CC BY
69
Современное состояние хирургии кисти
Мурадов М.И.
ННЦХ им. А. Н. Сызганова, МЗ РК УДК 617.576-089.844
Проблема лечения заболеваний, травм кисти и их последствий до настоящего времени остается актуальной. В числе других повреждений конечностей травмы кисти составляют 30-57% [1, 4, 16]. Сложность анатомического строения, топография кисти, ее высокодифференцированная, многогранная функция требуют у хирурга глубоких знаний в различных узконаправленных специальностях, таких как ангиология, неврология, травматология, комбустиология и др.
Многообразие повреждений кисти, различные их последствия, зависящие от сочетания индивидуальности пострадавшего и характера полученной травмы, ограничивают применение определенного стандарта в лечении данной патологии. На протяжении многих лет и не одним хирургом предпринимались попытки в выработке определенной тактике. В то же время у каждого пациента при его лечении возникают новые проблемы, которые решаются хирургом и пациентом в каждом конкретном случае индивидуально.
Несмотря на очевидные успехи в хирургии кисти, связанные с усовершенствованием методов кожной пластики, остеосин-теза, шов сухожилий и нервов, гетеропластики, микрохирургической техники, многие аспекты этой проблемы остаются спорными и нерешенными [2,23].
Существующие методы диагностики, традиционные способы лечения остаются разрозненными, так как систематизировать и объединить в одно целое заболевания, травмы кисти, их последствий, создать определенный стереотип, который позволяет успешно восстановить сложную функцию кисти, не представляется возможным. И как следствие у 60% пациентов развивается глубокая инвалидность, лишающая их возможности участия в активной жизни общества [3,7,20].
Вместе с тем, заметно возросшие требования к качеству жизни и увеличение числа пострадавших с повреждением кисти, побуждают к пересмотру, и совершенствованию традиционных подходов при лечении этой сложной категории больных.
По данным различных авторов, инвалидность, при первичном направлении больных в бюро медико-социальной экспертизы достигает от 19% до 46% среди всех освидетельствованных и основной причиной её являются ампутационные дефекты кисти и пальцев [6]. В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40-56 % [8]. На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства. Высокая экономическая эффективность квалифицированного лечения пострадавших убедительно показана в работах В. В. Азолова и соавт. [2].
В то же время, не смотря на важное социально-экономическое значение проблемы, по данным А. В. Новикова [13], в 50-75 % все еще совершаются диагностические, технические и тактические ошибки в лечении этих пациентов. Практические врачи недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно-восстановительного лечения повреждений кисти, в связи с чем, больные с такой патологией нередко считаются инкурабельными и хирургическое лечение оказывается им несвоевременно. Следует так же отметить, что со временем ткани травмированной кисти подвергаются вторичным дистрофическим изменениям, функциональные расстройства усугубляются, утяжеляя в дальнейшем реабилитацию этой категории больных. Удельный вес таких пострадавших увеличился в течение последних 30 лет вдвое и достиг уровня 50-60 % от общего числа пациентов с травмой кисти [10]. Не претерпели существенной положительной динамики частота выявления при
tfазiргi заманга сай црл хирургиясыныц жагдайы
Осы аталып вткен эдеби корсеткштерде цолдын зацымдануы квп жагдайда психикалыц жэне эмоциалыц бузулуына экелкдi, жарацат алгандардын мYгедектенYiне акел/'п согады, б/'зд/'н когамга материалдыц зиянын тиг1зед1, сондыцтан жана жане цаз1рг1 кезде пайдаланылатын функио-налды манызы зор цолдын анатомиялыц стуктурасы
Современное состояние хирургии кисти
Мурадов М.И.
ННЦХ им. А. Н. Сызганова, МЗ РК
В данном обзоре литературных данных показано, травмы кисти, нередко приводящие к психологическим и эмоциональным расстройствам, высокому проценту инвалидизации пострадавших, наносящие материальный ущерб обществу, требуют разработки новых и усовершенствованию существующих методов реконструкции функционально важных анатомических структур кисти.
Current State Of Hand Surgery
This review of published data shows injury wrist, often leading to psychological and emotional disorders, a high percentage of disability suffered, causing material damage to society, will require the development of new and improve existing methods of reconstruction of functionally important anatomical structures of the wrist.
