CC BY
10УДК: 618.14-006.36
СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ
ЭБД1КАМАЛОВА К0РКЕМ М¥ХАММЕДЦЫЗЫ
С.Д.Асфендияров атындагы ^азак улттьщ медицина университетi
Аннотация. Миома матки (ММ) известна как наиболее часто встречающая патология- доброкачественная опухоль органов половой системы женщины, распространенная среди женщин репродуктивного возраста, к тому же встречается она у каждой четвертой пациентки (23,5%) с бесплодием. Причем первичное бесплодие выявляется в 18-24% случаев, вторичное - в 25-56%. Внимания заслуживает неуклонный рост частоты и «омоложение» миомы матки, влекущее за собой снижение репродуктивной функции женщин, неудовлетворенность результатами лечения, определяют актуальность и перспективность исследований, посвященных данной проблеме. Распространенность ММ связана с возрастом и зависит от нее, из доступной литературы известно, что 25-30% женщин — это пациенты в возрасте до 50 лет. Данное новообразование возникает из гладкой мышечной ткани матки и способна проявляться в различных местах стенки матки. Подслизистые лейомиоматозные узлы, представляющие собой миомы развиваются непосредственно под внутренней оболочкой матки, известной как эндометрий. Подслизистая миома способна вызывать значительные осложнения со здоровьем, включая аномальные маточные кровотечения, бесплодие, повторную потерю беременности и неблагоприятные акушерские исходы.
Социальная значимость миомы матки, как распространённого заболевания у женщин репродуктивного возраста, относительно высока по одной и основной причине, которая многогранна - это ухудшение качества жизни, включающего снижение работоспособности современных женщин, нежелательные частые госпитализации в гинекологические отделения стационаров, что влечет ряд негативных изменений активного образа их жизни.
Ключевые слова: миома матки, лечение, миомэктомия, репродукция.
Актуальность: Актуальность исследования обусловлена высокой распространенностью, неуклонным увеличением частоты и "омоложением" миомы матки, ее негативным влиянием на репродуктивную функцию женщин.
Цель исследования: Научно-обосновать необходимость миомэктомии с внедрением метода временной компрессией маточных артерий при подслизистых лейомиоматозных узлах большого размера женщинам репродуктивного возраста. Задачи исследования:
1. Проанализировать статистически зарегистрированные случаи миомы матки по г.Алматы, проведенные за счет Республиканского бюджета за период 7-и летний период (2016-2022 гг).
2. Оценить частоту осложнений и рецидивов применения различных хирургических методов (в т ч лапароскопической миомэктомией с временной компрессией маточных артерий) при выявленных подслизистых лейомиоматозных узлах большого размера основанных на анализе результатов клинико-инструментальной диагностики.
3. Дать комплексную оценку нерепродуктивных исходов (частоту наступления беременности, выкидышей и живорождений) на основании динамического наблюдения и с учетом выбранного метода лечения (лапароскопическая миомэктомия или гистерорезекция субмукозных узлов).
4. Оценить эффективность лапароскопической миомэктомии с временной компрессией маточных артерий в сохранении фертильности и улучшении репродуктивных исходов по сравнению с альтернативными хирургическими методами.
5. Оценить уровень осведомленности врачей гинекологов о применении лапароскопической миомэктомии с временной компрессией маточных артерий (владении практическими
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
навыками оперативной гинекологии) для выявления причин, ограничивающих выполнение гистерорезекции субмукозных узлов.
6. Разработать алгоритм хирургического ведения пациенток при установленной миоме матки (субмукозных узлах больших размеров), на основе комплексной оценки готовности врачей гинекологов навыкам эндоскопической миомэктомии.
Гипотеза исследования: лапароскопическая миомэктомия с временным клипированием маточных артерий является обоснованным методом выбора хирургического лечения подслизистой лейомиомы матки с точки зрения эффективности и безопасности женщин репродуктивного возраста
Объекты исследования: пациенты с подслизистой лейомиомой матки больших размеров
Предмет исследования: хирургические методы лечения лейомиомы матки
Методы: В обследование были включены 160 пациенток, у которых была диагностирована подслизистая лейомиома матки размером 4-6 см, классифицированная как FIGO-0. Пациентки были разделены на четыре группы, отличающиеся друг от друга хирургическим доступом и методом операции.Авторы рандомизировали участников на 4 группы: 1. Лапаротомная миомэктомия; 2. Лапароскопия без пережатия маточной артерии; 3. Лапароскопия с пережатием маточной артерии; 4. Резектоскопическая миомэктомия. Три месяца спустя была проведена оценка рубца и состояния полости матки во время гистероскопии. Отдаленные результаты оценивались по количеству и срокам беременности и родов после операции.
