CC BY
40
УДК 616.97
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОГО ЦЕРВИЦИТА
© 2010 г. С.В. Мураков
Дорожная клиническая больница ОАО РЖД, Road Clinical Hospital OAO RZD,
Спортивный пр., 3, г. Москва, 109386, Sportivny Ave, 3, Moscow, 109386,
info@semashko. com [email protected]
Анализируются актуальные стороны диагностики и лечения хламидийного цервицита. Рассматривается возможность комплексного подхода в терапии цервицита хламидийной этиологии.
Ключевые слова: хламидиоз, хламидийный цервицит, хламидийная инфекция, урогенитальный хламидиоз, шейка матки, диагностика хламидийного цервицита, лечение хламидийного цервицита.
The paper analyzes the current approaches for the diagnosis and treatment of chlamydial cervicitis. It considers whether a comprehensive approach can be applied in the therapy of cervical Chlamydia trachomatis infection.
Keywords: chlamydiasis, chlamydial cervicitis, chlamydial infection, urogenital chlamydiasis, cervix, diagnosis of chlamydial cervicitis, treatment of chlamydial cervicitis.
Урогенитальный хламидиоз, вызываемый патогенным для человека микроорганизмом Chlamydia trachomatis, является наиболее распространённой инфекцией, передающейся половым путём [1]. До 1994 г. ни в одной стране мира, кроме Швеции, не осуществлялся статистический учет больных хламидийной инфекцией, однако экстраполированные данные свидетельствуют о трехкратном превышении уровня заболеваемости хламидиозом по сравнению с гонореей. В различных странах число зарегистрированных больных уро-генитальным хламидиозом увеличилось в несколько раз: отмечена четкая корреляция уровня инфицирован-ности Chlamydia trachomatis с возрастом моложе 20-25 лет, рискованным сексуальным поведением, использованием оральных контрацептивов [2].
Хламидийная инфекция - одна из важнейших медицинских и социальных проблем в здравоохранении вследствие широкого ее распространения и влияния на репродуктивное здоровье населения, основная причина развития хронических воспалительных процессов урогенитального тракта и как результат вторичного бесплодия у лиц обоего пола. Установлено, что длительно персистирующая хламидийная инфекция в 17 раз повышает риск развития рака шейки матки [3]. Серьёзной проблемой является то, что симптомы хламидийной инфекции, в частности, хламидий-ного цервицита, не являются специфичными, включая повышенную контактную кровоточивость слизистой оболочки, межменструальные кровянистые выделения из половых органов, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, наличие эктопии [4].
При этой инфекции большие затруднения возникают при асимптомном течении заболевания. У 70 % женщин с хламидийным цервицитом (по данным разных авторов - от 49 до 93 %) наблюдаются стертая клиническая картина или бессимптомное течение инфекции и лишь у 5-10 % женщин отмечаются острые и подострые воспалительные процессы мочеполовых органов. Хламидии влияют на внутриутробное разви-
тие плода, исход родов и течение послеродового периода. У 40-60 % детей, родившихся от матерей, страдающих хламидийным цервицитом, обнаруживают клинические проявления хламидийной инфекции: конъюнктивит, ринит, назофарингит, пневмонию. Частота инфицирования беременных колеблется от 10 до 40 %, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофорит, бесплодие, невынашивание) возрастает до 63 % [1].
Исходя из топографии поражения, различают хла-мидийное поражение нижнего (цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и верхнего отделов мочеполовой системы, а также экстрагенитальную локализацию патологического процесса.
Хламидийный цервицит является самой частой клинической формой хламидийной инфекции у женщин, так как C. trachomatis обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию. В клиническом и эпидемиологическом отношении является важным субъективно-асимптомное течение хламидийного цер-вицита у 2/3 инфицированных женщин. Последние данные свидетельствуют в пользу того, что при неос-ложненной цервикальной инфекции у значительного числа пациенток имеется субклиническая хламидийная инфекция верхних отделов репродуктивной системы [5].
Диагностика хламидийного цервицита основывается, прежде всего, на методах лабораторных исследований с учетом анамнеза и клинических данных. Методы лабораторной идентификации C. trachomatis: цитологический, культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические.
