CC BY
246
В пшшиим
_привслжье
№ 2 (142) март, 2016
КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ
цефалический барьер, высокую биодоступность и воздействие на различные мишени, следствием чего является широкий спектр эффектов препарата и высокий терапевтический потенциал.
Мексидол прерывает ишемический каскад, воздействуя на важнейшие его этапы: расстройство энергосинтеза, глу-таматную эксайтотоксичность и окси-дантный стресс. Действие Мексидола на разные уровни патогенетического механизма позволяет обоснованно использовать его в комплексной терапии с другими лекарственными препаратами, усиливая их действие и снижая побочные проявления.
Мексидол оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы — транспортеры ней-ромедиаторов, рецепторные комплексы, в том числе бензодиазепиновые, ГАМК и ацетилхолиновые, улучшает синаптиче-скую передачу и, следовательно, взаимосвязь структур мозга. Кроме того, Мексидол улучшает и стабилизирует метаболизм и кровоснабжение головного мозга, корри-
гирует расстройства в регуляторной и микроциркуляторной системах, улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов, улучшает деятельность иммунной системы.
Максимальный терапевтический эффект Мексидола наблюдается у больных с изначально повышенным содержанием продуктов перекисного окисления липидов и истощенной антиоксидантной защитой, что указывает на значение окси-дантного стресса в патогенезе хронических цереброваскулярных заболеваний.
Благодаря универсальному механизму действия, Мексидол может применяться при всех нозологиях, сопровождающихся ишемией и гипоксией, но в первую очередь при ишемии наиболее энергозатратных органов и тканей организма -нервной и сердечно-сосудистой системы. На основании подтвержденных данных клинической эффективности, Мексидол с 2006 года входит в Перечень ЖНВЛП; в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнитель-
ной бесплатной медицинской помощи, в укладку Скорой медицинской помощи. Мексидол входит в 38 важнейших Стандартов оказания медицинской помощи, среди них - Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (ишемическом инсульте), Стандарт специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией и другие актуальные стандарты, используемые в неврологии, наркологии, психиатрии, офтальмологии и педиатрии.
В 2014 году Мексидол получил награду Russian Pharma Award, в номинации Препарат выбора при лечении ишемиче-ских расстройств, вызванных спазмом сосудов головного мозга, и Препарат выбора в лечении энцефалопатии у детей. За долгие годы клинического применения Мексидол получил признание как врачебного сообщества, так и пациентов, возрождая энергию жизни после сосудистых катастроф. ® За списком литературы обращайтесь в редакцию
Т.В. ПЛАКСИНА, врач высшей категории, заведующая ревматологическим центром НОКБ им. Н.А. Семашко, главный внештатный ревматолог Нижегородской области, г. Н. Новгород
Современные аспекты диагностики и терапии подагры
Подагра - системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим микрокристаллическим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Нарушение пуринового обмена влечет за собой также расстройство углеводного и жирового обмена. Болеют подагрой, как правило, люди с повышенным содержанием мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови - гиперурикемией. Безусловно, гиперурикемия встречается гораздо чаще, чем подагра, и сопровождает артериальную гипертензию, поражение почек, ожирение, прием мочегонных препаратов, алкоголизм и просто избыточное потребление пищи с высоким содержанием белка, но при определенных условиях (склонность к кристаллообразованию) развивается подагра. Подагра является наиболее частым артритом у мужчин среднего возраста, однако достаточно часто она начала
встречаться как у женщин, так и у молодых мужчин (до 30 лет).
К основным клиническим проявлениям подагры относят поражение суставов в виде рецидивирующих атак острого артрита или хронического артрита и образование депозитов кристаллов МУН (тофусов) в различных тканях и органах, чаще всего в суставах, почках, околосуставных частях костной ткани и коже, чаще также над суставами.
В течении подагры выделяют три периода: острый подагрический артрит, меж-приступный период и интермиттирую-щий подагрический артрит, а также хроническую подагру.
Острый подагрический артрит начинается внезапно, с резких болей (как правило, в одном суставе), припухлости и гипе-
ремии, которые нарастают в течение нескольких часов. Обычно боли в суставе начинаются в ночное время или рано утром.
Длительность атаки поначалу варьирует от 1 до 10 дней, в дальнейшем при отсутствии лечения может затянуться. Наиболее частые провокационные факторы артрита: прием алкоголя, травма, переедание, хирургическое вмешательство, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию ГУ (диуретики и антикоагулянты).
Примерно у 80% больных во время первой атаки поражается только один сустав, чаще первый плюснефаланговый или коленный.
Для подагры типичны межприступные периоды, когда клинические признаки артрита отсутствуют и больного ничего не беспокоит. Длительность их различна, зависит от приверженности больного к диете, способности отказаться от алкого-
[КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ]
№ 2 (142) март, 2016
РШЕОииМ
привслжье
ля и снизить вес, а также от терапии сопутствующих заболеваний (прием препаратов, обладающих различным действием на МК) и т. д.
