CC BY
43СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА
Касимова Нихола Кадировна Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистан, Андижан
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидизации и смерти во всем мире. В 2010 году в Женеве был сделан доклад ВОЗ о том, что от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире (отчет ВОЗ, 2010). Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от осложнений иилемической болезни сердца (ИБС) (World Health Organization, 2011). По данным Госкомстата РФ, растет заболеваемость болезнями системы кровообращения. В 2000 году у 2483 человек впервые выявили ССЗ, в 2013 году эта цифра выросла до 4285 человек. Остается высокой и смертность от этих болезней.
Ключевые слова: стенокардия, лечение, современные методы.
MODERN TACTICS OF TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE
Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of disability and death worldwide. In 2010, the WHO report was made in Geneva that 17.3 million people died from CVD, which accounted for 30% of all deaths in the world (WHO report, 2010). Of these, 7.3 million people died from complications of coronary heart disease (CHD) (World Health Organization, 2011). According to the State Statistics Committee of the Russian Federation, the incidence of diseases of the circulatory system is growing. In 2000, 2483 people were diagnosed with CVD for the first time, in 2013 this figure rose to 4285 people. The mortality rate from these diseases remains high.
Key words: angina pectoris, treatment, modern methods.
Ишемическая болезнь сердца — заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между венечным (коронарным) кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Данная формулировка предложена группой специалистов по изучению атеросклероза и ИБС ВОЗ в 1957 г. В 1959 г. Комитетом по сердечно-сосудистым заболеваниям и гипертензиям ВОЗ принят термин «коронарная болезнь». Два термина одного и того же заболевания применяются в равной степени и, по определению ВОЗ (1971), означают острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Таким образом, у больного одновременно наблюдается сочетание морфологического повреждения венечных артерий с функциональным нарушением сердечной мышцы — ишемии [3].
Как сказано выше, в основе ИБС лежит атеросклероз венечных артерий. В связи с этим, одним из перспективных направлений лечения является реперфузионная терапия. Основными направлениями реперфузионной тера-пии являются системный тромболизис, коронарной ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В целом, проведение реваскуляризации миокарда направлено на восстановление кровоснабжения сердечной мышцы путем реканализации артерий сердца и их ветвей, суженным на 50 % и более от нормального просвета [8].
Реперфузия миокарда путем системного тромболизиса имеет достаточно ограниченную область применения. Этот способ лечения применяется только для лечения больных с ОКС с подъемом сегмента 8Т в первые 6 часов от начала развития ангинозного приступа [11].
Одним из эффективных и наиболее часто применяемых методов эндо-васкулярной реваскуляризации миокарда в интервенционной кардиологии в настоящее время является транслюминальная баллонная коронарная ангио-
пластика. Метод разработан и внедрен в клиническую практику A.Gruentzig в 1977 году.
Первоначально коронарная ангиопластика применялась у больных со стабильной стенокардией высокого функционального класса, затем его все чаще стали применять при нестабильной стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда для уменьшения зоны некроза (О. Kamp, K.J. Beatt, P. De Feyter, 1989).
Показаниями для проведения коронарной ангиопластики служат при стабильной стенокардии:
- состояние, при котором медикаментозное лечение не позволяет добиться стойкого избавления от болей;
- положительный ишемический тест при нагрузочной пробе на фоне адекватной медикаментозной терапии;
- выявление зоны гипокинезии миокарда в бассейне пораженной коронарной артерии при отсутствии ОИМ в анамнезе [13].
Экстренная реваскуляризация миокарда проводится пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 6 часов от начала ангинозного приступа, но не позднее 12 часов (рекомендации ESC, EACTS, 2011).
Выбор метода реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная операция или АКШ) основывается на морфологических особенностях поражения коронарных артерий, выявленных при коронаровентрикулографии.
В зависимости от анатомических особенностей поражения коронарных артерий, выявленных при КВГ, различают три типа стенозов (F. Feit, M. M. Brooks, G. Sopko et al., 2000).
