CC BY
94
Ионова Т. И.
Санкт-Петербургский государственный университет, ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр»
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
Ionova T. I.
MODERN ISSUES OF QUALITY OF LIFE RESEARCH IN HEMATOONCOLOGY
St Petersburg University, State Federal Hospital "St. Petersburg MultiSpeciality Center"
Резюме
Один из приоритетов современной медицины — помощь, ориентированная на пациента. Подход, ориентированный на больного, предусматривает ведение больных не только с использованием клинических и лабораторных показателей, но и на основании данных о качестве жизни больного. Оценка качества жизни больного — важный компонент клинических исследований и клинической практики в современной онкогематологии. Особенность концепции исследования качества жизни в он-когематологии заключается в составляющей, характеризующей методологию исследования. Имеющаяся в настоящее время методология исследования качества жизни позволяет измерить ключевые аспекты жизнедеятельности больного со злокачественными заболеваниями крови и изучить изменения физического, психологического и социального функционирования пациента, вызванные заболеванием и лечением, на основании его самооценки. Наиболее актуальными сферами применения метода исследования качества жизни в онкоге-матологии являются следующие: стандартизация методов лечения; оценка эффективности новых методов лечения; оценка эффективности и повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; разработка и оценка эффективности программ реабилитации; изучение состояния больных в длительной ремиссии заболевания; обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения; экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других фармакоэкономических критериев.
Ключевые слова: оценки, данные пациентом; качество жизни; симптомы; клинические исследования; клиническая практика.
Abstract
One of the priorities of modern medicine is patient-centered care. The key aspect of patient-centered care is the patient's active and central role in managing their disease, including the self-monitoring of patient-reported outcomes. Quality of life and symptom assessment is an important aspect of clinical studies and routine clinical practice in modern hematooncology. The peculiarities of quality of life research in hema-tooncology deal with its methodolody. Modern methodology of quality of life assessment allows to measure key aspects of well-being of a patient with blood cancer and to study changes of his/ her physical, psychological and social functioning due to disease and its treatment. The most important areas of application of quality of life and symptom research in hematooncology are as follows: standartization of treatment regimens; evaluation of treatment efficacy; evaluation of efficacy of new drugs and improvement of their quality; development of prognostic models; development and evaluation of the efficacy of rehabilitation programs; study of quality of life in patients in long-term remission; individual monitoring of patient functioning in clinical practice with evaluation of early and long-term treatment outcomes; economic evaluation of treatment outcomes with such approaches as "cost-utility" and "cost-effectiveness".
Keywords: patient-reported outcomes, quality of life, symptoms, research and clinical practice.
Один из приоритетов современной медицины — помощь, ориентированная на пациента. Подход, ориентированный на больного, предусматривает ведение больных не только с использованием клинических и лабораторных показателей, но и на основании оценок, данных пациентом. Оценки, данные пациентом, — общий термин, объединяющий разные параметры, связанные с состоянием здоровья пациента и побочными эффектами лечения, полученные непосредственно от пациента [1-5]. Согласно определению Комитета по контролю продуктов питания и лекарственных препаратов США (US Food and Drug Administration, FDA), оценки, данные пациентом, — «это измерение состояния больного, проведенное им самим и не опосредованное интерпретацией врача или другого лица» [1]. Оценки, данные пациентом, позволяют получить информацию о лечении с точки зрения больного с помощью стандартизированных инструментов, которые заполняет пациент, а не врач или исследователь. Этот подход целесообразен в тех случаях, когда необходимо получить данные, лучше всего известные больному и отражающие его точку зрения. Как определено FDA, «некоторые эффекты лечения известны только больному, и эта информация может быть потеряна, если она будет отфильтрована мнением врача». К оценкам, данным пациентом, относят качество жизни, симптомы, удовлетворенность пациентом лечением, его приверженность к лечению и другую информацию о состоянии больного и проводимом лечении, полученную непосредственно от больного. Качество жизни и симптомы — чаще всего используемые составляющие среди оценок, данных пациентом. Оценки, данные ближайшим окружением (proxy reports) — врачами, медсестрами, родственниками и другими (необходимы в некоторых случаях, например, при распространенных формах рака, когнитивных нарушениях), рассматривать не как
оценки, данные пациентом, а как их отдельные категории. Оценки, данные пациентом, позволяют получить информацию, которую нельзя получить из других источников.