оказании первичной помощи повреждения сосудисто-нервных пучков и сухожильно-связочного аппарата кисти. По данным различных авторов, около 40-50% травмированных нуждаются в повторном хирургическом лечении [2,4,12].
Необходимо отметь и тот факт, что в современных социально-экономических условиях, характеризующихся сменой ценностных ориентации увечных больных, пол и возраст пациентов являются определяющими характеристиками их отношения к лечению. Высокий позитивный интерес к восстановлению функции выявлен в группах мужчин 16-30 и 31-50 лет; низкий - у лиц старше 51 года. У женщин, особенно 31-50 лет, выявлена низкая позитивная динамика к возможной хирургической реабилитации. Многие пострадавшие предпенсионного возраста, боясь потерять социальные пособия по инвалидности или по проценту утраты трудоспособности, не соглашаются на реконструктивно-восстановительное лечение повреждённой кисти в показанных случаях [7, 12].
С развитием микрохирургической техники стала возможной успешная реплантация участков тканей, начиная от уровня дистального межфалангового сустава до уровня основания конечности [4, 17]. В то же время, приживление сегмента конечности без восстановления его функции следует считать неудачей реплантации. Поэтому процент микрохирургических операций на сосудах при травмах конечностей с нарушением кровообращения может служить лишь промежуточным критерием их эффективности.
Наряду с этим, первично-реконструктивные операции на кисти с использованием микрохирургической техники проводятся немногими хирургами, что обусловлено высокой вероятностью ишемических и гнойных осложнений [10].
В общей структуре переломов костей кисти на долю фаланг пальцев приходится 56% (проксимальные фаланги - 23%, средние - 13%, дистальные - 20%) [9]. Функциональные исходы не всегда соответствуют анатомическому восстановлению фаланг.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
5
Это связано со сложными взаимоотношениями сухожильно-связочного и костно-суставного аппаратов. Ошибки диагностики, тактики и лечения достигают 50% и более. Развитие сети специализированных отделений кисти позволило снизить количество ошибок и улучшить результаты лечения.
Многие оперативные методики (остеосинтез алло- или ксе-нокостью) не получили широкого распространения в хирургии кисти и в настоящее время не применяются. Сохраняет свое значение внутрикостный остеосинтез спицами. Несложная техника, достаточное материальное обеспечение, малая травматичность, относительно небольшая длительность выполнения, его простота и мобильность послеоперационного периода сделали этот метод наиболее популярным. Однако следует отметить, что не всегда удается добиться стабильной фиксации костных отломков с помощью остеосинтеза спицами. Вторичное смещение отломков возникает у 37% пострадавших [11]. Существует также угроза гнойных осложнений в местах входа и выхода спиц. Травмирование межфаланговых суставов и необходимость наружной иммобилизации до сращения отломков ведут к развитию контрактур, требующих длительной реабилитации.
Менее травматичен метод чрезкостного остеосинтеза ПА.Илизарова. Предложено много моделей аппаратов внешней фиксации. Разработка и внедрение в клиническую практику чрезкостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации оказало существенное влияние на развитие хирургии кисти [9,14]. Вместе с тем, этот метод требует специального обеспечения и специальной подготовки хирурга. Большинство аппаратов имеют сложную конструкцию, многие громоздки, недоступны для большинства травматологов.
В последние годы для фиксации костных отломков фаланг пальцев травматологи применяют накостный остеосинтез минипластинами и минивинтами. В то же время, накостный остеосинтез на кисти травматичен, так как требует скелетиро-вания фаланги на протяжении с дополнительной травматиза-цией функциональных структур кисти. Отрицательным так же является небольшая толщина покровных тканей, мышц и их отсутствие на пальцах, которыми можно было бы прикрыть пластины. Высок риск развития гнойных осложнений, особенно при открытых переломах.
Важный раздел в хирургии кисти составляет восстановление функции поврежденных сухожилий [1, 4]. До развития и внедрения микрохирургической техники в клиническую практику результаты оперативного лечения повреждений сухожилий не удовлетворяли хирургов. Даже в специализированных клиниках хирургии кисти плохие результаты шва сухожилий сгибателей были отмечены у 20% оперированных [6].