У 60-80% больных повторный приступ развивается уже в течение первого года. В дальнейшем, при отсутствии антигиперурикемической терапии (АГУТ) бессимптомный период уменьшается, учащаются приступы и удлиняется время их продолжения. Кроме того, в процесс вовлекаются все новые и новые суставы, отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образуются тофусы в различных тканях, вначале единичные, затем множественные, что является уже показателем хронической подагры.
Тофусы - это отложения кристаллов моноурата натрия. Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев стоп и кистей, коленных и локтевых суставов, ушных раковинах. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофу-сами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы (кристаллы).
Это может ошибочно трактоваться как гнойное отделяемое и приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам.
Другим, хорошо известным проявлением хронической подагры является поражение почек, протекающее в виде мочекаменной болезни и хронической урат-ной нефропатии («подагрическая почка»).
У 20-40% пациентов отмечаются про-теинурия и «мягкая» артериальная гипер-тензия, реже - нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия и нарушение функции почек.
ДИАГНОСТИКА
В 2000 г. ВОЗ были рекомендованы классификационные критерии диагноза подагры:
- наличие характерных кристаллов МУН в синовиальной жидкости;
- подтвержденный тофус (с помощью химического анализа или поляризационной микроскопии);
- наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков - максимальное воспаление сустава в течение 1-го дня; наличие более 1-й атаки
артрита; моноартрит; покраснение кожных покровов над суставом; боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца; асимметричное воспаление плюснефалангового сустава; одностороннее поражение суставов стопы; подозрение на тофусы; гиперурикемия; асимметричный отек суставов; субкортикальные кисты без эрозий (рентгеногра-
Подобная диета в целом непривлекательна и редко соблюдается.
Хотя значительное снижение уровня МК при изменении образа жизни представляется маловероятным, последнее представляет дополнительные преимущества в отношении контроля за прочими ассоциированными с подагрой компонентами метаболического синдрома.
[
Первое десятилетие XXI века было объявлено ВОЗ «Декадой борьбы с болезнями костей и суставов», в том числе и подагрой. В России подагрой страдает 0,1% населения.
]
фия); отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
Выявление кристаллов МУН является ключевым моментом в постановке диагноза подагры.
Кристаллы МУН определяются в синовиальной жидкости, полученной как во время приступа артрита, так и в межпри-ступный период или тофусе.
В случае отсутствия поляризационной микроскопии удобно использование третьей группы критериев, основанной на сочетании клинических, лабораторных и рентгенологических признаков болезни.
Диагностическая же ценность гиперу-рикемии невелика - она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена.
У многих людей с гиперурикемией не развивается подагра. Наоборот, во время острой атаки артрита у больных подагрой сывороточный уровень МК может быть нормальным, хотя и редко длительно держится на нормальном уровне.
Рентгенологическое исследование суставов бесполезно для ранней диагностики подагры, но может помочь в выявлении внутрикостных тофусов, а также демонстрирует типичные признаки хронической подагры.
ЛЕЧЕНИЕ
Изменение питания и образа жизни являются ключевыми компонентами лечения подагры.
Больным с подагрой рекомендуется диета с низким содержанием пуринов, при которой им следует избегать мяса, морепродуктов и богатых пурином овощей.
Характерными для метаболического синдрома являются гипертриглицериде-мия, артериальная гипертензия, диабет 2-го типа и ожирение, что значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевым физиологическим сдвигом при метаболическом синдроме является развитие инсулинорезистентности, снижающей почечный клиренс МК. Подагра ассоциируется с синдромом инсулиноре-зистентности, артериальной гипертензи-ей и гиперлипидемией. Гиперурикемия способна выступать в качестве самостоятельного фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Лечение острого приступа
Целью лечения приступов подагры является скорое и безопасное разрешение болевого синдрома. Без лечения боль при остром приступе длится по меньшей мере неделю. Время от начала терапии до исчезновения боли является единственным параметром оценки эффективности применяемых для лечения острых приступов препаратов, поскольку плацебо-контролируемые исследования крайне немногочисленны.
В дополнение к фармакологическим препаратам для пораженных суставов необходим покой в течение 1-2 дней и применение льда, обладающего значимым аналгетическим эффектом.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой наиболее часто используемые препараты в лечении острого приступа.
Максимальные дозы НПВС должны назначаться быстро с прекращением применения через 24 часа после полного
H PEMtOUUM
_привслжье
№ 2 (142) март, 2016
КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ
разрешения симптомов. Обычно используемые препараты - кетопрофен 200300 мг в сутки, лорноксикам 16 мг в сутки, эторикоксиб 120 мг в сутки. Производное кетопрофена - препарат «Кетонал» широко используется для купирования острого приступа подагры. Известно, что его обезболивающее действие выше, чем у ибупрофена, диклофе-нака и индометацина. Кетонал используют для купирования острого приступа боли и в хирургии, онкологии, гинекологии. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики Кетонала - быстрая абсорбция в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), легкое проникновение в полость сустава и длительная задержка препарата в синовиальной жидкости, что в сочетании с коротким периодом полужизни (до 2-х часов), быстрой элиминацией препарата снижает риск развития серьезных побочных проявлений.
