CC BY
107
Детская андрология и эндокринология
М.В. Ипатова1, Т.Б. Маланова1, Г.А. Геворкян2
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Для корреспонденции
Ипатова Марина Владимировна -доктор медицинских наук, руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад.В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-23-44 E-mail: [email protected]
Современная физиотерапия в детской гинекологии: профилактическое и лечебное направления медицинской реабилитации
В статье изложены особенности применения современных преформированных физических факторов в детской гинекологии с учетом особенностей развития организма девочки в различных возрастных группах - детство, препубертат, половое созревание, сопутствующей соматической патологии. Представлены основные этапы использования физиотерапии - профилактика, терапия, медицинская реабилитация; уточнены показания, виды факторов, сроки назначения лечения, методологические особенности физиолечения применительно к детской гинекологии; последовательность назначения и необходимость динамического наблюдения за девочками в процессе лечения; важность оценки состояния сердечно-сосудистой, нервной системы, обмена веществ, психоэмоционального состояния для адекватной реакции на проводимое лечение. На основании проведенных исследований уточнены методы объективного индивидуального контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтических воздействий: по данным лейкограммы - соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитарного индекса и ядерного индекса нейтрофилов, вегетативного индекса Кердо, ЭКГ и анализа вариабельности сердечного ритма (индекс вариабельности), электроэнцефалографии и реоэнцефалографии, по параметрам альгометрии (числовая, вербально-ранговая, визуальная аналоговая (или их сочетание) шкалы, адаптированные для разных детских возрастов), по данным 8-цветового теста Люшера для оценки психоэмоционального статуса пациенток.
Ключевые слова: физиотерапия, физиотерапевтические факторы, местная физиотерапия, электротерапия, низкочастотная магнитотерапия, интерференционные токи, ультразвук, лазеротерапия, реабилитация, медицинская реабилитация, физическая и реабилитационная медицина, физиатрия, сочетанное действие, дети, детская гинекология, саногенез
Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2016. № 6. С. 34-42.
Статья поступила в редакцию: 16.09.2016. Принята в печать: 24.10.2016.
M.V. Ipatova1, T.B. Malanova1, G.A. Gevorkyan2
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Modern physiotherapy in pediatric gynecology: preventative and therapeutic areas of medical rehabilitation
The article presents the peculiarities of the application of modern preformed physical factors in pediatric gynecology, taking into account the developmental features of the organism in different age groups - childhood, pre-pubertal, puberty, concomitant somatic pathology. The main stages of the use of physical therapy - prevention, therapy, medical rehabilitation are defined; indications, factors, treatment duration, methodological features of physiotherapy concerning children's gynecology; the stages of prescription and dynamic management during the treatment; the importance of evaluating the cardiovascular, nervous system symptoms, metabolism, psycho-emotional state for a positive response to treatment. According to the results of research the methods of objective individual control over the body's response to the intensity of physiotherapy effects were revealed: on leukogram - the ratio of lymphocytes and segmented neutrophils, lymphocytic index (LI) and nuclear index of neutrophils (NIN), vegetative index Kerdo, ECG and heart rate variability analysis (index of variability), electroencephalography and rheoencephalography, algometric parameters (numerical, verbal and rank, visual-analogue, or a combination there of the scale, adapted for different ages of children), according to an eight Luscher's test the psycho-emotional status of patients were established.
Keywords: physiotherapy; physiotherapeutic factors; local physiotherapy; electrical therapy; electrotherapy;low-frequency magnetic therapy; interference currents; ultrasound; laser therapy; rehabilitation; medical rehabilitation; rehabilitative medicine; physical and rehabilitative medicine; physiatry; combined action; children; pediatric gynecology; sanogenesis
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2016; Vol. 6: 34-42.
Received: 16.09.2016. Accepted: 24.10.2016.
