исследований (УЗИ), являются: частотный диапазон и интенсивность ультразвука, режим сканирования, площадь контакта с поверхностью датчика, предназначенной для удержания руками врача, эффективная площадь излучения, продолжительность воздействия. Рабочие частоты ультразвукового диагностического оборудования находятся в пределах от 1,5 до 12 МГц и даже до 30 МГц, частота следования импульсов может колебаться от
50 до 100 Гц. Интенсивность ультразвука на выходе пучка при различных режимах работы может составлять от 20 до 720 мВт/см2 и более — до 1,5 Вт/м2 (например, при работе в цветных доплеровских режимах, требующих большей выходной мощности ультразвука). Наименьшие уровни ультразвука генерируют портативные детекторы — не более 1,5 —12 мВт/см2, работающие на частотах 1,5—2,5—5—8 МГц, доплер ответ — в диапазоне 300 Гц — 5 кГц.
Ручные ультразвуковые датчики, используемые для проведения сканирования, имеют разнообразную конфигурацию, отличаются по принципу действия и назначению (внешние, внутриполостные). Новое поколение датчиков отличается уменьшенными размерами и облегченными характеристиками. Размеры, масса и форма датчиков определяют площадь контакта и степень статического напряжения кисти руки врача при обследовании и таким образом, оказывают влияние на передачу ультразвука и степень его неблагоприятного влияния на организм. Более безопасными могут быть признаны датчики, имеющие рукоятки, например, датчики, предназначенные для внутриполостных исследований, поскольку в таком случае, источник ультразвука не имеет непосредственного контакта с руками врача.
Еще одним компонентом ультразвуковых диагностических систем, имеющим значение при оценке условий труда врачей УЗ И, является монитор. Большая часть современных ультразвуковых приборов оснащена большими (не менее 17') цветными жидкокристаллическими мониторами высокого разрешения, с возможностью сенсорного управления. С гигиенической точки зрения, такие мониторы позволяют создать благоприятные условия труда для врачей УЗИ. Большую опасность могут представлять изделия, находящиеся в эксплуатации, устаревших моделей или неисправные.
Продолжительность исследования одного пациента может колебаться в пределах от 15—20 мин до 1—1,5 ч. Ультразвуковые ис-
следования не требуют большой подготовки пациента и оборудования. Распечатка выбранных врачом изображений производится на встроенном принтере практически мгновенно. В связи с этим суммарная продолжительность работ, непосредственно связанных с проведением диагностических исследований, может составлять до 70% и более рабочего времени врача.
Режимы сканирования, формы датчиков и их конструктивные особенности, используемые интенсивности ультразвука для получения изображения и ежедневная продолжительность работ в контакте с ультразвуком, возрастные и другие медико-биологические и индивидуальные характеристики работающих, должны учитываться при оценке воздействия ультразвука на медицинский персонал и разработке мер безопасности при работах ультразвуковым оборудованием.
Работа врача УЗ И связана с воздействием на него комплекса факторов, в котором помимо контактного ультразвука, высокую гигиеническую значимость имеют такие факторы, как статическое напряжение мышц кисти, шум, нервно-эмоциональное и зрительное напряжение при слежении за экраном монитора, неудобная рабочая поза. В связи с этим, при разработке комплекса мер по оздоровлению условий труда врачей УЗИ на эти характеристики условий труда должно быть обращено основное внимание.
В целях оптимизации условий труда и профилактики их неблагоприятного воздействия на врачей УЗИ, разработан документ — Руководство Р 2.2.4/2.2.9.0000—07 «Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования». Документ подготовлен коллективом авторов ГУ НИИ медицины труда РАМН (Прокопенко Л.В., Кравченко О.К., Чекмарева Л.О.), при участии представителей Роспотребнадзора (Почтарева Е.С.) и представлен на утверждение в Роспотребнадзор. В документе учтены современные требования санитарного законодательства и данные последних научных разработок. С введением в действие этого документа, будут отменены «Гигиенические рекомендации по оптимизации и оздоровлению условий труда медработников, занятых ультразвуковой диагностикой» № 3992—85.
