CC BY
54
© Б. Д. Бобоев, В. П. Морозов, 2011 г.
УДК 616.366-003.7-06:616.367-003.7]-07
Б. Д. Бобоев, В. П. Морозов
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
Кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Диагностика холедохолитиаза начинается с анализа клинических симптомов, которые бывают весьма многообразны [21]. Нередко на первый план выступает симптомо-комплекс острого холецистита, а в более поздние сроки могут присоединиться симптомы воспалительного процесса в поджелудочной железе [3].
Подробно собранный анамнез и тщательное физикаль-ное обследование актуальны и сегодня. Классической считается «триада Шарко» - желтуха, боль в эпигастрии или правом подреберье, озноб и лихорадка. Эта триада свидетельствует о закупорке гепатикохоледоха камнями и инфицировании желчи. Тем не менее встречается она только в 30 % случаев [8]. Однако необходимо отметить, что далеко не всегда даже тяжелый холедохолитиаз проявляется желтухой. Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, словно горный ручей, свободно переливается через камни [15]. Около 10 % случаев заболевания протекают вообще бессимптомно.
Большинство авторов выделяют две основные формы холедохолитиаза - желтушную и безжелтушную. Механическая желтуха может быть интенсивной или слабовы-раженной, может иметь стойкий или преходящий характер. Различный подход к понятию «желтуха», наличие или отсутствие учета анамнестических данных, регистрация пациентов с ахоличным калом и темной мочой приводит к различиям в статистической оценке симптомов заболевания.
Частота холестатической желтухи составляет 18-84 % [11]. Около 75 % больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом подреберье и эпигастрии, носящие приступообразный характер. По данным Н. А. Майстренко и соавт. [11], боли различной интенсивности наблюдались при поступлении в стационар у 40 % пациентов, при этом локализация в правом подреберье была в 85 % случаев, у 14 % имел место «билиарно-кардиальный» синдром Боткина [11]. Наиболее выраженный болевой синдром отмечается у больных с ущемлением конкремента в терминальном отделе холедоха. Явления холангита (озноб, лихорадка, общие симптомы интоксикации) отмечаются у 8-40 % больных холедохолитиазом [27].
Лабораторные данные являются неотъемлемой составляющей диагностики холедохолитиаза и стеноза дис-тального отдела общего желчного протока (ОЖП). Определяющее значение имеют изменения биохимических
СПбГМУ
показателей. Так, повышение уровня билирубина за счет прямой фракции подтверждает механический характер желтухи. Увеличение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фос-фатазы указытает на нарушение желчеоттока. У больнык с достоверным холедохолитиазом повышение этих показателей встречается в 12-38 % случаев [27]. Ряд авторов отмечают повышение ценности лабораторных данных в сочетании с инструментальными исследованиями. Так, S. Levinzon et al. [34], L. P. S. Naver et al. [40] рекомендуют учитывать следующие признаки: повышение уровня печеночный фрагментов, наличие панкреатита, желтухи или холангита, расширение гепатикохоледоха и/или наличие внутрипротоковых камней при ультразвуковом исследовании. Наличие гипербилирубинемии, повышение функциональных тестов и дилатации холедоха при доопера-ционном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в 75 % достоверно указывало на холедохолитиаз [31]. Эти данные показывают, что диагностика желчнокаменной болезни (ЖКБ), особенно острых осложненных форм, должна дополняться специальными диагностическими методами исследования.
Развитие медицинской техники привело к разработке и внедрению большого количества инструментальных методов исследования. В диагностике холедохолитиаза основными являются трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТУЗИ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холан-гиография (ЧЧХГ), а также наиболее современные методы - эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), магнитно-резонансная холангиография (МРХПГ) и спиральная компьютерная томография (СКТ). Такие методы, как ТУЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, применяются уже несколько десятилетий и достаточно изучены. Другие еще не распространены, но уже первые результаты применения показали их высокую эффективность [16, 20].