Проблема охраны здоровья здоровых рассматривается как фактор национальной безопасности и главной цели здравоохранения в России. Поэтому проблема обеспечения сохранности здоровья девочек, будущих матерей, представляет собой задачу государственной важности [1]. Актуальность проблемы обусловлена тем, что за последние 10 лет число абсолютно здоровых девочек снизилось с 28,6 до 6,3%. Нарастает частота хронической гинекологической патологии, преморбидным фоном которой являются экстрагенитальные заболевания. Так, гинекологические заболевания выявлены у 77,6% девочек в возрасте до 15 лет и у 92,5% - в возрасте до 17 лет с различными соматическими заболеваниями [2]. Известно, что многие гинекологические заболевания женщин репродуктивного возраста берут свое начало в периоде детства и полового созревания. Поэтому проведение своевременного и эффективного лечения с целью профилактики бесплодия, невынашивания беременности, а также развития нейро-эндокринных расстройств является серьезной многогранной задачей, определяющей вопрос воспроизводства будущего поколения [3].
В настоящее время применение медикаментозных средств с их мощным фарма-котерапевтическим арсеналом в лечении гинекологических заболеваний у юных пациенток считается приоритетным. Однако возможность их применения у детей является неоднозначной. Так, наряду с требуемым и изученным фармакологическим действием на детский организм возможен ряд побочных реакций, таких как аллергизация, нарушение функции печени, изменение влагалищного и кишечного биоценоза, что часто препятствует достижению желаемого результата. Более того, широкий диапазон реакций, характерных для детского организма, делает невозможным ожидание стандартного эффекта от выбранного лекарства.
Более чем 30-летний опыт ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и пе-ринатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России позволяет утверждать [6], что своевременно и правильно подобранное физиовоздействие позволяет избирательно влиять на патогенетические звенья гинекологического заболевания, ускорить восстановление нарушенных функций и снизить медикаментозную нагрузку, исключить побочные эффекты и аллергические реакции, значительно сократить сроки
лечения. На настоящий момент мы не исчерпали всех возможностей результативного немедикаментозного влияния физических факторов на организм девочки и полагаем, что это направление весьма перспективно.
В детской и подростковой гинекологии физиотерапия (ФТ), также как и у взрослых, может быть использована в трех основных направлениях: профилактике, терапии и медицинской реабилитации, которые в определенной клинической ситуации могут явиться необходимым и взаимодополняющим друг друга продолжением [4].
Профилактика должна учитывать все факторы риска возникновения заболевания. Необходимость проведения ФТ показана после практически всех операций на половых органах у детей и подростков (за исключением онкологических). В этой связи наиболее эффективными являются различные виды низкочастотной магни-тотерапии, МИЛ- и лазеротерапия, КВЧ-и ультратонтерапия, инфитатерапия.
Терапия. Зоны приложения физического фактора крайне разнообразны. Основной принцип ее назначения состоит в том, что болезнь рассматривается как патологическая система. Поэтому задача ФТ у девочек с гинекологическими заболеваниями включает в себя не только воздействия на «патологический очаг», но и на основные системы, препятствующие дальнейшему развитию заболевания. Это - нервная, эндокринная системы и система кровообращения. Для лечения используют практически весь арсенал преформированных лечебных физических факторов (ЛФФ) самостоятельно или в комплексе с другим немедикаментозным лечением (например, эфферентными методами), лекарственной терапией.
Оба направления являются начальными этапами восстановления репродуктивного здоровья девочек.
Понятие медицинской реабилитации (МР) является новым и изложено ВОЗ в «Международной классификации функ-
ционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (2001 г.) [5]. Ранее применительно к гинекологической помощи мы использовали понятие «восстановительного лечения», которое проводили преимущественно на госпитальном и раннем постгоспитальном этапах специализированного лечения детей с гинекологическими заболеваниями. Однако оно не учитывало участия смежных специалистов в лечебном процессе. МР - процесс муль-тидисциплинарный.
