CC BY
77
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Современная базальная инсулинотерапия аналогами инсулина II поколения в управлении сахарным диабетом 2-го типа. От результатов клинических исследований к реальной практике
Аметов А.С., Черникова Н.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Необходимо подчеркнуть, что среди существующих методов лечения сахарного диабета инсулинотерапия имеет особое значение. С течением времени при сахарном диабете 2-го типа при сохраняющейся гипергликемии продукция инсулина в-клетками начинает снижаться, сигнализируя о развитии относительной инсулиновой недостаточности. При сахарном диабете 1-го типа на фоне абсолютного инсулинодефицита введение инсулина является единственно возможным средством лечения данной категории больных. Получение аналогов человеческих инсулинов с помощью современных высокотехнологичных генно-инженерных методов качественно улучшило возможности управления сахарным диабетом. Базальные аналоги инсулина имеют более ровный профиль, большую длительность действия, чем традиционные пролонгированные инсулины, доказанную эффективность и безопасность. Появление новых базальных инсулинов может улучшить существующую терапию благодаря более продолжительному и стабильному действию при одной инъекции, сопоставимому гликемическому контролю, меньшему риску гипогликемий и меньшей прибавке массы тела.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аметов А.С., Черникова Н.А. Современная базальная инсулинотерапия аналогами инсулина II поколения в управлении сахарным диабетом 2-го типа. От результатов клинических исследований к реальной практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 70-76. 10.33029/2304-9529-2020-9-1-70-76 Статья поступила в редакцию 14.02.2020. Принята в печать 12.03.2020.
Modern basal insulin therapy the analogs of insulin types II in the management diabetes mellitus type 2 from the results of clinical trials to real clinical practice
Ключевые слова:
инсулин, сахарный диабет, клиническая практика, базальные аналоги человеческого инсулина, гларгин 100 ЕД/мл, гларгин 300 ЕД/мл
Ametov A.S., Chernikova N.A.
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, 125993, Moscow, Russian Federation
Keywords:
insulin, diabetes mellitus, clinical practice, basal insulin analogs, insulin glargine U-100, insulin glargine U-300
It should be emphasized that among the existing methods of treatment of diabetes mellitus insulin therapy is of particular importance. Long duration type 2 diabetes with persistent hyperglycemia lead to decline products p-cell insulin, thus signaling the development of relative insulin deficiency. In type 1 diabetes on a background of absolute insulin deficiency, insulin is the only possible method of treating this group of patients. Obtaining human insulin analog with modern genetic engineering techniques
to improve the quality of diabetes management. Basal insulin analogs have a smoother profile, a longer duration of action than traditional basal insulins, proven efficacy and safety. The appearance of new basal insulin may improve existing therapy due to a prolonged and sustained action at one injection, comparable glycemic control, less risk of hypoglycemia and less weight gain.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Ametov A.S., Chernikova N.A. Modern basal insulin therapy the analogs of insulin types II in the management diabetes mellitus type 2 from the results of clinical trials to real clinical practice. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2020; 9 (1): 70-6. doi: 10.33029/2304-9529-2020-9-1-70-76 (in Russian) Received 14.02.2020. Accepted 12.03.2020.
Сегодня в мире насчитывается более 460 млн пациентов с установленным диагнозом «сахарный диабет» (СД) [1]. На долю сахарного диабета 2-го типа (СД2) приходится от 85 до 90% всех выявляемых случаев заболевания. Только в России СД болеют более 11 млн человек. Клинические последствия заболевания сегодня хорошо известны - это поздние сосудистые осложнения диабета. Так, СД является ведущей причиной развития выраженных микрососудистых осложнений в виде терминальной почечной недостаточности, потери зрения у людей работоспособного возраста и нетравматической ампутации нижних конечностей, а также быстро-прогрессирующих макрососудистых осложнений с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых событий.
