CC BY
256DOI: 10.2б442/2079-5б9б_2018.2.б7-73
Современные аспекты тактики
при генитальной герпес-вирусной инфекции:
обзор литературы
Т.Ю.Пестрикова^, Е.А.Юрасова, И.В.Юрасов, А.В.Котельникова
ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
Генитальный герпес поражает все популяционные группы. У 98% взрослого населения во всем мире имеются антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 или 2-го типа. Эта вирусная инфекция представляет собой значимую медицинскую и социальную проблему. ВПГ может привести к осложненному течению беременности, вызывая выкидыши, преждевременные роды, внутриутробную гибель плода, системное вирусное заболевание у новорожденных. Есть данные, что ВПГ имеет связь со злокачественными опухолями простаты и шейки матки, способствуя их развитию. В представленном литературном обзоре изложены современные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения генитального герпеса, в том числе его рецидивирующих форм, с использованием препарата валацикловира (Валвир). Отмечены показания для госпитализации пациенток с генитальным герпесом, прогноз данной патологии. Представлены данные по тактике ведения пациенток с генитальным герпесом во время беременности.
Ключевые слова: генитальный герпес, вирус простого герпеса 1 и 2-го типа, противовирусная терапия, валацикловир, беременность. иtyp50@ramЫer.m
Для цитирования: Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Юрасов И.В., Котельникова А.В. Современные аспекты тактики при генитальной герпес-вирусной инфекции: обзор литературы. Гинекология. 2018; 20 (2): 67-73. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.2.б7-73
Modern aspects of tactics in the genital herpes viral infection (literature review)
T.Yu.Pestrikovae, E.A.Yurasova, I.V.Yurasov, A.V.Kotelnikova
Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35
Genital herpes affects all population groups. 98% of the adult population worldwide have antibodies to the herpes simplex virus (HSV-1 or 2). This viral infection is a significant medical and social problem. HSV can lead to a complicated course of pregnancy, causing miscarriages, premature birth, intrauterine fetal death, systemic viral disease in newborns. There is evidence that HSV has a connection with malignant tumors of the prostate and cervix, contributing to their development. This literature review contains modern aspects of epidemiology, etiology, pathogenesis, clinic, diagnosis, treatment of genital herpes, including its recurring forms with valacyclovir (Valvir). Indications for hospitalization of patients with genital herpes were noted and the prognosis of this pathology was determined. The tactics of managing pregnant women with this pathology is presented.
Key words: genital herpes, herpes simplex virus type 1 and 2, antiviral therapy, valacyclovir, pregnancy. [email protected]
For citation: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Yurasov I.V., Kotelnikova A.V. Modern aspects of tactics in the genital herpes viral infection (literature review). Gynecology. 2018; 20 (2): 67-73. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.2.67-73
Эпидемиология
Генитальный герпес (ГГ) поражает все популяционные группы. 98% взрослого населения во всем мире имеют антитела (АТ) к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 или 2-го типа. В 7% ГГ протекает бессимптомно. ВПГ-2 в 80% является возбудителем ГГ и неонатального герпеса, а ВПГ-1 -в 20% случаев. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире 536 млн инфицированных ВПГ-2 и 3,7 млрд инфицированных ВПГ-1 (67% населения). По данным CDC, в США ГГ страдают 50 млн человек. В 2011 г. в Российской Федерации установлено 263 120 случаев заболевания ГГ, при этом 70% - бессимптомные формы. Ежегодно ГГ заболевают 5 из 100 человек. Частота инфицирования ВПГ-2 (вновь приобретенные случаи) составляет 5,1 случая на 100 человек в год. В РФ показатель заболеваемости ГГ в 2014 г. составил 14,2 случая на 100 тыс. населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,1 случая на 100 тыс. населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случая на 100 тыс. населения, у лиц в возрасте старше 18 лет -17,2 случая на 100 тыс. населения [1-5].
Этиология
ВПГ является облигатным внутриклеточным паразитом, принадлежащим к семейству Herpesviridae, подсемейству L-Herpesviridae, виду ВПГ. Данный вирус обладает пантропиз-мом, или способностью присоединяться к клеткам кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелию сосудов, клеткам крови -Т-лимфоцитам, тромбоцитам, эритроцитам.
Выделены 2 основные антигенные группы этих возбудителей - ВПГ-1 и ВПГ-2, которые незначительно различаются по вирулентности и патогенности. Геномы этих близкородственных вирусов на 98% гомологичны друг
другу. ВПГ-1 преимущественно инфицирует слизистую оболочку полости рта, и его распространение при заболевании полового тракта происходит генитально-оральным путем, тогда как ВПГ-2 имеет большой тропизм к слизистой оболочке гениталий. Инфицирование половых органов ВПГ-2 встречается в 5%, ВПГ-1 - 27% и смешанным типом -22% [1, 2, 6-8].
