CC BY
42
УДК :616.24-002.2-06-053.2-07-08
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
А.Н. БАХОДИРОВА, Х.П. АЛИМОВА, Р.С. ДЖУБАТОВА, М.Б. АЛИБЕКОВА, З.О. БАБАДЖАНОВА
UP-TO-DATE ASPECTS OF TREATMENT AND DIAGNOSTICS OF COMBINED PNEUMONIA FORMS IN CHILDREN
A.N. BAKHODIROVA, KH.P. ALIMOVA, R.S. DJUBATOVA, M.B. ALIBEKOVA, Z.O. BABADJANOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты обследования 99 больных в возрасте от 1 месяца до 15 лет с осложненной формой пневмонии, госпитализированных в отделения экстренной педиатрии, реанимации интенсивной терапии РНЦЭМП в 2013-2014 гг. У больных проводились лабораторные, функциональные методы исследования: уровень прокальцитонина в сыворотке крови определяли иммунохрома-тографическим полуколичественным экспресс-тестом (BRAHMS-PCT-Q, Германия). Повышение уровня ПКТ позволяет дифференцировать бактериальную природу патологического процесса от вирусной. Определение уровня ПКТ позволяет уточнить и определить тяжесть бактериальной инфекции, а также контролировать эффективность противоинфекционной (антибактериальной) терапии. При назначении антибактериальной терапии больным с осложненной формой пневмонии учитывали результаты бактериологического исследования на чувствительность к антибиотикам мазка из зева и уровень прокальцитонина крови.
Ключевые слова: осложненная пневмония, полисегментарная пневмония, средняя молекула крови, сердечнососудистая недостаточность, прокальцитонин.
Examinations results of 99 patients at the age from 1 month to 15 years with complicated forms of pneumonia admitted to emergency pediatric and ICU departments of RRCEM. In 2013-2014 patients were performed laboratory, functional methods of investigations, procalcitonin level in blood serum was determined by immunechromatographic semi-quantative express test (BRAHMS-PCT-Q, Germany). Increasing of PKT level allows to differentiate bacterial nature of pathologic process from virus one. At prescribing antibacterial therapy to patients with complicated forms of pneumonia results of bacteriologic investigation has been taken into account.
Keywords: complicated pneumonia, poly-segmental pneumonia, blood medium molecular, cardio-vascular failure, procalcitonin
При экстренной госпитализации и в отделениях интенсивной терапии ежедневно возникает потребность в ранней диагностике и адекватной терапии тяжелых пневмоний. Сегодня существуют терапевтические стратегии, позволяющие уменьшить летальность пациентов с осложненными формами пневмонии, поэтому быстрое и точное установление диагноза имеет решающее значение [3-5].
Использование традиционных критериев диагностики бактериальных инфекций в ряде случаев недостаточно, поэтому необходим поиск биохимических маркеров, позволяющих максимально рано диагностировать и определять тяжесть, оценивать течение и прогнозировать исход тяжелых инфекций. На современном этапе всем перечисленным требованиям отвечает прокальци-тонин (ПКТ) [11, 12].
У здоровых людей ПКТ в плазме отсутствует либо его уровень не превышает 0,05 нг/мл [6]. Содержание ПКТ выше 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует об инфекционном процессе с системным воспалением [1, 2, 7]. Согласно многим данным, синтез ПКТ при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсис осуществляют лейкоциты крови, нейроэндокринные клетки печени, легких, кишечника [10, 11]. По данным Р. вепСгеу и со-авт. [15], главным стимулятором образования ПКТ являются эндотоксины. .1.М. МоиНесо и соавт. [13, 14, 16]
рекомендуют определять уровень ПКТ не только для исключения бактериального воспаления, но и для решения вопроса о выборе рациональной антибактериальной терапии непосредственно перед ее проведением.
Цель. Изучение диагностической ценности прокаль-цитонинового теста и усовершенствование принципов оказания неотложной помощи детям с осложненными формами пневмонии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 99 детей в возрасте от 1-го месяца до 15 лет с осложненными формами пневмонии, находившиеся на лечении в отделении реанимации (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП в 2013-2014 гг.
У всех больных проводились клинические (оценка данных анамнеза и объективного статуса 1) и лабораторные (общий анализ крови, биохимические исследования крови, бактериологические мазки из зева и посевы мокроты, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям ЭКГ, ЭхоКГ, КТ) исследования. Концентрацию прокальцитонина в сыворотке крови определяли иммунохроматографическим полуколичественным экспресс-тестом (BRAHMS PCT-Q, Германия). Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статики по Фишеру-Стьюденту.