Тип А. Включает в себя единичные, протяженностью менее 10 мм, концентрические стенозы, которые расположены в доступных не извитых участках артерии. Пораженная часть артерии имеет гладкие контуры, в стенке ее почти не определяется кальций, а в просвете нет признаков тромбоза. Такие сужения расположены на расстоянии от устья, и в этой зоне нет крупных
боковых ветвей. При таких поражениях коронарная ангиопластика эффективна у 85% больных и более [4].
Тип В. Этот вариант поражения характеризуется следующими особенностями: протяженность 10-20 мм, эксцентричность, нерегулярный контур, кальциноз стенки, признаки пристеночного тромбоза. Локализация стеноза близка к устью, в извитом участке сосуда (угол изгиба 45—90°), в сужение вовлечена крупная боковая ветвь, требующая мер защиты во время дилатации, полная окклюзия просвета, развившаяся в течение последних 3 мес. У таких больных коронарная ангиопластика эффективна в 60-85% случаев. Проведение коронарной ангиопластики у них, хотя и связано с повышенным риском осложнений, все же имеет большие шансы на успех [13].
Тип С. Характеризуется диффузным поражением (протяженность более 20 мм), чрезмерной извитостью проксимального сегмента, локализацией в крайне изогнутом участке сосуда (угол изгиба более 90°), полной окклюзией длительностью более 3 месяцев, невозможностью защитить большую боковую ветвь, дегенерацией венозного шунта с наличием в его просвете рыхлого содержимого. Коронарная ангиопластика у таких больных эффективна менее чем в 60% случаев и риск осложнений высокий. В таком случае решают вопрос о проведении АКШ (рекомендации ESC, EACTS, 2011) [9].
К настоящему времени проведен ряд клинических исследований, направленных на изучение эффективности реваскуляризирующих вмешательств между собой и по сравнению с медикаментозной терапией.
S. Yusuf et al. провели анализ трех рандомизированных исследований (VACS, ECSS, CASS), в которых сравнивалась эффективность первичного хирургического лечения и первичной медикаментозной терапии. В этот ана-лиз было включено 2649 больных. Согласно этому исследованию было установлено, что 5 и 10-летняя выживаемость после хирургической реваскуляризации выше по сравнению с медикаментозной терапией. Кроме того, наиболее эффективно
коронарное шунтирование (КШ) было у больных с самым высоким предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией, ишемией, протяженным поражением венечных артерий, нарушением функции левого желудочка) [10].
В середине 90х годов проводилось исследование (BARI), в ходе которого сравнивалась эффективность КШ и коронарной ангиопластики (КАП). Было обследовано 25200 больных, в исследование было включено 1829 (7,3 %) больных с поражением нескольких коронарных артерий. В группах КШ и КАП не было выявлено статистически значимых различий в пятилетней выживаемости. Повторную реваскуляризацию миокарда потребовалось проводить 8% больных в группе КШ и 54 % больных в группе КАП. Кроме того, в испытании BARI был проведен анализ в подгруппе из 353 больных с сахарным диабетом (СД), получавших инсулин или пероральные гипогликемические препараты; среди них пятилетняя выживаемость была выше после КШ, чем после КАП (80,6 и 65,5 % соответственно; р=0,003) [5].
В 2009 году был проведен анализ десяти рандомизированных исследований, в которых сравнивалось влияние КШ и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на долгосрочную выживаемость больных с многососудистым поражением. В этот анализ были включены 7812 больных, средний возраст участников составил 61 год. За весь срок наблюдения общая смертность между группами не различалась. Эффективность методов реваскуляризации не зависела от клинических характеристик пациентов, за исключением СД и возраста [3].
У больных с СД была меньшая смертность после КШ, в сравнении с ЧКВ. Таким обра-зом, КШ в настоящее время может быть признано методом выбора у больных СД и в возрасте больных 65 лет и старше [15].