Новый документ существенно расширяет и детализирует область рекомендуемых положений, по сравнению с документом 1985 г. и
включает 7 основных разделов, устанавливающих: область применения, термины и определения, требования к медицинскому ультразвуковому диагностическому оборудованию, к кабинетам ультразвуковой диагностики и к рабочему месту врача, к организации и проведению ультразвуковых исследований, к мероприятиям по оздоровлению условий труда и сохранения здоровья врачей УЗИ, а также к организационным и лечебно-профилактическим мероприятиям. Особенностью документа является то, что он направлен на предотвращение неблагоприятного влияния на здоровье врачей УЗИ всего комплекса вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, воздействующего на него при выполнении исследований.
Руководство предназначено для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, Росздравнадзора, РАМН, организаций разрабатывающих, выпускающих и эксплуатирующих медицинское ультразвуковое диагностическое оборудование.
В документе даны определения часто используемым при ультразвуковых диагностических исследованиях терминам, таким как: контактный ультразвук, предельно допустимый уровень ультразвука, медицинское диагностическое ультразвуковое оборудование (или система), ультразвуковой датчик, номинальная частота и др. В документе содержатся требования, устанавливающие необходимость сопровождения оборудования технической документацией, содержащей сведения об акустических параметрах всех датчиков: номинальной частоте и выходной мощности ультразвука, площади рабочей поверхности датчика и т.п.
Требования к представлению акустических параметров ультразвукового оборудования являются обязательными в зарубежной практике и содержатся в стандарте МЭК 1157 (1ЕС 61157:1992). Включение указанных требований в настоящем документе делает необходимым для зарубежных производителей ультразвукового оборудования представление сведений об акустических параметрах оборудования на экспертизу, если они имеют намерение оформить санитарно-эпидемиологическое заключение на продукцию.
Далее в документе следуют требования к основным и сопутствующим факторам рабочей среды, источником которых может являться ультразвуковое диагностическое оборудование, среди которых наиболее значимыми являются
уровни контактного ультразвука, шума, электромагнитные поля, зрительное и нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза и т.п., визуальные характеристики видеодисплейных терминалов (ВДТ), концентрации вредных веществ в воздухе рабочих помещений и т.п.
Требования к контактному ультразвуку представлены в проекте руководства в соответствии с СанПиН 2.2.4/2.1.8.582—96, согласно которому предельно допустимый уровень фактора составляет не более 110 дБ или 0,1 Вт/см2 для диапазона частот, на котором работает ультразвуковое диагностическое оборудование — 1,0—31,5 МГц. Требования к прочим факторам производственной среды и трудового процесса изложены согласно соответствующим пунктам СанПиН 2.1.3.1375-03, СП 2.2.2.1327-03, СН 2.2.4/2.1.8.562-96, СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03. Новым является требование к температуре поверхностей датчиков, предназначенных для контакта с руками пользователя, которая не должна превышать 40 °С. Контроль этого показателя особенно важен для оборудования, находящегося в эксплуатации свыше 3 лет.
Раздел «Гигиенические требования к кабинетам ультразвуковой диагностики (УЗИ) » содержит требования к набору и размеру помещений, разработанные с учетом положений СанПиН 2.1.3.1375—03, а также требования к параметрам освещения, микроклимата, облицовке стен и т.п.
Требования к организации рабочего места врача УЗИ составлены в соответствии с СанПиН 2.2.2/2.4.1340—03 с учетом специфики выполняемых работ. Они относятся к размещению ВДТ медицинского оборудования, к самим ВДТ, к используемым светильникам и уровням освещенности, к эргономическим характеристикам сидений и рабочего места в целом и т.п.
В разделе «Гигиенические требования к организации и проведению ультразвуковых диагностических исследований», содержатся требования в соответствии с трудовым законодательством о правах и обязанностях работников и работодателей, в частности: требования о необходимости информирования работающих об условиях труда и возможных неблагоприятных последствиях для здоровья работ в контакте с ультразвуком и ознакомление их с требованиями настоящего Руководства, указано также, что работы в контакте с ультра-
звуком не рекомендуются беременным женщинам.