В некоторый случаях ФГДС имеет важное значение для диагностики заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков, и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, при этом в процессе исследования обращают внимание на наличие желчи в двенадцатиперстной кишке (слабое поступление желчи или отсутствие ее в просвете кишки). При осмотре области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) важное значение придается виду дуоденальной продольной складки, наличию парафатериальнык дивертикулов, изменениям самого соска, характеру устья и его размерам, возможности введения в него катетера [13]. При эндоскопии устанавливаются косвенные признаки фиксированного камня БСДК: отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, отек и гиперемия соска, резкое увеличение его в размерах, выбухание и напряжение дуоденальной складки [35]. При локализации конкремента в преампулярном отделе ОЖП наблюдается выбухание продольной складки в просвет двенадцатиперстной кишки при отсутствии или менее выраженных изменениях со стороны БСДК [4].
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • №-1 • 2011
По данным А. И. Нечай [14], проведение ФГДС в срочном порядке у больных с механической желтухой и хо-лангитом в 16,4 % случаев позволило установить правильный диагноз, у 14 % - выявить сопутствующие заболевания и в 36 % наблюдений сделать заключение о причинах обтурации и наметить дальнейшую тактику.
Среди рентгенологических методов исследования желчных протоков наиболее широко применяется ЭРХПГ, разработанная и внедренная в практику в конце 60-х гг. прошлого столетия. Важным достоинством ЭРХПГ является возможность визуальной эндоскопической оценки состояния БСДК и периампулярной области. Ценность этого исследования доказывается тем, что совпадение результатов ЭРХПГ с операционными данными и заключительным клиническим диагнозом составляет при механической желтухе 85 %, после операции на желчных протоках и БСДК - 95 %, при постхолецистэктомическом синдроме - 97 % [21].
Однако опыт показал, что у 4-22 % больных катетеризация БСДК не удается. Причинами этого являются анатомические изменения двенадцатиперстной кишки и БСДК (9 %), невозможность выведения сосочка в удобную позицию (3-5 %), недостаточная подготовка больных (4-5 %) и др. Также в 3-18,4 % случаев, несмотря на успешную катетеризацию, не удается контрастирование желчных путей [18]. Некоторые авторы отмечают случаи «ложноположительных» эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий, которые колеблются в пределах 5-30 % [18, 28].
В ряде случаев ЭРХПГ может привести к возникновению серьезных осложнений, таких как обострение панкреатита при хронических заболеваниях поджелудочной железы или бурное прогрессирование острого панкреатита [28]. Правда, осложнения ЭРХПГ достаточно редки (2-7,4 %) и связаны в основном с манипуляциями БСДК, аллергией на рентгеноконтрастные препараты и повышением давления в системе желчных протоков, развитием острого панкреатита. Летальность после ЭРХПГ составляет не более 0,2-0,4 % [11].
Информативность ЧЧХГ в диагностике холедохолити-аза достигает 98 % [9]. Чаще этот метод применяется при подозрении на стриктуру желчных путей, невозможности проведения ЭРХПГ, а также при планировании перехода на дренирование с целью декомпрессии и устранения камней желчных протоков. Однако применение методики порой осложняется внутрибрюшинным кровотечением, желчным перитонитом, образованием внутри-брюшинных абсцессов и наружных желчных свищей. Частота этих осложнений составляет 0,9-5,9 % [9].
В настоящее время при диагностике ЖКБ и ее осложнений все большее применение находит ТУЗИ. На этапе первичной экстренной информации этот метод занимает ведущее место в диагностике хирургических заболеваний желчных путей. Он позволяет с большой точностью определить характер заболевания желчного пузыря и в определенных условиях выяснить причину желтухи [6]. При этом если показания к исследованию и ультразвуко-
вая семиотика хронического бескаменного холецистита, холецистолитиаза и калькулезного холецистита подробно изучены, то ультразвуковая диагностика холедохолитиаза нуждается в дальнейшем совершенствовании [27].
Информативность ТУЗИ в диагностике холедохолити-аза составляет 50,0-89,6 % [10]. При этом применение ТУЗИ в динамике и тщательная подготовка к исследованию повышают чувствительность метода до 86,4 % [13]. Вероятность выявления конкрементов желчного протока повышается с увеличением его диаметра. В то же время при нерасширенных желчных протоках выявление холе-дохолитиаза при ТУЗИ затруднительно, а порой и невозможно [14, 27].
