CC BY
55
Современное состояние диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий
Даирбеков О.Д., Коспанов Н.А.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н.Сызганова
Брахиоцефалды артериялардыц цосарланган атеросклерозды зацымданудьщ диагностикасыныц жэне хирургиялыц емдеудщ н;аз1рг1 жагдайы
Даирбеков О.Д., Коспанов Н.А.
А.Н. Сызганов атындагы ¥лтты;гылыми хирургиялы; орталы;.
Казiргi кездегi ен манызды медициналы;-элеуметт1'к мэселелердiн 6ipi атеросклероз барысындагы цере-броваскулярды ауру деп саналады. Атеросклероз б ра; ;ана артериалды бассейндi за;ымдатпайтыны осы мэселенi ;иындататын жагдай екендiгi аныБрахиоцефалды артериялардын косарланган атеросклероздын кездесу жилгi 50-60% пайызга дей/'н барады. Ма;алада мультифокалды атеросклероз барысындагы ;ол;а догасынын за;ымданудын диагностикалысынын жэне хирургиялы; емдеуд1'н казiргi кездег керш id жайлы айты-лады. та;ырып сэйкес гылыми енбектердiн анализ1' жэне эдебиетт1'к шолу етюзтд!'.
Современное состояние диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий
Даирбеков О.Д., Коспанов Н.А.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова
Одной из самых важных медико-социальных проблем современного общества является цереброваскулярная болезнь, вызванная атеросклерозом. Проблему во многом усугубляет тот факт, что атеросклероз, как системное заболевание, поражает не один сосудистый бассейн. Частота сочетанных поражений брахиоцефальных артерий достигает 50-60%. В статье приведены современные аспекты диагностики и хирургического лечения мультифокального атеросклероза с вовлечением ветвей дуги аорты. Проведен литературный обзор.
Current state of diagnosis and surgical treatment of combined atherosclerotic lesions of brachiocephalic arter-
Dairbekov O.D., Kospanov N.A.
National scientific center of surgery named after A.N. Syzganov
One of the most important medical and social problems of modern society is the cerebrovascular disease caused by atherosclerosis. The problem is largely exacerbated by the fact that atherosclerosis, as a systemic disease, affects more than one vascular area. The frequency of lesions of brachiocephalic arteries combined with lesion on other basin reaches 50-60%. The article presents the modern aspects of diagnosis and surgical treatment of multifocal atherosclerosis involving the aortic arch branches. The literature review and analysis of scientific papers on this topic were done.
Атеросклероз является системным заболеванием, поражающим в той или иной степени все артериальные бассейны. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 85-90% приходиться на долю инсульта и инфаркта миокарда. Большая медико-социальная значимость проблемы определяется, прежде всего, высоким удельным весом сосудистых заболеваний мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, высоким показателем временной нетрудоспособности и первичной инвалидизации при этой патологии. Анализ причин смертности от болезней системы кровообращения показал, что первое место занимает ИБС, второе - цереброваскулярные болезни, причем на их долю приходиться 84,8% всех случаев смерти в этом классе. Больные с мультифокальным атеросклерозом, а тем более с сочетанными поражениями одновременно нескольких артериальных бассейнов, являются наиболее сложной категорией как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики (1, 2).
В клинической практике в течение длительного времени основное внимание уделялось локальным проявлениям атреосклеротического процесса, поэтому возникли общеизвестные термины: «ишемическая болезнь сердца», синдром дуги аорты», «синдром Лериша». Клиницисты обращали внимание и на высокую частоту «сопутствующих»
атеросклеротических поражений у больных с доминирующей картиной поражения одного из бассейнов (3,4).
По частоте поражения на втором месте после коронарных артерий стоит поражение брахиоцефальных артерии. По мнению многих авторов цереброваскулярные заболевания наряду с ИБС занимают лидирующие позиции в структуре смертности (5). По данным ВОЗ летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30-35%. У перенесших инсульт больных остается опасность возникновения повторных нарушений, которые чаще всего развиваются в первые три года после первого инсульта. Высокой остается инвалидизация больных, перенесших инсульт. 42-60% из них остаются инвалидами и 20% нуждаются в постоянном уходе (6, 7).
За последние десятилетия проведено несколько международных исследований по разработке показаний и тактики лечения атеросклеротического поражения сонных артерий. При проведении исследований NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ECST (European Carotid Surgery Trial) был сделан вывод: больным с «сим-птомными» стенозами более 70% хирургическое лечение показано и имеет преимущества перед медикаментозной терапией в качестве средства против транзиторных ише-мических атак и профилактики повторных инсультов. У пациентов со стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) от
30 до70% результат хирургического лечения не отличался от результата медикаментозной терапии (по данным ECST), а больные со стенозами внутренней сонной артерии менее 30% чувствовали себя лучше на фоне лекарственной терапии. Однако способы определения степени стеноза в этих исследованиях отличны друг от друга (8).