■ до 3-х месяцев
1 от 3-х месяцев до 1-го года
старше 1-года
Рис. Распределение больных детей в зависимости от возраста, %.
Из рисунка видно, что среди наших больных преобладают дети в возрасте от 3-х месяцев до 1-го года.
При поступлении в стационар состояние 87% больных детей было оценено как тяжелое, 13% - как сред-нетяжелое. Основными жалобами при поступлении были повышение температуры тела в течение 3-х дней и более (89%), кашель (94%), слабость (89%), одышка (40%), снижение аппетита (57%), боли в области живота или в боку (34%). Симптомы интоксикации (вялость, сниженный аппетит и т.д.) отмечались у 42% больных, бледность кожных покровов астеноневротический синдром - у 56%. Цианоз носогубного треугольника наблюдался у 54% поступивших в стационар. У 1/3 больных с полисегментарной пневмонией кашель в начале заболевания отсутствовал, температура держалась в течение 3-5 дней, у 12% заболевание протекало без температуры, отмечались жалобы на незначительные боли в боку на высоте входа. Отличительным признаком этих пневмоний явилось несоответствие клинических и рентгенологических данных: при полном отсутствии или при слабовыраженных аускультативных и перкуторных симптомах поражения легких рентгенологически отчетливо определялись выраженные гомогенные крупные тени, соответствующие расположению сегмента.
Наиболее часто сегментарные пневмонии наблюдались в правом легком - в сегментах 10, 5, 4, 3, 8, в левом легком - в сегментах 10, 8, 6, 4, двустороннее поражение наблюдалось у 3 больных. У большинства детей отмечалось поражение сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, наличия дистрофических и обменных изменений в миокарде на электрокардиограмме.
В клинической практике на основании клинических и рентгенологических признаков дифференцировать вирусную и бактериальную природу заболевания невоз-
можно, этиологический диагноз в современных условиях устанавливается не ранее, чем через несколько дней. Поэтому при назначении антибактериальной терапии учитывали флору, высеваемую из верхних дыхательных путей, и ее чувствительность к антибиотикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У детей с пневмонией, осложненной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, концентрация прокальцитонина была ниже 0,25-0,5 нг/мл. Высоким было содержание прокальцитонина у детей с пневмонией, осложненной токсическим гепатитом, нефритом и менингоэнфалитом (> 0,1 нг/мл). При пневмонии, осложненной БДЛ, значения прокальцитонина были выше 2,0 нг/мл (табл.).
Осложнения пневмонии в виде острой дыхательной недостаточности (ОДН) I степени имели место у 43% детей, ОДН II степени в сочетании с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (ОССН) II степени, вторичный менингоэнфалит, деструктивные процессы и гнойные легочные осложнения наблюдались у 60% детей.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) в основном развивалась по левожелудочковому типу (66%) с характерным для нее синдромом сердечной астмы и отека легких, у 30% больных наблюдался правоже-лудочковомый тип с увеличением печени, набуханием шейных вен и пр. У 4% имела место тотальная СН.
Наиболее ранним клиническим признаком была прогрединтная тахикардия, не соответствующая температуре тела и эмоциональному возбуждению ребенка, устойчивая к несердечной лекарственной терапии и сохраняющаяся во время сна. Почти одновременно развивалась одышка, сначала только при физической нагрузке, а затем постоянная. Дыхание учащалось без углубления (тахипноэ), что характерно для левожелудочковой недостаточности, при правожелудочковой недостаточности дыхание затруднено (одышка по типу диспноэ).
У 50% больных с ОССН наблюдался цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, границы сердца были расширенными, аускультативно тоны сердца приглушены, у 25% больных выслушивались различные сердечные шумы с нарушением ритма сердца.
При тяжелых формах пневмонии на ЭКГ выявлялись различные виды обменно-дистрофических нарушений в миокарде, которые возникают в результате гипокси-ческих, токсических и воспалительных влияний на миокард.
Электрокардиографически обменные нарушения в миокарде диагностировали по изменению зубцав Т в основании однополосных от конечностей и грудных от-
Таблица. Концентрация прокальцитонина в сыворотке больных детей
Осложнение
Число больных, абс (%)
Концентрация прокальцитонина, нг/мл
ОДН I степени ОДН II степени
ОДН II, ОССН II степени с вторичным менингоэнцефали-том и токсическими поражениями печени и почек
39 (43) 23 (25)
24 (26)
0,25-0,5 >0,5
>1,0
БДЛ
4(6)
>2,0
А.Н. Баходирова, Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, М.Б. Алибекова, З.О. Бабаджанова
ведениях и по изменению электрической систолы желудочков (Q-Т). Наиболее часто в наших исследованиях отмечались признаки нарушения реполяризации (снижение зубцов Т и удлинение интервала Q-Т) и гипоксии миокарда (высокий заостренный зубец Т при нормальном или укороченном интервале Q-Т).
