CC BY
13
ется «управляемым», устранимым при выполнении полноценного оперативного пособия. 2.
Однако, его удельный вес низкий - всего 17,4%. Сумма остальных факторов - 82,6% - регуляции и устранению не подлежит. Таким образом, приходится принимать за основу, что решение проблемы улучшения исходов постра- 3. давшим от травм в большей степени лежит в сфере организационных и социальных мероприятий.
за исходов лечения.
Превентивное устранение негативных факторов летальных исходов является одним из путей улучшения результатов лечения больных с травмой брюшной полости.
Единственным управляемым фактором при выполнении оперативного пособия у больных с повреждениями живота в 17, 4 % случаев является фактор релапаро-томии. В остальных случаях решение проблемы улучшения исходов при травме живота лежит в сфере организационных и социальных мероприятий.
Выводы
1. Ранговое построение факторов риска у больных с травмой органов брюшной полости может служить основой прогно-
Реферат.
АНГОВА ОЦ1НКА ФАКТОР1В ЛЕТАЛЬНИХ ИСХОДОВ ПРИ TPABMI ЧЕРЕВНОТ ПОРОЖНИНИ Акперов I. А., Шалъков Ю. Л., СтавЫський P.A.
Ключов1 слова. Травма черевноТ порожнини. Рангова побудова фактор1в ризику летальность Прюритетнп напрямки лкувальних заход1в щодо полтшення виход1в.
За даними ключного обстеження вивчеы фактори ризику летальних виход1в в 253 хворих з ¡зольованими й поеднаними травмами черевноТ порожнини. При цьому застосований орипнапьний метод ранговоТ оцЫки фактор1в летальних виход1в. Установлено, що рангова побудова фактор1в ризику в пац1снт1в ¡з травою opraHiB черевноТ порожнини може бути основою для прогнозу виход1в лкування.
УДК 616.37-001-06+519.876.5
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИК0-МАТЕМАТИЧЕСК0Г0 МОДЕЛИРОВАНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины»
Бойко В.В., Замятин П.Н., Криворучко И.А., Тесленко С.Н.,
Джаббаров Р.С.
В работе представлен анализ формализованных систем оценки тяжести состояния для прогноза исходов при остром посттравматическом панкреатите, определена информационная значимость клинико-математического моделирования для построения лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Ключевые слова: острый посттравматический панкреатит, кпинико-математическое моделирование.
Введение
Улучшение результатов лечения пострадавших с повреждениями поджелудочной железы может быть достигнуто за счет их обоснованного распределения по риску посттравматических осложнений, внедрения современных методов диагностики гнойно-септических состояний и эффективных подходов к хирургической тактике и интенсивной терапии [1, 2, 5, 6].
Адекватная оценка тяжести состояния пострадавших с острым посттравматическим панкреатитом (ОПТП) позволяет точнее прогнозировать вероятность исхода, сроки госпитализации и оценивать эффективность проводимого лечения [3]. Однако интегральные шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, Ranson, Glasgow, MPM, SAPS требуют для сбора данных минимум 24-48 часов и не учитывают некоторые предикторы тяжести возможных осложнений [8].
Возможности клинико-математического моделирования (КММ) способствуют решению различных медицинских задач [4, 7]. Однако дан-
ный подход до настоящего времени не использовался в хирургии повреждений, в связи с чем особую актуальность приобретает возможность его использования для прогнозирования течения и исходов ОПТП у пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Цель исследования. Оценка возможности использования клинико-математического моделирования для прогнозирования течения и исходов ОПТП.
Материал и методы исследования
Проведенное исследование основано на результатах клинического исследования 98 пострадавших с ОПТП, находившихся на лечении в отделении травматического шока ГУ «ИОНХ АМНУ», являющегося клинической базой кафедры госпитальной хирургии Харьковского национального медицинского университета.
Диагноз ОПТП основывался на клинических симптомах и биохимических маркерах по критериям B.C. Савельева (1978).
