CC BY
89
О.В.РЕШЕТЬКО, Н.В.ГОРШКОВА, К.А.ЛУЦЕВИЧ,
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава
Современное состояние проблемы использования
ЛС РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Проведенные в последние годы фармакоэпидемиологические исследования свидетельствуют о широком использовании средств альтернативной медицины в Северной Америке, Австралии и странах Европы. С точки зрения пациентов, общественности, средств массовой информации, растительные лекарственные продукты, включая фитопрепараты, отпускаемые из аптек без рецепта врача, являются частью альтернативной медицины. Часто пациенты не консультируются с врачами в отношении использования лекарственных средств (ЛС) растительного происхождения и пищевых добавок. С другой стороны, врачи имеют ограниченные знания о ЛС растительного происхождения. Современные данные изучения потребления ЛС растительного происхождения свидетельствуют о необходимости более строгого регулирования их обращения.
Изучение использования и назначения ЛС является составной частью медицинского аудита, стремящегося мониторировать, оценивать и при необходимости модифицировать практику назначения ЛС для достижения рациональной и затратно-эффективной фармакотерапии. Такие виды терапии, как траволечение, гомеопатия, ароматерапия и другие, используют лечебные средства, подобные фармацевтическим препаратам, собирательно называемые средствами традиционной (народной) или комплементарной и альтернативной медицины. Комплементарная и альтернативная медицина (в англоязычной литературе CAM; complementary and alternative medicines) — это собирательный термин для ряда различных подходов в диагностике и лечении заболеваний. В результате применения средств CAM описывается три типа лечебного эффекта. Первый опирается на холистический подход к здоровью, когда лечение направлено на весь организм индивидуума, а не только на устранение существующих симптомов заболевания. Второй про-
является благодаря психоэмоциональной взаимосвязи между пациентом и натуропатом, содействующей процессу самоизлечения. Третий связан с самими методами CAM, например, с техникой массажа, иглоукалыванием или траволе-чением [1]. Эффективность CAM часто оценивается из полученного личного опыта, рекламных продуктов и распространенных слухов. С точки зрения пациентов, общественности, средств массовой информации, растительные лекарственные продукты, включая фитопрепараты, отпускаемые из аптек без рецепта врача (over-the-counter phytomedicines; ОТС-фитопрепараты), являются частью САМ.
Однако фитопрепараты с доказанной фармакологической активностью и клиническим эффектом больше отождествляются с обычными (синтетическими) медикаментами (conventional medicines).
Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования свидетельствуют о широком использовании средств CAM в Северной Америке, Австралии и странах Европы [2, 3, 4, 5, 6]. Основой большинства обычно приводимых данных по использованию средств
CAM в США, в частности растительных продуктов, служат опросы в обществе, проведенные рядом авторов [7, 8, 9, 10], или данные национальных опросов (National Health Interview Survey (NHIS)) [3, 11, 12, 13]. С 1990 по 1997 гг. возросло число взрослых американцев, отдающих предпочтение методам лечения CAM (с 33,8 до 42,1%). Причем самолечение ЛС из растительного сырья и визиты к травникам показали наибольший рост (с 2,5 и 10,2%, соответственно, в 1990 г. до 12,5 и 15,1% в 1997 г.) [8]. По данным опроса 1994 г., 60% американских врачей, по крайней мере один раз, рекомендовали своим пациентам методы CAM, а 47% врачей использовали их сами [14]. Однако опубликованные данные использования в популяции растительных продуктов и биологически активных добавок к пище (БАД) основаны на небольших и не всегда последовательных опросах и клиническом изучении [15]. Считается, что потребителями средств САМ в США в основном являются женщины [16, 17,18, 19, 20], лица среднего возраста [19, 21, 22], лица, получившие образование в колледже [17, 19, 23, 24, 25, 26], и материально состоятельные субъекты [24, 26, 27]. Результаты исследований использования средств CAM по расовым и этническим признакам противоречивы с более высокой степенью их применения среди респондентов белой расы [16, 19] или выходцами из Азии [28]. Использование растительных продуктов или БАД положительно коррелирует со здоровым образом жизни [21, 25].