Хроническая гипергликемия как основной фактор развития поздних осложнений заболевания требует оптимального лечения с достижением целевых метаболических показателей с момента дебюта СД. Однако на практике достичь нормального уровня глюкозы в крови и длительно поддерживать его достаточно сложно. Поэтому серьезность этой острейшей медико-социальной проблемы усугубляется не только стремительным ростом числа больных СД, но и ухудшением гликемического контроля: большинство пациентов в разных странах мира, в том числе в России, не достигают рекомендованных терапевтических целей. Основные причины такой печальной ситуации заключаются в клинической инерции врачей, занимающихся лечением СД, и плохой мотивацией самих пациентов. Показательно отношение к СД2. Мало кто из специалистов учитывает тот факт, что у большинства пациентов с СД2 даже на фоне избыточной массы тела огромное значение имеет прогрессирующее снижение массы функционирующих в-клеток. Подобные результаты можно объяснить постоянно прогрессирующей дисфункцией в-клеток, в связи с чем у многих пациентов с СД2 лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) не позволяет достичь или поддерживать адекватный гликемический контроль.
Необходимо подчеркнуть, что среди существующих методов лечения СД2 добавление к терапии инсулина имеет таргетное значение - в отношении всех вышеупомянутых патофизиологических дефектов. С течением времени, если инсулинорезистен-тность и гипергликемия продолжают сосуществовать, продукция инсулина в-клетками постепенно снижается, сигнализируя о развитии относительной инсулиновой недостаточности. Решение начать инсулинотерапию у больных СД2 принять непросто. В этой связи хочется вспомнить высказывание европейских экспертов по формированию политики в области СД в 1989 г.: «Лечение инсулином должно начинаться не
слишком рано и не слишком поздно. Не слишком рано - потому что дефицит секреции инсулина может быть вторичным по отношению к инсулинорезистентности и в связи с повышением риска развития гипогликемий, а также из-за опасения увеличения массы тела. Не слишком поздно - чтобы достичь оптимального гликемического контроля» [3, 4].
Преимущества сахароснижаюшей терапии с добавлением базального аналога человеческого инсулина суточного действия
В современной литературе широко обсуждается старт инсули-нотерапии при СД2. По данным российской части международного исследования CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy - Оценка кардиоваскулярного риска у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих инсулинотерапию) [5], в качестве старта инсулинотерапии используются различные схемы: только базальный инсулин - у 66,2% (n=355) пациентов, базальный инсулин + инсулин короткого действия - у 17,9%, двухфазный инсулин - у 14,4%, только инсулин короткого действия - у 1,1%, другие схемы - у 0,4%.
Самым распространенным началом инсулинотерапии является комбинированный вариант, включающий базальный инсулин и ПССП. Наиболее вероятный механизм контроля гликемии при комбинированной терапии инсулин + ПССП - подавление продукции глюкозы печенью днем и ночью. Однако серьезным барьером в назначении инсулина пациентам с СД2 является наличие у них избыточной массы тела или ожирения в связи с высоким риском дальнейшего увеличения массы тела.
Улучшение метаболического контроля без прироста массы тела является сложной задачей в управлении заболеванием. Получение аналогов человеческих инсулинов с помощью современных высокотехнологичных генно-инженерных методов стало существенным достижением в возможности управления СД [10]. Их профиль действия наиболее приближен к физиологическому в здоровом организме.