В онкогематологии исследования качества жизни проводятся более тридцати лет. Необходимость этого научного направления закреплена в ряде документов, которыми руководствуется международное онкологическое сообщество. На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1996 г. постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [6]. Согласно рекомендациям Food and Drug Administration (FDA, (США, 1985 г.), оценку качества жизни больного следует включать в клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов в онкологии/онкогематологии. В 2009 г. FDA подготовлены рекомендации, специально посвященные методам оценки качества жизни и симптомов при определении эффективности лекарственных препаратов в клинических исследованиях [1]. В Европе для координации научных программ в области исследования качества жизни у гематологических больных в 2006 г. в рамках Европейской гематологической ассоциации (EHA) создана Научная рабочая группа «Качество жизни и симптомы». В отечественной онкоге-матологии концепция исследования качества жизни разработана под руководством профессора А. А. Новика на кафедре гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии при участии экспертов Межнационального центра исследования качества жизни на основании общей концепции исследования качества жизни в клинической медицине, сформулированной академиком РАМН Ю.Л.Шевченко.
Концептуальные аспекты исследования качества жизни в онкогематологии
В основе концепции исследования качества лежит определение понятия «качество жизни». Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его
субъективном восприятии [2, 3]. Это определение логично связано с дефиницией здоровья, данной ВОЗ: «Здоровье — это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [WHO, 1947].
Три основные составляющие концепции качества жизни — это многомерность, субъективность и изменяемость во времени.
Многомерность изучаемых параметров. Качество жизни включает информацию об основных сферах жизнедеятельности человека — физической, психической и социальной. Качество жизни можно оценивать на групповом и индививуальном уровнях.
Субъективность (участие больного в оценке своего состояния). Оценку качества жизни проводит сам больной. В данном случае субъективность не следует понимать в прямом смысле; здесь это означает, что в оценке участвует субъект. Субъективность не означает отсутствие валидности. Оценка качества жизни позволяет получить воспроизводимые независимые данные, которые могут быть проанализированы с тем же уровнем надежности, как и клинические данные, например данные анализа крови.
Изменяемость во времени. Показатели качества жизни изменяются во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Показатели качества жизни могут меняться в процессе лечения, в ходе диспансерного наблюдения; данные изменения могут быть учтены при использовании стандартизированных опросников.
Другая важная составляющая оценок, данных пациентом, — субъективные симптомы, которые испытывает больной. Симптом — это признак заболевания, выявляемый на основании объективного обследования (в зарубежной литературе обозначается как sign) или субъективной оценки пациентом (в зарубежной литературе обозначается как symptom). Примерами субъективных симптомов являются боль, страх, слабость и т. д. Примерами объективных симптомов являются бледность, желтуха, экзофтальм и т. д. Следует заметить, что в зарубежной медицине под симптомом понимают только те проявления болезни, которые являются предметом субъективных ощущений больного и, соответственно, оцениваются только пациентом. В данном контексте симптом — это субъективный признак заболевания, состояния или эффекта, связанного с лечением, который выявляется только на основании оценки, данной пациентом.
Особенность концепции исследования качества жизни в онкогематологии заключается в составляющей, характеризующей методологию исследования, и касается следующих этапов: разработки протокола исследования, обследования больных, анализа и интерпретации результатов.
Методологические особенности исследования качества жизни в онкогематологии
Четкое соблюдение ключевых этапов исследования качества жизни — разработка протокола исследования, обследование больных, анализ и интерпретация результатов — необходимое условие получения информативных, надежных и достоверных данных.
Разработка протокола — обязательный компонент в программах исследования качества жизни [2, 3, 7]. Протокол создается отдельно для каждого исследования качества жизни. Его содержание определяется целями и задачами исследования. Основными разделами протокола являются: цели и задачи исследования; критерии включения/исключения больных; дизайн исследования с обоснованием выбора опросника (-ов) исследования и временных точек исследования; разработка клинической карты больного.
При определении целей и задач исследования качества жизни у больных тем или иным
злокачественным заболеванием системы крови необходимо учитывать особенности биологии опухоли и способов лечения данного заболевания. Другими важными составляющими протокола, которые разрабатываются с учетом специфики заболевания и способов его лечения, являются дизайн исследования и клиническая карта больного. Выбор инструментов исследования осуществляется на этапе создания протокола и во многом определяется биологическими особенностями опухоли и программами противоопухолевой терапии.