Таким образом, трансабдоминальное ультразвуковое исследование является доступным, неинвазивным и информативным методом, занимающим ведущее место в диагностике желчнокаменной болезни. Однако чувствительность трансабдоминального УЗИ в выявлении про-токовых камней остается недостаточной и требует усовершенствования.
В последние годы многие хирурги используют интра-операционное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) в диагностике холедохолитиаза, оценивая его эффективность до 98,2 % [2]. Особую актуальность ИОУЗИ приобрело в связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопических операций. ИОУЗИ позволяет видеть желчные протоки на всем протяжении до стенки ДПК (в среднем у 97 % больных), обладает высокой точностью в диагностике холедохолитиаза и, несомненно, является перспективным направлением в выявлении данного заболевания [2].
В настоящее время единственным методом, позволяющим визуально оценить состояние желчных протоков, является холедохоскопия. По данным С. Ф. Багненко [1], интраоперационная холедохоскопия обладает достоверностью в 95,4 % случаев. При сочетании интраопераци-онной холангиографии и интраоперационной холедохос-копии вероятность резидуальных камней снижается до 2 %. В диагностически сложных ситуациях применение фиброхолангиоскопии является самым информативным методом исследования желчных протоков [12]. Факторами, ограничивающими применение фиброхолангиоско-пии, являются недостаточный диаметр общего желчного протока и анатомические аномалии, затрудняющие проведение аппарата в протоки.
Компьютерная томография (КТ) в диагностике холе-дохолитиаза имеет ограниченное применение, чаще используется с целью дифференциальной диагностики [6]. Диагностическая ценность КТ составляет 87-92 % [7]. Мягкие холестериновые камни (из-за близких значений плотности камня и окружающей его желчи) с помощью КТ выявить трудно [17]. Г. Г. Кармазановский и соавт. [7] придерживаются мнения, что только прямые признаки холедохолитиаза, а именно - наличие в камне обызвествлений - позволяет поставить диагноз «холедохолитиаз» при компьютерной томографии. Кроме того, количество конкрементов при КТ можно определить при размерах
более 1 см [7]. Увеличивать вероятность выявления камней геиатикохоледоха можно с использованием спиральной компьютерной томографии, особенно в сочетании с внутривенным контрастированием желчевыводящих протоков. Это увеличивает достоверность выявления конкрементов гепатикохоледоха до 94 %. А. Rambow е! а1. [42] считают, что КТ в дальнейшем не будет иметь большого практического значения в диагностике ЖКБ.
К недостаткам КТ относятся необходимость применения рентгеновского облучения, инвазивность, обусловленная необходимостью внутривенного или внутриарте-риального введения контрастных препаратов; ограниченная возможность применения у пациентов с аллергическими реакциями на йод (использование йодсодержащих контрастных веществ); невозможность характеристики движения и пульсации структур [30]. Кроме того, наличие «шага» томографа делает процедуру зависимой от выбора программы.
Наиболее перспективными на сегодняшний день методами диагностики патологии билиарного тракта рассматриваются ЭУС, МРТ с реконструкцией желчевыво-дящих путей и спиральная компьютерная томография. При этом комплексная оценка перечисленных методов лучевой диагностики представлена в литературе недостаточно и требует дальнейшего изучения [17].
Магнитно-резонансная томография - метод, в котором для получения изображения используется поле большой силы - от 0,02 до 1,5 ТС. Уровень полученных сигналов зависит от частоты и последовательности электромагнитных волн, концентрации ядер водорода в исследуемом веществе. Достоинства МРТ заключаются в том, что метод обладает возможностью получать множество «срезов» в любой плоскости и одновременно оценивать ткани и органы различной плотности, а также в отсутствии ионизирующего облучения. Однако диагностические возможности и показания к проведению МРХПГ на МР-то-мографе пока еще недостаточно изучены [5, 37].
Основными преимуществами МРТ являются возможность получения изображения в любой проекции, высокая контрастность мягких тканей; гибкий выбор параметров исследования, расширяющий возможности дифференциальной диагностики; бесконтрастная холан-гиопанкреатикография; высокое пространственное расширение; отсутствие лучевой нагрузки [26].