Уровни прокальцитонина (ПКТ) определяли
полуколичественным экспресс-методом наборами PCT-Q-test (BRAHMS Diagnostica GmbH, Germany). Интерпретацию результатов анализа проводили по M. Meisner (2000). Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа (1950) определяли в соответствии с классификацией иммунодефицитных нарушений В.В. Чаленко (1998).
Тестовую выборку составили 79 пострадавших с ОПТП. Проведено объединение 49 количественных и 30 качественных переменных в 6 категорий: 1) демографические данные; 2) физиологические переменные; 3) лабораторные тесты; 4) временные переменные; 5) данные о лечебных и диагностических вмешательствах; 6) исходы: умер / выжил.
Выходные данные КММ ранжированы в диапазоне от 0,0 до 1,0 с наибольшей ценностью, соответствовавшей наивысшему отношению вероятностей положительного исхода и остановлены, когда индекс площади под кривой операционных характеристик (КОХ) был максимальным для всех случаев. В качестве контроля взята традиционная прогностическая модель на основе многофакторного логистического регрессионного анализа (ЛРА). Входные варианты для модели ЛРА были аналогичны использованным для КММ, подвергнуты анализу с селекцией по алгоритму "forward". Во избежание эффекта "переобучения" критерий принятия варианты в модель устанавливали менее 5%.
Нормальность распределения количественных признаков оценивали критерием Колмогорова-Смирнова. Выборочные параметры представлены как среднее±стандартное отклонение при нормальном распределении; либо медиана (2575% межквартильный разброс) при другом распределении; категорированные переменные представлены как абсолютная и относительная частота; операционные характеристики представлены с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Достоверность различий между непрерывными величинами оценивали с помощью t-теста Student или u-теста Mann-Whitney.
Категорированные переменные сравнивали с помощью х2_теста или метода Fisher. Относительную силу взаимосвязи между факторами риска и исходами определяли как отношение шансов (ОШ) с помощью логистического регрессионного анализа.
Критическое значение двустороннего уровня значимости расценивали как р <0,05. Для статистического сравнения прогностических моделей были выбраны операционные характеристики: 1) чувствительность; 2) специфичность; 3) посттестовая ценность. Прогностическую эффективность моделей оценивали путем дискриминации по индексу КОХ. Эффективность модели признавали: при К0Х>0,70 - ограниченной, при К0Х>0,80 - удовлетворительной, а при К0Х>0,90 - достаточной.
Результаты и их обсуждение
Средний возраст пострадавших был 48,3±14,2 года (21-79 лет), соотношение мужчин и женщин - 1,56:1.
Самым частым локальным осложнением был инфицированный панкреонекроз, затем стерильный панкреонекроз, изолированные пан-креатогенные абсцессы и псевдокисты. Изолированные локальные осложнения отмечены у 39 пострадавших, в 89 случаях было сочетание локальных осложнений с органной дисфункцией.
Распространенность панкреонекроза была оценена <33% у 35 пострадавших, 33-50% - у 11 и >50% - у 35 человек. Самой распространенной клинической формой гнойно-септических осложнений (ГСО) был сепсис (n=33), следом шли септический шок (n=13), тяжелый сепсис (n=11) и инфекция без ССВР (n=4). Летальные случаи были только среди пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Летальность составила 41,7%.
Все больные с ОПТП были разделены на 2 группы: абдоминальных ГСО (n=47) и контрольную группу (n=51), состоящую из 12 человек с экстра-абдоминальными ГСО (респираторная и мочевыделительная системы, кровь, кожа и мягкие ткани) и 39 человек со стерильным панкрео-некрозом, без проявлений ГСО. Примерно равное количество больных умерло от абдоминальных ГСО и других причин, но длительность лечения в стационаре (p<0,01) была статистически значимой и выше у пострадавших с наличием абдоминальных ГСО.
Статистически значимая взаимосвязь была между объемом панкреонекроза и частотой развития абдоминальных ГСО за счет пострадавших с объемом некроза 33-50% (p<0,01). Минимальное количество критериев ССВР статистически значимо преобладало у пострадавших контрольной группы (р<0,01), тогда как наличие 4 критериев ССВР статистически достоверно свидетельствовало о присутствии абдоминальных ГСО (р<0,05).