Целью исследования качества жизни в он-когематологии может быть не только определение эффективности лечения. Одной из важных задач при реализации современных агрессивных программ химиотерапии является определение токсичности противоопухолевого лечения. В этом случае точки
обследования у пациентов с одной и той же нозологией и аналогичной программой противоопухолевой терапии будут иными, нежели при оценке эффективности лечения. Особенность состоит в том, что исследование качества жизни при решении данной задачи проводят в сроки, когда ожидается максимальная выраженность побочных эффектов лечения. В зависимости от вида химиотерапии или лучевой терапии качество жизни может оцениваться во время курса, сразу после его завершения или через определенный период времени.
Отдельной задачей может быть изучение влияния опухоли и паранеопластических синдромов на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. Подобная задача предполагает дизайн, отличный от такового при оценке эффективности лечения или изучении токсических эффектов противоопухолевой терапии. В этом случае дизайн исследования называется «поперечным» и оценка качества жизни проводится однократно. Такое исследование предполагает сравнение показателей качества жизни больных с соответствующими показателями популяционной «нормы». Оценка качества жизни проводится до начала противоопухолевой терапии. При разработке дизайна исследования также важно учитывать биологические особенности опухоли. Это необходимо, в первую очередь, для адекватной интерпретации полученных данных. Так, при латентном развитии опухоли и бессимптомном ее течении параметры качества жизни индивидуума могут быть в пределах попу-ляционной «нормы». В данном случае исследователь сталкивается с феноменом дискор-дантности, когда очевидны биологические признаки наличия неопластического процесса и отсутствуют функциональные нарушения, определяемые на уровне субъективных переживаний пациента. Феномен дискор-дантности диктует необходимость тщательного сопоставления клинических данных и параметров качества жизни больного. Показатели качества жизни пациента со злокачественным заболеванием крови не должны подвергаться анализу и интерпретации вне связи с биологическими и клиническими характеристиками. Только системный анализ, опирающийся на достаточный ряд объективных признаков и адекватный объем субъективных данных, позволяет получить
максимально точную и полную информацию о биологических характеристиках опухоли, состоянии организма больного и функциональной адаптации индивидуума к болезни и проводимому лечению.
Выбор опросника исследования качества жизни у онкогематологических больных определяется целями и задачами исследования и зависит от биологических особенностей опухоли и вида лечения. Неточность в выборе инструмента может привести к получению ошибочных данных и выводов, не соответствующих цели и задачам исследования. Для оценки качества жизни онкоге-матологических больных применяют как общие, так и специальные опросники качества жизни. Общие опросники предназначены для оценки качества жизни как здоровых, так и больных независимо от вида заболевания. Специальные опросники разработаны для больных различными заболеваниями.
Среди общих опросников наиболее распространенным в гематологии, в частности в он-когематологии, является RAND SF-36.
Ниже представлены специальные опросники, которые используются у онкогемато-логических больных:
• Опросник Европейской организации исследования и лечения рака — EORTC QLQ-C30;
• Опросник оценки функций в онкологии — Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G);
• Роттердамский опросник симптомов — Rotterdam Symptom Checklist (RSC);
• Функциональный индекс жизни при раке — Functional Living Index — Cancer (FLIC);
• Оценка связанных с онкологическим заболеванием проблем — Cancer Inventory of Problem Situations (CIPS);
• Система оценки реабилитации при онкологическом заболевании — Rehabilitation Evaluation System (CARES).
Наиболее распространенными являются EORTC QLQ-C30 и FACT-G. Эти опросники широко используют в многоцентровых клинических исследованиях в Европе, США и Канаде. Эти опросники являются модульными, т. е. включают базовый опрoсник, к которому может быть добавлен модуль: несколько дополнительных специфичных вопросов с учетом того или иного типа опухоли или программы
лечения. Особо отметим следующие модули EORTC QLQ-C30:
• модуль для больных лейкозами EORTC QLQ-Leu
• модуль для больных лимфомами EORTC QLQ-H8 LQ
• модуль для больных множественной миеломой EORTC QLQ-Mye.