МР в детской гинекологии направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций поврежденного органа или системы. В МР нуждаются девочки:
• после хирургических вмешательств на половых органах и, в первую очередь, коррекции аномалий развития половых органов в сочетании (или без) с патологией мочевыделительной системы [6];
• с аппендикулярно-генитальным синдромом после корригирующей аппенд-эктомии [7];
• с хроническими воспалительными заболеваниями с нарушением анатомо-топографического расположения органов малого таза и осложнившимися развитием болевого синдрома;
• с нарушением менструального цикла вследствие отклонений в гипоталамо-гипофизарной регуляции.
При этом современная ФТ занимает одну из главных позиций в системе МР. Она проводится с учетом соблюдения единства методических и организационных подходов. А ведущая роль в реализации такого подхода принадлежит детским санаториям и поликлиникам.
Чтобы ФТ у детей с гинекологическими заболеваниями была наиболее результативна, необходимо придерживаться ряда последовательных действий [8]:
1) определить реальную клиническую задачу с последующим целенаправленным использованием ЛФФ в зависимости
от его специфического действия (болеутоляющее действие; противовоспалительное и рассасывающее действие; улучшение и нормализация регионарной гемодинамики; профилактика и ликвидация послеоперационных осложнений; остановка маточного кровотечения; центральные регулирующие воздействия);
2) определить целесообразность использования в конкретной клинической ситуации именно ЛФФ, причем не как дополнительного или альтернативного метода по отношению к лекарственной или другой терапии, а как равноценной составной части комплексного лечения, т.е. ФТ в комплексном подходе к лечению может быть вариантом выбора, как и любой другой метод лечения;
3) учитывать индивидуальные, общие и частные противопоказания к назначению ЛФФ;
4) избирательно влиять на определенные органы и системы. При возникновении негативной ответной реакции на процедуру определить ее клиническую сущность и провести коррекцию физиопроцедур по трем основным вариантам: отменить, изменить локализацию воздействий или/и их параметров либо продолжать в первоначально избранном варианте, но в комплексе с медикаментозной или другой терапией;
5) исключить клинические ситуации, в которых ФТ при лечении гинекологического заболевания изначально не может быть результативной, и от нее следует отказаться (например, при синдроме раздраженного толстого кишечника);
6) проводить процедуры при строгом соблюдении режима труда и отдыха детей, сочетать с рациональным питанием (или диетотерапией), лечебной гимнастикой или физкультурой при широкой аэрации;
7) определить оптимальный тип фи-зиовоздействий. При этом необходимо учитывать физиологические особенности, присущие возрасту ребенка, длительность существования и характер заболевания,
эндокринную функцию яичников (у подростков), сопутствующую гинекологическую и экстрагенитальную патологию.
ФТ оказывает полисистемное влияние на организм ребенка, который дает полисистемный ответ и тем самым создает фон, на котором неспецифическая реактивность, адаптация и резистентность приобретают положительную направленность и определяют клиническую результативность лечения в целом, причем нередко отсроченную по времени.
Но следует иметь в виду, что детям присуща гетерохрония, которая объясняет клинические признаки диспропорции роста и относительной незрелости органов и систем, а также преобладание возможных гиперрегенеративных и альтернативных процессов. Поэтому наибольшее значение при выборе действенного ЛФФ в детской гинекологии имеет состояние важнейших систем - сердечно-сосудистой и нервной, а также обмена веществ и психоэмоционального состояния.