Заинтересованность малого круга кровообращения при тяжелых формах пневмонии отражалась в первую очередь на состоянии правых отделов сердца. На ЭКГ появлялись высокие и заостренные зубцы Р, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости в правых грудных отведениях. Ослабление сократительной способности миокарда косвенно подтверждалось снижением общего вольтажа ЭКГ у 20% больных с пневмонией.
Как видно из таблицы, в 3-й подгруппе детей, имевших значение ПК более 1,0 нг/мл, было больше, чем в 1-й подгруппе. Возможно, это связано с тем, что у них, помимо недостаточности со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, отмечалось токсическое поражение внутренных органов, которое, как известно, свидетельствует о развитии бактериемии.
В бактериологических исследованиях (мазок из зева) у 55,5% больных выделены Streptococcus рпеитотае, в виде монокультуры Klebsiella рпеитотае - у 17,2% больных, Klebsiella pneumoniaе+Streptococcus aureus - у 21,2%, Klebsiella pneumoniaе+Pseudomonas aeruginosa -у 6,1%.
Можно предположить, что повышение уровня ПКТ можно рассматривать в качестве наиболее надежного лабораторного признака тяжелой бактериальной инфекции у детей раннего возраста.
Кроме того нами установлено, что содержание ПКТ более точно отражает тяжесть и динамику воспалительного процесса, чем уровень лейкоцитоза. В то же время в случаях, когда заболевание было обусловлено грибковым или вирусным возбудителем, уровень ПКТ существенно не зависел от тяжести и исхода болезни. Следует отметить, что повышение уровня ПКТ значительно коррелировало с тяжестью процесса, в отличие от уровня эндотоксина. У 4 больных, у которых через сутки от начала лечения снижение концентрации ПКТ не зарегистрировано, при повторном рентгенографическом исследовании грудной клетки выявлялась отрицательная динамика процесса.
Медикаментозная терапия была направлена на лечение основного заболевания (антибактериальная терапия), коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности, гемодинамики, нарушений метаболизма, профилактику возможных осложнений.
На основании алгоритма, детям с уровнем прокаль-цитонина в крови >0,25 нг/мл антибактериальная терапия проводилась цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон по 75-100 мг/кг/сут). При уровне прокаль-цитонина более >0,5 нг/мл к лечению подключали антибиотик из группы аминогликозидов (амикацин 12мг/кг/ сут). При выявлении в крови прокальцитонина >2 нг/мл больные получали цефтриаксон+амикацин и макролиды в таблитированной форме (азитромицин по 10 мг/кг/ сут), далее проведилось лечение осложнений с учетом результатов микробиологического мониторинга.
При острой сердечной недостаточности для достижения адекватного сердечного выбора и перфузии тканей,
с целью предотвращения отрицательного воздействия длительной ишемии на жизненно важные органы проводили следующие мероприятия.
При энергодинамической недостаточности больные получали лечение основного заболевания, коррекцию гомеостаза, оксигенотерапию, сердечные гликозиды, препараты калия, кардиотропные средства.
При развитии острой сердечной недостаточности для получения быстрого лечебного эффекта использовали внутривенно сердечные гликозиды: коргликон, строфантин 0,05% и коргликон 0,06% детям до 1 года
0.1.0,15 мл, 2-4 лет 0,15-0,2 мл, 5-7 лет - 0,3-0,3 мл, 8-10 лет -0,5 мл, старше 10 лет - 0,5-0,8 мл. Препараты применяли коротким курсом, при необходимости назначали дигоксин в поддерживающей дозе.
При гемодинамической недостаточности при перегрузке большого круга кровообращения (ПЖСН) проводилась респираторная терапия, глюкозо-солевые растворы 5 мл/кг/ч, допамин 4-6 мкг/кг/мин. При преобладании перегрузки в малом круге кровообращения (ЛЖНС) применяли допамин 8-10 мкг/кг/мин, лазикс 2-4 мг/кг.