При исследовании качества жизни у больных при проведении трансплантации костного мозга (ТКМ)/ трансплантации стволовых кроветворных клеток (ТСКК) основным инструментом является FACT-BMT [3, 4]. Этот опросник является модулем FACT-G. Среди специальных опросников, применяющихся в онкогематологии и разработанных для конкретного заболевания, отметим инструмент для оценки качества жизни у больных лим-фомой кожи Skindeх-29 [8].
В последние годы в онкогематологии все большее внимание уделяется оценке симптомов. Симптомы могут быть связаны как с самим заболеванием, так и с проводимым лечением. К инструментам оценки субъективных симптомов относят [9]:
• единичные шкалы: визуально-аналоговые, цифровые оценочные и вербаль-но-аналоговые, или шкалы вербальных оценок;
• опросники для оценки отдельного симптома (боли, слабости и других)
• опросники для оценки спектра симптомов.
При ряде злокачественных заболеваний крови пациенты испытывают болевой синдром. Чаще других для оценки боли у таких пациентов используют следующие опросники:
• Краткий опросник оценки боли (Brief Pain Inventory, BPI);
• Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire);
• Карта оценки боли (Memorial Pain Assessment Card);
• Висконсинский краткий опросник оценки боли (Wisconsin Brief Pain Inventory).
В отечественной онкогематологии наиболее распространенным инструментом для оценки боли, помимо единичных шкал, является краткий опросник оценки боли — Brief Pain Inventory (BPI). Он рекомендован для применения ВОЗ и успешно используется
в США, Европе и Азии для оценки выраженности боли и ее влияния на качество жизни онкологических больных.
Многие онкогематологические больные имеют слабость. Существует ряд опросников для оценки слабости:
• Краткий опросник оценки слабости (Brief Fatigue Inventory, BFI);
• Инструмент оценки слабости Пирсона-Баэрса (Pearson-Byars Fatigue Feeling Checklist);
• Инструмент оценки слабости (Fatigue Assessment Instrument);
• Инструмент оценки слабости (Fatigue Symptom Inventory);
• Шкала слабости при раке (Cancer Fatigue Scale).
Наиболее распространенный инструмент для оценки слабости — краткий опросник оценки слабости — Brief Fatigue Inventory (BFI). Он создан на основе краткого опросника оценки боли BPI и предназначен для оценки выраженности слабости и степени ее влияния на основные стороны жизнедеятельности больного. Имеется русская версия опросника.
В связи с тем, что большинство пациентов, страдающих онкогематологическими заболеваниями, испытывают несколько симптомов одновременно, опросники, которые позволяют измерить выраженность спектра симптомов и степень их влияния на функционирование больного, являются ключевым элементом системы адекватной оценки симптомов. Они представляют собой инструменты для выявления симптомов, измерения их интенсивности и оценки эффективности их лечения.
Для оценки спектра симптомов существуют следующие опросники:
• Опросник оценки основных симптомов (M. D. Anderson Symptom Inventory, MDASI);
• Роттердамский инструмент оценки симптомов (The Rotterdam Symptom Checklist);
• Эдмонтонская система оценки симптомов (The Edmonton Symptom Assessment System);
• Шкала оценки симптомов (Memorial Symptom Assessment Scale).
Опросник, позволяющий провести полноформатный скрининг симптомов, которые может испытывать больной с тем или иным
заболеванием, дает возможность получить исчерпывающую информацию о симптомах, которые имеет данный пациент, и определить профиль симптомов. Такой подход лег в основу серии опросников Comprehensive Symptom Profile (CSP), разработанной совместно российскими и американскими экспертами, для полноформатной оценки симптомов [3]. Опросники разработаны в рамках совместного российско-американского проекта Межнациональным центром исследования качества жизни (Россия) и Центром изучения качества жизни и здоровья Нью-Джерси (New Jersey Center for Quality of Life and Health Outcome Research, USA). В серию входят опросники, представляющие собой подробный перечень симптомов, характерных для определенного заболевания (disease-specific questionnaire) или вида лечения (treatment-specific questionnaire). Больному предлагают оценить выраженность каждого из указанных симптомов в баллах с помощью цифровой оценочной шкалы (от 0 до 10). Результатом оценки является цифровое значение выраженности каждого симптома, а также суммарные индексы, характеризующие кластеры симптомов.