Одно из последних исследований, сравнивающее эффективность хирургических методов лечения и медикаментозной терапии (STICH), оценивало
роль аортокоронарного шунтирования (АКШ) в улучшении прогноза жизни больных ИБС, осложненной выраженной сердечной недостаточностью. В исследование включались больные ИБС с фракцией выброса менее 35 %. Средний возраст составил 60 лет, у 75% в анамнезе был ИМ. Все больные были разделены на 2 группы: первой выполнялось АКШ и назначалось медикаментозное лечение, второй- только медикаментозная терапия. Средний срок наблюдения составил 56 месяцев. Ожидали, что в группе АКШ + медикаментозная терапия смертность будет на 25 % ниже, чем в другой группе. Однако даже при длительном сроке наблюдения преимуществ АКШ не было.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Абдельлатиф, А. М. Метаболический синдром и его влияние на сер-дечно-сосудистые осложнения у больных, перенесших острый коро-нарный синдром / А. М. Абдельлатиф, Т. А. Шишова// Современные проблемы науки и образования.- 2015.- Вып. 1.- С. 1346.
2. Авалиани, В. М. Новые взгляды на механизм развития атеросклероза: обзор литературы/ В. М. Авалиани, В. А. Попов, С. И. Мартюшов // Экология человека. -2005. -№ 4. -С. 24-29.
3. Андреев, В. В. Характер атеросклеротического поражения аорто-артериального русла при метаболическом синдроме / В. В. Андреев// Профилактическая и клиническая медицина.- 2011.- Вып. 3.- С. 64-65.
4. Бальжинимаева, С. Б. Висцеральное ожирение у больных сахарным диабетом 2 типа / С. Б. Бальжинимаева, А. Н. Цыренжапова, Д. Д. Раб-данова// Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015.- Т. 5. № 5.- С. 516.
5. Бахшалиев, А. Б. Атеросклеротическое повреждение коронарных арте-рий у стенокардических больных с метаболическим синдромом: авто-реф. дис. д-ра. мед. наук: 14.01.04/ А. Б. Башхалиев; Институт кардио-логии им. Дж. Абдуллаева Министерства Здравоохранения Азербай-джанской Республики.-Баку., 2009.- 25
6. Белая, О. Jl., et al. "Влияние мексидола на антиоксидантный статус у больных ишемической болезнью сердца с ишемической болезнью сердца." Клиническая медицина 83.10 (2005): 57-60.
7. Бокарев, И. Н. О метаболическом синдроме / И. Н. Бокарев// Клиниче-ский опыт Двадцатки.- 2013.-Вып. 4.- С. 6-12.
8. Бокерия, J1. А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии/ Л. А. Боке-рия.-2-е изд.: в 2 т. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. Т. 2. — 400 с.
9. Галявич, А. С., and Л. Р. Салахова. "Аторвастатин и концентрация жирных кислот в крови у больных ИБС." Атеросклероз и дислипидемии 1 (2011).
10. Липовецкий, Борис. Дислипидемии, атеросклероз и их связь с ишемической болезнью сердца и мозга. Litres, 2022.
11. Миролюбова, Ольга Алексеевна, et al. "Особенности иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца с ожирением и атерогенной дислипидемией." Проблемы эндокринологии 46.4 (2000): 14-16.
12. Овсянникова, О. Н., et al. "Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий у пожилых с ИБС и холестерозом желчного пузыря." Клиническая геронтология 12.1 (2006): 12-15.
13. Панкрушина, Алла Николаевна, Елена Викторовна Караева, and Лариса Александровна Козырева. "К вопросу о взаимосвязи жироотложения и дислипидемии у больных ИБС." Вест. ТвГУ. Сер. Биология и экология 1 (2005): 67-71.
14. Сергиенко, Игорь Владимирович, Алексей Аркадьевич Аншелес, and Валерий Владимирович Кухарчук. "Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения." (2018).
