CC BY
152
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 616.28-008.9-057-036.865
СОВРЕМЕННАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
З.М. Берхеева, И.В. Линьков, O.A. Иштерякова, И.Ю. Малышева, И.И. Иовикова, Л.В. Шакирова
Кафедра гигиены, медицины труда и медэкологии (зав.— чл.-корр.РАМИ, проф.И.Х.Амиров) Казанского государственного медицинского университета, министерство здравоохранения РТ (министр — докт. мед. наук К.Ш. Зыятдинов), Республиканский центр профпатологии (зав. — Л.В.Шакирова) МЗ РТ, региональное отделение Фонда социального страхования РФ по РТ (управ. - Р.М.Галимов), Авиастроительное межрайонное бюро медико-социальной экспертизы (руков. - Н.И. Иовикова), г. Казань
В экспертизе трудоспособности больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями (ПЗ) имеются характерные особенности, складывающиеся из своеобразия течения заболеваний, возможностей регресса патологического процесса, клинического и трудового прогнозов. В связи с этим большое значение имеет установление сроков развития ПЗ и степени утраты профессиональной трудоспособности, приводящей к снижению прежнего заработка и требующей выплаты соответствующей компенсации. Эти вопросы решаются последовательно экспертным советом Республиканского центра профессиональной патологии (РЦПП) и Авиастроительным межрайонным бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), за которым закреплено освидетельствование
собности и реабилитации профбольных.
В профцентре на учете состоят более 3,5 тысяч больных с ПЗ. В структуре профессиональной заболеваемости ведущее ранговое место занимает патология от воздействия физических факторов: вибрационная болезнь (ВБ) и нейросенсор-ная тугоухость (НСТ) - соответственно 35,5% и 33,9%. Далее следуют заболевания органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей (15,5%). Патология сенсомоторной системы, обусловленная перенапряжением, составляет 6,0%. В последние годы возросло число ПЗ от действия биологических факторов (вирусные гепатиты, туберкулез у медицинских работников, ГЛПС у рабочих сельского хозяйства, нефтяников). В 2001 г. увеличился удельный вес заболеваний сенсомоторной системы, обусловленных
Таблица 1
Структура ПЗ у лиц, прошедших МСЭ
Заболевания 1999 г. 2000 г. 2001 г. 1999—2001 гг.
абс. % абс. % абс. % абс. %
Вибрационная болезнь 177 36,0
Профессиональный бронхит 80 16,3
Нейросенсорная тугоухость 58 11,8
Пневмокониозы 54 10,9
Заболевания сенсомоторной системы 52 10,6
Интоксикации 15 3,0
Прочие 55 11,2
больных с профзаболеваниями в Республике Татарстан. За время совместной работы РЦПП и бюро МСЭ определился единый подход к проведению медико-социальной экспертизы больных с ПЗ, основанный на учете клинических особенностей ПЗ, трудового прогноза и значения реабилитации таких больных. Участие в работе бюро МСЭ врача-проф-патолога центра профпатологии позволило упорядочить экспертизу трудоспо-
105 61 43 38 33 17 48
30.4 17,7
12.5 11,0
9,6 4,9 13,9
198 91 87 63 54 9 21
37,9 17,4 16,6 12,0 10,3 1,7 4,0
480 232 188 155 139 41 124
35.3
17.1 13,8
11.4
10.2
3.0
9.1
перенапряжением. Данная патология была диагностирована в основном у механизаторов и животноводов.
Нами была изучена структура ПЗ у лиц, освидетельствованных в бюро МСЭ в 1999—2001 гг. На протяжении всех трех лет прослеживается одинаковое распределение профессиональных заболеваний (табл. 1). Ведущее положение занимает ВБ, далее следуют профессиональные бронхиты, НСТ, пневмокониозы, забо-
левания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от перенапряжения. Более высокий удельный вес профессиональной патологии органов дыхания (хронический пылевой и токсико-пылевой бронхит, бронхиальная астма, пневмокониозы) в сравнении с распространенностью в общей структуре ПЗ объясняется особенностями клиники, тяжестью течения патологического процесса, присоединением осложнений. Данная патология чаще всего сопровождается стойкой утратой трудоспособности. Так, среди инвалидов II группы 66,7% составляют больные с ПЗ органов дыхания.
Отмечается увеличение доли лиц с первичной экспертизой трудоспособности среди общего числа освидетельствованных с 6,1% в 1999 г. до 21,4% в 2000 г. и до 18% в 2001 г. Данное обстоятельство связано прежде всего с поздним направлением в центр профпатологии больных для установления связи заболевания органов дыхания и опорно-двигательного аппарата с профессией. Так, в 2001 г. 29,4% ПЗ было диагностировано на поздних стадиях по сравнению с подобными случаями в 1999 г. (13,0%). Этих больных сразу направляли на медико-социальную экспертизу в связи с наличием медицинских противопоказаний к продолжению работы во вредных условиях труда.