Перечень заболеваний, этиологически связанных с ГГ, постоянно увеличивается. Согласно данным литературы, у 3,6% женщин, страдающих не поддающимися терапии вагинитами и цервицитами, ГГ является одним из этиологических факторов заболевания [6, 7].
Патогенез
Первичное инфицирование происходит при половом контакте с инфицированным партнером через неповрежденные слизистые оболочки наружных половых органов, влагалища, цервикального канала и/или поврежденную кожу. В месте инокуляции вирусы начинают размножаться, появляются типичные пузырьковые высыпания. Вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек. Далее они продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где пожизненно сохраняются (латенция в виде безоболочечных L- и PREP-ча-стиц) в нервных клетках, становясь неуязвимыми для противовирусных атак. Полный цикл репродукции герпес-вирусы проходят только в клетках эпителиального типа. Под воздействием стрессовых ситуаций, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, в предменструальный период, при гормональных нарушениях, иммуноде-
фицитных и прочих состояниях происходит активация вируса. Рецидивы герпетической инфекции можно встретить и на фоне высоких уровней циркулирующих АТ, так как вирус герпеса распространяется внутри нервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегая контакта с АТ (рис. 1) [1-3].
Вируснейтрализующие АТ, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают развитие рецидивов. Вирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызывая раздражение нервных окончаний, приводя к продромальным ощущениям в виде кожного зуда и/или жжения, которые предшествуют везикулярным высыпаниям. По достижении поверхности кожи или слизистых оболочек могут произойти бессимптомная продукция вируса или выраженный рецидив в месте первичной инокуляции [9, 10]. Путями передачи ГГ являются:
• половой;
• прямой или контактный (в частности, через медицинские инструменты);
• трансплацентарный [10, 11].
Описана новая форма латентной внутриматочной ВПГ-2-инфекции с локализацией патологического процесса в железистом эпителии эндометрия. Доказано, что ВПГ может быть причиной развития эндометрита и саль-пингоофорита. Установлена роль ВПГ как отягощающего фактора при возникновении рака шейки матки. Представленные данные подчеркивают растущее значение ВПГ в структуре заболеваний органов малого таза у женщин [10].
Факторы риска развития заболевания
К факторам риска по развитию заболевания ГГ относятся:
• низкий социально-экономический уровень;
• большое число сексуальных партнеров;
• гендерные различия (женщины);
• ВИЧ-инфекция;
• мужской гомосексуализм;
• экстрагенитальная патология (сахарный диабет, туберкулез и т.д.);
• физические факторы (переохлаждение, перегревание и т.д.);
• менструация [1, 10, 13].
Классификация генитального герпеса
Код ГГ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра представлен следующими шифрами:
• А60. Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex).
• А60.0. Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта.
• А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.
• А60.9. Аногенитальная герпетическая инфекция неуточ-ненная [14].
По клинико-морфологической классификации ГГ подразделяют на 4 типа:
• первый клинический эпизод первичного ГГ;
• первый клинический эпизод при существующем ГГ;
• рецидивирующий ГГ (РГГ): типичная и атипичная формы;
• бессимптомное вирусовыделение. Классификация тяжести клинического течения ГГ:
• легкая степень - обострение заболевания 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес;
• средняя степень - обострение 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 мес;
• тяжелая степень - ежемесячные обострения, ремиссия от нескольких дней до 6 нед [1-3, 10, 15].
Клиническая картина генитального герпеса
Первый клинический эпизод первичного ГГ признают истинным проявлением первичной герпетической инфекции, так как ранее пациент никогда не отмечал у себя симптомов
Рис. 1. Схема активации герпес-вирусной инфекции.
ГГ и в крови отсутствуют противогерпетические АТ к ВПГ. Клинически выраженные симптомы обычно проявляются после 3-10-дневного инкубационного периода, отличаясь от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением (3-5 нед). Симптомы заболевания начинаются с гриппоподобного состояния, озноба, повышения температуры тела, на слизистых оболочках половых органов и/или прилежащих участках кожи на эритематозном фоне появляются зудящие сгруппированные болезненные везикулярные элементы (8-10 и более). В дальнейшем они превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв или без их образования в течение 15-20 дней. У пациенток чаще всего бывают поражены вульва, половые губы, устье мочеиспускательного канала, промежность, периа-нальная область, бедра, ягодицы. ГГ может быть причиной цервицита [10].