Сердечно-сосудистая система. Возрастная перестройка сердечно-сосудистой системы у девочек (нарастание массы сердца, увеличение размеров магистральных сосудов, ударного и минутного объема сердца) постепенно приводит к совершенствованию регуляции гемодинамики, увеличивая ее резервные возможности, в том числе и в сосудистом бассейне малого таза. Это необходимо учитывать при физиолечении воспалительных заболеваний органов малого таза. Исследования, проведенные нами, показали, что физиопроцедуры, в том числе с использованием внутриполост-ных проводников энергии, в интенсивном режиме воздействия, по 2-4 раза в день, не оказывают отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему. Адекватность реакции детского организма на дозу и интенсивность фи-зиовоздействий можно оценить с помощью ЭКГ и анализа вариабельности сердечного ритма, которые позволяют
определить состояние симпатической и парасимпатической систем, а также степень централизации процессов регуляции. Так, индекс напряжения у девочек-подростков при интенсивном курсе ФТ с локализацией на малый таз не должен превышать 120 усл.ед. (у симпа-тикотоников - 160 усл.ед.), а показатель вегетативной реактивности - 1,6 усл.ед. Величины, превышающие вышеуказанные показатели, свидетельствуют о напряжении регуляторных систем детского организма. Межсистемный коэффициент Хильдербрандта при адекватном взаимоотношении сердечно-сосудистой и дыхательной систем соответствует диапазону 2,8-4,9 усл.ед.
Результаты исследования гемодинамики сосудистого бассейна малого таза выявили особенности реагирования сосудов на действие ЛФФ. Оказалось, что дети с нарушением вегетативного равновесия в сердечно-сосудистой системе (с ваго-и симпатикотонией) по-разному адаптируются к действию ЛФФ. Так, девочки с ваго- и нормотонией адаптируются к 4-м суткам от начала лечения. При этом основные показатели реографии уже после 1-й процедуры имеют положительную направленность. Девочки с исходным сим-патикотоническим типом регуляции ритма сердца адаптируются не ранее 7-го дня лечения. При этом данные реографии после 1-й процедуры (или 1-го дня лечения), в сравнении с исходными, могут быть отрицательными, что можно ошибочно принять за негативную ответную реакцию.
Эффективными при физиолечении воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек являются воздействия импульсными токами (интерференционными, синусоидальными модулированными, диадинамическими, флюктуирующими), микроволнами деци- и сантиметрового диапазона, лекарственный электрофорез гальваническим и импульсными токами, низкочастотная магнитотерапия, МИЛи лазеротерапия, ультратонтерапия.
Нервная система.. Особенности нервной системы необходимо учитывать преимущественно у девочек-подростков препубертатного и пубертатного возраста. Несовершенство развития ее в этот возрастной период выражается в лабильном функциональном состоянии с высокой возможностью к дисрегуляторным сдвигам [9]. Так, у 65% подростков с различными нарушениями ритма менструаций (НРМ) выявляют клинически манифестный синдром вегетативной дистонии (СВД), чаще смешанного типа. Отклонения в гипота-ламо-гипофизарной регуляции при НРМ и диссоциация во взаимодействии симпатической и парасимпатической систем усложняет выбор действенного на ЦНС ЛФФ. Нервная система крайне чувствительна и быстро реагирует на любые внешние воздействия. Поэтому не следует начинать центральную регулирующую ФТ в метеонеблагоприятные дни с возмущенной геомагнитной обстановкой. При этом в ответ на физиопроцедуры у девочки могут развиться побочные реакции: ухудшение общего состояния, капризы, частая смена настроения, плохой сон и аппетит.
В этой связи хорошо зарекомендовали себя чрескожные воздействия импульсными токами на зоны шейных звездчатых ганглиев, цветоритмотерапия, дистанционная инфитатерапия, эндоназальная гальванизация, гальванизация воротниковой зоны, электросон, трансцеребральная магнитотерапия и др. с целью направленного воздействия на активность рефлекторных механизмов регуляции тонуса мозговых сосудов и вертебро-базилярного сосудистого бассейна [10]. Положительный эффект развивается постепенно в течение 2-3 мес. В периоде последействия результативна поддерживающая негормональная вазоактивная лекарственная терапия.