Приведенные выше выводы не всегда подтверждаются последними национальными опросами в популяции. Согласно экстраполяции данных NHIS (n=31044 взрослых субъектов), полученных в 2002 г.,
почти 38,2 млн. американцев (18,9% популяции) при самолечении используют растительные и другие натуральные продукты. Это почти в 2 раза больше по сравнению с результатом национального опроса в 1999 г. (9,6%) [11]. Более половины из опрошенных заявили, что употребление растительных и натуральных продуктов для них важно с целью поддержания здоровья и хорошего самочувствия (well-being). Детальный анализ данного опроса подтвердил связь социоэкономичес-кого статуса респондентов с траволечением и более высокую степень использования растительных продуктов среди женщин и лиц среднего возраста [3]. В наибольшей степени их используют взрослые лица смешанной расы (32,2%), за которыми идут выходцы из Азии (24,6%), американские индейцы или аборигены Аляски (21,9%), белые американцы (19,1%) и афроамериканцы (14,3%). Проживающие в наиболее экономически развитых штатах запада США более активно применяли растительные продук-
ты (24,9%) по сравнению с жителями южных штатов (16,3%). Учитывая, что 44% потребителей не применяли ЛС растительного происхождения для лечения специфических заболеваний, можно предположить, что большинство здоровых людей используют растительные и другие натуральные продукты, например витаминные добавки, в качестве средств профилактического оздоровления. Наиболее часто респонденты использовали препараты из эхинацеи (Echinacea), женьшеня (Panax ginseng), гинкго (Ginkgo biloba) и чеснока (Allium sativum). Примерно 18,9% потребителей обратились к траво-лечению, потому что обычное лечение не смогло им помочь, а 14,5% — из-за дороговизны обращения за врачебной помощью.
Для данного национального опроса отмечается относительно небольшой размер выборки и отсутствие включения в опрос детей, хотя использование растительных продуктов в данном сегменте
популяции является предметом клинического рассмотрения [29]. Также не были включены потенциально важные психосоциальные вариабельные характеристики респондентов: личностные качества, получение социальной поддержки и готовность следовать моде [30]. Наблюдаемая положительная связь между использованием растительных продуктов и рецептурных или безрецептурных ЛС предполагает, что большинство потребителей применяют траволечение в качестве дополнения, а не альтернативы обычным медикаментам, занимаясь самолечением. Только третья часть потребителей информировала своего лечащего врача о визитах к целителям, что согласуется с другими исследованиями использования средств CAM, когда врачу рекомендуется самому об этом спрашивать па-
24 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛС РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ршшиим 2008 декабрь
циентов [7, 8, 9, 10, 31, 32, 33]. Считая растительные продукты «натуральными», пожилые пациенты не информируют об их приеме своего лечащего врача. Другие считают, что такая информация не имеет большого значения для врача, пассивно ожидая, пока врач сам об этом их спросит, или боясь, что врач не одобрит этого [34].