Правильный выбор опросника — основа исследования качества жизни. Выбор опросника представляет собой сложную аналитическую задачу, которая должна быть решена в строгом соответствии с целью и задачами исследования. Неточность в выборе инструмента может привести к получению ошибочных данных и выводов, не соответствующих цели и задачам исследования.
В зависимости от целей и задач исследования рекомендуется использование следующих инструментов исследования в онкогема-тологии:
• При оценке влияния заболевания на различные составляющие качества жизни и сравнении показателей качества жизни онкогематологических больных с по-пуляционной «нормой» качества жизни рекомендуется использовать общий опросник качества жизни. В ряде случаев полезно дополнить общий опросник инструментом оценки симптомов.
• При оценке эффективности программ лечения онкогематологических больных с использованием метода оценки качества жизни рекомендуется использовать комбинацию общего и специаль-
ного опросников качества жизни. В ряде случаев целесообразно также использование опросника оценки симптомов.
• При оценке эффективности лекарственного препарата, используемого для лечения онкогематологических больных, рекомендуется использовать комбинацию общего и специального опросников качества жизни. В ряде случаев целесообразно также применить опросники оценки боли, слабости или специальный опросник оценки симптомов.
• При изучении качества жизни онкоге-матологических больных в длительной ремиссии и при оценке отдаленных эффектов лечения рекомендуется использовать общий опросник качества жизни в сочетании с инструментом оценки симптомов.
• При оценке ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в онкогемато-логии рекомендуется использовать общий опросник качества жизни.
В качестве дополнительных инструментов при исследовании качества жизни онкогематологических больных используют опросники, специфичные для определенных состояний. Эти опросники применяют в тех случаях, когда необходимо провести глубокий анализ эмоционального состояния больных, оценить выраженность депрессии или тревожности, адекватность социальной помощи и т. д.
Еще один важный компонент протокола исследования качества жизни — клиническая карта больного. Клиническая карта больного создается отдельно для каждого протокола и заполняется врачом-исследователем. Структура карты и количество позиций, входящих в ее состав, определяются на основании целей и задач исследования. Специфика содержания и структуры карты больного в значительно степени определяется биологическими характеристиками опухоли и программой лечения. В ряде случаев в рамках одного протокола для разных точек исследования разрабатывается несколько вариантов карт, отличающихся по объему регистрируемой клинической информации. При исследовании, дизайн которого предполагает оценку качества жизни до лечения, в его процессе и после окончания, создаются следующие клинические карты — карта больного до лечения, карта динамического
наблюдения, карта больного после окончания лечения.
Важны временные рамки обследования больного. В структуре наиболее распространенного в онкогематологии лонгитюдного исследования качества жизни большую роль играют так называемые «точки» исследования. Их количество и интервалы между ними определяются в соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом особенностей течения заболевания и методов его лечения. В том случае, когда целью исследования является определение эффективности противоопухолевой терапии, дизайн исследования является «продольным» (проспективным) и включает несколько точек
исследования. Первая обязательная точка исследования — до начала лечения. Количество и интервалы между последующими точками исследования (в процессе лечения и после его окончания) определяются, исходя из предполагаемых сроков клинического ответа на лечение. В контексте данной задачи исследование качества жизни должно проводиться перед очередным курсом противоопухолевого лечения. Следует акцентировать внимание на том, что точки исследования, их количество и интервалы между ними, в значительной степени зависят от вида проводимого лечения. Особенности дизайна исследования будут определяться вариантом противоопухолевой терапии.
Основные направления исследования качества жизни в онкогематологии
Сферы применения метода оценки качества жизни в онкогематологии, как и в других разделах клинической медицины, достаточно обширны. К наиболее важным относятся следующие:
• стандартизация методов лечения;
• оценка эффективности новых методов лечения;
• оценка эффективности и повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов;
• разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания;
• разработка и оценка эффективности программ реабилитации;
• изучение состояния больных в длительной ремиссии заболевания;
• обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения;
• экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других фармакоэконо-мических критериев.