В структуре первичной инвалидности на долю ПЗ, по данным ряда авторов, приходится от 0,5 - 0,7% до 3,6%, однако их социально-экономическая значимость очень велика, так как связана со значительным экономическим ущербом по восстановлению здоровья. Подобная тенденция отмечена при изучении случаев определения группы инвалидности по ПЗ. Если в 1999 г. при первичном освидетельствовании только в одном случае была определена III группа (коэффициент интенсивности инвалиди-зации равен 1,5%), то в 2000 и 2001 гг. произошел рост этих показателей (соответственно 10,5% и 26,1%,). При необходимости определения группы инвалидности по ПЗ наиболее часто устанавливается III группа (69,2—87,5% от общего числа инвалидов), II группа -лишь в 12,5—30,8% случаев. По данным переосвидетельствования больных с ПЗ,
Таблица 2 Рапределение групп инвалидности при первичном и повторном освидетельствовании (%)
Группы инвалидности Годы
1999 2000 2001
Первичное освидетельствование
0 0 0
0 30,8 12,5
100 69,2 87,5
Повторное освидетельствование
1,6 1,8 1,1
34,9 42,0 32,2
63,5 56,2 66,7
доля инвалидов III группы варьирует от 56,2 до 66,7%, II - от 32,2 до 42%. I группа инвалидности была установлена у 3 человек: у 2 с хронической интоксикацией марганцем и у одного - с бронхиальной астмой тяжелого течения. Распределение групп инвалидности при первичном и повторном освидетельствовании показано в табл.2.
Проведение индивидуальной программы реабилитации (ИПР) с определением дополнительных видов помощи (медикаментозное, санаторно-курортное лечение, дополнительное питание, протезирование) привело к положительной динамике в течении ПЗ у ряда больных: в 2001 г. по сравнению с 2000 г. доля инвалидов II группы уменьшилась на 7,9%, III группы - на 40,4%.
Профилактика инвалидности от ПЗ имеет особое значение, поскольку этиологические факторы носят профессионально и социально обусловленный характер, а ее уровни и структура являются следствием недостаточной эффективности системы лечебно-профилактического обеспечения и диспансерного наблюдения за состоянием здоровья работающих. Правильное решение экспертных вопросов содействует сохранению и восстановлению трудоспособности, трудовых ресурсов, повышению производительности труда, экономии средств по социальному страхованию.
В целях обеспечения реальной защиты лиц, пострадавших при исполнении своих трудовых обязанностей, был принят Федеральный закон от 24.07.98 г. №125 "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", введенный в силу с начала 2000 г.
Таблица 3
Распределение по полу и возрасту получателей страховых пособий в связи с профзаболеваниями в 2001 г. (%)
Возраст, лет
получателей
20—29 30—39 40—49 50—54 55—59 60—69 70—79
Неработающие 0,2 0,3 5,0 7,8 6,6 47,7 31,2 1,1
Работающие 0,9 1,5 27,6 27,6 15,0 24,2 3,1 0
Работающ ие получатели
Мужчины 0 0,8 23,2 28,5 15,6 28,1 3,8 —
Женщины 4,8 4,8 46,0 23,8 12,7 7,9 0 —
Таблица 4
Удельный вес работающих получателей пособий в зависимости от сроков, прошедших после установления профзаболевания (в %)
Пол Годы
до одного 1—4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30—34 35—39
Мужчины 2,3 14,1 34,6
Женщины 6,4 22,2 46,0
Основными задачами, реализуемыми данным видом страхования, являются:
— обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
— возмещение вреда, причиненного работнику вследствие трудового увечья или профессионального заболевания;
— медицинская, социальная и профессиональная реабилитация пострадавшего;
— предупреждение профессиональных заболеваний.
Сразу после принятия закона о страховых тарифах на обязательное социальное страхование были начаты выплаты пострадавшим. В настоящее время в региональном отделении ФСС РФ по Республике Татарстан состоят на учете 1558 больных ПЗ, получающих страховые выплаты. На выплату пособий в связи с ПЗ в 2000 г. израсходовано 9035,9 тыс. руб., в 2001 г. - 22423,5 тыс. руб., возрастание суммы расходов связано с увеличением на 1,3% числа получателей пособий и двумя индексациями в течение года.
Из общего числа получателей страховых выплат мужчины составляют 75%, женщины - 25%. 326 (20,9%) человек продолжают работать, из них 63 женщины (19,3% от общего числа работающих получателей пособий).
Более половины работающих больных ПЗ входят в возрастную группу от 40 до 54 лет (табл. 3). Довольно много
34,6 5,3 3,8 4,2 0,8 0,4 20,6 0 4,8 0 0 0
получателей (27,3%) продолжают работать после достижения пенсионного возраста вплоть до 79 лет (в основном мужчины). В структуре неработающих получателей преобладают лица старше 60 лет -80% от общего числа неработающих больных ПЗ; 0,2% получателей не достигли возраста 30 лет.