Принципиально важные современные характеристики для базального инсулина:
■ 24-часовая инсулиновое покрытие, беспиковый профиль;
■ ограничение липолиза и повышенной продукции глюкозы печенью;
■ возможность быстрого и легкого титрования дозы инсулина для достижения целевой гликемии натощак;
Рекомендации
Классификация базальных инсулинов
Классификация Продолжительность действия Сердечнососудистая безопасность Риск ночной гипогликемии
Средней
продолжительности НПХ ~18 ч - +++
действия
16-24 ч - ++
Длительного Детемир Гларгин 100 ЕД/мл ~24 ч
действия Доказана (нейтрален) ++
Гларгин 300 ЕД/мл ~30 чь Доказана8 (нейтрален) +
Новое поколение
Деглудек (100 ЕД, 200 ЕД) *30 чь Доказана (нейтрален) +
Потребность в ресуспендировании
Обычно вводится 2 раза в сутки
Вводится 1-2 раза в сутки
Вводится 1 раз в сутки, в одно и то же время
Доступен в комбинации с фиксированным
соотношением с ликсисенатидом
Меньший объем (300 ЕД)
Вводится 1 раз в сутки
Адаптируемость +
Вариант с меньшим объемом (200 ЕД)
Вводится 1 раз в сутки
Адаптируемость ++
100 ЕД, препарат доступен в комбинации с фиксированным соотношением с лираглутидом
Примечание. + - инсулины с низким риском развития гипогликемии; ++ - инсулины с умеренным риском развития гипогликемии; +++ - инсулины с высоким риском развития гипогликемии.a Основано на результатах исследования ORIGIN с гларги-ном 100 ЕД/мл.b По изучению фармакокинетики/фармакодинамики при дозировке 0,4 ЕД/кг.
■ воспроизводимость;
■ низкий риск гипогликемий [6];
■ незначительное влияние на массу тела.
В Российской Федерации в настоящее время используются несколько базальных аналогов инсулина: гларгин 100 ЕД/мл (Лантус, применяется с 2003 г.), детемир (Левемир, применяется с 2004 г.), деглюдек (Тресиба, применяется с 2013 г.), гларгин 300 ЕД/мл (Туджео, применяется с 2016 г.). Деглюдек и гларгин 300 ЕД/мл относятся к аналогам базального инсулина II поколения. Они имеют более ровный профиль, большую длительность действия, чем традиционные пролонгированные инсулины, доказанную эффективность и безопасность. Крупные рандомизированные клинические исследования данных инсулинов, проведенные у пациентов с СД2, показали, что с их помощью удается улучшить показатели углеводного обмена с одновременным снижением риска гипогликемий, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить ограничения в питании, создать более гибкий режим жизни, получить меньшее влияние на массу тела (см. таблицу) [7-10].
9,0 -л
ш со 8,5 -
+1
е
н ед 8,0 -
7,5-
<т О 7,0-
ш
65-
Гла-300 Дег-100
73 68 63 58 53
Исх.
8нед 12нед
о1>
-о О
CD
1=1 3
ее о
л 1+ / s м
m о
-48 24 нед
Рис. 1. Динамика уровня НЬА1с на фоне 24-недельной терапии инсулинами гларгином 300 ЕД/мл (Гла -300) и деглудеком 100 ЕД/мл (Дег-100) SE - среднеквадратическая ошибка.
Клинические исследования в рамках исследовательских программ Дег-100 (BEGIN) и Гла-300 (EDITION) продемонстрировали сходное с Гла-100 снижение уровня НЬА1с при меньшей частоте гипогликемии у пациентов с СД2 [9, 12], однако прямые
Гипогликемия в любое время суток (24 ч)
Пациенты с эпизодами гипогликемии, % Гла-300 Дег-100
ОШ
(95%-ный ДИ)
В пользу Гла-300
В пользу Дег-100
Частота эпизодов (на пациенто-год) Гла-300 Дег-100