Основными новыми положениями, на которые следует обратить внимание в этой главе, также являются требования о:
— необходимости ограничений по длительности однократного воздействия ультразвука (указано, что ультразвуковое диагностическое исследование следует проводить в течение самого короткого периода времени и при установке минимальных значений мощности ультразвука, позволяющих получать качественные изображения, пригодные для постановки диагноза),
— необходимости ограничения общей длительности процедур в течение рабочей смены
— обследование не более 8—10 человек,
— необходимости выполнения двух 10 -минутных перерывов в течение рабочей смены и проведения врачами УЗИ комплекса упражнений для глаз, комплекса гимнастических упражнений (представлены в приложении), физиотерапевтических процедур и т.д.,
— необходимости использования средств индивидуальной защиты рук (рекомендуется применять хлопчатобумажные перчатки крупной вязки или хлопчатобумажные перчатки с прорезиненной ладонной поверхностью или другие рекомендованные средства индивидуальной защиты рук.).
Особо следует остановиться на разделе «Требования к организации и проведению лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению врачей ультразвуковой диагностики», в котором содержатся требования к проведению обязательных предварительных при поступлении на работу, периодических медицинских осмотров (ПМО) и диспансерному наблюдению.
Противопоказаниями к приему на работу с источниками контактного ультразвука являются хронические заболевания периферической нервной системы с частыми (3 раза в год и более) обострениями и облитерирующие заболевания сосудов, вне зависимости от степени компенсации (болезнь и синдром Рейно). Периодические медицинские обследования работающих должны производиться не реже 1 раза в год с привлечением терапевта, невролога, отоларинголога, офтальмолога. Признаки неблагоприятного воздействия контактного ультразвука могут выявляться по показателям вибрационной, болевой и слуховой чувствительности, термометрии кожных покровов кистей
рук (с холодовой пробой), тепловизиографии, офтальмоскопии глазного дна, биомикроскопии сред глаза; по показаниям должна проводиться реовазография периферических сосудов, ультразвуковая денситометрия и ультразвуковое исследование кровотока (доплерография). Информативность этих показателей установлена на основании данных различных научных исследований [1, 3]. Дальнейшее накопление сведений об изменениях физиологических показателей, в сопоставлении с уровнями воздействующего ультразвука, позволит уточнить дозо-эффектив-ные зависимости формирования патологии.
Указанные выше требования к проведению медицинских осмотров врачей УЗИ включены в проект пересмотра Приказа Минздрав-медпрома «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» № 90 от 14 марта 1996 г.
К числу организационных мероприятий относят санитарно-эпидемиологический надзор за потенциально-опасной продукцией, производственный контроль за ее эксплуатацией и условиями труда.
Санитарно-эпидемиологический надзор за ультразвуковым медицинским диагностическим оборудованием должен осуществляться при санитарно-эпидемиологической экспертизе изделий, которая заканчивается оформлением соответствующего заключения. Основой для проведения этих процедур являются положения Приказа Роспотребнадзора № 776 от 21.11.2005 г. «О санитарно - эпидемиологичес -кой экспертизе видов деятельности (работ, услуг), продукции, проектной документации» и Руководства Р 2.2.2.0000—07 «Санитарно-эпидемиологическая экспертиза изделий медицинской техники» (проект). Следует отметить, что санитарно-эпидемиологическая экспертиза ультразвукового оборудования имеет особое значение, поскольку выполняя функцию предупредительного санитарного надзора, позволяет не допустить до потребителя опасные виды оборудования. В условиях, когда метрологический контроль фактора затруднен, эти процедуры могут являться основным гарантом создания безопасных условий труда для врачей УЗИ.
Следует признать, что в настоящее время невозможно не только проводить измерения фактора на рабочих местах, но и в лабораторных условиях это сделать довольно затруднительно. Эти исследования чрезвычайно сложны, дорогостоящи, требуют погружения источ-
ника ультразвука в воду, то есть абсолютной его герметичности, проводятся на уникальном оборудовании и т.п. [2]. В связи с этим основное внимание при проведении экспертизы условий труда врачей УЗИ должно уделяться оценке технических характеристик используемого оборудования (в частности, акустических параметров по представленным в руководствах пользователя и другой документации), наличию санитарно-эпидемиологического заключения на оборудование и соблюдении указанных условий эксплуатации, оценке соблюдения врачом рекомендуемых режимов труда и использования средств индивидуальной защиты рук.
В заключение следует подчеркнуть, что воздействие контактного ультразвука при обслуживании ультразвукового диагностического оборудования связано с риском развития профессионального заболевания — вегетативно-сенсорной полинейропатии рук у врачей УЗИ. Чтобы не допустить развития этого и других, связанных с трудовой деятельностью заболеваний, требуется не только проведение всего комплекса профилактических мер, предложенного в разработанном руководстве, но и забота о собственном здоровье со стороны врачей УЗИ и тщательное соблюдение ими указанных рекомендаций.
