CC BY
76
УДК [618.177:612.621.31]-08
А.М. Громова, О.О. Тарановська, В.К. Ліхачов, Л.А. Нестеренко, В.Б. Мартиненко
сучасні аспекти лікування непліддя, обумовленого
ЕндомЕтрюзом
ВднЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава)
Дане дослідження є фрагментом комплексної ініціативної теми “Особливості гомеостазу внутрішнього середовища організму жінок із гінекологічними захворюваннями і вагітних з акушерською та екстрагенітальною патологією, методів їх, консервативного та оперативного лікування на стан репродуктивного здоров’я, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого” (№ держреє-страції 0103и001314).
Вступ. В останні роки великої значимості набула пробмема ендометріозу. В структурі гінекологічної захворюваності ця патологія займає третє місце і не має тенденції до зниження. [8]. Частота ендометріозу в популяції становить від 7 до 10%, у жінок в перименопаузі - 50%, у жінок репродуктивного віку коливається від 12 до70% [4].
Ендометріоїдна хвороба характеризується наявністю клітин та інших структур (строми, залоз, судин) ектопічного ендометрію поза порожниною матки. Етіопатологічні фактори розвитку ендометріозу різноманітні, однак ведучу роль у формуванні хвороби має абсолютна або відносна гіперестрогенія. Патогенетична її роль доведена багатьма експериментальними дослідженнями, до того ж з’ясовано, що вплив статевих гормонів не є необхідною умовою для імплантації фрагментів ендометрію, однак гіперестрогенія є необхідною для проліферації та росту ендометріальних вогнищ [7].
Клінічні прояви ендометріозу (синдрому хронічного тазового болю, зниженням працездатності, порушенням репродуктивної сфери), а також складність діагностики та низька ефективність лікування обумовлюють постійну увагу науковців та практичних лікарів до цієї проблеми [2, 9]. Особливо важливою соціальною та медичною проблемою, повязаною з ендометріозом є неплідність. У жінок з проблемою неплідності частота ендометріозу значно вища ніж в популяції і становить 50-80% жінок репродуктивного віку [1].
Особливості гісто- та патогенезу непліддя при генітальну ендометріозі повязані з
анатомічними змінами в малому тазу та гормональними порушеннями. Це спонукало нас сформулювати та пропонувати для клінічної практики двоетапну концепцію лікування захворювання, засновану на комбінованому лікувальному впливу з застосуванням хірургічного та медикаментозного методів. Перший етап полягає у проведенні лапароскопічної діагностики та руйнування ендомітріоідних гетерототій як фактора, підтримуючого та поглиблюючого перебіг захворювання. На другому етапі проводиться застосування антигонадотропних препаратів (АГнРГ)
Як відомо, механізм впливу АГнРГ полягає в блокаді рецепторів лГ та ФСГ та виключенні гонадотропінсинтезуючої функції гіпофізу. Їх дія при тривалому використанні реалізується в 2 етапи. Спочатку відбувається короткочасна стимуляція рецепторів ЛГ та ФСГ з наростанням їх секрециї, що опосередковує збільшення синтезу естрадіолу в яєчниках. В послідуючому відбувається тривала десентизація гіпофіза, блокада рецепторів ЛГ та ФСГ, гальмування виділення гонадотропінів та зменшення утворення естрадіолу до постменопаузального рівня, внаслідок якого зупиняється поступлення життєздатних клітин ендометрію до черевної порожнини [3, 5, 6].
Метою нашого дослідження було вивчення ефективності комбінованого застосування лапароскопічної хірургії та антигонадо-тропних препаратів для лікування хворих з непліддям на фоні ендометріозу.
Об’єкт і методи дослідження. Нами було обстежено 78 жінок з непліддям, тривалість якого коливалася від 2 до 8 років. Всім обстеженим жінкам була проведена лапароскопія за допомогою апаратури фірми «Контакт» під час якої встановлювався ступень росповсю-дження зовнішнього ендометріозу на підставі критеріїв American Fertility Society (1985). Усі вогнища ендометріозу коагулювались або відсікались. Згідно виду впроведеного в по-слідуючому лікування, жінки були розподілені нами за групами.