Исходя из этого, выделены основные факторы, обуславливающие актуальность проблемы. К ним относятся, в первую очередь - высокая частота ошибок и осложнений при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти - 82-86%. Во вторую - частое , от 16 до 70%, сочетание повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с другими важными анатомическими образованиями. В третью - отсутствие сухожильного шва, в наибольшей степени отвечающего требованиям «идеального», который позволял бы в ранние сроки после операции проводить функциональное лечение, был бы простым в техническом исполнении, сохранял скользящие свойства сухожилия и не вызывал нарушение кровоснабжения в области соединения концов поврежденного сухожилия[1,2,4,6].
Качественное восстановление поврежденных сухожилий, по мнению УюдаБ Э. [17], зависит, прежде всего, от характера, локализации, уровня ранения сухожилия. Немаловажно так же наличие сопутствующих повреждений сосудов, нервов, суставов, костей.
Основное направление хирургов в исследовании сосредоточено на улучшении техники операции, в частности, в оптимизации сухожильного шва и в выработке оптимального протокола послеоперационного лечения.
В современной хирургии широкое применение нашли «нитки
из пластмассы» - капрон, нейлон. Общепринятым среди современных хирургов является дополнение основного сухожильного шва адаптирующим эпитендинозным. Считается, что обвивной микрошов повышает качество адаптации концов сухожилия, увеличивает прочность соединения на 10-50 % и уменьшает вероятность появления диастаза между концами сшитого сухожилия [4]. Функцию адоптирующего шва могло бы выполнить клеевое соединение поврежденного сухожилия, однако подобные попытки делались пока только в эксперименте.
К настоящему времени увеличились травмы со сложным механизмом повреждения, сопровождающиеся скальпированием тканей и развитием в последствии дефектов и деформаций кисти. За время существования реконструктивной хирургии были предложены различные методы пластики: местной, свободной, комбинированной, отдаленной с использованием лучевого лоскута предплечья, кожно-жировых лоскутов на временных питающих ножках, островковых лоскутов, лоскутов на микрососудистых анастомозах [4,5,15]. Единого мнения о целесообразности использования того или иного способа среди хирургов нет, продолжаются поиски оптимальных вариантов пластики.
В настоящее время специалисты, работающие в области хирургии кисти и пластической хирургии, убеждены, что пластика полнослойным либо расщеплённым лоскутом кожи показана в тех случаях, когда имеется поверхностное повреждение кисти и пальцев без обнажения функционально важных анатомических структур. Даже при соблюдении этих условий нередки неудачи - частичные и полные некрозы кожных трансплантантов. В то же время, свободный кожный трансплантат часто срастается с подлежащими тканями, склерозируется, истончается, легко изъязвляется. Так же его площадь уменьшается, особенно на ладонной поверхности кисти, что приводит к сгибательным контрактурам кисти и пальцев. Образующаяся при заживлении ран рубцовая ткань срастается непосредственно с костями фалангами и их суставными поверхностями. В таких условиях расщеплённые или полнослойные трансплантанты кожи после иссечения рубцов плохо приживаются, но даже при успешной пластике не создаётся устойчивой к травме кожный покров. Кроме того ими невозможно укрыть сухожилия, нервы, суставы. Так же, на высоте ретракции площадь трансплантата может уменьшаться вдвое. Восстановление чувствительности на свободном кожном трансплантате непредсказуемо и никогда не происходит до удовлетворительного уровня.
Известно большое количество способов пластики на кисти местными тканями, которые не требуют иммобилизации и используют наиболее близкую по свойствам кожу. Здесь возможны лоскуты на широких основаниях и на сосудисто-нервных ножках с близлежащих к дефекту областей [18].
Местные лоскуты на сосудисто-нервной ножке, в отличие от «произвольных», гарантируют кровоснабжение и иннервацию, так как мобилизируются на базе сосудисто-нервных пучков с ульнарной стороны 3-5 пальцев, либо на тыльной ветви лучевой артерии и лучевого нерва в основании 2 пальца.