Самым крупным из проведенных исследований является ACAS (Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study). По данным этого исследования отмечено, что риск развития инсульта на стороне оперированного сосуда на протяжении 5 лет, был достоверно ниже, чем в группе консервативного лечения. На оснований, полученных данных Американская ассоциация по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и Европейское общество по борьбе с инсультом рекомендуют проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у пациентов с асимптомными стенозами сонной артерии на 70% и более при условии хирургического риска менее 3% и предполагаемой продолжительности жизни более 5 лет (9, 10).
По мнению академика РАМН А. В. Покровского, критикам хирургических вмешательств при асимптомных поражениях следует ответить, что указанное различие эффективности двух методик не совсем достоверно(11).
Преходящее нарушения мозгового кровообращения являются одним из самых частых симптомов заболевания и наблюдаются у 25,6-64,2% (12, 13).
Комбинированное поражение подключичных и сонных артерий встречаются довольно часто от 10 до 40% наблюдений. В этих ситуациях возникает необходимость решить вопрос об очередности реконструкции каротидного или подключично-позвоночного сегмента кровоснабжения головного мозга (14, 15).
Асимптомные больные с поражением брахиоцефаль-ных артерий часто попадают в поле зрения хирурга по поводу заболевания других сосудистых бассейнов: коронарного, почечного, артерий нижних конечностей, аневризм аорты (11).
Многие авторы отмечали, что атеросклероз как системное заболевание может поражать у одного и того же больного несколько сосудистых бассейнов и рекомендовали проводить коронарографию у больных с поражением периферических артерий. Поражение одного артериального бассейна при атеросклерозе скорее исключение, чем правило. Поражение двух и более бассейнов расценивается как мультифокальный атеросклероз. Частота сочетанных атеросклеротических поражений сосудов различных артериальных бассейнов составляет до 90%. Многочисленные исследования в этом направлений показали высокую частоту сочетанных поражений, однако, это полностью зависит от контингента обследованных пациентов (16, 17).
По анатомо-функциональному значению различают четыре артериальных бассейна: коронарный бассейн, бассейн брахиоцефальных артерий, висцеральные ветви брюшной аорты и брюшная аорта и артерии нижних конечностей. По Дебейки существует пять вариантов клинического течения атеросклероза в зависимости от преимущественного поражения того или иного артериального бассейна (18).
В настоящее время абсолютное большинство исследователей отмечают необходимость диагностического скрининга у больных с атеросклерозом с преимущественным поражением того или иного бассейна с целью выявления асимптомых поражений артериального русла. Основное место в таком скрининге отдается неинвазивным методам исследования.
При своевременном выявлении атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий хирургическое лечение позволяет в значительной мере снизить возможность развития инсульта, атеросклеротического процесса, и тем
самым сохранить работоспособность и повысить качество жизни у больных. Наиболее информативными методами диагностики брахиоцефальных артерий на сегодняшний день считаются ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование (триплексное), транскраниальное дуплексное сканирование, магнитно-резонасная ангиография и рентгеноконтрастная ангиография (19).
Скрининговое применение дуплексное сканирование способствуют выявлению бляшек с распадом, ангиографи-ческая визуализация которых дает «ложноотрицательные» результаты. Выявление критериев «нестабильности» бляшек с помощью УЗДС помогает решить вопрос о приоритетности реконструируемого бассейна и способе коррекции при мультифокальных поражениях (20).
В современной хирургии разработано и внедрено много методов коррекции патологии брахиоцефальных артерий. Наиболее распространенным и патогенетически обоснованным способом реконструкции сонных артерий в экстракраниальной зоне стала операция КЭАЭ. Техника КЭАЭ считается достаточно отработанной. Большинство авторов проводит продольную артериотомию с последующим удалением атеросклеротической бляшки посредством отслоения ее ткани от адвентиции артерии (21, 22, 23, 24).
На необходимость эндартерэктомии из НСА указывает Заринш К.К, Гевертс Б.Л (2009). По мнению авторов многочисленные коммуникантные сосуды образуют сеть между интракраниальной гемоциркуляцией и наружной сонной артерий. При окклюзии ВСА направление кровотока реверсируется и наружная сонная артерия становиться важным источником коллатерального кровотока в головной мозг. Хирургическое лечение направлено не только на улучшение кровотока по НСА но и профилактике эмболии тромботическими массами из слепого мешка окклюзиро-ванной ВСА (25).
Добжанский Н.В. с соавт. (2004) приводит результаты хирургического лечения 83 больных с поражением брахиоцефальных артерий. Исследователи в работе применили различные варианты хирургических вмешательств направленных на реваскуляризацию головного мозга. Изучив отдаленные результаты, они пришли к выводу, что реконструкцию позвоночных артерии необходимо выполнять только при отсутствии эффекта от консервативной терапии с верифицированным диагнозом. Прямым показанием к операции является двухстороннее поражение позвоночных артерии в сочетаний с аномалией сосудов Вилизиева круга (26).