При цитоскопическом методе одновременно с поиском цитоплазматических клеток-включений Галь-бершедтера-Провачека учитывается количество лейкоцитов как показателя воспаления, а также дополнительная информация о наличии сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов, трихомонад и т.п. Материалом для исследования служат соскобы из цервикального канала. Цитоскопиче-
ский метод широко доступен, но эффективен лишь при острых формах инфекции, значительно менее эффективен и информативен при хронических формах заболевания. При урогенитальном хламидиозе частота обнаружения телец Провачека в соскобах цервикаль-ного канала не превышает 10-12 %. Наличие этих телец подтверждает диагноз хламидиоза, однако их отсутствие не исключает наличие инфекции.
Иммуноморфологические методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов антителами. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены хла-мидий. Этот метод не зависит от возможного изменения тинкториальных свойств микроорганизма в процессе заболевания и лечения. ПИФ-метод является важнейшим скрининговым методом диагностики уро-генитального хламидиоза. Его чувствительность и специфичность при использовании моноклональных антител составляет 65-90 и 85-90 % соответственно. Непрямой метод иммунофлюоресценции применяют в тех случаях, когда нет в наличии ФИТЦ-конъюгата антихламидийных антител.
Методы иммуноферментного анализа основаны на обнаружении растворимого антигена хламидий в исследуемых пробах. Выявление в сыворотке крови антител к липополисахаридному антигену хламидий класов IgG, IgA, IgM с определением их титра позволяет определить стадию заболевания, обосновать необходимость антибактериального лечения и оценить его эффективность [6].
Полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-time PCR) может использоваться для качественного и количественного определения ДНК C. trachomatis и может иметь значение при длительном течении хламидийной инфекции [7]. Недостатком моле-кулярно-биологических методов является высокая вероятность контаминации ДНК, в результате чего возможно появление ложноположительных результатов. Возможны также ложноотрицательные результаты из-за присутствия в пробах различных ингибиторов ПЦР и ЛЦР [8].
В настоящее время не существует лабораторного метода, позволяющего избежать как ложноположи-тельных, так и ложноотрицательных результатов, поэтому необходима комплексная лабораторная диагностика, позволяющая выявить возбудителя, определить стадию заболевания, обосновать необходимость назначения антибактериальных препаратов. Изучение иммунного статуса и обоснованное применение им-муномодуляторов позволит повысить эффективность лечения в отдаленные после заражения сроки [6]. Кроме того, пациенты, у которых обнаружены C. trachomatis, должны быть обследованы на другие ИППП (гонорея, трихомониаз, сифилис), а также ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты [2].
Цель лечения хламидийного цервицита - элиминация C. trachomatis, разрешение клинических симптомов заболевания, а также профилактика тяжёлых
осложнений и предотвращение инфицирования половых партнёров и новорождённых [1].
При выборе средств и методов терапии необходимо учитывать то, что к антибиотикам чувствительны только размножающиеся внутриклеточные формы хламидий -ретикулярные тельца. Элементарные тельца и персисти-рующие формы хламидий к антибиотикам не чувствительны. Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, левомицетин, сульфаниламидные препараты не являются этиотропными и способствуют трансформации хламидий в персистирующие и L-формы. Аналогичный эффект наблюдается при использовании субтерапевтических доз противохламидийных антибиотиков.
Для лечения применяются антибиотики, действующие на внутриклеточные формы хламидий. Данные свойства среди антибиотиков наилучшим образом представлены у макролидов. Длительное время основными средствами в лечении хламидиоза являлись препараты тетрациклинового ряда. Однако они требуют довольно длительного приема, что повышает риск появления тяжких побочных явлений [9].
Монотерапия антибиотиками должна быть рассчитана на 6-7 циклов развития хламидий (не менее 2 недель) и применяться при свежих формах заболевания и наличии клинических проявлений. При хронических и персистирующих формах хламидийного цервицита этиотропные препараты назначаются в течение 3 недель и более, одновременно проводится целенаправленная иммунотерапия: пирогенал, такти-вин, тималин, полиоксидоний, индукторы интерферона (амиксин, циклоферон, неовир, иммунофар, ридо-стин и т.д.), ронколейкин. Кроме того, необходимо назначать средства для системной энзимотерапии (лидаза, трипсин), гепатопротекторы (эссенциале, карсил), антиоксиданты, эубиотики (бифидум бакте-рин, энтерол). Перед назначением иммунотропных препаратов необходимо расширенное иммунологическое обследование пациентки (включая профиль CD-антигенов, интерфронов). Для профилактики канди-доза назначают нистатин, леворин, кетоконазол в виде пероральных, мазевых или влагалищных форм. Кроме того, показана физиотерапия: диатермия, ванночки с отварами трав [10].