Наблюдаются общее недомогание с симптомами интоксикации, головная боль, болезненная паховая лимфадено-патия, дизурические расстройства, боль, зуд, парестезии. Однако в некоторых случаях первичное инфицирование половых органов может протекать бессимптомно с дальнейшим формированием латентного носительства ВПГ или РГГ [1, 10].
Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции проявляется симптоматикой менее интенсивной, чем при инфицированности ВПГ-1, но более выраженной, чем при РГГ Его наблюдают на фоне серопо-зитивности к одному из типов ВПГ Чаще встречают вариант инфицирования ВПГ-2 людей, уже имеющих АТ к ВПГ-1. РГГ встречают в 50-70% случаев, он проявляется хроническим течением, непредсказуемостью клинического проявления рецидива и разными интервалами продолжительности ремиссии [10, 15-18].
Типичная форма РГГ характеризуется выраженной симптоматикой с классическим развитием ограниченного, реже - распространенного очага поражения и локализацией на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. За 12-48 ч до начала высыпаний могут появляться местные и общие продромальные проявления: зуд и жжение в очаге, отечность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет, слабость, недомогание [2, 3, 10].
рис. 2. схемы лечения генитального герпеса.
Первичный эпизод герпетической инфекции
Профилактическая (супрессивная) терапия
Рецидив герпетической инфекции
Длительность терапии 5 сут
Длительность терапии 7-10сут
7"
Длительность терапии от 3-6 мес до 1 года
■ Ацикловир - по 0,4 г внутрь 3 раза в сутки
■ Ацикловир - по 0,2 г внутрь 5 раз в сутки
■ Валацикловир - по 0,5 г внутрь
2 раза в сутки
■ Фамцикловир - по 0,25 г внутрь
3 раза в сутки
• Ацикловир - по 0,4 г внутрь каждые 12 ч
• Валацикловир - по 0,5 г внутрь каждые 24 ч
• Фамцикловир - по 0,25 г внутрь каждые 12 ч
У гинекологических больных, страдающих хроническими заболеваниями половых органов, следует выделить пациенток с возможным атипичным течением РГГ:
• пациентки с жалобами на стойкий зуд, жжение в области половых органов, промежности (после исключения кан-дидоза, трихомониаза);
• стойкие неспецифические вагиниты, не поддающиеся традиционному лечению;
• рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки;
• невынашивание беременности, в том числе привычное, а также неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода;
• хронические (рецидивирующие) уретриты, вагиниты, цервициты, эндометриты, не поддающиеся антибактериальной терапии;
• кондиломы вульвы;
• тазовый ганглионеврит [10, 15].
В эпидемиологическом аспекте именно стертое течение ГГ опасно для распространения, так как на фоне минимальных клинических проявлений происходит выделение ВПГ из очага, тогда как пациенты ведут активную половую жизнь и инфицируют партнеров [1, 10, 15].
Диагностика генитального герпеса
Для исследования используют содержимое везикул, со-скобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала, эндометрия. Кроме
этого, исследованию подлежат биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, моча, слезная жидкость, у мужчин - сперма).
К лабораторным методам диагностики относятся методы полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунофермент-ного анализа (ИФА), культуральный метод.
Обнаружение ДНК ВПГ методом ПЦР в реальном времени - предпочтительный метод диагностики. Чувствительность на 71% выше, чем в культуральном методе. Можно типировать наличие ВПГ-1 и ВПГ-2.
«Золотым стандартом» диагностики ГГ является изоляция вируса в культуре клеток (высокая чувствительность и специфичность более 90%). С помощью этого метода можно также типировать образец на ВПГ-1 и ВПГ-2 и определить чувствительность к противовирусным препаратам. Однако существуют методологические трудности (результат через 7-10 дней, сохранность образцов).
Метод ИФА и реакция иммунофлюоресценции обычно не рекомендуется, так как их чувствительность в 10-100 раз ниже [1, 12, 13].
В случае отрицательного результата у пациенток с подозрением на ГГ забор материала для ПЦР-диагностики ВПГ следует производить 3 раза с интервалом в 1 мес. Таким образом, становится понятной настоятельная необходимость активной тактики врача, направленной на лабораторное подтверждение всех подозрительных в отношении ГГ (обнаружение ДНК вируса) клинических случаев.
Серологическое исследование не рекомендуется для стандартной диагностики или скрининга. Его следует проводить только при наличии рецидивов ГГ и отрицательных результатов ПЦР-диагностики, для выявления дискордант-ных пар (беременная женщина без клинических проявлений инфекции и муж, страдающий ГГ) [1, 10, 13].
Дифференциальная диагностика генитального герпеса
Дифференциальную диагностику ГГ следует проводить с:
• рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.