Исследование качества жизни и симптомов — одно из приоритетных научных направлений современной гематологии. Это положение постулировано в опубликованной в 2013 году передовой статье (от редколлегии) международного гематологического журнала «НаешаШ^ка» [10]. К настоящему времени имеется большой международный
и отечественный опыт исследований качества жизни у онкогематологических больных. К наиболее актуальным направлениям исследований в онкогематологии следует отнести следующие [11-24]:
• качество жизни как критерий эффективности лечения;
• качество жизни как критерий эффективности лекарственного препарата;
• качество жизни как индикатор влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного;
• качество жизни как прогностический фактор течения и исходов заболевания;
• качество жизни в клинико-гематологи-ческой ремиссии;
• качество жизни как показатель эффективности реабилитационных программ;
• качество жизни как критерий при определении ранних и отдаленных эффектов; трансплантации костного мозга/ периферических клеток крови;
• качество жизни как критерий эффективности поддерживающей терапии;
• качество жизни как компонент фарма-коэкономических расчетов.
Отметим, что оценка качества жизни больного с заболеваниями крови важна как в клинических исследованиях на групповом уровне, так и в клинической практике при индивидуальном мониторинге качества жизни больного. В клинической практике,
как и в клинических исследованиях, необходима точная и адекватная оценка состояния больного, его реакции на лечение [25, 26]. Изучение качества жизни больного до начала и в ходе лечения позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Оценка качества жизни — надежный и простой способ оценки влияния болезни на состояние пациента, включая его физический, эмоциональный (психологический) статус, взаимоотношения с родственниками, медицинским персоналом, окружающими. Указанный подход обеспечивает эффективный контроль за качеством медицинской помощи, максимально отвечающей интересам больного и членов его семьи [27]. Таким образом, оценка индивидуальных изменений качества жизни целесообразна у различных категорий больных, так как параметры качества жизни могут быть более чувствительными к изменениям состояния больного, чем традиционные кли-нико-лабораторные и инструментальные показатели.
Среди перспективных направлений исследования качества жизни в онкогематоло-гии — включение оценок, данных пациентом, для определения побочных эффектов терапии [28-30]. В настоящее время для оценки побочных эффектов лечения применяется шкала оценки побочных/нежелательных явлений CTCAE v.4 (v.4.03, 2010), разработанная Национальным институтом рака (США). Данная шкала является универсальным инструментом, используемым врачом для оценки эффективности и безопасности проводимой противоопухолевой терапии. В ней выделяется 800 различных категорий (групп) побочных явлений, около 10 % из которых относятся к субъективным симптомам, которые испытывают пациенты. Согласно шкале CTCAE v.4.03 тяжесть побочных явлений определяется соответственно 5-ти степеням тяжести (0-4 grade). Однако данная шкала является представлением объективной оценки состояния пациента врачом-клиницистом. При этом субъективное восприятие своего состояния самим пациентом и связанным с лечением проблем в подавляющем большинстве случаев не учитывается при принятии решений о дальнейшей тактике терапии. Недавно Национальным институтом рака была предложена система PRO-CTCAE v.1, ориентиро-
ванная на оценку самим пациентом тяжести своего состояния. Она разработана на основе CTCAE v.4.03. В шкале PRO-CTCAE v.1 каждый из симптомов предложено оценивать по степени выраженности и по уровню вызванного им дискомфорта (symptom burden). Градации для оценки степени выраженности — отсутствие симптома; незначительно выраженный; умеренно выраженный; выраженный; значительно выраженный. Градации для оценки уровня дискомфорта, вызванного симптомом — отсутствие дискомфорта; незначительно выраженный; умеренно выраженный; выраженный; значительно выраженный.
В настоящее время данная шкала применяется в клинических исследованиях и проходит апробацию в реальной клинической практике в медицинских центрах США, Германии, Испании, Дании, Швеции, Японии.
Таким образом, PRO-CTCAE v.1 разработана прежде всего для восполнения дефицита представлений о субъективной оценке пациентом своего состояния. Предполагается совместное использование CTCAE v.4.03 и PRO-CTCAE v.1. Такой комплексный подход как с позиций клинициста, так и с позиций пациента позволит проводить наиболее полный анализ токсичности/переносимости и эффективности проводимой противоопухолевой терапии. Результатом применения обеих шкал должна явиться оптимизация проводимых режимов терапии, индивидуализация терапевтической тактики.