Е. Когего е! а1. [41] выполнили МРХПГ 125 пациентам. Холедохолитиаз обнаружен у 74,4 %. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста, а также точность магнитно-резонансной холангиографии составили соответственно 97, 74, 89, 90, 90 % [41]. Т. Мшяаск е! а1. [38], а также Б. Ме^а е! а1. [36] указывали, что магнитно-резонансная холангиография позволяет определять конкременты в ОЖП с чувствительностью 100 % и специфичностью 83,3 % [36, 38].
Н. Е. Аёатек е! а1. [23], анализируя диагностические возможности МРХПГ, приходят к выводу, что МРХПГ может полностью заменить ЭРХПГ. Эти выводы находят
подтверждение также и в исследовании M. G. Lee et al. [33], которые при использовании трехмерной МРХПГ установили уровень внепеченочной билиарной обструкции в 91 % случаев, а при ЭРХПГ - в 83 %, при этом первая методика выполняется быстрее, она проще и безопаснее для больного.
К абсолютным противопоказаниям к МРТ относится наличие у пациента искусственного водителя ритма (может перейти в асинхронный режим работы под воздействием градиентного магнитного поля), внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс (при смещении может произойти повреждение сосуда и кровотечение), периорбитальных ферромагнитных инородных тел (при смещении может произойти повреждение глазного яблока) и выраженной клаустрофобии. При этом необходимо отметить, что состояние «поле холецистэктомии» с наложением титановых клипс на пузырный проток не является противопоказанием к выполнению исследования [19].
В последнее время в диагностике холедохолитиаза все большую популярность приобретает ЭУС. Метод введен в клиническую практику в начале 80-х гг. прошлого века благодаря изобретению эхоэндоскопа, представляющего собой фиброгастроскоп с ультразвуковым датчиком, расположенным на дистальном конце. В настоящее время существует два различных типа эхоэндоскопов - с ультразвуковыми датчиками радиального и линейного типа сканирования. Радиальное сканирование позволяет получить панорамное изображение (360о), перпендикулярное оси эндоскопа. Это наиболее ранние и самые распространенные модели эхоэндоскопов. Эхоэндоскопы конвексного типа сканирования введены в клиническую практику с 1990-х гг. и позволяют получать 100о-е секторное ультразвуковое изображение, параллельное оси эхоэндоскопа. Динамика развития этого метода за последнее десятилетие расширилась от применения его для определения опухолевых образований желудочно-кишечного тракта до диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны, особенно для выявления холедохолитиаза [20].
В нашей стране в настоящее время появляются лишь первые сообщения о результатах применения ЭУС [16, 20]. Благодаря относительной простоте выполнения, высокой точности и чувствительности, неинвазивности, а также низким финансовым затратам, отмечен рост выполнений ЭУС и количества публикаций о ней зарубе-жом [22, 24, 25, 32, 39, 43, 44].
ЭУС может обеспечивать прекрасную визуализацию не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков, особенно супра- и ретродуоденального отдела ОЖП. Из-за более высоких разрешающих возможностей данного метода исследования возможна идентификация микроконкрементов ОЖП диаметром от 0,5 до 2 мм и точное установление его диаметра [24]. ЭУС позволяет получать ряд дополнительных данных, таких как характер изменений в стенке, наличие и характер новообразований холе-доха. Авторы отмечают чувствительность данного метода в диагностике холедохолитиаза в 86-93 %, специфичность в 97-99 %, точность в 94-95 % случаев [32, 43].
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • N01 • 2011
В. Napoleon et al. [39], сравнивая эффективность ЭУС и ЭРХПГ, считают их одинаково точными в диагностике холедохолитиаза. На основании обследования 238 больных авторы делают вывод о том, что пациенты с подозрением на камни желчных протоков при отрицательном ответе ЭУС не нуждаются в предоперационной ЭРХПГ.
