CC BY
79Федорова А.М. Современные аспекты хирургического лечения диабетической ретинопатии / А.М. Федорова, А.А. Суптелло, В.В. Соленов и др. //Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2020. - №1 (2). - С. 40-46
УДК 61(617)
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ*
ФЕДОРОВА А.М., СУПТЕЛЛО А.А., СОЛЕНОВ В.В., БЕЛОВА Е.В., ГОРДЕЕВ И.А. Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
Аннотация
В статье рассматривается роль сахарного диабета в формировании диабетической ретинопатии, осложнения со стороны органа зрения, а также современные подходы к хирургическому и лазерхирургическому лечению диабетической ретинопатии. Обзор хирургических методик, часто используемых на сегодняшний день в мировой микрохирургии глаза, составлен на основе анализа иностранных и отечественных публикаций. Сделано заключение по данной проблеме о важности современного подхода к лечению диабетической ретинопатии.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, хирургическое вмешательство, лазерхирургическое лечение, витрэктомия, реваскуляризация сетчатки, транс-конъюнктивальная криоретинопексия, ретросклеропломбирование, панретинальная коагуляция сетчатки, фокальная лазерная коагуляция сетчатки, коагуляция по типу "решетки".
MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF DIABETIC RETINOPATHY
FEDOROVA A.M., SUPTELLO A.A., SOLENOV V.V., BELOVA E.V., GORDEEV I.A. South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The article discusses the role of diabetes mellitus in the formation of diabetic retinopathy, the consequences of complications in relation to the visual organ, as well as modern approaches to surgical and laser surgical
* Сведения об авторах:_
Федорова Анна Михайловна, e-mail: [email protected], студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 ORCID:0000-0003-4953-3484
Суптелло Анастасия Андреевна, e-mail: [email protected], студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Соленов Вадим Викторович, e-mail: [email protected], студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Белова Елизавета Вячеславовна, e-mail: [email protected], студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 ORCID: 0000-0001-7190-0071
Гордеев Игорь Александрович, e-mail: [email protected], студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 ORCID:0000-0002-2421-8130
treatment of diabetic retinopathy. The review of surgical techniques that are often used today in the world of eye microsurgery is based on the analysis of foreign and domestic articles and literature. The conclusion on this issue is made about the importance of a modern approach to the treatment of diabetic retinopathy.
Keywords: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, surgery, laser surgical treatment, vitrectomy, retinal revascularization, TRANS-conjunctival cryoretinopexy, retroscleroplombing, panretinal retinal coagulation, focal laser retinal coagulation, "grid" type coagulation.
Актуальность. Распространенность
сахарного диабета в мире неуклонно растёт [10]. Насчитывается 346 млн. больных сахарным диабетом по данным ВОЗ, что среди мирового населения составляет 6,6 % [5]. Одним из наиболее серьезных осложнений сахарного диабета является диабетическая ретинопатия, которая способствует развитию слепоты и слабовидения. Диабетическая ретинопатия определяется как поражение сосудов и повреждение нейронов сетчатки. Данное осложнение можно подразделить на непролиферативный и пролиферативный тип. Непролиферативная диабетической
ретинопатии характеризуется
интраретинальными изменениями
микроциркуляторного русла [19] и может быть далее разделена по тяжести течения на легкую, умеренную и тяжелую стадии, которые могут ассоциироваться с диабетическим макулярным отеком [14]. Пролиферативная диабетическая ретинопатия включает в себя образование и рост новых кровеносных сосудов
(неоваскуляризация сетчатки) в условиях низкого содержания кислорода [19]. Таким образом, вновь образовавшиеся кровеносные сосуды являются хрупкими и без своевременного лечения нарушение
кровоснабжения сетчатки может привести к потере зрения. В большинстве случаев диабетическая ретинопатия характеризуется повышенной проницаемостью сосудов, что приводит к накоплению жидкости и кровоизлияниям в макулярную область сетчатки. У 86 % больных сахарным диабетом в возрасте 20-74 лет развивается слепота вследствие диабетической ретинопатии [22]. Наиболее тяжелые осложнения могут развиться в стадии пролиферативной диабетической ретинопатии. Несмотря на адекватное медикаментозное лечение диабетической ретинопатии, у 5% пациентов сохраняются признаки прогрессирования и требуется хирургическое вмешательство. При этом около 70 % витреоретинальных операций выполняется
по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии [1, 20].