При проведении центральной регулирующей ФТ обязательным является измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений до и после каждой физиопроцедуры. У па-
циентки АД после проведения процедуры не должно снижаться более чем на 15% от исходного. Учитывая, что зоны приложения ЛФФ при проведении центральной регулирующей терапии разнообразны, мы определяли курсовое количество процедур в курсе лечения и контролировали адекватность реакции детского организма с помощью ежедневного вычисления интегрального, расчетного показателя -вегетативного индекса Кердо (ВИК). ВИК в случае адекватной реакции организма ребенка на ФТ приближается к 0 (нулю), что соответствует полному вегетативному равновесию в сердечно-сосудистой системе. В случае если исходный вегетативный тонус у пациентки определен как эйтония, то в курсе лечения должно присутствовать то минимальное количество процедур, при котором удерживается равенство ВИК=0. Если ФТ при измененном исходном вегетативном тонусе и патологической реактивности способна нормализовать или приблизить данные кардиоинтервалографии к параметрам эйтонии и нормальной сим-патикотонической реактивности, то можно свидетельствовать об ее эффективности. Данные электроэнцефалографии и рео-энцефалографии также могут быть полезны при проведении процедур.
Обмен веществ. Интенсивный метаболизм в растущем организме обусловливает чувствительность к различным внешним воздействиям, включая ЛФФ, и возможную легкость их передозировки. Поэтому подбор оптимальных параметров ФТ у детей и подростков надо проводить особо тщательно и контролировать на протяжении всего курса лечения.
ФТ у детей всех возрастов следует начинать с минимальных дозировок и продолжительности процедуры, ежедневно контролируя особенности местной и общей (самочувствие, сон, аппетит, активность и т.д.) ответной реакции на проводимое лечение и постепенно изменяя оба параметра при адекватной ситуации. У детей дошкольного возраста первые процедуры
лучше проводить в присутствии врача, который может объективно оценить реакцию ребенка и скорректировать параметры воздействия.
В.М. Боголюбовым и соавт. (1998) предложен метод объективного индивидуального контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтических воздействий на основании исследований Гаркави и соавт. (2000). Так, в лейкограмме крови наиболее информативным является соотношение лимфоцитов и сегменто-ядерных нейтрофилов, и если правильно подобраны параметры интенсивности физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,36-0,40, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки.
Проведенные нами исследования и полученные при этом результаты позволяют несколько расширить рамки показателя у детей старше 11 лет, с такими же показателями в лейкограмме, как и у взрослых. Так, при острых и подострых воспалительных процессах внутренних половых органов в начале лечения это соотношение может находиться в интервале 0,31-0,52, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки и допустимо, а по его окончании варьировать от 0,45 до 1,12, что соответствует благоприятной адаптационной реакции (спокойной или повышенной активации), что предшествует выздоровлению. При хронических вялотекущих воспалительных процессах в половых органах, когда собственный противовоспалительный потенциал организма ребенка значительно снижен, показатель должен находиться в пределах не ниже, чем 0,45-1,12. Интенсивность и длительность курса ФТ индивидуальны и зависят от характера патологического процесса. Так, при торпидном течении патологического процесса курс ФТ может быть интенсивным и длительным. У детей 5-7 лет по 1-2 процедуры в день, с перерывом между процедурами не менее 2 ч, средний курс 8-14 процедур (5-8 дней).
У девочек пре- и пубертатного возраста по 1-3 раза в день, с тем же интервалом, курс 10-20 (реже 30) процедур, 6-10 дней.