Распределение по возрасту и полу работающих получателей (табл. 3) показывает, что и среди мужчин, и среди женщин превалируют получатели пособий в возрасте 40—54 лет. Продолжают работать 28,1% мужчин в возрасте 60— 69 лет и 3,8% старше 70 лет. Число женщин, продолжающих работать после достижения пенсионного возраста (55 лет), составляет 20,6%. Что касается времени, прошедшего после установления ПЗ (табл. 4), в течение которого получатели страховых выплат продолжают работать, то в основном это один год — 14 лет, причем сохраняется тенденция к росту числа работающих женщин (в 2000 г. -91,6%, в 2001 г. - 95,2% женщин работали до 14 лет после диагностики ПЗ). Отмечено, что 4,8% женщин трудятся до 24 лет после установления ПЗ. 14,5% мужчин работают 15 лет после диагностики у них ПЗ. В числе неработающих есть больные ПЗ старше 80 лет, получающие пособие более 45 лет после установления диагноза.
Объемы страховых выплат работающим и неработающим получателям составляют соответственно 25,9% и 74,1% от общих ежемесячных расходов, что
касается сумм ежемесячных пособий, то они выше у работающих (в среднем на 0,2—2,8%).
Среди больных ПЗ, у кого определялось 70% и более утраты профессиональной трудоспособности (10,8% от общего числа получателей), нет работающих получателей страховых выплат. У 84% лиц имеется 10 - 30% утраты трудоспособности, у 16% — от 40 до 60% в рамках III группы инвалидности.
Инвалиды по ПЗ составляют 11,5% от общего числа получателей в 2001 г. Распределение по группам инвалидности было следующим: 0,6% — инвалиды I группы, 4,4% — II, 6,5% — III. Среди них лишь 3,7% работающих получателей, а именно 0,3% инвалидов II группы, 3,4% — III группы, так как при высокой степени утраты профессиональной трудоспособности возрастает ограничение общей трудоспособности и способности к самообслуживанию, передвижению и т.д.
Важнейшей задачей обязательного социального страхования является смещение акцента с возмещением вреда, причиненного ПЗ, к всесторонним эффективным мероприятиям по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации пострадавших. Необходимо создание базы данных о видах и объемах дополнительных видов помощи, обеспечения и ухода, в которых нуждаются пострадавшие.
Статья 1 ФЗ №125 декларировала обеспечение профилактических мероприятий, но механизмы их реализации практически не разработаны. Руководители предприятий, выплачивая определенные суммы в фонд социального страхования, устранились от работы по профилактике ПЗ. В результате решение вопроса о том, стоит ли обращаться к профпатологу и необходимо ли лечение часто уже выраженных стадий ПЗ, решает сам работник, руководствуясь, как правило, экономическими, а не медицинскими мотивами. Нельзя не отметить низкую эффективность социально-трудовой реабилитации при относительно благоприятном течении многих ПЗ (ВБ, НСТ), наличие "рентной" установки у профбольных, нежелание их активно выполнять медицинскую программу ре-
абилитации. В текущем году ряд предприятий и организаций получили право направлять до 20% страховых взносов на санаторно-курортное лечение работников, проведение периодических медицинских осмотров, аттестацию рабочих мест.
В настоящее время перед системой социального страхования стоят новые задачи. Необходимо изменить уже сложившийся стереотип мышления и психологию пострадавшего. Реабилитация предполагает прежде всего адаптацию профбольных, возврат их к активной социальной и трудовой жизни.
ВЫВОДЫ
1. Основная масса страховых выплат приходится на неработающих получателей пенсионного возраста (старше 55 лет) с большей по сравнению с работающими получателями степенью утраты профессиональной трудоспособности.
2. Для профилактики инвалидизации от профессиональных заболеваний, а значит, и снижения расходов по обязательному социальному страхованию необходимо улучшить качество профилактических медосмотров с целью ранней диагностики ПЗ, разработать меры по реабилитации больных с начальными стадиями ПЗ (восстановительная терапия и оздоровление).
Поступила 16.12.02.
MODERN MEDICO-SOCIAL EXAMINATION AND REHABILITATION IN OCCUPATIONAL DISEASES
Z.M. Berkheeva, N.V. Linkov, O.A. Ishteryakova,
I.Yu. Malysheva, N.I. Novikova, L.V. Shakirova
S u m m a г у
At present in Tatarstan Republic 1558 patients with occupational diseases receive insurance payments on which 22423,5 roubles were spent. As many as 75% of recipients are male, 20,9% of the total number of recipients continue to work, more than half of them are persons aged 40—54. The analysis of age structure of non-working recipients showed that 80% of persons are older than 60, and 0,3% are younger than 30. The degree of disability is higher in non-working recipients. The volume of insurance payments to working and non-working recipients is 25,9% and 74,1%, respectively.