Одной из труднейших задач в офтальмохирургии является хирургическое лечение данного осложнения. Однако, появление и внедрение в практику витреоретинальной хирургии явилось новым этапом в развитии лечения [8].
Цель работы. Рассмотреть и проанализировать имеющиеся на сегодняшний день актуальные методики хирургического и лазерхирургического лечения диабетической ретинопатии.
Материалы и методы. Поиск научных публикаций по данному вопросу осуществлялся в электронных базах данных PubMed, CrossRef, Google Scholar, PMC free article, Epub ahead of print и пристатейных списках литературы. Период выхода статей, соответствующих теме обзора, с 1990 по 2017 г. Поиск осуществлялся по ключевым словам: "сахарный диабет", " диабетическая ретинопатия", " хирургическое вмешательство", "лазерхирургическое лечение", " витрэктомия", " реваскуляризация сетчатки", "транс-конъюнктивальная криоретинопексия", " ретросклеропломбирование", " панретинальная коагуляция сетчатки", " лазерная коагуляция по типу "решетки".
Предоперационное планирование.
Перед хирургическим вмешательством пациент должен быть обследован терапевтом. Необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови, липидов, а также артериального давления. При недостаточном контроле гликемического профиля, несмотря на соблюдение режима лечения, пациента следует направлять к эндокринологу для дополнительного обследования и коррекции лабораторных показателей.
Перед операцией можно рассмотреть возможность интравитреального введения бевацизумаба. Было показано, что предоперационное введение бевацизумаба снижает объем и тяжесть интраоперационного кровотечения, что приводит к сокращению количества разрывов сетчатки и времени
операции [23]. Это важный фактор, поскольку наиболее частым осложнением является преретинальное кровоизлияние при попытках удалить фиброваскулярные мембраны. Также известно, что данный препарат снижает частоту послеоперационных кровоизлияний в стекловидное тело и улучшает остроту зрения с максимальной коррекцией через 6 месяцев. Таким образом, предоперационная инъекция бавецизумаба способствует выявлению противопоказаний для хирургического вмешательства во избежание
интраоперационного кровотечения [28].
Хирургические методы лечения диабетической ретинопатии.
Витрэктомия
Витрэктомия является оперативным вмешательством, направленным на
восстановление прозрачности оптических сред глаза, удаление стекловидного тела, являющегося "депо" токсических веществ с устранением тракции и задней гиалоидной мембраны, как основы для пролиферации. Операция подразделяется на тотальную и субтотальную, выбор методики зависит от выраженности пролиферативного процесса. Показания к проведению витрэктомии:
- тракционная или регматогенная отслойка сетчатки;
- витреомакулярная тракция со стороны гиалоидной или внутренней пограничной мембраны;
- преретинальное кровоизлияние, гемофтальм, сохраняющийся более 3 месяцев;
- неоваскуляризация заднего сегмента глаза.
По современным представлениям цель
витрэктомии включает:
1. удаление стекловидного тела;
2. разделение всех мембран и тяжей между базисом стекловидного тела и диском зрительного нерва или на других территориях витреоретинального контакта;
3. разделение поднятых и отделение эпиретинальных мембран (пролиферативных мембран на фиброваскулярной стадии) от сетчатки, удаление этих структур насколько это возможно. Сегментация оставшейся ткани на отдельные островки
Первый этап включает в себя очищение стекловидного тела от помутнения, а затем освобождение от переднезадней тракции. Кровоизлияние в стекловидное тело облегчает визуализацию задней гиалоидной мембраны. Если имеется субгиалоидное кровоизлияние, в
задней части гиалоидной мембраны может быть создано отверстие для аспирации крови и визуализации лежащей под ним сетчатки. При визуализации задней гиалоидной мембраны область переднезадней тракции может быть удалена.