Очевидно, что местная пластика кисти возможна лишь при небольших дефектах кисти, в основном на пальцах и наносит определённый ущерб и без того повреждённой кисти. Обнажение сухожилий, нервов, костей, суставов кисти в результате травмы или иссечения рубцов требует пластики кровоснабжае-мым лоскутом содержащим подкожную клетчатку.
Внедрение микрохирургического метода в восстановлении, реконструкции и пластики кисти с применением лоскутной хирургии остается методом выбора. Уже более 10 лет пересадка тканевых комплексов позволяет в короткие сроки ликвидировать дефекты тканей, восстанавливая нормальное послойное строение травмированной области, с полной функциональной и косметической реабилитацией. За последние годы в лечении травм опорно-двигательного аппарата всё большее распространение получает метод аутотрансплантации васкуляризированных тканей, которые используют для замещения кожных покровов, мышц, костей [4,19]. Подобные «микрососудистые» лоскуты
обладают высокой васкуляризацией, причём одновременная пересадка их позволяет замещает дефекты независимо от лакализации, размерови характера поражения. С успехом применяются в клинической практике комбинированные микрососудистые трансплантаты, которые дают возможность закрывать значительные по площади и глубине поражения дефекты.
Однако исключительная техническая сложность, требующая специального оснащения и подготовки хирургов, значительная продолжительность и тяжесть для пациента операции значительно ограничивают применение данного способа. Велик риск вторичной деформации донорской области и послеоперационных тромбозов с последующим некрозом лоскута [18].
Marec C.A., Pu L.L. [23], накопившие значительный опыт свободной пересадки, предупреждает, что не следует забывать о часто незамеченных недостатках. Всегда существует опасность гибели пересаженных тканей («всё или нечего»). Эти операции длительны, трудоёмки и могут осуществляться при наличии двух специализированных бригад хирургов и хорошо оборудованных центров.
В Атлантском медицинском центре, крупнейшем в США медицинском учреждении, имеющем высококлассную микрохирургическую службу, M.Molski [22] провёл обзор клинического материала. Сообщено, что серьезные осложнения при пластике васкуляризированными лоскутами отмечены у 43,1% больных после микрохирургических операций. Полная потеря лоскута была в 13,3% случаев; частичная - в 6,9% случаев. В 5,2% отмечены осложнения в донорской области (чаще всего нагноения, подлоскутные гематомы).
Трудности реабилитации пострадавших обусловлены не только тяжестью самой травмы, но также недостаточно квалифицированным их лечением. Существование разноречивых, подчас противоположных рекомендаций исследователей по ведению послеоперационного периода после реконструктивных операций на кисти требуют дальнейшего изучения.
Кроме того, до сих пор сохраняются разные, а порой противоречивые взгляды на частные детали функционально-восстановительного лечения, такие как: продолжительность иммобилизации, начало активных и пассивных движений, начало неограниченной нагрузки, сроки, когда можно вернуться к тяжелому физическому труду.
Заключая обзор литературы, следует подчеркнуть, что травмы кисти, нередко приводящие к психологическим и эмоциональным расстройствам, высокому проценту инва-лидизации пострадавших, наносящие материальный ущерб обществу, требуют разработки новых и усовершенствованию существующих методов реконструкции функционально важных анатомических структур кисти.
Список использованных источников
1. Абалмасов К.Г. Микрохирургия на рубеже столетий (история, разумья перспективы) //Анналы хирургии . - 2001. - №1. - С.19.
2. Азолов В. В. Александров Н. М. Эффективность реконструкции пальцев кисти при послед-ствиях травм различной этиологии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2004. -№ 2. -С. 82-88.
3. Александров Н. М. Реконструктивные операции при травматических дефектах пальцев кисти и адаптивная компенсация её нарушенных функций: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 2007. - 45 с.
4. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб: Гиппократ, 1998. - 744 с.
5. Богов А. А. Васкуляризованная кожная пластика при изолированных повреждениях первого пальца кисти // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболе-
ваний кисти: материалы научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 119-122.
6. Боярышников М.А. Оперативное лечение повреждений пальцев кисти с применением микрохирургической техники: дисс.канд.мед. нук-Санкт-Питербург, 2002.-183с.