Таким образом, лечение хламидийного цервицита включает этиотропную, патогенетическую, эубиотиче-скую, иммуномодулирующую терапию, системную энзимотерапию, противогрибковые препараты; при наличии обильных выделений используют также местные противомикробные препараты [11].
Препаратом выбора в лечении хламидийного цер-вицита является джозамицин - макролидный антибиотик, который быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после приёма внутрь. Пик концентрации в сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приёма препарата, а период полувыведения составляет около 2 ч. Повторный приём джозамицина позволяет достигнуть максимальной концентрации в крови на 2-4-е сут. Препарат быстро всасывается и накапливается в тканях в высоких концентрациях [12].
Установление клинико-микробиологических критериев излеченности хламидийной инфекции проводится с использованием:
1. ИФА на IgA через 1,5-2 мес. после лечения (выздоровление: IgA нет).
2. ИФА на IgG через 1,5-2 мес. после лечения (выздоровление: снижение титра в 4-8 раз).
3. ПЦР через 1,5-2 мес. после лечения (выздоровление: ПЦР отрицательна) [6, 13].
Ведение половых партнеров женщин, которые получают лечение по поводу цервицита, должно быть таким же, как и для пациентов, которые считаются инфицированными или уже определенно больны ИППП. Партнеров необходимо регистрировать, обследовать и лечить в случае наличия или подозрения на хламидийную, гонококковую, трихомонадную или другую ИППП. Для предотвращения реинфекции пациенты и их половые партнеры должны воздерживаться от половых отношений до окончания курса терапии (в течение 7 дней после начала терапии одной дозой или в течение всего срока терапии в случае 7-дневной схемы лечения) [14].
Литература
1. Современный взгляд на патогенез и лечение персисти-
рующей и хронической хламидийной урогенитальной
инфекции / В.А. Молочков [и др.] // Рос. журн. кожных
и венерических болезней. 2008. № 2. С. 61-65.
2. Кисина В.И. Урогенитальный хламидиоз: оптимальная
программа лечения // Consilium medicum. 2006. № 8. С. 1.
Поступила в редакцию
3. A population-based prospective study of Chlamydia tracho-
matis infection and cervical carcinoma / K.L. Wallin [et al.] // Int. J. Cancer. 2002. Vol. 101. Р. 371-374.
4. Ridgway G.L., Geisler W.M. Treatment of chlamydial genit-
al infection // J. of Antimicrobial. Chemotherapy. 1997. Vol. 40. Р. 311-314.
5. Management of uncomplicated Chlamydia trachomatis in-
fections in adolescents and adults: evidence reviewed for the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines // Clin Infect Dis. 2007. № 44. suppl. 3. Р. 77-83.
6. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной
инфекции. М., 2005. С. 10.
7. Хламидийная инфекция урогенитального тракта / А.П.
Стрельников [и др.]. М., 2005. С. 85-109.
8. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хла-
мидиоз у женщин и его последствия. Н. Новогород, 1998. С. 150.
9. Кузьмин В.Н. Современные аспекты диагностики и ле-
чения хламидийной инфекции в акушерско-гинеколо-гической практике // Consilium medicum (Венерология). 2003. Т. 5, № 3. C. 15-19.
10. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические
болезни. М., 2006. С. 524.
11. ГранитовВ.М. Хламидиозы. М., 2000. С. 85.
12. Джозамицин (вильпрафен) в терапии урогенитального
хламидиоза / Н.С. Потекаев [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. 2002. № 1. С. 48-50.
13. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз.
М., 2004. С. 57.
14. Данилов С.И. Инфекции, передающиеся половым путем.
СПб., 2001. С. 26.
17 декабря 2009 г.