ЛФФ может оказывать как стимулирующий, так и угнетающий эффекты. В этом плане считаем целесообразным остановиться на значении лимфоцитарного индекса (ЛИ) и ядерного индекса нейтрофилов (ЯИН) - показателях, определяющих состояние неспецифической реактивности детского организма и вычисляемых по общеизвестным формулам на основании гемограммы. Нами в соответствии с возрастными нормами лейкоцитарной формулы у детей рассчитаны нормативные значения вышеуказанных показателей для здоровых детей. Средние показатели ЛИ для детей: 2 лет - 1,8; 4 лет - 1,2; 6 лет - 0,8; 10 лет - 0,7; взрослых - 0,6. Средние показатели ЯИН для детей: 2 лет - 9,0%, 4 лет -7,1%, 6 лет - 5,9%; 10 лет - 5,6%; взрослых -5,1%. Так, благоприятным в течении заболевания является признак повышения ЛИ и снижения ЯИН. При высоком ЯИН и низком ЛИ можно констатировать ареак-тивную фазу защиты детского организма, и в этом случае следует дополнить ФТ медикаментозной терапией. Динамически сопоставляемые величины ЛИ в процессе лечения дают представление о направлении обмена веществ (повышение - «алкалоз», понижение - «ацидоз»). Это важно в связи с тем, что хроническому процессу в половых органах сопутствует гипоксия тканей вследствие недостаточности кровообращения и ограничения поступления кислорода.
Следовательно, инициирование развития благоприятных адаптационных реакций в детском организме соответствует принципам используемой биоуправляемой ФТ с биосинхронизированными воздействиями ЛФФ вследствие правильного подбора биотропных параметров процедур.
ФТ является раздражителем, действующим и на моноцитарную систему крови нейрогуморальным путем, поэтому повышение уровня моноцитов в периферичес-
кой крови на 3-4-й день (максимальный пик подъема) физиолечения свидетельствует об усилении защитных сил детского организма и тем самым ставит его в благоприятные условия. Известно, что моноциты являются носителями наибольшей активности дегидрогеназ, сопровождающих интенсивные процессы дыхания и гликолиза, которые и необходимы для осуществления их фагоцитарной функции. Обладая фагоцитарной способностью, они являются ключевыми клетками в инициации и регуляции иммунного ответа, в реализации неспецифической резистентности организма, а также в регуляции гемопоэза. Однако предложенный критерий контроля должен рассматриваться в совокупности с другими клинико-лабораторными показателями.
Любому физиовоздействию должна предшествовать доверительная беседа в присутствии мамы или близких родственников о необходимости предстоящего лечения. Это положение особо касается девочек 4-7 лет. У них, применяя игровую и шутливую форму разъяснения важности проведения процедур, надо постараться добиться полного расположения и доверия. Так, используя простые психологические приемы для подготовки ребенка дошкольного возраста к ФТ, мы не отметили ни одного случая отказа от внутриполостных воздействий.
Изменения психоэмоционального состояния при проведении физиолечения можно контролировать рядом медико-психологических тестов. Для альгометрии лучше использовать числовую, вербально-ранговую, визуальную аналоговую (или их сочетание) шкалы, адаптированные для разных детских возрастов, а Мак-Гил-ловский опросник боли в модификации В.В. Кузьменко и соавт. (1986) - у девочек старше 11 лет. Особенности психоэмоционального статуса пациенток можно определить с помощью 8-цветного теста Люшера. Результаты динамического тестирования позволяют достаточно точно определить изменения внутренних стандартов «Супер-
Эго» при действии ЛФФ и, в случае необходимости, вовремя скорректировать назначенное лечение.
Таким образом, в настоящее время отношение к фармакотерапии в детской гинекологии все-таки настороженное,
вследствие физиологической относительной незрелости тканей, органов и систем детского организма. Поэтому предпочтение немедикаментозным методам лечения в ряде случаев может быть принципиальным [11], но не универсальным.
Сведения об авторах
Ипатова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Маланова Татьяна Борисовна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва)
E-mail: [email protected]
Геворкян Гоар Ашотовна - сотрудник кафедры кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Литература
1. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная Распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р.
2. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М. : Литтера; 2009. 384 с.
3. Ипатова М.В., Маланова Т.Б. Гинекология подростков: место медицинской физиореабилитации и ее результативность. XVI Всерос. науч. форум «Мать и дитя». М., 2015. С. 82-83.