Следующий шаг заключается в сегментации и расслоении фиброваскулярных мембран. Далее при необходимости проводят ретинальную фиксацию с помощью тампонады. Если на сетчатке обнаруживаются разрывы, требуется полное удаление всей тракции, прилегающей к разрыву, и решение вопроса о тампонаде газом или силиконовым маслом. При этом учитывают состояние второго глаза, ведь помещенные в глаз вещества снижают зрительные функции до момента их рассасывания или хирургического удаления, особенно при использовании длительно действующих веществ, таких как перфторпропан, что особенно важно для людей с единственным глазом. Любые разрывы следует отграничивать с помощью лазерной фотокоагуляции. В завершении хирургии следует провести панретинальную лазерную фотокоагуляцию для предотвращения рецидива активной пролиферации, в случае необходимости с использованием склеральной депрессии.
При активном процессе с наличием остаточной субретинальной жидкости в конце хирургического вмешательства можно провести интравитреальное введение бевацизумаба. Имеются сообщения о снижении частоты послеоперационных кровоизлияний в стекловидное тело и улучшении остроты зрения через 6 месяцев при введении бевацизумаба в конце операции по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии.
Роль витрэктомии в лечении осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Показания к операции расширились, включив в нее те случаи, которые ранее считались неоперабельными. Благодаря появлению новых методов и инструментария предпочтение отдается ранней витрэктомии, поскольку она обеспечивает лучшие долгосрочные результаты. Хорошее
предоперационное планирование в сочетании с соответствующим выбором необходимых инструментов и используемых методов имеет решающее значение для успешного восстановления зрения [4, 17, 18, 21, 25].
Трансконъюнктивальная криоретинопексия
Данный метод используется в основном для лечения гемофтальма как осложнения пролиферативной диабетической ретинопатии. Трансконъюнктивальная криоретинопексия может применяться независимо от давности его возникновения. Данная операция обеспечивает в 40% полное или частичное рассасывание, а в 85% случаев помогает предотвратить повторные случаи гемофтальма. С помощью жидкого азота, наносимого через склеру наконечником криоаппликатора, обеспечивается холодовая деструкция сетчатки. При полном гемофтальме необходимо воздействие коагулянта в каждом квадранте, а при частичном достаточно в верхнем или нижнем квадранте. Лечебный механизм криоретинопексии подобен лазеркоагуляционному воздействию и базируется на атрофии ишемизированных зон, а следовательно, и улучшении обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке и даже к регрессу новообразованных сосудов. Однако, данный метод не гарантирует предотвращение рецидивов гемофтальма [3, 12].
Ретросклеропломбирование
Данное вмешательство является
разновидностью реваскуляризирующих
операций и направлено на устранение гипоксии сетчатки, которая лежит в основе патогенеза диабетической ретинопатии. При
ретросклеропломбировании применяются
специально разработанные диспергированные аллопланты. По данным авторов отмечается высокая эффективность при применении этого метода, улучшение и стабилизация зрения наблюдались в двух третях случаев
Операция проводится под местной инстиляционной анестезией или наркозом. Ее техника заключается в выполнении разреза длиной 1,5 мм микроножницами в верхненаружном или нижне-внутреннем секторе с предварительным захватом в складку конъюнктивы вместе с теноновой капсулой малым хирургическим пинцетом. Изогнутая по кривизне глазного яблока канюля вводится в субтеноново пространство к заднему полюсу глазного яблока с введением порошкообразного трансплантата, разведенного ex tempore в 1,5 мл физиологического раствора с добавлением 0,5 мл дексазона. В послеоперационном периоде назначается двухнедельное капельное введение антибиотиков в конъюнктивальную полость. В последующие 6 месяцев отмечается снижение
внутриглазного давления за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости [6, 7, 9, 11, 12].