Более того, L. Aabakken [22] отмечает, что чувствительность и специфичность ЭУС выше таковых при МРХПГ и даже ЭРХПГ, что позволяет диагностировать наличие мелких камней, пропущенных при ЭРХПГ. Применение ЭУС авторы считают показанным при среднем уровне риска холедохолитиаза.
М. Kohut et al. [32] оценили эффективность метода у пациентов, перенесших вмешательства на БСДК или хо-ледохотомию. На основании полученных данных авторы делают вывод о высокой достоверности исследования у лиц как с большой вероятностью камней общего желчного протока, так и у больных со средним уровнем риска заболевания. Отрицательные данные ЭУС у этих пациентов позволяют избежать диагностической ЭРХПГ.
J. Songur et al. [44] считают ЭУС показанной для выяснения причин обструкции холедоха после получения данных ТУЗИ о расширении ОЖП. Авторы точно установили причину дистального блока холедоха в 92 % случаев и применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией преимущественно с лечебной, а не диагностической целью.
Области применения эндоскопической ультрасонографии чрезвычайно многообразны и включают как диагностические исследования, так и лечебные манипуляции [20, 29].
E. L. A. Artifon et al. [25] приводят пример, когда под контролем эхоэндоскопа проводили экстракцию конкрементов из общего желчного протока, что, в свою очередь, может быть альтернативой ЭРХПГ.
Таким образом, можно выделить ряд неоспоримых преимуществ эндоскопической ультрасонографии - высокую диагностическую точность, чувствительность и специфичность, относительную техническую простоту, отсутствие риска осложнений, свойственных ЭРХПГ (кровотечение, острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация и др.).
Из обзора литературы следует, что диагностика холе-дохолитиаза до настоящего времени остается одной из основных проблем желчнокаменной болезни. Существует значительный разброс мнений по определению показаний к тому или иному исследованию, есть разногласие в методических подходах, не существует единого подхода в вопросе выбора критериев для применения того или иного метода инвазивной или неинвазивной визуализации желчевыводящих путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко, С. Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. Ф. Багненко. - СПб. : ВмедА, 1998. - 353 с.
2. Борисов, А. Е. Интраоперационные ультразвуковые исследования холедоха при лапароскопической холецистэктомии и традиционных оперативных вмешательствах на органах гепатобили-арной зоны / А. Е. Борисов [и др.] // Эндоскоп. хирургия. -1999. - № 6. - С. 6-8.
3. Гульмурадов, Т. Г. Современные принципы диагностики острых заболеваний органов брюшной полости / Т. Г. Гульмурадов / / Материалы город. науч.-практ. конф. хирургов. - Душанбе, 1995. - С. 14-17.
4. Дзюба, К. В. Клинико-эндоскопические признаки заболеваний фатериальной зоны со стенозом устья большого дуоденального сосочка / К. В. Дзюба [и др.] // Журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2001. - № 5. - С. 92.
5. Иванчиков, А. А. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей : дис. ... канд. мед. наук / А. А. Иванчиков. - М., 2004. - С. 10-37.
6. Ильченко, А. А. Желчнокаменная болезнь / А. А. Ильченко. -М. : Анахарсис, 2004. - 200 с.
7. Карманзановский, Г. Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г. Г. Карманзановский, М. Ю. Вилявин, Н. С. Ни-китаев. - М. : Паганель-бук, 1997. - 358 с.
8. Клименко, Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение) / Г. А. Клименко. - М. : Медицина, 2000. - 224 с.
9. Кутовой, А. Б. Применение малоинвазивной технологии в диагностике и лечении холедохолитиаза / А. Б. Кутовой [и др.] // Украшський журнал х1рургй'. - 2009. - № 2. - С. 90-94.
10. Лейшнер Ульрих. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / Лейшнер Ульрих. - М., 2001. - 259 с.
11. Майстренко, Н. А. Холедохолитиаз : рук-во для врачей / Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов. - СПб. : Элби, 2000. - 288 с.