• пузырчаткой;
• стрептококковым импетиго;
• красным плоским лишаем;
• сифилисом;
• болезнью Бехчета;
• болезнью Крона;
• мягким шанкром;
• герпетиформным шанкром при первичном сифилисе;
• чесоткой;
• контактным дерматитом [1-3, 10].
Осложнения генитального герпеса
К осложнениям ГГ относятся:
• вторичные инфекционные осложнения, вызываемые кожными патогенными микроорганизмами (ползучая флегмона);
мониторирование клинической симптоматики рГГ на фоне этиотропной противовирусной терапии препаратом валвир
Клинические проявления рГГ результаты 1-го визита(п=34) результаты 2-го визита (п=34) результаты 3-го визита (п=34)
Общие симптомы
Эмоциональные, психосоциальные проблемы 34 (100,0-10,53%) 14 (41,18±8,44%)* 0 (0+10,53%)*
Общее недомогание, субфебрильная температура 5 (14,71 ±6,07%) 0 (0+10,53%) 0 (0+10,53%)
Локальные симптомы
Герпетические элементы в области вульвы:
• мелкие везикулы, изъязвления 34 (100,0- 10,53%) 15 (44,12±8,52%)* 0 (0+10,53%)*
• образование корочек на вульве; процесс эпитализации 0 (0+10,53%) 34 (100,0-10,53%)* 34 (100,0-10,53%)*
Сокращение объема изменений на вульве:
• на 50% 0 (0+10,53%) 26 (76,47±7,27%) 0 (0+10,53%)
• на 75% и более 0 (0+10,53%) 0 (0+10,53%) 34 (100,0-10,53%)*
Гиперстезии, боль 34 (100,0-10,53%) 0 (0+10,53%)* 0 (0+10,53%)*
Болезненное увеличение паховых лимфатических узлов 5 (14,71 ±6,07%) 0 (0+10,53%) 0 (0+10,53%)
*Степень статистической значимости р<0,001.
• образование спаек в области половых губ;
• выраженный болевой синдром;
• внутриутробное инфицирование плода;
• невынашивание беременности (выкидыш, преждевременные роды) [1, 10].
Лечение генитального герпеса
ГГ до сих пор остается трудно контролируемой инфекцией, поскольку до настоящего времени полностью удалить ВПГ из организма человека не представляется возможным [1, 10, 19].
В связи с этим в цели лечения ГГ входит:
• подавление репродукции ВПГ в период обострения для уменьшения клинических проявлений инфекции;
• формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, что позволяет предупреждать рецидивы, а также передачу инфекции половому партнеру или новорожденному.
Выбор схемы назначения противовирусных препаратов определяют:
• частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов;
• состояние иммунной системы пациентки;
• риск передачи инфекции половому партнеру или новорожденному;
• психосоциальные последствия инфекции.
Именно поэтому всем больным с диагнозом ГГ следует назначать эпизодическую или превентивную (супрессивную) терапию (рис. 2) [1, 5, 10, 20].
Эпизодическую терапию используют в момент обострения у пациентов с редкими симптоматическими высыпаниями. При данной клинической ситуации необходимо начать прием внутрь одного из перечисленных препаратов:
• ацикловир, внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
• фамцикловир, внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
• валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней [1, 5, 10, 20].
Превентивная (супрессивная) терапия направлена на подавление возможной реактивации латентного ВПГ. Супрессивную терапию назначают в следующих случаях:
• пациентам с тяжелыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год);
• с целью профилактики передачи ВПГ в парах, где один из партнеров не инфицирован ГГ (не имеет АТ к нему в крови);
• при наличии выраженных психосексуальных реакций на рецидивы герпеса;
• при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.
Противовирусные препараты при супрессивной терапии следует назначать ежедневно, в непрерывном режиме, длительное время по следующим схемам:
• ацикловир, внутрь 200 мг 2 раза в день, длительно;
• валацикловир, внутрь 500 мг 1 раз в день, длительно [1, 5, 10, 21, 22].
Возможно использование супрессивной терапии короткими курсами для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (экзамены, отпуск и т.п.). Супрессивная терапия приводит к снижению частоты рецидивов, уменьшению асимптоматического выделения вируса, снижая риск его передачи.
В проведенном нами клиническом исследовании осуществлялось мониторирование особеннностей течения РГГ у пациенток. Полученные результаты (см. таблицу) свидетельствовали о высокой, статистически значимой (р<0,001) эффективности препарата Валвир у пациенток с РГГ [2 3].
Положительные результаты проведенного нами исследования объясняются этиотропным влиянием противовирусного препарата Валвир (действующее вещество - валацик-ловир) на ВПГ-1, 2 [23].