Стародубцев В.Б. (2009) изучил результаты лечения 896 пациентов с поражением брахиоцефальных артерий и с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности. В работе была дана оценка эффективности открытых, эндоваскулярных способов лечения. При определении показаний к хирургическому лечению принималось во внимание не только степень стеноза, но и структура ате-росклеротической бляшки. При хирургическом лечении окклюзии подключичных артерий предпочтение отдается эндоваскулярным вмешательствам. При сравнительном анализе периоперационных осложнений и отдаленных результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств достоверные различия отмечены только по частоте повреждения черепно-мозговых нервов (27).
Важным и до конца нерешенным остается вопрос о тактике лечения больных с сочетанными атеросклеротиче-скими поражениями, когда имеется патология нескольких различных сосудистых бассейнов сердечно-сосудистой системы. Многократно возрастает роль сочетанных поражений при хирургическом лечении. Реконструкция одного из сосудистых бассейнов может привести к серьезным осложнениям со стороны других сосудистых бассейнов
при их стенозирующем поражений (28, 29).
Большинство исследователей при сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и других сосудистых бассейнов придерживаются поэтапной тактики лечения (30, 31. 32).
Сначала выполняется реваскуляризация того сосудистого бассейна, где наиболее выражена сосудистая недостаточность. Чаще всего, сначала выполняются реваскуляризация головного мозга, а потом других сосудистых бассейнов.
Ю.В. Белов с соавторами (1995) хирургическое лечение провели у 214 больных с сочетанными атеросклеротически-ми поражениями коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Операционная летальность составила 4,2% (33).
Ю.В. Белов, А.Л. Кузьмин (2001) провели хирургическое лечение 193 больным с изолированными, множественными и сочетаннми поражениями брахиоцефальных артерий. В группе больных с сочетанными поражениями было выполнено 197 КЭАЭ первым этапом. Совокупный операционный риск (инсульт+летальность) составил 1,0%. Авторы считают, что реваскуляризация головного мозга должна быть обязательным этапом хирургического лечения муль-тифокального атеросклероза (34).
Если при поражении сонной артерии большинство авторов разделяют току зрения о первоочередности ее реконструкции, то при сочетании поражения вертебробази-лярной системы и терминального отдела аорты и артерии нижних конечностей в литературе мало освещены (34, 35, 36, 37, 38, 39).
А.М. Чернявский с соавт. (2006) провели сравнительную оценку хирургического лечения 164 больных с сочетан-ным поражение различных артериальных бассейнов при одномоментном и этапном хирургическом лечении. По непосредственным результатам хирургического лечения авторы придерживаются этапной коррекции хирургического лечения. Необходим тщательный отбор пациентов к одноэтапной коррекции, которая показана в исключительных случаях при сочетанном поражений коронарного и брахиоцефального бассейнов (40).
По данным Nicos S. Angelides (2007) у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий более 70% и у асимптомных пациентов при сочетании стеноза более 70% с контрлатеральной окклюзией ВСА первым этапом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (41).
Таким образом, все вышеизложенное показывает актуальность выбранного направления исследования. До настоящего времени еще четко не определена тактика лечения больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий. Нет единых принципов диагностики и лечения, не определена очередность выполнения как хирургического, так и эндоваскулярного способов лечения.
Список литературы
Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пирцхала-ишвили З.К. Микрохирургическая реваскулиризация каротид-ного бассейна. - М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2000.-266с.
Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе/рук.для врачей.-М.-2005г.-384с.
Bercoff H.A., Levine R.L. Management of the vascularpatients with multisystem atherosclerosis//Progr.cardiovasc. Dis.- 1987.-Vol.20.-5.-P.382-387.
Bernhard V.M., Jonhson W.D., Peterson J.J. Carotid artery stenosis. Association with carotid artery disease. //Arch. Surg.-1972.-Vol.105.-12.-P. 837-840.
Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская ТС. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертен-зии - М.: Медицина. 1997.-С.8-61.
Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия /Л.А. Бокерия //Тезисы докладов и сообщений пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Новосибирск, 1999.-С.3-6.
Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия -2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения /Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова - М.: Издательство в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. - 108с.
Галкин П.В. Показания к хирургическому лечению больных с поражением сонных артерий в зависимости от структуры ате-росклеротических бляшек: Дис. кан. мед. наук - М. 2001.-108с. The asymptomatic carotid atherosclerosis study group: Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomyfor asymptomatic atherosclerosis. Stroke. 1989; 20: 844-849. Moore W.G., Wescera C.L. et al. Selectin process for surgeons in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Stroke.1991; 22:1353-1357.
Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В 2 томах / Под ред. А.В. Покровского.- М.: Медицина, 2004.- Т.1. - 808с.: ил.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. Москва., 1989, 752с.
Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблемы гетерогенности ишемических поражений мозга. / Вестн. Рос. АМН.-1993.-7.-С.40-42.
Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. №2. -С. 8 Белоярцев Д.Ф. Вариант одномоментной реконструкции го-молатеральных внутренней сонной и подключичной артерии у больного, не толерирующего к пережатию сонной артерии / Ангиология и сосудистая хирургия- 2002.-№1.-С.93-97. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезни сердца с поражением брахиоцефальных артерий. Дис. докт. мед. наук. - М. 1998 г.
Белов Ю.В., Гаджиев Н.А., Салгалов А.В. Сочетанное атеро-склеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий //Гоудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1991.-1991,-№6.С. 89-91.
Де Бейки М. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения / Де Бейки М. // История сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. -С55-69.
Фокин А.А., Прык А.В. Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии. - М. 2006.-192с. Алуханян О.А. Ультразвуковые методы исследования в определении тактики лечения сочетанных поражений бра-хиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей/ О.А. Алуханян, В.А. Попов// Тезисы докладов и сообщений Четвертого съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. - С.130.
Покровский А.В., «Классическая» каротидная эндартерэктомия //Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2001.-№1.-С. 101-104.
Покровский А.В., Эверсионная каротидная эндартерэктомия //Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2001.- №2.-С. 105-106.
Coppi G., Vecchiati E., Hopa H. Et al. Carotid endarterectomy using the classical technique and by eversion // Ann.Ital.chir. - 1997.- Vol. 68.- N4. - P. 463-471.
Warlow C., Carotid endarterectomy: does it work// Stroke. - 1984.-Vol.15 N6. - P.1068-1076.
Заринш К.К., Гевертс Б.Л.; ил. Кети Хирш; пер.с англ.под ред. А.В. Покровского//Атлас сосудистой хирургии. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2009. - 296 с.
Добжанский Н.В., Верещагин Н.В., Метелкина Л.П., Процкий С.В., Щипакин В.Л., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М., Кротенко-ва М.В., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Пуканов В.С., Коновалов Р.Н., Шарыпова Т.Н.//Реконструктивная хирургия сосудов мозга при церебральной ишемии//Атмосфера. Нервные болезни.
- №2. - 2004.
Стародубцев В.Б.// Диагностика и хирургическое лечение патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью// Автореф. дис. док. мед. наук.
- Новосибирск, 2009.
Спиридонов А.А., Куперберг Е.Б., Пирцхалаишвили З.К. с со-
авт. Тактика хирургического лечения при сочетанном ате-росклеротическом поражении артерий нижних конечностей и окклюзии внутренней сонной артерии// «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» Тезисы научной конференции.-Москва. - 1996. - С. 52. Покровский А.В., Дан В.Н. Наша тактика при сочетанныхпора-жениях артериальных сосудов//«Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» Тезисы научной конференции.-Москва. - 1996. - С. 37.
Янушко В.А., Губаревич И.Г., Кулешов В.М., Логовой И.И. Новый подход к лечению больных с множественными поражениями брахиоцефальных артерий// Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М., 1990. С.514. Покровский А.В., Дан В.Н. Наша тактика при сочетанных поражениях артериальных сосудов// «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» Тезисы научной конференции .-Москва. - 1996. - С. 37. Леменев В.Л, Зингерман Л.С., Евдокимов А.Г. с соавт. Реваску-ляризация головного мозга и нижних конечностей при распро-траненном атеросклерозе/ Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов.- М., 1990. С.508-509. Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей //
Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. №2. -С. 8 Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндартартерэктомия под местной анестезией у больных с изолированными и соче-танными поражениями брахиоцефальных артерий //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. №3. -С. 76- 80. Барсуков А.Е., Ковальчук В.И., Абулриш М. и др //Вестн. Арит-мол. - 1995. - Т 4. - С. 27
Казанчан П.О., Скрылев С.И. //Гоудная и серд.сос. хир. - 1995.
- №4. - с. 26-32
Казанчан П.О., Попов В.А., Рудакова Т.В. и др. // «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» Тезисы научной конференции.- Москва. - 1996. - С. 27. Лебедев Л.В., Дуданов И.П., // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. №1. -С. 111-117.
Покровский А.В., Зотиков А.Е., Перспективы и действительность в лечении атеросклеротического поражения аорты.
- М., 1996.
Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П., Ковляков В.А. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза //Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №2 (120). - С. 126-131. Nicos S. Angelides Combined treatment of coronary plus other arterial pathologies: the magnitude of plyatherosclerotic patient // European Manual of Medicine: Vascular Surgery. - Springer. - 2006. - P. 209-216.