4. Ипатова М.В., Маланова Т.Б. Медицинская физиореаби-литация в гинекологии детей и подростков: место, время, результат. VIII Регионал. науч. форум «Мать и дитя». Сочи, 2015.С.103-104.
5. Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация // Курортные ведомости. 2016. № 4: 24-27.
6. Маланова Т.Б, Ипатова М.В., Куземин А.А., Горбунова Е.А., Кубицкая Ю.В., Аполихина И.А. Медицинская реабилитация
женщин после хирургического прерывания беременности в первом триместре // Акуш. и гин. 2014. № 10. С. 81-84.
7. Кругляк Д.А., Ипатова М.В., Маланова Т.Б. Роль магнитоте-рапии в лечении девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом. VII Междунар. конгр. по репродуктивной медицине. М., 2013. С. 265-267.
8. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Кубицкая Ю.В. Современная физиотерапия в профилактике и лечении осложнений после искусственного прерывания беременности в I триместре // Гинекология. 2015. № 17 (2). С. 81-84.
9. Голубев В.А. (ред.) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М. : МИА, 2010. 637 с.
10. Хан М.А., Кривцова В.И., Демченко В.И. Физиотерапия в педиатрии. М. : 2014. 194 с.
11. Боголюбов В.М. (ред.) Физиотерапия и курортология. Т. III. М. : БИНОМ, 2013. С. 91-130.
References
1. State program of the Russian Federation "Health Development", 2. Uvarova E.V. Children and adolescent gynecology: a guideline approved by Decree of the RF Government of 24.12.2012 for physicians. Moscow: Litterra, 2009: 384 р. (in Rus-N 2511-p. (in Russian) sian)
3. Ipatova M.V., Malanova T.B. Adolescent Gynecology: medical physicreabilitation place and its effectiveness. XVI Vserossijskij nauchnyj forum «Mat' i ditja» [XVI All-Russian Scientific Forum "Mother and Child"]. Moscow, 2015: 82-3. (in Russian)
4. Ipatova M.V., Malanova T.B. Medical physicreabilitation in children and adolescents gynecology: the place, the time, the result. VIII Regionalnyj nauchnyj forum «Mat' i ditja»]. [VIII The regional "Mother and Child" scientific forum]. Sochi, 2015: 103-4. (in Russian)
5. Ivanova G.E. Medical rehabilitation. Kurortnye vedomosti [Resort Statements]. 2016; Vol. 4: 24-7. (in Russian)
6. Malanova T.B, Ipatova M.V., Kuzemin A.A., Gorbunova E.A., Kubitskaya Yu.V., Apolihina I.A. A Medical rehabilitation of women after surgical termination of pregnancy during the first trimester. Akusherstvo i ginekologiya
[Obstetrics and Gynecology]. 2014; Vol. 10: 81-4. (in Russian)
7. KruglHak D.A., Ipatova M.V., Malanova T.B. The role of magnetic therapy in the treatment of girls with appendiceal-genital syndrome. VII Mezhdunarodnyj kongress po reproduktivnoj medicine [VII International Congress on Reproductive Medicine]. Moscow, 2013: 265-7. (in Russian)
8. Ipatova M.V., Malanova T.B., Kubickaja Ju.V. Modern physiotherapy in the prevention and treatment of complications after the abortion in I trimester. Ginekologiya [Gynecology] . 2015; Vol. 17 (2): 81-4. (in Russian)
9. Golubev V.A. (red.) Autonomic dysfunction. Clinic, diagnostics, treatment. [Vegetativnye rasstrojstva. Klinika, diagnostika, lechenie]. M.: MIA; 2010. 637 s. (in Russian)
10. Khan M.A., Krivtsova V.I., Demchenko V.I. Physiotherapy in pediatrics. Moscow: 2014: 194 p. (in Russian)