Лазерхирургические методы лечения диабетической ретинопатии
Лазерная коагуляция сетчатки
На сегодняшний день основной задачей лазерхирургического лечения диабетической ретинопатии является уменьшение гипоксии сетчатки. Лазерная коагуляция - наиболее эффективный метод воздействия на макулярный отек и пролиферативную диабетическую ретинопатию, чья эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Благодаря этому методу можно значительно уменьшить риск потери зрения. Сущность метода лазерной коагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии - воздействие на зоны сетчатки, подверженные ишемии, путем облитерации сосудов с повышенной проницаемостью, как следствие, подавлении продукции факторов ангиогенеза и неоваскуляризации. Принцип лазерной коагуляции сетчатки заключается в том, что при определенной дозе лазерная энергия поглощается ретинальными
структурами, а хрусталик, стекловидное тело и роговица ввиду отличной от сетчатки плотности в большинстве случаев не подвергаются воздействию лазера. Таким образом, пигменты эпителия, гемоглобина и ксантофильный пигмент поглощают лазерное излучение, выделяя при этом тепло, что приводит к местному повышению температуры вплоть до образования локального ожога. При таком повышении температуры происходит денатурация белка и появление коагулянта в месте воздействия с развитием на месте ожога воспаления, которое в течение нескольких дней ограничивается, и на смену бывшей ткани приходит рубцовая.
Стандартная методика лазерной коагуляции в макулярной зоне требует применение коагулянтов, чей размер составляет 50-100 мкм, поскольку использование пятен большего размера повышает риск прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки, а также риск появления скотом. При точечном воздействии лазером в первую очередь обрабатывают наиболее удаленную от центра фовеолы зону отека, постепенно увеличивая мощность до достижения необходимой интенсивности ожога. После успешной коагуляции этой зоны начинается основная часть лазерного вмешательства. Сначала воздействуют на ближайшие к фовеоле участки,
затем переходят кнаружи от этой зоны. Зоной первичного воздействия избирается менее отечная сетчатка, а затем мощность по мере необходимости увеличивается и ожоги наносятся на более отечную ткань.
Имеется ряд общих правил проведения лазерной коагуляции для различных ее модификаций:
- ожоги - неизбежный исход, поэтому их нужно делать слабо интенсивными, едва различимыми в момент нанесения;
- расстояние между коагулянтами должно составлять примерно 200 мкм, но при значительном отеке, расположенном на обширной территории можно сократить это расстояние;
- необходимо останавливаться в 100-200 мкм от краёв перифовеолярной анастомотической аркады, оставляя таким образом нетронутой центральную бессосудистую зону
Существуют 3 основных метода лазерной коагуляции, применяющиеся в лечении диабетических поражений сетчатки
- фокальная
- по типу решетки
- панретинальная [2, 13, 26].
Фокальная лазерная коагуляция
Показанием для фокального метода является
макулярный отек с локальной проницаемостью сосудов. Поиск точек просачивания осуществляется посредствам флюоресцентной ангиографии. После обнаружения этих точек, лазерный луч нацеливают на микроаневризму, заполняя её флюоресцеином и/или с его просачиванием, с возможностью воздействия и на другие участки просачивания, такие как интраретинальные микрососудистые аномалии, или короткие капиллярные сегменты [3].
Коагуляция по типу решетки
Основным показанием для данной модификации метода лазерной коагуляции является макулярный отек при диффузном просачивании флюоресцина и/или при наличии зон неперфузии. Точечное воздействие лазером осуществляют по поверхности отёчной макулы, в перекрестьях воображаемой решётки (что и породило название для данного метода). Данный вид воздействия лазером в результате многочисленных исследований показал хороший результат в плане обратного развития макулярного отека и сохранения стабильной остроты зрения. Имеется возможность сочетать данный метод лазерной коагуляции с фокальным. Важно отметить, что при
ишемической макулопатии не показано воздействие лазером в самой макуле, поскольку это неэффективно и может даже усиливать ишемию [3].
Панретинальная коагуляция сетчатки
Процедура панретинальной лазерной коагуляции сетчатки ещё с 70-х гг. прошлого века является опорой в лечении ишемических поражений сетчатки, в том числе в рамках диабетической ретинопатии [15, 27].
Методика проведения включает в себя нанесение лазерных ожогов в среднем количестве около 2000 на пораженные участки сетчатки по всей её площади, исключая зону макулы [16]. Целью проведения такого вмешательства является улучшение
оксигенации сетчатки и снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) в сетчатке. Механизмы достижения данной цели следующие. В первую очередь, лазерное воздействие истончает сетчатку на большой площади, сближая хориокапилляры с ее внутренними слоями. Второй путь действия связан с физическим удалением излишне метаболически активных фоторецепторов, что уменьшает общую потребность сетчатки в кислороде. VEGF снижается опосредованно, при улучшении оксигенации по описанным выше механизмам [24].