І-шу групу склали 34 жінки, яким в по-слідуючому після проведеної лапароскопії
менструальному циклі призначалися аго-ністи гонадотропін-рилізінг-гормону: “Золо-декс” в дозі 3, 6 мг підшкірно з інтервалом 1 раз в 28 діб, або препарат лейропроліду ацетату - люкрин-депо в дозі 3, 75 мг підшкірно чи внутрішньом’язово в такому ж режимі. Антигонадотропну медикаментозну терапію призначали протягом 6 місяців. II групу становили -26 жінки, які після праведення лапароскопічного видалення вогнищ ендоме-тріозу отримували гестагени-дуфастон по 10 мг два рази на добу в непереривному режимі впродовж 6 місяців. !нші 18 жінок, медикаментозного лікування після лапароскопії не отримували і склали III - контрольну групу.
Результати досліджень та їх обговорення. При виконанні лапароскопії нами були виявлені різноманітні стадії зовнішнього ендометріозу. Найчастіше ендометріоїдні гетеротопії мали I ступінь розповсюдження-у 29 жінок (37, 1%). II ступень розповсюдження ендомеатріоїдного процесу зустрічався у 32 (41, 02%) жінок. III ступінь мала місце у 12 (15, 3%) жінок. У 5 жінок (6, 4%) був виявлений ендометріоз IV ступеню.
Варіанти локалізації ендометріоїдних гетеротопій у обстежених жінок були різноманітні. Виявлені при лапароскопії ураження крижово-маткових зв'зкок та очеревини позаматкового простору становили 33, 3% (26 жінок). У 14, 1% (11 жінок) мало місце розташування ендометріальних вогнищ на очеревині малого тазу. Частота малих форм ендометріозу яєчників становила 23, 1% (18 жінок), маткових труб - 8, 9% (7 жінок). Локалізація ендометриоїдних гетеротопій на широких зв'язках зустрічалася в 16 випадків (20, 6%).
Результати проведеного комплексного лікування були слідуючими. Найчастіше вагітність наступала в перший рік після лікування і відсоток успішного зачаття був найвищий в I групі дослідження-64, 7% (22 жінки). Слід зазначити, що не всі жінки цієї групи отримали повний 6-місячний курс антигонадотропної терапії. 8 жінок I групи отримали Золадекс чи Люкрин-депо лише впродовж 3 місяців, а в послідуючому були переведені на прийом дюфастону.
Серед основних причин вимушеного вкороченого курсу терапії АГнРГ та дострокового переходу на гестагенотерапію найбільш частими були економічні фактори, пов’язані з дороговизною препарату. Лише 2 жінки (5, 8%) вимушені були перервати курс лікування Золадексом через наявність некурабельних вегето-судинних реакцій у вигляді стійких та частих приливів жару. Останні є хоча і небажаним, однак закономірним побічним яви-
щем препаратів групи агоністів гонадотропін-рилізінг-гормону.
Загалом в підгрупі жінок, яким після проведеної лапароскопії призначалися агоністи гонадотропін-рилізінг-гормону з послідуючою гестагенотерапією дюфасто-ном, частота настання вагітності становила впродовж першого року становила 37, 5% (3 жінки).
В ІІ групі дослідження рівень відновлення репродуктивної функції становив 30, 7% (завагітніли 8 жінок), що майже в 2, 1 рази менше, ніж в І групі. У жінок ІІІ групи, які не отримували медикаментозного лікування після проведеної лапароскопії, вдалося відновити репродуктивну функцію лише у 3 жінок (16, 6%).
З кожним послідуючим роком вірогідність успішного зачаття зменшувалася. Так, впродовж 2 року від початку лікування звавагітніли 8 жінок І групи, і 3 жінки ІІ групи, ще через рік - 2 жінки І групи. Випадків пізньої (більше чем через рік) вагітності після проведення лише лапароскопії (ІІІ група) не було.
Окрім впливу запропонованого лікування на відновлення репродуктивної функції, нами було констатоване зникнення постійних болів внизу живота, що відмічалося жінками І та ІІ груп у 77, 3%. У інших 22, 7% жінок мало місце значне зниження їх інтенсивності больового синдрому. В контрольній групі жінок, навпаки, зникнення болю відмічалося лише у 27, 8% випадків, а основна кількість пролікованих хворих (72, 2%) мала лише послаблення постійних больових відчуттів.