У всех пациентов клиническое разрешение осложненной пневмонии происходило за 7-10 дней. В период разрешения пневмонии тень воспалительной инфильтрации становилась менее интенсивной, причем процесс начинался с внутренних участков сегмента с последующим завершением в наружных участках сегмента. Последним рассасывался участок воспалительной инфильтрации, расположеный перициссурально, со стороны междолевой щели.
Все дети выписаны с улучшением, количество койко-дней 7±1,12, летальных исходов не было.
ВЫВОДЫ
Количественный тест на прокальцитонин, обладающий высокой информацивностью, может использоваться для выявления или исключения тяжелых осложнений у детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии и ОРИТ. Он позволяет контроливать динамику заболевания и прогнозировать исход бактериологического процесса, а также оценивать эффективность проводимой терапии .
Результат лечения, как правило, зависит от своевременной диагностики и своевременного подключения к процессу адекватной терапии .
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин: алгоритм применения и новые возможности. Пособие для врачей. М 2008; 43-48.
2. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. М Премьер МТ Наш город 2007; 352.
3. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю. Каганова. М Медпрактика 2002; 1: 65-103.
4. Таточенко В.К. Практическая пульмонология дет-
ского возраста М 2001; 268.
5. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пнев-
монии у детей. Фарматекс 2002; 11: 10-166.
6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Пневмония М ООО Мед информ. агентство
2006; 464.
7. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагности-
ка и лечение пневмонии с позиций медицины доказательств. Consilium medicum 2001; 4 (2).
8. Шамсиев Ф.С., Дивеева А.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Метод рекомендации Ташкент 2003.
9. Шарапов М.Х. Особенности течения, лечения и профилактика пневмоний у детей, обусловленных внутри-и внебольничной инфекцией. Авто-реф. дис. д-ра мед.наук. Ташкент 2006.
10. Шарапова М.Х., Низаметдинов И.Н. Экспресс-оценка иммунологических показателей через клинические и параклинические данные заболевания у детей с микоплазменной пневмонией. Проблемы специализированной мед. помощи детскому населению республики.
11. Шестенко О.П., Никонов С.Д., Мертвецов Н.П. Про-кальцитонин - диагностический и прогностиче-
ский параметр инфекции и воспаления. Новосибирск Наука 2005; 96.
12. Christ Grain M, jaccard-Stolz D., Bingisser R. et al. Effect of procalcitonin-guided therapy on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infection: cluster-randomized, single-bkinded trial. Lancet 2004; 363: 600-607.
13. Dandona P., Nix D., Wilson M. et al. Procalcitonin increase after, endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1605-1608.
14. Distefano G., Curreri R., Bella P. et al. procalcitonin serum levels in prenatal bacterial and fungal, nifection of preterm infants. Acta Paediatr 2004; 93: 216-219.
15. Gendrey D., Assicot M. et al Procalcitonin as a marker for the early diagnosis og neonatal infection. J Pediatr 1996; 128 (4): 570-577.
16. Le Moullec J.M., Jullienne A., er al. the complete segence of human preprocalcitonin. FEBC 1984; 167: 93-97.
БОЛАЛАРДАГИ АСОРАТЛИ ПНЕВМОНИЯЛАРНИ ЗАМОНАВИЙ ТАШХИСИ ВА ДАВОСИ
А.Н. Баходирова, Х.П. Алимова, Р. С. Джубатова, М.Б. Алибекова, З.О. Бобожонова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМ шошилинч педиатрия ва реанимация булимларида 2013-2014 йилларда даволанган 1 ойдан 15 ёшгача булган, 99 та асоратли пневмонияли беморларни текшириш натижалари тах;лили килинди. Текширилган гурух;ларда функционал, лаборатория текширувлари утказилиб, конли прокальцитонин микдорини ярим микдорли иммунохро-матографик экспресс тест (БКАНМБ-РСТ-О, Германия) ёрдамида аникланди. ПКТ микдорини аниклаш огир бактериал инфекция прогнозини аниклашда, ^амда инфекцияга карши (антибактериал) даво самарасини назорат килишга ёрдам беради. Бундан ташкари, ПКТ микдорини ошиши патологик жараённи бактериал табиатини вирусли жараёндан ажра-тишга ёрдам беради. Пневмонияни асоратли формасига антибактериал даво томок суртмасидан аникланган бактерия-ларни антибактериал сезгирлигини ва прокальцитонин микдорини х;исобга олган ^олда буюрилди.
Контакт: Баходирова Арофат Нигматуллаевна Отдел экстренной педиатрии РНЦЭМП. 100115 Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-971-78-77.