Показание к данному виду
лазерхирургической операции -
пролиферативная форма диабетической ретинопатии, а также любая другая патология, главным образом связанная с гипоксией тканей сетчатки.
Выводы. Хирургическое и
лазерхирургическое лечение диабетической ретинопатии в ранние сроки заболевания являются основными методами, которые способствуют быстрому восстановлению функциональных параметров сетчатки. Не менее важное значение имеет предоперационное планирование для успешного лечения. Наиболее популярными и эффективными методами являются: витрэктомия,
ретросклеропломбирование, трансконъюнктивальная криоретинопексия, панретинальная коагуляция сетчатки, лазерная коагуляция по типу "решетки", фокальная лазерная коагуляция. Однако, остается ряд вопросов, которые недостаточно изучены. Например, насколько целесообразно удаление внутренней пограничной мембраны при
отсутствии тракционного синдрома и полной экстракции гиалоидной мембраны, а также какой должен быть объем проведения витрэктомии при наличии тракционного
компонента. Изучение данных аспектов позволит обеспечить более высокий уровень реабилитации пациентов с диабетической ретинопатией.
Список литературы
1. Астахов Ю.С. Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов) /Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, Л.Б. Лисочкина //РМЖ "Клиническая Офтальмология". - 2004. - №2. - С. 85.
2. Астахов Ю.С. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Лисочкина //Клиническая офтальмология. - 2000. - №1 (1) - с. 8-15.
3. Астахов Ю.С. Современные подходы к лечению диабетического макулярного отёка / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, М.И. Красавина // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2. - №4. - С. 59-69.
4. Бикбов М.М. Современные подходы к хирургическому лечению диабетической ретинопатии /М.М. Бикбов, Р.Р. Файзрахманов, А.Л. Ярмухаметова и др. //Медицинский альманах. - 2015. - №1 (36). - с. 86-89.
5. Воробьева И.В. Диабетическая ретинопатия у больных с сахарным диабетом второго типа. Эпидемиология, современный взгляд на патогенез. Обзор /И.В. Воробьева, Д.А. Меркушенкова // Офтальмология. - 2012. - №4.
- С. 18-21.
6. Жданова О.В. Изобретатель "Аллопланта" - Эрнст Рифгатович Мулдашев / О.В. Жданова, А.С. Шуляковская, О.В. Пешиков // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017.
- Т. 3, №4 (19). - С. 45-49.
7. Канцнельсон Л.А. Транссклеральная криоретинопексия при гемофтальмах диабетического типа / Л.А. Канцнельсон, Т.И. Форофонова, Р. Ф. Елисеева и др. //Вестник офтальмологии. - 1990. - №3. - с. 19-21.
8. Касимов 3.M. Сравнительный анализ результатов ИАГ-лазерного витреолизиса и задней витрэктомии при диабетическом гемофтальме / 3.M. Касимов. Н.И. Алиева // Офтальмология. - 2014. - №3. - С. 33-37.
9. Крайссиг И. Лечение стойкого гемофтальма у больных сахарным диабетом методом панкриопексии. Клиническое изучение отдаленных результатов / И. Крайссиг, Э. Хипп // Офтальмол. журн. - 1995. - №3. - с.163-166.
10. Кузьмин А.Г. Анти-VEGF препараты для лечения диабетической ретинопатии / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, О.М. Смирнова и др. // Офтальмохирургия. - 2009. - №3. - С. 53-57.
11. Мулдашев Э.Р. Применение аллотрансплантатов серии "аллоплант" в лечении геморрагических форм диабетической ретинопатии /Э.Р. Мулдашев, О.В. Родионов, В. У. Галимова и др. // VI съезд офтальмологов России: Тез. доклад. - 1994. - с. 177.
12. Экгардт В.Ф. О комплексном подходе к лечению диабетической ретинопатии / В.Ф. Экгардт, Е.В. Троицкова, Ю.Е. Суворова //Вестник Оренбургского государственного университета. - 2004. - №S (38). - С. 165-167.