В организме человека валацикловир быстро и полностью превращается в ацикловир и L-валин под воздействием ва-лацикловиргидролазы. Активация ацикловира специфическим вирусным ферментом в огромной степени объясняет его селективность. Процесс фосфорилирования ацикло-
вира (превращение из моно- в трифосфат) завершается клеточными киназами. Ацикловир трифосфат конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и, будучи аналогом нуклеозида, встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному (полному) разрыву цепи, прекращению синтеза ДНК и, следовательно, к блокированию репликации вируса [1, 5, 10, 11].
По данным ряда литературных источников продолжительность клинических симптомов при РГГ достигает 10 дней [5, 10].
Полученные нами данные (см. таблицу) свидетельствуют о том, что исчезновение высыпаний и заживление очаговых поражений происходили на 4-й день лечения (р<0,001), к 6-м суткам наблюдения площадь пораженных участков с остаточными явлениями герпетических высыпаний сократилась на 75% и более (р<0,001), что снизило продолжительность эпизода ГГ в 1,67 раза [23].
Следовательно, фармакологический эффект препарата Валвир полностью соответствует требованиям стратегии специфической, эпизодической химиотерапии для пациенток с РГГ:
• устранение таких симптомов, как боль, зуд и жжение;
• удаление изъязвлений;
• уменьшение распространения вируса;
• психологическая поддержка пациента;
• снижение тяжести и продолжительности текущего рецидива [1, 5, 10, 15].
Высокая эффективность лечения и удобная схема приема, снижающая риск пропуска таблеток (всего 2 раза в день в отличие от 3- или 5-разового приема ацикловира), позволяет достоверно снизить частоту побочных эффектов при приеме препарата Валвир (р<0,001) [23].
Беременность и генитальный герпес
Одной из ведущих проблем в практическом акушерстве и гинекологии является ГГ во время беременности. ВПГ-2 по степени опасности для плода находится на втором месте после возбудителя краснухи. Присутствие ВПГ-2 в организме беременной женщины может приводить к инфицированию эмбриона, плода и родившегося ребенка разными способами:
• по маточным трубам из полости малого таза и яичников (трансовариально);
• восхождением инфекции из наружных половых органов или родовых путей;
• трансплацентарно, т.е. через плаценту (при значительной концентрации возбудителя в крови);
• через канал шейки матки (трансцервикально);
• в процессе родов;
• после родов во время контакта младенца с матерью, что может привести к развитию генерализованного процесса с поражением разных отделов нервной системы и внутренних органов [10, 15, 24].
Влияние ГГ-инфекции на беременность и плод обусловлено рядом факторов. Одним из них является возможность инфицирования плаценты, оболочек, околоплодных вод и непосредственно плода, что приводит к возникновению генерализованных или ограниченных повреждений, а также скрытого инфицирования плода с последующим проявлением заболевания у ребенка после родов. Нарушение функции плаценты, развитие плацентарной недостаточности могут быть причиной самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, задержки развития плода и т.д. [10, 24-26].
Особенно высокий риск для плода представляет собой инфицирование будущих матерей, у которых до беременности никогда не было ГГ и они заболели им впервые. В результате изучения влияния этой инфекции на беременность, развитие плода и новорожденного ребенка было установлено, что в отношении всех сроков беременности максимальную опасность представляют собой генерализованные формы этой патологии, а также первичное инфицирование. В последнем варианте женщина выделяет ВПГ в течение 8-10 дней, а часто и до 3,5 мес.
Плод или новорожденный младенец заражаются как при первичном ГГ, так и при РГГ. Однако инфицирование ГГ в
^cíavte
Валвир ЕЕЕИ
Балацикловир nponiBUBMpytHDí средство
таблетки. по#Ч!№'ЙП(«нон1«ЙО6ОПО*ой
Валвир
Вдпацикловыр Прстишжи^усное сре,цспил
тзйпетни, пакрыъ* ппвжл мй обгоичкий
42 PIÍJÍEíwtikIJ
? rrlcywf.'lVM
Инфекции, вызванные вирусом простогогерпеса (включая Гар
■ Первичным герпес - по 500 мг 2 раза в сутки, до 10 дне*.
* Ревдивирующ^ ■ по 500 мг 2 раза в сутки, 3 или 5 дней,
• Лабиальный i ерпес": 2(Ю0мг 2 разя в^т» & аденне 1 ¿уток [вторая доза должна &ь*гь принята примерно через 12 ч !но не раньше, чем через 6ч| после первой дозы).