Наблюдаются противоречия среди европейских исследований использования средств CAM в различных, отличающихся по социологическим и антропологическим признакам обществах, когда уровень применения был связан с возрастом и образованием, но не с полом или происхождением [4, 5, 35, 36, 37]. В Израиле в популяции евреев больше использовали средства CAM женщины (27%), в то время как среди арабов — мужчины (19%). Среди арабской популяции субъекты с ортодоксальными религиозными взглядами чаще обращались к CAM (в 72% случаев против 47%). Примерно одинаковое количество индивидуумов в обеих группах знали о возможных побочных реакциях, вызываемых средствами CAM (только 17 и 19% среди арабов и евреев, соответственно). Более 30% лиц в обеих этнических группах выступали за «легализацию» CAM, когда обучение ее методам должно осуществляться в медицинских учебных заведениях и/или практика проводиться в условиях лечебно-профилактического учреждения [37]. Исследования в разных странах показывают, что высокообразованные и работающие женщины в возрасте 30—50 лет в большей степени, чем мужчины, используют CAM [4, 5, 38]. Широкомасштабный опрос в Италии, координированный Национальным институтом здоровья, свидетельствовал о географических тенденциях использования различных видов CAM. В течение предшествующих 3 лет их использовал один из 4 респондентов на северо-востоке, один из 6 в центре и один из 15 на юге страны. Такая географическая дифференциация объясняется экономической развитостью и большей частотой случаев хронических заболеваний в северной Италии [5]. Опрос в 1998 г. в Англии 5010 человек по почте (возврат ответов составил 59%) показал, что 22,1% респондентов (95% доверительный ин-
тервал 20,5—23,7; n=585) покупали гомеопатические и растительные средства, отпускаемые без рецепта, в предшествующий опросу год [6]. Опрос в Великобритании 1337 фармацевтов (возврат ответов составил 69%) свидетельствует, что препараты на растительной основе клиентами аптек чаще всего приобретаются для снятия проблем, связанных с нарушением сна или стрессом [39]. Аналогичные ответы были получены и в опросе 515 потребителей растительных продуктов [40]. В Швеции опрос показал влияние на потребителей растительных продуктов таких факторов, как хорошее самочувствие (well-being) и наличие симптомов заболевания, когда восприятие нездоровья было основной причиной, связанной с высокой вероятностью использования ЛС растительного происхождения [2].
Опросы врачей в ряде западных стран свидетельствуют, что знания о растительных продуктах приблизительно у 80% респондентов поверхностные [41]. A. Einarson и соавт. [42], опросив врачей и натуропатов (n=242), выяснили, что врачи, в отличие от натуропатов, более неохотно назначают растительные продукты беременным и кормящим женщинам. Фармацевты также часто затрудняются в консультировании беременных женщин по применению лекарственных трав, охотно рекомендуя более безопасные гомеопатические средства, потребление которых беременными женщинами, по данным эпидемиологических исследований, возрастает [43]. Таким образом, обращается внимание на необходимость подготовки специалистов для эффективного консультирования пациентов о растительных продуктах и создании информационных программ для потребителей [38, 44].
Использование средств CAM не ограничивается симптомами, подходящими для лечения безрецептурными препаратами и консультациями фармацевта или врача общей практики. Имеются многочисленные клинические исследования применения их пациентами при серьезных хронических заболеваниях, включая рак, рассеянный склероз, бронхиальную астму и другие расстройства здоровья [39]. Кроме того, они используются и специфическими группами па-
циентов в популяции, в частности беременными или кормящими женщинами [41], пожилыми и старыми лицами [45], даются родителями (попечителями) детям [46]. Некоторые продукты обладают терапевтическими эффектами и хорошим профилем безопасности [47], другие же могут вызывать серьезные побочные реакции у части пациентов [17, 48]. Химический анализ растительных препаратов показывает значительную вариабельность в составе и концентрации терапевтических агентов [49]. В ряде случаев присутствуют опасные фальсификаты [47] или загрязняющие вещества [48]. Лица, использующие ЛС растительного происхождения совместно с рецептурными и безрецептурными препаратами, часто сталкиваются с потенциальным риском серьезных лекарственных взаимодействий [50].