Критериями включения являлись:160 участников, распределенные в 4 группы по 40 человек. Пациентки были допущены к исследованию на основании составляющих: 1. возраст от 25 до 30 лет; 2. наличие одного миоматозного узла, размером от 4 до 6 см по данным экспертного УЗИ; 3. уровень АМГ не мене 2 нг/мл; 4. подтвержденная проходимость обеих маточных; 5. подтвержденное отсутствие других форм бесплодия; 6. первичное бесплодие; 7. пациентки, планирующие беременность.
Критериями исключения являлись: 27 человек исключены из исследования (правда, 15 из них не соответствовали всем критериям включения), 6 человек отказались от участия в исследовании, остальные были исключены компьютером до количества 160 человек. Основанием послужили противопоказания к оперативному лечению и анестезиологическому пособию (эндотрахиальный наркоз): 1.острые или хронические воспалительные и инфекционные заболевания в период обострения; 2. злокачественные новообразования; 3. доброкачественные новообразования яичников и/или матки; 4. геморрой 3 или 4 стадии; 5. некомпенсированные хронические соматические заболевания; 6. тромбозы; 7.уровень гемоглобина менее 100 г/л для групп 1;2;4; для группы 3 - менее 90 г/л; 8. несоответствие критериям включения.
Результаты: Согласно данным, полученным с РЦЭЗ, наблюдается снижение общего количества, пролеченных случаев лейомиомы матки за счет средств Республиканского бюджета. Также отмечается снижение случаев, оказанного лечения для подслизистой лейомиомы матки, что было статистически значимо при сравнении количества случаев в 2022 году по сравнению с 2016 г, 2017 г, 2018г (р(16-22)<0,001(У=0,196, слабая), р(17-22)<0,001(У=0,215, средняя), р(18-22)<0,001(У=0,173, слабая)), а также при сравнении количества случаев в 2021 по сравнению с 2016, 2017 и 2018 годами (р(16-21)<0,001(У=0,098, несущественная), р(17-21)<0,001(У=0,262, средняя), р(18-21)<0,001(У=0,221, средняя)) При сравнении случаев подслизистой лейомиомы матки других годов попарно, статистически значимых различий не было обнаружено.
Касательно органоуносящих операций с 2016 по 2018 гг не было статистически значимой динамики, начиная с 2019 года отмечается статистически значимое снижение количества органоуносящих операций вплоть до 2021 года, однако в 2022 году вновь отмечается статистически значимое увеличение количества операций по сравнению с 2021 годом, тем не
менее количество операций в 2022 году было статистически значимо меньше по сравнению с другими годами.
Количество лапароскопической миомэктомии и гистерорезекции субмукозных узлов статистически значимо увеличивалось при сравнении всех случаев за все годы попарно, однако статистических различий количества пролеченных случаев данным методов за последние три года (с 2020 по 2022 года) не наблюдалось. Что касается других органосохраняющих операций, их количество статистически значимо снизилось в 2022 году по сравнению с предыдущими, в 2016 году количество других органосохраняющих операций было статистически значимо больше по сравнению с другими годами, статистически значимых различий по годам с 2017 по 2021 года не наблюдалось. При сравнении количества органоуносящих и органосохраняющих операций по каждому году обнаружено, что с 2016 по 2019 годах было статистически значимо больше органоуносящих операций, тогда как с 2020 по 2022 годы статистически значимо увеличилось количество органосохраняющих операций. При сравнении лапароскопической миомэктомии или гистерорезекции субмукозных узлов с другими органосохраняющими методами до 2019 года статистически значимо чаще выполнялись другие методы, с 2020 по 2021 год хотя другие методы выполнялись чаще, статистических различий не было и в 2022 году лапароскопическая миомэктомия или гистерорезекция субмукозных узлов выполнялась чаще других методов, но статистических различий не было обнаружено. Количество беременностей, завершившихся родами статистически, не отличалось между группами (р=0,771). Между сопоставляемыми признаками отмечалась связь слабой силы (V= 0,084). Неблагоприятных исходов беременности (выкидышей, разрывов по рубцу) за исследуемых период не выявлено.
Был применен анализ выживаемости с целью определения зависимости времени наступления беременности после операции от хирургического доступа для миомэктомии, в ситуации, когда другие факторы бесплодия исключены, оценённая с помощью лог-ранк критерия Мантеля -Кокса, была статистически значимой (р <0,001).
Медиана срока наступления беременности при лапаротомии составила 15 месяцев, при лапароскопии без пережатия 9 месяцев, при лапароскопии с пережатием 6 месяцев и при резектоскопии - 5 месяцев.