Гектическая лихорадка с температурой тела >39 С чаще отсутствовала у больных без абдоминальных ГСО (p<0,01), так же как длительность лихорадки свыше 3 дней была ассоциирована с абдоминальными ГСО (р<0,01).
Уровни ЛИИ имели две точки разделения: уровень 0,5-2,0 ед. чаще присутствовал у пострадавших без абдоминальных ГСО (p<0,05), уровень от 7,1-12,0 ед чаще был представлен среди пострадавших с признаками абдоминальных ГСО (p<0,05). Частота положительных результатов ПКТ-теста статистически значимо не отличалась между больными с абдоминальными ГСО и контролем. При сравнении распределений результатов ПКТ-теста по клиническим формам инфекции (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) была выявлена статистически достоверная разница в частоте встречаемости резко положительных результатов ПКТ-теста у
пострадавших с септическим шоком. ненная по КОХ, была низкой для всех критериев
Дискриминационная способность кпинико- и статистически незначимой для ЛИИ и уровней биохимических и визуальных критериев, оце- ПКТ (табл. 1).
Таблица 1
Дискриминационная способность клинико-лабораторных критериев в прогнозировании абдоминальных ГСО
Критерии КОХ 95% ДИ Р
Объем панкреонекроза 0,65 0,55-0,74 0,006
Критерии ССВР 0,67 0,57-0,76 0,001
Лихорадка 0,64 0,54-0,74 0,010
Лейкоцитарный индекс интоксикации 0,56 0,45-0,65 0,334
Уровни прокальцитонина 0,55 0,45-0,65 0,354
КММ, сконструированная из указанных критериев показала самую высокую дискриминационную способность в прогнозировании случаев абдоминальных ГСО среди больных с ОПТП, статистически значимо больше по сравнению с другими моделями. Так, при чувствительности в 63,3% ИНС продемонстрировала самую высокую среди прогностических моделей специфичность в 88,2%, разница была статистически значимой в сравнении со шкалами APACHE II,
Операционные характеристики КММ, шкал APACHE II, RI,
RISSC и критериями УЗИ / СКТ (р<0,05; р<0,01 и р<0,01 соответственно). Вероятность правильной диагностики абдоминальных ГСО, корригированная на случаи абдоминальных ГСО среди больных с ОДП, составила для КММ 83,8%, что выше аналогичного показателя для ЛРА, шкал APACHE II, RISSC и критериев УЗИ / СКТ. В табл.2 указаны стандартные ошибки и достоверности различий КОХ по сравнению с КММ.
Таблица 2
', критериев УЗИ/СКТ в прогнозировании абдоминальных ГСО
Модель Чувствительность, % Специфичность, % ППЦ ОПЦ ПЭ
КММ 63,3 88,2 83,8 71,4 76,0
ЛРА 59,2 72,5 67,4 64,9 66,0
APACHE II 63,3 68,6a 66,0 66,0 66,0
RISSC 69,4 52,9" 58,6 64,3 61,0d
УЗИ/СКТ 89,8 41,2c 59,5 80,8 65,0
У=4,54; р<0,05; ьх2=13,64; р<0,01; сх2=22,65; p<0,01; У=4,54;
ППЦ - положительная прогностическая ценность; ОПЦ - отрицательная прогностическая ценность; ПЭ - прогностическая эффективность.
В итоге КММ продемонстрировала самую высокую прогностическую эффективность и корректно классифицировала по группам абдоминальные ГСО и контроля 51 пострадавшего, статистически значимо больше количества пострадавших, классифицированных с помощью шкалы ^БЭС.
Смерть наступила у 21 больного с ОПТП: 14 пострадавших умерло в первые 7 суток госпитализации, остальные умерли в сроки 22-68 суток. Основными причинами гибели были ГСО и синдром полиорганной дисфункции.