Действительно, по данным метаанали-за исследований на большом контингенте больных (около 20 000) Кетонал обладает низким риском развития ЖКТ осложнений. Все это позволяет использовать препарат для купирования острого приступа подагры в суточной дозе 200-300 мг.
Колхицин, одно из древнейших средств для купирования острого подагрического артрита, следует использовать в первые сутки после развития приступа в дозе 500 мг 2-4 раза в сутки. Обязательным является снижение дозы у
ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ»
ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 75-ЛЕТИЮ И.Г. САЛИХОВА
«СПОНДИЛОАРТРИТЫ В XXI ВЕКЕ»
21-23 АПРЕЛЯ 2016 года, Г. КАЗАНЬ
Научная программа конференции будет посвящена вопросам патогенеза, клинической и лабораторно-инструмен-тальной диагностики, лечения спондилоартритов.
С докладами выступят ведущие российские и зарубежные специалисты по диагностике и лечению спондилоартритов.
Оргкомитет:
Тел./факс: (499) 614 -44-90, e-mail: [email protected] ■ Галушко Елена Андреевна. Тел.: (8432) 37-34-84, e-mail: [email protected] -Абдулганиева Диана Ильдаровна
лиц пожилого возраста или при нарушении функции печени.
Хороший эффект глюкокортикостеро-идов при остром подагрическом артрите известен давно. Назначать их следует при невозможности использования и неэффективности НПВС или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности и язвенного поражения ЖКТ. Их можно применять системно, внутривенно, внутримышечно или внутрисуставно при поражении одного или двух суставов.
Кортикостероиды обладают наименьшим количеством неблагоприятных эффектов среди всех препаратов, применяющихся для лечения острого приступа подагры, особенно у лиц пожилого возраста.
Длительное лечение
В настоящее время нет данных, указывающих на необходимость лечения бессимптомной гиперурикемии, хотя пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни.
Урат-снижающая терапия (УСТ) показана в лечении рецидивирующих приступов заболевания, артропатии, тофу-сов, обусловленной мочевой кислотой почечно-каменной болезни, а также при наличии рентгенографических проявлений болезни. УСТ включает в себя урико-статические препараты, снижающие продукцию МК, урикозурические препараты, повышающие выведение МК почками и уриколитические препараты, метаболизирую-щие МК.
В последние 30 лет аллопуринол - урикостатиче-ский препарат, является основой лечения хронической подагры, составляя до 90% от всех применяемых при УСТ препаратов. Он является эффективным лекарственным средством, что подтверждается наличием зна-
чимой обратной взаимосвязи между дозой аллопуринола и уровнем сывороточной МК. Аллопуринол снижает содержание МК в сыворотке посредством подавления ксантиноксидазы (ХО), предотвращая превращение продукта катаболизма пуринов ксантина в МК. Терапия аллопуринолом начинается с дозы 100 мг ежедневно с повышением на 100 мг каждые 1-2 недели с титрованием по МК и клиренсу креатинина.
При отмене аллопуринола уровень МК нарастает быстро (3-4 дня). Поскольку аллопуринол выводится почками, снижение почечной функции является показателем к уменьшению дозы препарата.
Бензбромарон, сульфинпиразон и пробенецид - урикозурические препараты, они повышают почечный клиренс уратов. Противопоказанием к их применению является уратная нефропатия или наличие в анамнезе почечной колики.
Уриколитические препараты: уриказа, расбуриказа, полиэтиленгликоль-урика-за (ПЭГ-уриказа). Уриказа превращает урат в аллантоин, в 10 раз более растворимое соединение, что способствует обеспечению его экскреции.
Что касается расбуриказы, имеется опыт успешного применения препарата у больных подагрой, однако исследований оценки эффективности его при подагре проведено не было.
ПЭГ-уриказа представляет собой потенциальное мощное средство лечения рефрактерной подагры у пациентов с непереносимостью иных препаратов. ПЭГ-уриказа эффективна в разрешении тофусов. Препарат снижает или устраняет экскрецию МК.
Таким образом, несмотря на то, что подагра является хроническим заболеванием, зачастую приводящим к инвалиди-зации, при адекватном терапевтическом подходе, который заключается в своевременном назначении гипоурикемической терапии и эффективном и безопасном купировании артрита, прогноз заболевания в целом благоприятный, а новые и разрабатываемые в настоящее время терапевтические подходы должны снизить частоту резистентной к лечению подагры у пациентов, не отвечающих на препараты традиционной терапии.