В заключение отметим, что одна из важных тем современной онкогематологии — унификация методологии оценки результатов лечения, направленная на сокращение количества суррогатных показателей и позволяющая оперировать ключевыми интегральными параметрами. Не отрицая важность исследования традиционных клинических параметров, следует обратить внимание на оценку ответа на лечение с точки зрения параметров качества жизни больного. В этой связи при оценке результатов лечения больных со злокачественными заболеваниями крови, наряду с клиническими критериями, целесообразно использовать интегральный показатель качества жизни, который позволяет измерить степень нарушения ключевых функций больного и отражает его физическую, психическую и социальную адаптацию. В клинической онкогематологии оценка ка-
чества жизни больного приобретает особое значение, она положена в основу новой парадигмы понимания болезни и больного и определения эффективности методов лечения. Предложенная профессором А. А. Новиком в 2002 году дихотомическая модель оценки результатов лечения предусматривает наряду с оценкой клинического ответа ответ, основанный на параметрах, оцениваемых самим больным (Рис. 1) [2]. Эта модель нашла поддержку в мировом гематологическом сообществе. В руководстве «Оценки, данные пациентом, в гематологии», изданном под эгидой Научной рабочей группы «Качество
жизни и симптомы» Европейской гематологической ассоциации, данная модель представлена как современный подход к оценке результатов лечения гематологических больных [4]. В рамках предлагаемой модели для оценки объективного клинического ответа используют общепринятые в международной практике критерии, основанные на данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения субъективного ответа, основанного на точке зрения больного, применяют оценки, данные пациентом (Рис. 1).
Результаты лечения
Клиническая составляющая_| ■_PRO составляющая
Оценки, данные врачом
Объективные данные
Дихотомическая модель оценки результатов лечения в онкогематологии (А.А. Новик, 2002 г.); см. руководство «Оценки, данные пациентом, в гематологии» (EHA SWG Guidelines «Quality of Life and Symptoms», 2012).
Оценки, данные пациентом
Качество жизни, симптомы
Субъективные данные
Таким образом, исследование качества жизни — востребованное и актуальное направление современной онкогематологии, имеющее большие перспективы применения в научных исследованиях и клинической практике.
Заключение
В заключение следует выделить следующие положения:
• Метод исследования качества жизни — важный компонент клинических исследований и клинической практики в современной онкогематологии.
• Имеющаяся в настоящее время методология исследования качества жизни открывает уникальные возможности измерения ключевых аспектов жизнедеятельности больного со злокачественными заболеваниями крови и позволяет изучить изменения физического, психологического и социального функционирования пациента, вызванные заболеванием и лечением, на основании его самооценки. Основанная на международных стандартах методология
обеспечивает получение достоверных данных о показателях качества жизни больного как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.
• Накопленный отечественный и международный опыт изучения качества жизни в онкогематологии показывает, что это исключительно перспективный метод, открывающий новые возможности точного описания и измерения многоплановых функциональных нарушений у больных гемобластозами, связанных с заболеванием и его лечением, и позволяющий вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного».
Литература
1. US Food and Drug Administration: Guidance for Industry. Patient-reported outcome measures: use in medical product development to support labeling claims. Available from webcite U.S. FDA, Clinical/Medical; 2009. http:/ www.fda.gov/ downloads/ Drugs/ GuidanceComplianceRegulator yInformation/ Guidances/ UCM193282.pdf.
2. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. 320
3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине (3-е изд., перераб. и доп.) / Под ред. академика РАМН Ю. Л. Шевченко. М.: РАЕН, 2012. 528 с.
4. Guidelines. Patient-reported outcomes in hematology / Editors: A. Novik, S. Salek, T. Ionova. Genoa: Forum service editore. 2012.
5. Ионова Т. И., Салек С., Олива Е. Значение оценок, данных пациентом, в онкогематологии Клиническая онкогематология. 2014. Т. 7 № 4: 573-576.
6. ASCO. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and cancer treatment guidelines. J Clin Oncology. 1996; 14(3): 671-679.
7. Ионова Т. И. Концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии. Автореферат дис. доктора биол. наук. СПб., 2009. 48 с.
8. Ионова Т. И., Никитина Т. П., Новик А. А. Практические рекомендации по оценке качества жизни у онкологических больных // Злокачественные опухоли. — 2015. — №. 4, спецвыпуск. — С. 439-443.