Проведена оценка моделей для прогнозирования летальности среди пострадавших с ОПТП
Операционные характеристики
p<0,05 по сравнению с КММ.
(шкалы APACHE II, Ranson, Glasgow, LODS, SAPS II, MPM II0_24_48_72). Только две модели продемонстрировали способность прогнозировать умерших и выживших пострадавших как удовлетворительную - LODS (К0х=0,85) и MPM II24 (К0х=0,85) и три модели какдостаточную - MPM II48 (К0х=0,95), КММ (К0х=0,95), ЛРА (КОХ=0,97). При наилучшем соотношении чувствительности и специфичности КММ и система MPM II48 продемонстрировали только по одному не диагностированному случаю смерти больных с ОПТП. ЛРА не распознавал 3 случая смерти, но продемонстрировал высокую специфичность прогноза, что отразилось в 3 переоцененных случаях. Остальные прогностические модели продемонстрировали низкую чувствительность. Полученныеданные представлены в табл. 3.
Таблица 3
моделей прогнозирования летальности у пострадавших с ОПТП
Модель Чувствительность*, % Специфичность*, % ППЦ, % ОПЦ, % ПЭ, %
КММ 95,2 (1/21) 85,1 (11/74) 64,4 98,4 90,1
ЛРА 85,7 (3/21) 95,9 (3/74) 85,6 95,9 90,8
APACHE II 57,1 (9/21) 94,6 (4/74) 75,0 88,6 75,8a
MPM II48 95,2 (1/21) 83,8 (12/74) 62,6 98,4 89,5
Ranson 52,4 (10/21) 94,6 (4/74) 73,4 87,5 73,5"
Glasgow 71,4 (6/21)d 81,1 (14/74) 51,7 90,9 76,2c
ах2=11,26; р<0,05; "х2=15,43; р<0,01; "х2=25,38; р<0,01; У= 7,72; р<0,01; по сравнению с кмм. * в скобках указаны ошибочные прогнозы.
Доля случаев госпитальной смерти больных с составила 90,1%, что сравнимо с аналогичным ОПТП, корректно классифицированных КММ, показателем для ЛРА и системы МРМ 1148 и бы-
ла статистически значима больше, чем для шкал APACHE II, Ranson, Glasgow (р=0,015; р=0,005; р=0,018 соответственно).
Пострадавшие с длительной госпитализацией имели статистически достоверно больше случаев развития инфицированного панкреонекроза (р<0,05) и неспецифических послеоперационных осложнений (р<0,01) по сравнению с пострадавшими, выписанными из стационара ранее 35 дней.
КММ (К0Х=0,85) имела преимущества над ЛРА (К0Х=0,76) в прогнозировании длительности госпитализации, но без статистически значимой разницы (р=0,846). Дискриминационная способность КММ была статистически значимо выше, чем у шкал Ranson (К0Х=0,55; р<0,01) и APACHE II (К0Х=0,58; р<0,01) и визуальных критериев УЗИ/СКТ (К0Х=0,68; р<0,05). При оптимальном соотношении чувствительности и специфичности КММ продемонстрировала только 8 не прогнозированных случаев длительной госпитализации по сравнению с 36 случаями для шкалы Ranson (х =33,91; р<0,01). Переоцененных прогнозов для КММ было статистически значимо меньше, чем для шкалы APACHE II (Х2=13,58; р<0,01) и критериев УЗИ/СКТ (Х2=19,16; р<0,01). Доля корректных прогнозов для КММ составила 79,1%, что было статистически значимо больше, чем для шкал Ranson (Х2=10,57; р=0,006) и APACHE II (х2=7,01;
Рис.
При сравнении чувствительности и специфичности КММ показала сопоставимые результаты и продемонстрировала сравнимую с ЛРА способность прогнозировать летальные случаи (чувствительность 90,4% и 81,0% соответственно) и длительность госпитализации (чувствительность 72,1% и 60,5% соответственно) и превосходила ЛРА в прогнозировании случаев абдоминальных ГСО при ОПТП (чувствительность 66,7% и 51,2%, соответственно).