13. Bandello F. New approaches for the treatment of diabetic macular oedema: recommendations by an expert panel / F. Bandello, J. Cunha-Vaz, N. V. Chong [et al.] //Eye. - 2012. - Vol. 26 (4). - P. 485-493.
14. Burditt G. The natural history of diabetic retinopathy / G. Burditt, F.I. Caird, G.J. Draper // QJM: An International Journal of Medicine. - 1968. - Vol. 37. - p. 303-317.
15. Diabetic T. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy / T. Diabetic, R. Study //Am J Ophthalmol. - 1976.
- Vol. 81 (4). - p. 383-396. doi:10.1016/0002-9394(76)90292-0.
16. Dowler J.G.F. Laser management of diabetic retinopathy / J.G.F. Dowler // Journal Of The Royal Society Of Medicine.
- 2003. - p. 277-279. doi: 10.1258/jrsm.96.6.277. ' '
17. Ehlers J.P. The value of intraoperative optical coherence tomography imaging in vitreoretinal surgery / J.P. Ehlers, Y.K. Tao, S.K. Srivastava // Curr Opin Ophthalmol. - 2014. - №25. - p. 221-227. doi:10.1097/ICU.0000000000000044
18. Ehlers J.P. Visualization of real-time intraoperative maneuvers with a microscope-mounted spectral domain optical coherence tomography system / J.P. Ehlers, Y.K. Tao, S. Farsiu [et al.] // Retina. - 2013. - Vol. 33 (1). - p. 232-236. doi: 10.1097/IAE. 0b 013e31826e86f5
19. Frank R.N. Diabetic retinopathy and systemic factors / R.N. Frank //Middle East African Journal of Ophthalmology. -2015. - Vol. 22 (2). - p. 151-156.
20. Gupta B. Visual and anatomical outcomes following vitrectomy for complications of diabetic retinopathy: the DRIVE UK study / B. Gupta, S. Sivaprasad, R. Wong [et al.] //Eye (Lond). - 2012. - Vol. 26 (4). - p. 510-516. doi:10.1038/eye.2011.321
21. Joos K.M. Miniature real-time intraoperative forward-imaging optical coherence tomography probe / K.M. Joos, J.H. Shen // Biomed Opt Express. - 2013. - Vol. 4 (8). - p. 1342-1350. doi:10.1364/BOE.4.001342
22. Kempen J.H. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States / J.H. Kempen, B.J. O 'Colmain, M.C. Leske [et al.] //Arch Ophthalmol. - 2004. - p. 552-563. doi:10.1001/archopht.122.4.552
23. Modarres M. Intravitreal injection of bevacizumab before vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy / M. Modarres, H. Nazari, K.G. Falavarjani [et al.] // Eur J Ophthalmol. - 2009. - Vol. 19 (5). - p. 848-852.
24. Reddy S.V. Panretinal photocoagulation: a review of complications. / S.V. Reddy, D. Husain // Seminars in Ophthalmology. - 2017. - Vol. 33 (1). - p. 83-88 doi:10.1080/08820538.2017.1353820
25. Tao Y.K. Intraoperative spectral domain optical coherence tomography for vitreoretinal surgery / Y.K. Tao, J.P. Ehlers, C.A. Toth [et al.] // Opt Lett. - 2010. - Vol. 35 (20). - p. 3315-3317. doi:10.1364/OL.35.003315
26. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 2. Early treatment diabetic retinopathy study research group // Ophthalmology. - 1987. -Vol. 94. - P. 761-774.
27. Vander J.F. Long-term stability and visual outcome after favorable initial response ofproliferative diabetic retinopathy to panretinal photocoagulation. / J.F. Vander, J.S. Duker, W.E. Benson [et al.] // Ophthalmology. - 1991 - Vol. 98 (10). -p.1575-1579.
28. Yeung L. Reducing the incidence of early postoperative vitreous haemorrhage by preoperative intravitreal bevacizumab in vitrectomy for diabetic tractional retinal detachment / L. Yeung, L. Liu, W.C. Wu [et al.] // Acta Ophthalmol. - 2010. -Vol. 88 (6). - p. 635-640. doi: 10.1111/j. 1755-3 768.2008.01498.x
• Научный руководитель: к.м.н., доц. Тур Е.В.