Заключение. Для предотвращения неблагоприятные последствий воздействий ультразвука и оздоровления условий труда врачей УЗИ необходимо использование комплексного подхода, включающего: дальнейшую разработку метрологических основ контроля фактора; проведение санитарно-эпидемиологической экспертизыI медицинского ультразвукового диагностического оборудования с оформлением санитарно-эпидемиологического заключения, в котором должныI быгть указаныI мерыг безопасности и ограничения по длительности контакта с ультразвуком; проведение экспертизы условий труда врачей УЗИ, с учетом специфики фактора и разработки предложений по их оптимизации; контроль состояния здоровья врачей УЗИ, в соответствии с принятой практикой ПМО и уточнение дозо-эффективные зависимостей формирования патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дружинин В.Н., Прокопенко Л.В. Изменение костно-суставного аппарата кистей от воздействия высокочастотного ультразвука // Тез. докл. Всесоюз.
конф., посвященной 100-летию со дня рождения Е.Ц.Андр еевой-Галаниной. — 1998. — Т. 1. Вып.
33. — с. 93—95.
2. Еняков A.M. Метрологическое обеспечение ультразвукового медицинского оборудования. — М.:
ВНИИФТРИ. — 2006. — 160 с.
3. Прокопенко Л.В. Современные проблемы воздействия контактного ультразвука в медицине и других отраслях народного хозяйства // Вестн. АМН СССР.
— 1992. — №3. — С. 35—39.
Поступила 09.06.07
УДК 546.161:546.33:616.61
Л.Е. Громова, В.П. Пащенко, Н.А. Назаренко, Г.Н. Дегтева
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ПЕРВИЧНЫХ ТКАНЕВЫХ КУЛЬТУР ДЛЯ ОЦЕНКИ БЕЗОПАСНОСТИ ФТОРИДА НАТРИЯ В ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
способ оценки токсичности фторида натрия, добавляемого к продуктам питания, проводят по особенностям роста культуры тканей почек (in vitro), где ингибирование роста клеточных колоний свыше 75 %, свидетельствует о выраженном токсическом действии фторида натрия, снижение роста от 63 до 74 % характеризует низкую степень, а ингибирование роста меньше 62 % говорит об очень низкой токсичности данного вещества.
Ключевые слова: микроэлемент фтор, культура ткани почек мыши.
L.E. Gromova, V.P. Pashenko, N .A. Nazarenko, G.N. Dyogteva. Justifying the use of primary tissue culture method for evaluation of sodium fluoride safety in nutrition products.
Toxicity of sodium fluoride added to nutrition products is assessed through peculiarities of kidney tissue culture growth in vitro — over 75% inhibition of cell clumps growth supports high toxic influence of sodium fluoride, the growth decrease from 63 % to 74 % signifies lower degree, the growth inhibition less than 62 % demonstrates very low toxicity of the chemical.
Key words: fluorine microelement, mouse kidney tissue culture.
аискуссnn
j
Анализ результатов исследований показывает, что многие вопросы, связанные с влиянием на человека разнообразных климатогео-графических и антропогенных физико-химических факторов, изучены еще недостаточно, и проблема адаптации, особенно в условиях Севера, еще далека от своего решения [1]. Была сделана попытка разработать и апробировать новые продукты питания (молоко), обогащенные необходимыми минеральными комплексами для северян и людей, работающих в экстремальных условиях жизнедеятельности Севера.
Одной из минеральных добавок был взят микроэлемент фтор (в виде фторида натрия). Мы исходили из следующих данных:
— подавляющее большинство населения северных регионов потребляет питьевую воду с низким содержанием фтора — 0,1—0,2 мг/л (при норме — 1,2 мг/л). Данное обстоятельство признается одной из основных причин массового распространения кариеса у жителей Севера и алиментарно-зависимых состояний [3];
— фтор оказывает бактерицидное действие в отношении микроорганизмов, появляющихся при кариесе зубов [10];
— фтор способствует повышению содержания секреторного иммуноглобулина (^А) в слюне [8];
— фтор влияет на архитектонику эритроцитов крови и скорость созревания эритроид-