В результате проведенных исследований в клинике разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при подозрении на развитие ОПТП (рис. 1).
Выводы
1. Дискриминационная способность КММ у пострадавших с ОПТП не отличалась от ЛРА, но статистически значимо превосходила точность систем оценки тяжести состояния в диагностике ГСО (p<0,01), прогнозировании длительности госпитализации (p<0,01) и летальных исходов (p<0,01).
2. Ранняя идентификация пострадавших группы риска на основе КММ, направленная на выявление развития осложненного ОПТП, позволила снизить летальность с 25,4 до 14,8% и уменьшить пребывание в стационаре среди выживших пострадавших с 35 до 29 койко-дней.
Литература
1. Замятин П.Н. Выбор хирургической тактики у пострадавших с политравмой при доминирующем повреждении полых органов живота, диафрагмы и поджелудочной железы // Клжнна xipyprifl. - 2004. - №8. - С. 26-28.
2. Бойко В.В., Соханева 1.Л., Щербаков B.I., Koctíkob Ю.П. Пошкодження пщшлунковоТ залози в структур! пол1трав-ми: xipypr¡4Ha тактика та лкування // Тез. докл. I Всеукр. наук.-практ. конф. з м1жнар. участю "Пол1травма - сучас-на концепщя, надання медичноТ допомоги. - К. - 2002. -С. 94-95.
Гуманенко E.K., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травмы (Часть 1. Оценка тяжести мех. повреждений) // Вестник хирургии им. Грекова. - 1997. - T.156. - №2. - С. 55-59. Колендовская М.М., Булага В.В. Варианты структур медицинской интеллектуальной системы „Политравма" // Всеукр. межвед. сб. „Радиотехника". К., 2002. - вып. 130. - С. 152-157.
Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К. и соавт. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы //Вестник хирургии им. Грекова. - T.159. - 2000. -№3. - С. 40-45.
Криворучко И.А., Бойко В.В., Березка Н.И. и соавт. Панкреатит. Травмы поджелудочной железы. - Харьков, 2006. - 444 с.
Лагутин М.Ф., Булага В.В., Колендовская М.М. Разработка модели медицинской информационно-аналитической системы для исследования политравмы //Всеукр. межвед. сб. „Радиотехника". К., 2001. - Вып. 121. - С. 177180.
Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P. 818829.
1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОПТП
Резюме.
СУЧАСН1 АСПЕКТИ КЛ1Н1К0-МАТЕМАТИЧН0Г0 МОДЕЛЮВАННЯ НАСЛ1ДК1В ТРАВМИ П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОЗИ.
Бойко В.В., Замятш П.М., Криворучко I.A., Тесленко С.М., Джаббаров P.C.
Ключов1 слова: гострий п1слятравматичний панкреатит, кл1н1ко-математичне моделювання
В робот1 представлено анал1з формал1зованих систем оц1нки тяжкост1 стану для прогнозу виход1в при гострому п1слятравматич-ному панкреатит!, визначено ¡нформацшну значим1сть кл1н1ко-математичного моделювання для побудови л1кувально-д1агностичного алгоритму у постраждалих з травмою п1дшлунковоТ залози.
УДК 617.54-001+616.12-001
УЗАГАЛЬНЕННЯ Д0СВ1ДУ Л1КУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ СЕРЦЯ ПРИ В1ДКРИТ1Й Т0РАКАЛЬН1Й ТРАВМ1
УкраТнський науково-практичний центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф МОЗ УкраТни КиТвська мюька клУчна лкарня швидкоТ медичноТ допомоги
Воробей О.В. Новтов Ф.М., Мазуренко О.В., Цопхряк О.В., Воробей 1.0
В робот{ узагалънено досвгд х1рург1чного лгкування постраждалих з пошкодженням серця при вгдкритт торакалътй травмг в вгддглет полтравми КМКЛШМД за 11 ротв. Дослгдження Гру-нтуютъся на досвгдг надання стащонарног медичног допомоги 173 постраждалим. Схема на-дання х1рург1чног допомоги, яка розроблена та впроваджена, дозволила оптимгзувати процес обстеження та лгкування таког категоргг постраждалих на раннъому гостталъному етапг.