Средний срок наступления беременности составлял при лапаротомии 14,750 ±0,622 месяцев, при лапароскопии без пережатия 9 ± 0,392месяцев, при лапароскопии с пережатием 6 ±0,288месяцев и при резектоскопии - 5 ± 0,929 месяцев, (р <0,001).
Таким образом было оценено особенности хирургического лечения и послеоперационные исходы лапароскопической миомэктомии с временным пережатием маточных артерий по сравнению с лапароскопической миомэктомией без пережатия, лапаротомией и гистерорезектоскопией по поводу большой (4-6 см) подслизистой лейомиомы Figo0. Гистерорезектоскопия в настоящее время является процедурой выбора при данной локализации лейомиомы. Однако, учитывая риски, связанные с гистерорезектоскопией, связанные с перегрузкой жидкостью и воздушной эмболией крупных узлов, процедура чаще проводится в несколько этапов. Несомненно, это увеличивает психологическую и финансовую нагрузку на пациентку. Хотя гистерорезектоскопия требует наименьшего пребывания в стационаре, однако затраты на повторное полное обследование, саму операцию и лечение анемии возрастают.
Так же оценивались следующие критерии эффективности: уровень гемоглобина до и после операции, а также его снижение с течением времени, кровопотерю, время подготовки к операции, продолжительность операции, а также исходы после операции: переливание крови, развитие внутриутробной патологии (чаще всего синехий), количество беременности и количество беременностей, закончившихся родами. Дана оценка возможности наступления беременности и времени ее наступления в зависимости от хирургической техники. Было обнаружено, что резектоскопия статистически значимо требует наименьшего пребывания в
стационаре и занимает меньше операционного времени, но других преимуществ по сравнению
с лапароскопической миомэктомией с зажимом Росса нет.
Выводы:
Было установлено, что лапароскопическая миомэктомия с временным клипированием маточных артерий может быть процедурой выбора при подслизистой лейомиоме матки размером 4-6 см. Данная методика позволяет в кратчайшие сроки оказать хирургическую помощь пациентам с анемией средней и легкой степени тяжести, без вероятности переливания крови в послеоперационном периоде. Было установлено, что в послеоперационном периоде лапароскопическая техника с временным клипированием маточных артерий является ускоренным способом оказания хирургической помощи пациенткам с анемией средней и легкой степени тяжести, без вероятности переливания крови. Выявлено преимущество данной методики в отношении вероятности повторных хирургических вмешательств и развития внутриутробной патологии. С точки зрения экономических затрат данная методика сокращает количество дней пребывания в стационаре и не требует проведения второго этапа операции. Что касается репродуктивных результатов, то 50% пациенток могут забеременеть в течение полугода после полного заживления рубца.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Bulun S.E. Uterine fibroids. N. Engl. J. Med. 2021;369:1344-1355. doi: 10.1056/NEJMra1209993
2. Stewart E.A. Uterine fibroids. Lancet. 2020. ;357:293-298. doi: 10.1016/S0140-6736(00)03622-9
3. Vilos G. A. et al. The management of uterineleiomyomas //Journal of Obstetrics and GynaecologyCanada. - 2019. - Т. 37. - №. 2. - С. 157-178.
4. Drayer S.M., Catherino W.H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterineleiomyomas. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019;131:117-122. doi: 10.1016/j.ijgo.2023.04.051.
5. Liu T., Huang Y., Lin H. Estrogen disorders: Interpreting the abnormal regulation of aromatase in granulosa cells //International Journal of MolecularMedicine. - 2021. - Т. 47. - №. 5. - С. 112.
6. Catherino W. H., Eltoukhi H. M., Al-Hendy A. Racial and ethnic differences in the pathogenesis and clinical manifestations of uterine leiomyoma //Seminarsin reproductive medicine. - Thieme Medical Publishers, 2019. - Т. 31. - №. 05. - С. 370-379.
7. Makinen N. et al. MED12, the mediator complexsubunit 12 gene, is mutated at high frequency in uterineleiomyomas //Science. - 2019. - Т. 334. - №. 6053. - С. 252-255.
8. Islam M. S. et al. Extracellular matrix in uterineleiomyoma pathogenesis: a potential target for future therapeutics //Human reproduction update. - 2018. - Т. 24. - №. 1. - С. 59-85.
9. Miettinen, M., Felisiak-Golabek, A., Wasag, B., Lasota, J., Wang, Z. F., Fetsch, P., ... & Gremel, G. (2019). Gains in chromosomes 3, 7, 12, and 17, but not polyploidy, are associated with higher risk of malignanttransformation of hydropic leiomyomas—a clinicopathological study of 48 cases. Modern Pathology, 27(7), 1004-1010.