Практический интерес представляет использование ЛС растительного происхождения пациентами в стационаре, когда особенно важен вопрос о безопасности их применения [48]. В одном из последних опросов средства CAM использовались в 37% случаев в популяции «здоровых» пациентов, находящихся под амбулаторным наблюдением, и в 27 и 21% случаев среди пациентов, соответственно, поступивших в терапевтическое и хирургическое отделение госпиталя [51]. Приблизительно четверть пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, постоянно используют растительные препараты совместно с приемом обычных ЛС. Более того, в 72% случаев медицинский персонал не знает об этом и у 94% пациентов при госпитализации не спрашивают о потреблении ими ЛС растительного происхождения. Опросы среди пациентов перед анестезией и оперативным вмешательством свидетельствовали о распространении использования ЛС растительного происхождения и пищевых добавок [52, 53, 54, 55, 56]. Так, в одной из клиник в США перед операцией 22% пациентов использовали ЛС растительного происхождения, главным образом эхинацею (Echinacea), гинкго (Ginkgo biloba), зверобой (Hypericum perforatum), чеснок (Allium sativum) и женьшень (Panax ginseng), а 51% — использовали витаминные препараты [55]. Отме-
чается, что 64% пациентов использовали, по крайней мере, один из растительных препаратов, преимущественно экстракты чеснока и гинкго [53]. В ряде немногочисленных исследований собраны данные по использованию растительных продуктов пациентами после выписки из госпиталя. В общем, 63% опрошенных пациентов регулярно использовали ЛС растительного происхождения и пищевые добавки, при этом только 21% используемых ежедневно продуктов регистрировался в картах больных. Более 70% растительных продуктов использовались пациентами по собственной инициативе [57]. Только в двух случаях использование ЛС растительного происхождения было зарегистрировано в истории болезни перед проведением анестезии среди 131 пациента [54]. Очень часто пациенты не консультируются с врачами в отношении использования ЛС растительного происхождения и пищевых добавок [40, 52]. С другой стороны, врачи имеют ограниченные знания о ЛС растительного происхождения, испытывая трудности в знании нежелательных эффектов, лекарственных взаимодействий и противопоказаний [44, 48]. Следовательно, необходимы образовательные программы не только среди пациентов, но и среди врачей [44]. Предлагается, чтобы анкета в отношении использования САМ-тера-пий стала стандартной частью анамнеза при поступлении пациентов в лечебное учреждение [52, 58]. Доступность ЛС растительного происхождения в аптеках и супермаркетах связано с определенными рисками, когда пациенты не осознают возможные нежелательные эффекты или потенциальные взаимодействия с рецептурными или безрецептурными ЛС перед хирургическим вмешательством. Сообщения, касающиеся длительной анестезии и увеличения тенденции к кровотечению во время операции, привели к рекомендации, что все ЛС растительного происхождения должны быть отменены за 2 недели до оперативного вмешательства [58].
Среди женщин при хронических, инку-рабельных или рецидивирующих заболеваниях распространена фитотерапия [20, 38, 59]. В Италии 47% опрошенных женщин (п=1063) сообщили об исполь-
зовании за последний год хотя бы одного растительного продукта. Около половины из них (44,6%) также принимали и обычные ЛС [60]. Наиболее часто в европейских странах женщины используют ЛС из растительного сырья на основе алоэ (Aloe vera), валерианы (Valeriana officinalis) и эхинацеи (Echinacea). Для алоэ (Aloe vera) отмечено наличие противовоспалительных и иммуностимулирующих свойств, хотя механизм действия остается невыясненным, имеющиеся исследования свидетельствуют только о незначительном терапевтическом эффекте. Корень валерианы (Valeriana officinalis) эффективен при бессоннице, хотя отсутствуют данные о его безопасности при долгосрочном применении. Препараты на основе трех видов эхина-цеи: пурпурной (E. purpurea), узколистной (E. angustifolia) и бледной (E. pallida) используют для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ, а также в качестве иммуномодуляторов. Однако убедительные доказательства эффективности применения эхинацеи по данным показаниям отсутствуют. Следует отметить, что использование какого-либо вида растения может иметь географические различия. Так, женщины северных областей Италии, кроме перечисленных выше растений, также часто использовали чернику (Myrtillus) при таких разнообразных заболеваниях, как диарея, сосудистые нарушения и воспалительные процессы. Укроп (Foeniculum vulgare) часто применялся для контроля первичной дисменореи в лечебных сборах или в качестве эфирного масла. Одуванчик (Taraxacum officinale) использовали в качестве лечебного средства при заболеваниях печени и желчного пузыря. Мальву (просвирник, Malva gen.) обычно использовали в качестве припарки при артрите. Препараты из цветков арники (Arnica montana) благодаря своим активным компонентам использовались для лечения воспалительных заболеваний. Тимьян (Thymus serpyllum) — с целью отхаркивающих и антисептических свойств [38,59]. Важно подчеркнуть, что в 9,6% случаев наблюдались нежелательные эффекты, приведшие нескольких женщин к госпитализации, после применения лакричника (лакрица, солодка, Glycyrrhiza glabra), зеленого чая (Ca-