12. Могучев, В. М. Интраоперационная холангиоскопия /
B. М. Могучев, В. Л. Прикупец, Г. М. Митрофанова // Хирургия. -1997. - № 6. - С. 33-36.
13. Нестеренко, Ю. А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза / Ю. А. Нестеренко [и др.] - Хирургия. - 1993. - № 1. -
C. 37-43.
14. Нечай, А. И. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках / А. И. Нечай, В. В. Стукалов, И. А. Нечай // Хирургия. - 1998. - № 3. - С. 4-6.
15. Нидерле, Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле [и др.]. -Прага : Авиценум, 1982. - 492 с.
16. Оноприев, А. В. Эндоскопическое ультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков. Возможности и перспективы / А. В. Оноприев [и др.] // Кубанский науч. мед. вестн. -
2007. - № 1-2 (94-95). - С. 126-129.
17. Ратников, В. А. Магнитно-резонансная томография при желчнокаменной болезни и ее осложнениях : методика проведения и диагностические возможности / В. А. Ратников // Мед. визуализация. - 2002. - № 2. - С. 52-59.
18. Ревякин, В. И. Роль методов, повышающих диагностическую эффективность ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденаль-ной области / В. И. Ревякин, В. С. Прокушев, И. Э. Попова // Эндоскоп. хирургия. - 2004. - № 6. - С. 32-38.
19. Синицын, В. Е. Современная магнитно-резонансная томография / В. Е. Синицын, С. П. Морозов // Участковый терапевт. -
2008. - № 1. - С. 1-3.
20. Старков, Ю. Г. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепатобилиарной зоны / Ю. Г. Старков [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 10-16.
21. Циммерман, Я. С. Хронический холецистит и его клинические маски : диагностика и дифференциальная диагностика / Я. С. Циммерман // Клин. мед. - 2006. - № 5. - С. 4-10.
22. Aabakken, L. Standardized terminology in endoscopic ultrasound / L. Aabakken // Eur. J. Ultrasound. - 1999. - Vol. 2. - № 3. -P. 179-183.
23. Adamek, H. E. Value of magnetic-resonance cholangiopancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic-retrograde cho-langiopancreatograghy (ERCP) / H. E. Adamek [et al] // Endoscopy. -1997. - Vol. 29. - P. 741-744.
24. Aljebreen, A. Prospective study of endoscopic ultrasound performance in suspected choledocholithiasis / A. Aljebreen, N. Azzam,
M. Eloubeidi // Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2008. -Vol. 23. - P. 741-745.
25. Artifon, E. L. A. Endoscopic ultrasonography - guided common bile duct stone removal / E. L. A. Artifon, D. S. Couto, S. Goni // Word Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2010. - Vol. 2. - P. 210-211.
26. Becker, C. D. Choledocholithiasis and bile duct stenosis : Diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography / C. D. Becker [et al] // Radiology. - 1997. - Vol. 205. - № 2. - P. 523-530.
27. Contractor, Q. Q. Abnormal bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy / Q. Q. Contractor [et al] // J. Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 2. -№ 2. - P. 429-432.
28. Czarnetzki, H. D. Value and technique of laparoscopic choledo-chus revision in choledocholithiasis / H. D. Czarnetzki [et al] // Zentralbl Chir. - 1998. - № 123. - Suppl. 2. - P. 46-49.
29. Fusaroli, P. Scientific publications in endoscopic ultrasonography : a 20-years global survey of the literature / P. Fusaroli [et al] // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34. - P. 451-456.
30. Garcia, M. F. J. Computerized tomographic assessment of the composition of gallstones / M. F. J. Garcia // Rev. Esp. Enfern. Digest. -1998. - Vol. 90. - № 12. - P. 857-862.
31. Hawasli, A. The role of ERCP in laparoscopic cholecystectomy / A. Hawasli [et al] // Am. Surg. - 1993. - № 5. - P. 285-289.
32. Kohut, M. Accuracy of linear endoscopic ultrasonography in the evaluation of patients with suspected common bile duct stones / M. Kohut [et al] // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34. - P. 299-303.
33. Lee, M. G. Extrahepatic biliary diseases : 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / M. G. Lee [et al] // Radiology. - 1997. - Vol. 202. -№ 3. - P. 663-669.