Валвир
Валацикловир еероп ейского' производства для лечения и профилактики герпесе ирусных инфекций1 с удобным режимом приема* *
Профилактика рецидивов
фекций, вызванных вндаом простого герпес^:
' паикенгов с ©храненным иммунитетом — по 500 мг 1 раз в сутки, 6-12 месяцев. У пациентов ¿иммунодефицитом — 500 ы; 2 раза з сутки, 6-12
Опоясывающий repite с
н офтальпическнй опоясывающий герп«1:
1000 mí i раза в сутки 7 дней.
Кретын иифсрмЕ
hriiiTb^iuukiLia наш*
i:jn>i лигин)^: к-. МЩагЫ ITT.fkrjkUbl ■ I, :г:-ч ■. ■■ iihbii IT
•Ч-'Ь"!!«-*-!,-.!.^.»!,-,,,,«. V-P-нК..-.. и.- .ЪГ|И HJi-k» .1
u iJ« r «i i i iiii->i riM ia-br ■ i iiii i ,
i Прпясш- i*nn,p. ■ í .ih: -u,„ „ «nunii,pi.uy npwiw u* .^грспнпкпrrmmpm Wp - IIMÍUМЛ Hnmou I л «m«...
............ -—-..............-...........—.......- ™
□тюж-а ™ . .рщщшг^й пгя H.frDpwpaiaiwi oíd**)«™ wrife&ttfi'i*. ие прадшниимi-^*jfr-int «m»-m*
1
teva
llMHIUlhm L.1L'KM HHl(ü|lIlAwniH iflílUJ.LL'' OOC " -, r-JÜLIlít. T iJiU ,.,LÚJ„
>r Bn.-nmn,jUS.aiftM5i!Kt,ты: i;ч»:1И*лзз5,от«|| щдамг.
первом случае составляет от 40 до 50%, в то время как при рецидивирующих формах - всего 5% [10, 24-26].
Применение ацикловира разрешено с первого дня беременности, поскольку не доказано его тератогенное и эм-бриотоксическое действие. Использование валацикловира также возможно при наличии показаний [15, 27].
При клинических проявлениях заболевания (в случаях первичной формы и при рецидивах) беременным женщинам назначают ацикловир по 400 мг 3 раза в течение суток или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней [28].
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации пациенток с ГГ являются:
• тяжелый ГГ и беременность;
• неэффективность амбулаторного лечения;
• генерализация процесса (при иммунодефиците).
Дальнейшее ведение и прогноз
Все пациенты, имеющие ГГ, и их сексуальные партнеры должны знать о рецидивирующем характере заболевания и в период высыпаний воздерживаться от половой жизни. В случае контактов необходимо использовать презерватив. Половых партнеров следует обследовать и при наличии у них ГГ провести лечение. Последующее консультирование пациентов с ГГ является важным этапом ведения больных.
Риск инфицирования беременных варьирует в широких пределах в зависимости от географического положения. В связи с этим системой надзора должна быть выработана стратегия профилактики для каждого региона. Любая стратегия профилактических мероприятий должна быть направлена на обоих родителей. При первом обращении по беременности необходимо выяснить, были ли эпизоды ГГ в анамнезе у пациентки или ее полового партнера. Пациенткам, не имевшим эпизодов ГГ в анамнезе, но половые партнеры которых страдают РГГ, следует рекомендовать план профилактических мероприятий. К таким мероприятиям относятся использование барьерных методов контрацепции, половое воздержание во время обострений, а также в последние 6 нед беременности. Было показано, что ежедневное супрессивное лечение значительно снижает риск передачи ВПГ серонегативному партнеру. Однако эффективность супрессивной терапии партнера-мужчины как метода профилактики инфицирования беременной женщины не оценивали, поэтому в настоящее время применять такую тактику нужно с осторожностью. При неэффективной терапии возможно развитие осложнений. В большинстве случаев ГГ переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами процесса [29, 30].