mellia sinensis), пассифлоры (страстоцвет, Passiflora incarnata) и прополиса. Наблюдаемые проявления побочных эффектов включали желудочно-кишечные расстройства при использовании одуванчика (Taraxacum officinale), укропа (Foeniculum vulgare) и прополиса. Проблемы, связанные с сердечно-сосудистой системой, возникали после применения лакричника (лакрица, солодка, Glycyrrhiza glabra), женьшеня (Panax ginseng) и зеленого чая (Camellia sinensis); дерматологические — после прополиса, тимьяна (Thymus serpyllum), арники (Arnica montana) и пассифлоры (страстоцвет, Passiflora incarnata); неврологические — после гуараны (Paullinia cupana) и лакричника (лакрица, солодка, Glycyrrhiza glabra). На фоне приема растительных продуктов побочные эффекты часто были связаны с сопутствующим приемом нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, производных бензодиазепина, антиги-пертензивных средств и пероральных контрацептивов [60].
Опрос беременных женщин в США [61] и Норвегии [41] показал, что наиболее часто использовались эхинацея (Echinacea purpurea), чай для беременных (состав не приводится), имбирь (Zingiber officinalis) и растения с высоким содержанием железа (не названы). При этом безопасность применения растительных средств во время беременности рассматривается только в рекомендуемых терапевтических дозах. По данным H.Nordeng и G.C.Havnen, в 13,2% случаев беременные женщины применяли растения, классифицированные как потенциально опасные. Часто женщины используют растительные продукты по своей инициативе (от 23 до 78%) [41]. В США опрос женщин после родов (n=61) свидетельствовал, что 7,1% респондентов использовали траволечение. При этом в 46% случаев женщины, применявшие растения (эхинацею, эфедру и зверобой), делали это по рекомендации лечащего врача [62]. В Канаде 70% опрошенных женщин использовали эхина-цею (Echinacea purpurea) во время беременности по совету друзей или родственников, однако в 60% случаев женщины также консультировались с медицинским работником [63]. Во Франции фар-
26
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛС РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
мацевты советовали беременным женщинам фитотерапию главным образом при бессоннице, венозной недостаточности и ангине. При этом в качестве снотворных рекомендовали боярышник (Crataegus laevigata), валериану (Valeriana officinalis) и пассифлору (страстоцвет, Passiflora incarnata). Виноград (Vitis vinifera), гамамелис виргинский (Hamamelis virginiana), каштан конский (Aesculus hippocastanum) и гинкго (Ginkgo biloba) — при венозной недостаточности. Желтушник (Erysimum officinale) и ромашку аптечную (Matricaria chamomilla) — при ангине [43]. Согласно сегодняшним стандартам, для большинства средств CAM, в частности препаратов из растений, эффективность не доказана, а долгая традиция практического применения все-таки не дает оснований считать их безопасными. С другой стороны, отсутствие доказательств не означает, что средства CAM неэффективны или небезопасны, т.е. требуется проведение соответствующих исследований. Во многих случаях отсутствуют адекватные исследования по применению препаратов из растений в лечении частных случаев или сравнивающие эффективность растительных продуктов с соответствующими рецептурными препаратами. Еще большую обеспокоенность вызывает возможное взаимодействие растительных продуктов с принимаемыми пациентами ЛС [60]. Интерес к установлению строго научной доказательной базы безопасности и эффективности средств CAM ведет, среди других проблем, к изучению применимости к ним стандартных методов современной медицины, в частности рандомизированных клинических исследований (контролируемые либо применением плацебо, либо активным лечением) [64]. Однако, несмотря на отсутствие для многих растительных препаратов полноценных клинических исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность, существуют обширные сведения по фитохимии и фармакологическим эффектам, позволяющие оценить потенциальную возможность их применения в клинической практике.