9. Ионова Т. И., Мельниченко В. Я., Федоренко Д. А., Новик А. А. Методика оценки симптомов у онкологических и онкогематологических больных. Учебно-методическое пособие / Под редакцией академика РАМН Ю. Л. Шевченко. М., 2012. 44 с.
10. Salek S., Ionova T., Oliva E. on behalf of the EHA SWG «Quality of Life and Symptoms». Patients' needs in hematology: whose perspectives? Haematologica. 2013; 98: 828-830; doi: 10.3324.
11. Moskowitz C. H.An update on the management of relapsed and refractory Hodgkin's Lymphoma. Seminars in Oncology. 2004; 31:54-59.
12. Moskowitz C. H. Outcome of patients with primary refractory HD treated with high dose combined modality therapy and ASCT. British Journal of Haematology. 2004; 124: 645-652.
13. Ионова Т. И., Рыков И. В., Калядина С. А. Популяция больных гемобластозами гетерогенна по интегральному показателю качества жизни. Вестн. Межнац. центра исследования качества жизни. 2007; 9-10: 99-108.
14. Bertero C., Eriksson B. E., Ek A. C. Explaining different profiles in quality of life experiences in acute and chronic leukemia. Cancer Nurs. 1997; 20(2): 100-104.
15. Coates A. S., Porzsolt F., Osoba D. Quality of life in oncology practice: prognostic value of EORTC QLQ-C30 scores in patients with advanced malignancy. Eur. J. Cancer. 1997; 33: 1025-1030.
16. Dancey J., Zee B., Osoba D. Quality of life scores: an independent prognostic variable in a general population of cancer patients receiving chemotherapy. Can. Med. Assoc. J. 1996; 10: 225-230.
17. Gulbrandsen N., Hjermstad M.J., Wisloff F. Interpretation of quality of life scores in multiple myeloma by comparison with a reference population and assessment of the clinical importance of score differences. European J. Haematology. 2004; 72(3): 172.
18. Wisloff F., Hellstrom-Lindberg E. et al. A validated decision model for treating the anemia of myelodysplastic syndromes with erythropoietin and G-CSF — significant effects on quality of life. Br. J. Haematology. 2003; 120: 1037-1046.
19. Hwang S. S., Scott C. B., Chang V. T. et al. Prediction of survival for advanced cancer patients by recursive partitioning analysis: role of Karnofsky performance status, quality of life, and symptom distress. Cancer Invest. 2004; 22: 678-687.
20. Jerkeman M., Kaasa S., Hjermstad M. et al. Health-related quality of life and its potential prognostic implications in patients with aggressive lymphoma: a Nordic Lymphoma Group Trial. Med. Oncol. 2001; 18(1): 85-94.
21. NovikA. A., Ionova T. I., Povzun A. S. et al. Quality of life of in patients with different types of leukemia. Qual. Life Res. 2000; 9(3): 294.
22. Novik A., Ionova T., Kishtovich A. Heterogeneity of new lymphoma patients in terms of quality of life parameters Blood. 2003; 22: 302.
23. Sedman A. D., Porteney R., Yao T.J. et al. Quality of life in Phase II Trials: a study of methodology and predictive value in patients with advance breast cancer treated with Paclitaxel plus granulocyte colony stimulating factor. J. Nat. Cancer Inst. 1995; 87: 1316-1322.
24. Ионова Т. И. Актуальные вопросы исследования качества жизни в онкогематологии Сибирский научный медицинский журнал. Бюллетень СО РАМН, ТОМ 33, № 1, 2013
25. Gorodokin G., Novik A. Quality of cancer care. Ann Oncol. 2005; 16 (6): 991.
26. Tannock I. F. Treating the patient, not just the cancer. N. Engl. J. Med. 1987; 317: 1534-1535.
27. S. Salek, E. Oliva, T. Ionova Patient-Centered Research And Practice In The Era Of Genomics: A Novel Approach Haematologica July 2016; 101: 792-793; Doi:10.3324/haematol.2016.142844.
28. T. Mendoza, S. Mitchell, et al Validity and Reliability of the US National Cancer Institute's Patient-Reported Outcomes Version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE) JAMA Oncol. 2015;1(8):1051-1059. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2639.