7. Голубев И. О. Результаты реконструкции пальцев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти: материалы научно-практической конференции. - М, 2005.-С. 294-295.
8. Губочкин Н. Г. Шаповалов В. М. Избранные вопросы хирургии кисти /- СПб.: Интерлайн, 2000. - 108 с.
9. Исмайлов Г. Р. Метод чрескостного остеосинтеза как открытие новой эры в лечении патологии кисти и стопы //Новые технологии в медицине: материалы научно-практической конференции. -Курган, 2000. - С. 106.
10. Козлов А.В.Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при травме верхних конечностей. Автореф.... док. мед. наук. -Новосибирск, 2010. -42с.
11. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Барсук В.И. Стабильный итраме-дуллярпый остеосинтез при переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти //Всстн. травматол. ортопед. - 2000. - № 2. - С. 22-26.
12. Николаева Е. В. Медицинская экспертиза при травмах конечностей /Е. В. Николаева //Качество медицинской помощи. - 2002. - №
1. - С. 6-20.
13. Новиков А. В. О выборе критериев эффективности реабилитации боль-ных с патологией кисти // Современные технологии ди-агностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти: материалы научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 394-396.
14. Обухов И. А. Система внешней фиксации в реконструктивно-восстано-вительной хирургии кисти: дис.... д-ра мед. наук.-Пермь, 2002. -280 с.
15. Чичкин В. Г. Пересадка пальцев стопы на кисть // Травматология и ортопедия России. - 2006. -№2.-С. 299-300.
16. Beasley R. Beasley's surgery of the hand. - Philadelphia, 2003. -459 p.
17. Viegas S. A new modification of two stage flexor tendon reconstructive //Tech. Hand Up Extrem. Surg. - 2006. - Vol. 10. - № 3. - P. 177-180.
18. Chu N. Peripheral recovery and central response following the-to-fmger trans-plantation // Suppl. Clin. Neurophysiol. - 2006. - Vol. 59. -P. 317-320.
19. Gohla T, Kehrer A, Holle G, Megerle K, Germann G, Sauerbier M.Functional and aesthetic refinements of free flap coverage at the dorsum of the hand and distal forearm. Unfallchirurg. 2007;110:5-13.
20. Hallok G., Goldwyn R.M., Cohen M.N. Reconstruction for lower extremity trauma / The unfavorable result in plastic surgery. Avoidance and treatment /Ed. -3 ed, Lippicott, 2001.-P.833-841.
21. Lilly S, Messer T Compilations after treatment of flexor tendon injuries //J. Ann. Acad. Orthop. Surg. - 2006. - Vol. 14. - № 7. - P. 387-396.
22. Molski M. Reconstructive microsurgery procedures in orthopedic departments perfomed by plastic surgeon //Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol.- 2003.-Vol. 68.-N1.-P.71-5.
23. Munenchi J. Nonmicrosurgical replantation using a subcutaneous pocket for salvage of the amputated fingertip // J. Hand Surg. - 2005. -Vol. 30. - № 3. - P. 562-565.
24. Marec C.A., Pu L.L. Refinements of free tissue transfer for optimal outcome in lower extremity reconstruction //Ann. Plast. Surg. -2004.-Mar.-Vol. 52.-N3.-P. 270-5.-discussion 275.
25. Ozkan T. Pedicled flap procedures for sensory restoration of the hand: long-term results //Acta Orthop. Traumatol. Turc. -2006. - Vol. 40. - №
2. - P. 117-122.
26. Shaw Wilgis E. F. Classic Papers in Hand Surgery // J. Hand Surg. -2000. -Vol. 25A,No 1. - P. 14-18.
27. Stevenson T.R. Goldwyn R.M., Cohen M.N. Reconstruction for lower extremity trauma /The unfavorable result in plastic surgery. Avoidance and treatment/Ed/ 3 ed., Lippincott Williams@ Wilkins, 2001.-P. 842-843.
28. Zwick C, Schmidt G, Rennekampff HO, Schaller HE. Soft-tissue coverage of the hand using the posterior interosseous artery flap. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2005;37:179-85.