Литература/References
1. Гинекология: национальное руководство: краткое издание. Под ред. ГМ.Савельевой, Г.Т.Сухих, ИБМанухина. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2015./ Ginekologija: natsional'noe rukovodstvo: kratkoe izdanie. Pod red. GMSavel'evoj, G.TSuhih, IBManuhina. M.: G'EOTAR-Media, 2015-[in Russian]
2. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, ВН.Серова, ВЕРадзинского, ИБМанухина. 2-е изд., пере-раб. и доп.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017./Ginekologija: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. GMSavel'evoj, G.TSuhih, VNSerova, VERadzin-skogo, IBManuhina. 2-e izd.,pererab. i dop. M.: G'EOTAR-Media, 2017. [in Russian]
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. ВН.Серова, Г.Т.Сухих, ВНПрилеп-ской, ВЕРадзинского. 3-е изд., перераб. и доп. М: ГЭОТАР-Медиа,
2016. / Rukovodstvo po ambulatorno-poliklinicheskoj pomoschi v akusherstve i ginekologii. Pod red. V.N.Serova, G.T.Suhih, V.N.Prilepskoj, VERadzinskogo. 3-e izd.,pererab. i dop. M: G'EOTAAR-Media, 2016. [in Russian]
4. Мацца Д. Справочник по гинекологии. Под ред. Г.Т.Сухих, ИААпо-лихиной. М: Практическая медицина, 2017. / Matstsa D. Spravoch-nik po ginekologii. Pod red. G.TSuhih, IAApolihinoj. M: Prakticheskaja meditsina, 2017. [in Russian]
5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с генитальным герпесом. М., 2015. / Federal'nye klinicheskie reko-
mendatsii po vedeniju bol'nyh s genital'nym gerpesom. M, 2015. [in Russian]
6. Саразитдинова В.Ф. Наиболее распространенные вирусные инфекции, передаваемые половым путем (герпетическая, папил-ломавирусная, цитомегаловирусная). Клин. дерматология и венерология. 2011; 3: 82-7./Sarazitdinova V.F. Naibolee rasprostra-nennye virusnye infektsii,peredavaemyepolovymputem (gerpetiches-kaja, papillomavirusnaja, tsitomegalovirusnaja). Klin. dermatologija i venerologija. 2011; 3: 82-7. [inRussian]
7. Петерсен ЭЭ. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Под общей ред. ВНПрилепской.М:МЕДпресс-информ, 2007./Petersen E.E. Infektsii v akusherstve i ginekologii. Pod obschej red. VNPrilepskoj. M: MEDpress-inform, 2007. [inRussian]
8. Paladino P, Mossman KL. Mechanisms Employed by Herpes Simplex Virus 1 to Inhibit the Interferon Response.JInterferon Cytokine Res 2009; 29 (9): 599-608.
9. Lvov ND et al. Herpesvirus humans pathology - systemic, lympho-proliferative, background in context of virus-viruses associations. Koch-Metschnikow Forum 5th Russian-German conference. Human herpesvirus Infection: Problems in HIV/AIDS, transplantation and immunosupression, dermatologic disease and pregnancy. 2008;р. 4-5-
10.Пестрикова Т.Ю., Юрасов ИВ., Юрасова ЕА Воспалительные заболевания в гинекологии: практическое руководство. М: Лит-терра, 2009./Pestrikova TJu,JurasovW.Jurasova EA Vospalitel'nye zabolevanija v ginekologii: prakticheskoe rukovodstvo. M.: Litterra, 2009. [in Russian]
11. Chida Y, Mao X. Does psychosocial stress predict symptomatic herpes simplex virus recurrence?? A meta-analytic investigation on prospective studies. Brain BehavImmun 2009; 23 (7): 917-25.
12. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции. Под ред. ВНПрилепской. М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Zabolevanija shejki matki i genital'nye infektsii. Pod red. VNPrilepskoj. M: G'EOTAR-Media, 2016. [in Russian]
13. Рис М., Хоуп С., Охлер МК и др. Диагностика и лечение в гинекологии. Проблемный подход. Пер. с англ. под ред. В.Н.Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. /Ris M, Houp S, Ohler MK i dr. Diagnostika i lechenie v ginekologii. Problemnyjpodhod. Per. s angl. pod red. VNPrilepskoj. M.: G'EOTAR-Media, 2010. [in Russian]
14.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатология). Десятый пересмотр. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2005./ Mezhdunarodnaja statistic-heskaja klassifikatsija boleznej i problem, svjazannyh so zdorov'em (akusherstvo, ginekologija i perinatologija). Desjatyj peresmotr. Zheneva: Vsemirnaja organizatsija zdravoohranenija, 2005. [in Russian]
15.Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И. Герпес-вирусная инфекция: эпидемиология, диагностика, терапия. Гинекология. 2017; 19 (5): 20-5. / Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I. Herpes-viral infection: epidemiology, diagnosis, therapy. Gynecology. 2017; 19 (5): 20-25. [in Russian]
16.Aoki FY, Tyring S, Diaz-Mitoma F et al. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy for recurrent genital herpes: a randomized, do-uble-blind,placebocontrolled trial. Clin Infect Dis 2006; 42:8-13.
17. Corey L, Wald A, Patel R et al. Once-daily valaciclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N EnglJ Med 2004; 350:11 -2019.
18.Abudalu M, Tyring S, Koltun W et al. Single-day. patient-initiated fam-ciclovir therapy versus 3-day valaciclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008; 47: 651-8.