Висновки. Таким чином, застосування двохетапного комплексного лікування, заснованого на використанні лапароскопічної коагуляції та видалення вогнищ ендометріозу з послідуючим 6-місячним курсом антигонадотропної терапії, є досить ефективним у жінок з непліддям, асоційованим з ендометріозом. Лікувальна дія агоністів гонадотропін-рилізинг гормонів при цьому пояснюється пригніченням стероїдогенезу, що вони викликають. Це в совою чергу індукує атрофію ектопічних ендометріоїдних залоз і строми, і таким чином сприяє зменшенню розповсюдженості ендометріоїдних уражень.
Однак той факт, що дія препаратів-агоністів гонадотропін-рилізинг гормонів оборотна, супроводжується швидким відновленням гормонального фону після відміни 6-місячного курсу терапії, зумовлює обмежений термін ймовірного настання вагітності. Як показують проведені нами дослідження, термін найбільш вірогідного
успішного зачаття триває протягом першого року після проведеного лікування.
Перспективи подальших досліджень. Проведене дослідження вказує на необхідність подальшого пошуку нових, безпечних і ефективних, можливостей лікування неплідності, спричиненої ендометріозом.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Адамян Л.В. Эндометриозы: Руководство для врачей / Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н..-М., Медицина - 2006 - С. 411.
2. Адамян Л.В. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России / Адамян Л.В., Сухих ГТ. // Современные технологии в диагностике и лечению гинекологических заболеваний.- М., 2007.-С. 5-19.
3. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь / Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. - Спб., 2002.-440с.
4. Возіанов О.Ф. Вступне слово Президента АМН України / Возіанов О.Ф. // Журнал АМН України - 2005.-№2 - С.3-5.
5. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эн-дометриозе: Автореф. дис....докт. мед. наук. / Волков Н.И.-М., 1996.-27 с.
6. Давыдов А.И. Современные аспекты патогенеза генитального эндометриоза / Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. // Акуш. и гинекол.-1997.-№2.-С.44-47.
7. Коханевич Є.В. Генітальний ендометріоз: діагностика та лікування / Коханевич Є.В., Гончарова Я.О. // Укр. мед. часопис.-2003.-№5.-С.102 - 108.
8. Лукянова О.М. Екосистема великого промислового міста та діти першого року життя / Лук янова О.М., Резніченко Ю.Г, Антипкин Ю.Г.- Запоріжжя: Дике поле. 2005.- 222с.
9. Татарчук Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П.-К.2003.-304с.
УДК [618.177:612.621.31]-08
современные аспекты лечения бесплодия, обусловленного ЭндомЕтриозом
Громова А.М., Тарановская Е.А., Лихачев В.К., Нестеренко Л.А., Мартыненко В.Б.
Резюме. Изучена эффективность двухэтапного комбинированного лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, которое включает в себя лапароскопическое коагулирование или удаление ендометриоидных гетеротопий с последующим применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов в течение 6 месяцев. Провести сравнение предложенного лечения с традиционной гестагенной терапией и изолированным хирургическим (лапароскопическим) лечением.
Ключевые слова: бесплодие, эндометриоз, лапароскопия, агонисты гонадотропин-релизинг- гормонов, Золадекс.
UDC [618.177:612.621.31 ]-08
MODERN ASPECTS OF TREATMENT OF INFERTILITY WITH ENDOMETRIOSIS Gromova A.M., Taranovskaya E.A., Lihachov V.K., Nesterenko L. A., Martynenko V.B
Summary. Efficiency of the two-staging combined treatment infertility with endometriosis, which includes laparoscopy coagulation or excision of endometrial tissue with subsequent using of agonists of gonadotrophic-releasing hormones during 6 months, is studied. Comparison of the proposed treatment is conducted with traditional gestagen therapy and isolated surgical (laparoscopy) treatment.
Key words: infertility, endometriosis, laparoscopy, agonists of gonadotrophic-releasing hormones, Zoladex.
Стаття надійшла 11.11.2009 р.