Особый интерес представляют исследования использования растительных
средств традиционной китайской медицины [65] и оценка качества проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований [66]. Практика лечения китайскими травами является одновременно наукой и искусством. Отмечается, что большинство (85,39%) пациентов, использующих прописи китайских трав, старше 40 лет. Из 52 255 прописей китайских трав 34 533 (66,09%) представляли сложный состав, а остальные 17 722 (33,91%) состояли из одной травы. Наиболее типичная китайская пропись состоит из 2 или более видов трав, использующихся вместе для достижения аддитивного или синергического эффектов. Эти комбинации могут также уменьшать риск нежелательных эффектов, связанных с какой-либо одной травой. Частота дозирования и длительность назначения представляют два важных параметра. В большинстве случаев частота дозирования составляет 3 раза в день, а продолжительность приема прописи из китайских трав в пределах 7 дней. Наиболее обычными первичными диагнозами для назначения китайских трав являются бессонница, менопауза и запор. Если в западных странах при бессоннице предпочитают обычно назначать зверобой (Hypericum perforatum), валериану (Valeriana officinalis), хмель (Humulus lupulus) и шлемник (Scutellaria laterifolia), то традиционные для Китая виды трав в этом случае были представлены Zizyphus jujuba, Fructus jujubae, Platycladus orientalis и Salviae miltiorrhizae. Отмечается, что в основе траволечения Китая, в отличие от западных стран, является сложность применяемых прописей, в которых одна из трав играет ключевую, а остальные дополнительную роль, главным образом для минимизации токсических эффектов. Отмечается рост в последние годы количества клинических испытаний в области традиционной китайской медицины, однако их качество остается недостаточным, когда не всегда полностью сообщается о ряде важных методологических деталей рандомизированных контролируемых исследований [66]. Растущее использование растительных продуктов связано с разочарованием общества в эффективности и/или безопасности ортодоксальной медицины.
По мнению потребителей, терапия растительными средствами, в отличие от обычных ЛС, «натуральна». Следовательно, считается безопасной, часто не требует посещения врача и/или консультации специалиста о применяемых средствах [38]. Более того, сравнительные опросы пациентов, пользующихся аллопатией, и пациентов, пользующихся акупунктурой, остеопатией или гомеопатией, предположили, что использование CAM возникает не просто из-за неудовлетворения аллопатической медициной, а из факта, что многие люди рассматривают CAM как соответствующую их представлению о вере в лечение и оценкам состояния здоровья. Предполагается, что растущее использование средств CAM может быть, в частности, одним из ответов на увеличение стоимости или возникновение административных барьеров для получения обычной медицинской помощи
[67]. Следовательно, валидность и обобщение экономических оценок этих видов терапий, основанное на результатах исследований, необходимо для принятия решений в здравоохранении [68, 69]. Существующие методы экономической оценки ограничены по своей способности определять как абсолютную пользу от процессов, связанных с CAM, так и величину пользы относительно обычного лечения, что наиболее важно для экономической оценки
[68]. Подходящие определения пользы лечения должны быть критическим компонентом этих оценок, т.к. средства CAM с большей вероятностью улучшают качество жизни, чем продлевают ее. Кроме того, их эффекты относительно малы, проявляются спустя длительное время, и растет количество доказательств опасности их использования. Однако у потребителя в данных условиях должно оставаться право, опираясь на собственный опыт, заниматься самолечением с использованием продуктов растительного происхождения, для которых научно проведенные клинические исследования не доказали эффективности [34].
Список литературы вы можете запросить в редакции.