19.Пестрикова ТЮ, Юрасова ЕА, Юрасов ИВ. Медикаментозная терапия в практике врача акушера-гинеколога. М.: Литтерра. 2011. / Pestrikova T.Ju., Jurasova E.A., Jurasov I.V. Medikamentoznaja terapija v praktike vracha akushera-ginekologa. M.: Litterra. 2011. [in Russian]
20.Рахматулина М.Р. Эпизодическая терапия рецидивирующей герпетической инфекции: результаты проспективного постмаркетингового исследования. Вестн. дерматологии и венерологии. 2009; 5: 120-4. /Rahmatulina MR. Epizodicheskaja tera-pija retsidivirujuschej gerpeticheskoj infektsii: rezul'taty prospektiv-nogo postmarketingovogo issledovanija. Vestn. dermatologii i venerolo-gii. 2009; 5:120-4. [inRussian]
21. Randall RE, Goodbourn S. Interferons and viruses: an interplay between induction, signalling, antiviral responses and virus countermea-sures.JGen Virol 2008; 89:1 -47-
22.Lebrun-Vignes B et al. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks. J Am Acad Der-matol 2007; 57: 238-46.
23. Пестрикова ТЮ., Юрасова ЕА Ковалева ТД. и др. Оценка клинической эффективности противовирусной терапии при рецидивирующем генитальном герпесе. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 127-31./Pestrikova TJu,Jurasova EA,Kovaleva TD. i dr. Otsenka klinic-heskoj 'effektivnosti protivovirusnoj terapii pri retsidivirujuschem geni-tal'nom gerpese. Akusherstvo i ginekologja. 2017; 9:127-31. [in Russian]
24. Пестрикова ТЮ, Юрасова ЕА, Бутко ТМ. Перинатальные потери. Резервы снижения.М:Литтерра, 2008./Pestrikova TJu.,Ju-rasova EA, Butko TM. Perinatal'nye poteri. Rezervy snizhenija. M: Lit-terra, 2008. [in Russian]
25. SheffieldJS, Hollier LM, HillJB et al. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003; 102 (6): 1396-403.
26.Гаджиева З.С., Цибизов АС., Новикова С.В. Выявление маркеров герпесвирусной инфекции у беременных женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Соврем. проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010; 2:15-21. /Gadzhieva ZS., Tsibizov AS., Novikova S.V. Vyjavlenie markerov gerpesvirusnoj infektsii u beremennyh zhenschin s otjagosc-
hennym akushersko-ginekologicheskim anamnezom. Sovrem. pro-blemy dermatovenerologii, immunologii i vrachebnoj kosmetologii. 2010; 2:15-21. [in Russian]
2 7. Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW et al. Epidemiology, clinical present-tion, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus types 1 and types 2 in young women. Clin Infect Dis 2013; 56: 344-
28.Jin F, Prestage GP, Mao L et al. Transmission of herpes simplex virus types 1 and 2 in a prospective cobort of HIV-negative gay men: the bealtb in men study. J Infect Dis 2006; 194:561.
29.Масюкова СА, Кисина ВИ, Марченко ЛА Новые возможности контроля и лечения генитального герпеса. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; 3-4: 36-41. /Masjukova SA, Kisina V.I., Marchenko LA Novye vozmozhnosti kontrolja i lechenija ge-nital'nogo gerpesa. Problemy standartizatsii v zdravoohranenii. 2010; 3-4:36-41. [in Russian]
30.Летяева ОИ, Гизингер OA, Зиганшин O.P. Генитальный герпес: долгосрочные подходы к терапии «пожизненной инфекции». Клин. дерматология и венерология. 2013; 11 (6): 61-6. /Letjae-va OI, Gizinger OA, Ziganshin OR. Genital'nyj gerpes: dolgosrochnye podhody k terapii «pozhiznennoj infektsii». Klin. dermatologija i vene-rologija. 2013; 11 (6): 61-6. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Пестрикова Татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: [email protected] Юрасова Елена Анатольевна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: [email protected]. Юрасов Игорь Владимирович - д-р мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: [email protected] Котельникова Анастасия Владимировна - ассистент каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: [email protected]
Ii® pSnl
Ol?
l »rti1 I^j
XIII ЕЖЕГОДНЫЙ
КОНГРЕСС
СПЕЦИАЛИСТОВ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
СОВРЕМЕННАЯ ПЕРИНАТОЛОГИЯ:
ОРГАНИЗАЦИЯ,ТЕХНОЛОГИИ,КАЧЕСТВО
16-17 СЕНТЯБРЯ 2
г, Москва, Ленинградский пр-кт, 31а стр,
гостиница Ренессанс Москва Монарх Центр
Регистрация на сайте:
www.ormiziraspm.ru