Ключов1 слова: поранення серця, вщкрита торакальна травма, л1кування
15 до 70 рою в. Переб1г травматичного процесу у 127 (73.41%) постраждалих супроводжувався алкогольною ¡нтоксикацею.
Важливим передумовою успшного лкування хворих з пошкодженням серця е термн Тх гост-тал^аци в хфурпчний стацюнар вщ моменту нанесення травми до початку оперативного втручання. В груп1 травмованих, яку дослщжува-ли, госттал^овано: в термш до 1 години 117 (67,63%); 1-2 години - 20 (11,56%); пюля 2 годин - 36 (20,81%).
У пац^нлв з вщкритою торакальною травмою на ранньому госттальному етат з ознаками значних порушень в1тальних функцм, спричине-них масивною крововтратою або можливою тампонадою серця, однозначно встановити не сут-тсво важливе, осктьки воно може маскуватись симптомами пошкодження ¡нших оргаыв грудноТ кп1тки, тим бтьше, що у таких випадках покази до негайного оперативного втручання е абсолю-тними.
Д1 агностика поранень серця заснована на кпасичнм тр1ад1 ознак: локал^аци поранень в дь лянц1 серця, ознаками зовышньоТ \ внутршньоТ кровотеч1, симптомами тампонади серця та ппо-волемнного шоку [ 4 ].
У акцентуацп д1агностики поранень серця слщ враховувати характеристику предмету, яким нанесено поранення, первинний аналЬ напрямку раньового каналу, кпннний переб1г ураження, ¡нтенсивносл та об'ему крововтрати, яку перед-бачають, а також в1д характеру та поширеносл пошкоджень ¡нших оргаыв, як1 можуть виникати внаслщок вщкритоТ травми грудноТ кл1тки.
Як правило, у вах постраждалих було виявле-но наявысть рани в зоы Грекова. Однак уточнения деяких обставин та характеру пошкоджень ¡нколи ставало неможливим ¡з-за тяжкосл загального стану та/або алкогольного сп'янння,
Вступ
За даними л1тературних джерел частота поранень серця та перикарду скпадае 8-19% серед уах випадюв поранень з вщкритою торакальною травмою. Незважаючи на значний досвщ хфурп-чного лкування поранень серця летальнють внаслщок таких пошкоджень залишасться до-сить високою \ складас, за даними р^них автора в1д 21,9% до 81,3% [ 2, 3, 4]. На догосттальному етат помирае понад 60-80% таких травмованих.
Мета дослщження: провести ретроспектив-ний аналЬ лкувально-д1агностичного процесу та результат^ хфурпчного лкування постраждалих з вщкритою торакальною травмою з пошкодженням серця у вщдтены пол1травми КМКЛШМД за перюд з 1996 по 2007 роки, та означити напрям-ки у пошуку покращення результалв надання медичноТ допомоги такоТ категори травмованих.
Матер1али 1 методи
Ретроспективно проанал^овано результати ль кування 173 постраждалих з пошкодженням серця при вщкрилй торакальнм травм1 шляхом вивчення медичноТ документации медичноТ карти стацюнарного хворого та протокол^ судово-медичноТ експертизи постраждалих з негатив-ними наслщками пошкодження. АналЬ проводили з розподтом постраждалих за вковими та статевими ознаками, мехаызмом та видом травми, термшу гостталЬаци з моменту травми, локал^аци ран, обсягу наданоТ медичноТ допомоги на ранньому госттальному етат, локал^а-ци пошкодження мюкарду, пошкоджень поедна-ного характеру та х1рурпчноТ тактики .
Результати 1 обговорення
Трупу дослщження склали 173 постраждалих ¡з пораненнями серця, з них чоловшв було 156 (90,17%), жнок 17 (9,83%), вк яких складав вщ