34. Levinson, S. Controversies in surgical and endoscopic management of bile duct stones / S. Levinson, Ph. J. Quilici // URL : http.www.laparoscopy.
35. Lomanto, D. Validation of predictive factors for asociae choledocholithiasis / D. Lomanto, F. Carlei, M. Narvodino // Endoscopy. -1999. - Vol. 31. - Suppl. 1. - P. 62.
36. Mehta, S. N. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) / S. N. Mehta, C. Reinhold, A. N. Barkun // Gastrointest. Endosc. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 7. - P. 247-270.
37. Motohara, T. MR cholangiography / T. Motohara [et al] // Radiol. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 41. - P. 23-30.
38. Mussak, T. The value ofmagnetic resonance cholangiography for the expedient diagnostic of choledocholithiasis / T. Mussak [et al] // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - Vol. 127. - P. 786-790.
39. Napoleon, B. Do normal findings at biliary endoscopic ultrasonography obviate the need for endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspicion of common bile duct stone? A Prospective Follow-Up Study of238 Patients / B. Napoleon [et al] // Endoscopy. - 2003. - Vol. 35. - № 5. - P. 426-428.
40. Naver, L. P. S. Combined endoscopic and laparoscopic treatment of common bile duct stones. Min. Invas / L. P. S. Naver, L. Olsen, J. Kock // Ther & Allied Technol. - 1996. - № 5. - P. 213-215.
41. Norero, E. Rendimiento de la colangiografia por resonancia magnetica en el diagnostico de coledocolitiasis / E. Norero [et al] // Rev. Med. Chile. - 2008. - Vol. 136. - P. 600-605.
42. Rambow, A. Computertomographische Analyse von Gallensteinen: Ein unverzichtbarer Selektionsparameter vor oalerr Ltho-lyse? / A. Rambow [et al] // Klin Wschr. - 1988. - Bd. 66. - Suppl. 13.
43. Silva Ney, M. V. Ecoendoscopia versus colangiografia retrograda endoscopica para o diagnostico da coledocolitiase : a influencia do tamanho do calculo e do diametro da via biliar principal / M. V. Silva Ney [et al] // Arq. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 42. -№ 4. - P. 239-243.
44. Songur, Y. Endoscopic ultrasonography in the evalua-tion of dilated common bile duct / Y. Songur, G. Temucin, B. Sahin // J. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 33. - № 4. - P. 302-305.
© Г. В. Одинцова, Л. А. Сайкова, 2011 г. УДК 616.831.31-009.24-055.2:618.2/.7+618.1
Г. В. Одинцова, Л. А. Сайкова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПРИ ЖЕНСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Институт мозга человека имени Н. П. Бехтеревой; кафедра невропатологии имени С. Н. Давиденкова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Проблема репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией, в настоящее время является особенно актуальной [1, 5, 7]. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных и стигматизирующих заболеваний нервной системы с негативным влиянием на все стороны жизни больного: образование, трудоустройство, социальную активность, семейный статус [4, 5, 11]. Показатель «качество жизни» в последние годы оценивается наряду с основными показателями при лечении эпилепсии, такими как эффективность и нежелательные явления [11]. Качество жизни (англ. «quality of life», сокр.
«РОЬ») - категория, с помощью которой характеризуют существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека. Важно, что первый блок индикаторов качества жизни характеризует здоровье населения и демографическое благополучие, которые оцениваются по уровням рождаемости, естественного воспроизводства, продолжительности жизни. Необходимость длительного приема одного или нескольких антиэпилептических препаратов с различным спектром побочных действий обуславливает тот факт, что эпилепсия является междисциплинарной медицинской проблемой [1, 5, 10]. Проблема репродуктивного здоровья так же многогранна. В последние годы репродуктивное здоровье приобрело большую социальную значимость, наряду с медицинской, в связи с резко обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения. Репродуктивное здоровье определяют как состояние полного физического, умственного и социального благополучия в производстве потомства и психосексуальных отношениях в семье. Тема нарушений репродуктивного здоровья при эпилепсии объединяет две наиболее важные проблемы неврологии и гинекологии, поэтому необходимо определить современные факторы ее актуальности и перспективы развития.