ОЧ
(95%-ный ДИ)
В пользу В пользу Гла-300 Дег-100
А
p
p
24-недельный период Подтвержденная 66,5 69,0 0,88 (0,66-1,17) 0,371 >—0-(<70 мг/дл [<3,9 ммоль/л]) Подтвержденная 14,7 18,4 0,76 (0,53-1,08) 0,123 1—♦— (<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]) н 9,34 10,83 0,86 (0,71-1,04) 0,130 К> 1 0,61 0,88 0,69 (0,45 1,08) 0,104 i-♦—
0-12-я неделя Подтвержденная 47,4 54,3 0,74 (0,57-0,97) 0,030 1-О-1 (<70 мг/дл [<3,9 ммоль/л]) Подтвержденная 7,8 11,7 0,63 (0,40-0,99) 0,044 1-♦- (<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]) 8,08 10,47 0,77 (0,62-0,96) 0,023 I-O-I 0,49 0,86 0,57 (0,34-0,97) 0,038 i-♦-
13-24-я неделя Подтвержденная 54,1 55,8 0,93 (0,72-1,22) 0,618 1-0 (<70 мг/дл [<3,9 ммоль/л]) Подтвержденная 9,8 11,2 0,86 (0,56-1,33) 0,505 1—♦-(<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]) -| 10,64 11,21 0,95 (0,76-1,19) 0,650 К —I 0,73 0,91 0,81 (0,48 1,39) 0,448 i-♦- -
1,0 3,0
ОШ (95% ДИ)
1,0
ОЧ (95% ДИ)
Ночная (00.00-05.59) гипогликемия
Пациенты с эпизодами гипогликемии, % Гла-300 Дег-100
ОШ
(95% ДИ)
В пользу Гла-300
В пользу Дег-100
Частота эпизодов (на пациенто-год) Гла-300 Дег-100
ОЧ
(95% ДИ)
В пользу В пользу Гла-300 Дег-100
Б
p
p
24-недельный период Подтвержденная 28,6 28,8 0,99 (0,74-1,32) 0,931 н^ (<70 мг/дл [<3,9 ммоль/л]) Подтвержденная 6,1 6,1 1,00 (0,58-1,72) 0,991 1-. (<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]) —1 1,83 2,26 0,81 (0,58-1,12) 0,204 i—0-1-1 0,24 0,22 1,09 (0,60-2,00) 0,777 1- ♦-1
0-12-я неделя Подтвержденная 15,2 18,8 0,77 (0,54-1,08) 0,133 1—0-(<70 мг/дл [<3,9 ммоль/л]) Подтвержденная 2,8 3,5 0,80 (0,38-1,69) 0,564 1-♦(<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]) 1 1,42 2,20 0,65 (0,43-0,98) 0,040 '-0— -1 0,16 0,19 0,85 (0,40-1,79) 0,662 1-*-
13-24-я неделя Подтвержденная 21,4 21,0 1,03 (0,74-1,42) 0,881 1— (<70 мг/дл [<3,9 ммоль/л]) Подтвержденная 4,5 3,8 1,18 (0,61-2,29) 0,620 '- (<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]) >—1 2,24 2,33 0,96 (0,66-1,40) 0,839 1—< -♦-1 0,33 0,26 1,27 (0,57-2,83) 0,555 1- «-1
1,0 3,0
ОШ (95% ДИ)
1,0
ОЧ (95% ДИ)
Рис. 2. Гипогликемические события на фоне терапии гларгином 300 ЕД/мл (Гла-300) и деглудеком 100 ЕД/мл (Дег-100) ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; ОЧ - отношение частот.
исследования между этими инсулинами до определенного времени не проводили. Поэтому результаты рандомизированного клинического исследования BRIGHT были важны и нужны для внедрения в клиническую практику [11].
Участники (n=929) были рандомизированы в группы Гла-300 (n=466) и Дег-100 (n=463). В целом 99,5% пациентов рандомизированной популяции получали терапию, при этом 94,2% участников выполнили 24-недельную программу лечения. На начало исследования наиболее широко используемыми саха-роснижающими лекарственными средствами были метформин (91,5%) и препараты сульфонилмочевины (65,7%); в целом характеристики пациентов в обеих терапевтических группах были сходными.
В группах Гла-300 и Дег-100 средний (+SD) исходный уровень НЬА1с составил 8,7+0,8% (72+9 ммоль/моль) и 8,6+0,8% (70+9 ммоль/моль) соответственно; через 24 нед этот показатель снизился до 7,0+0,8% (53+9 ммоль/моль) и 7,0+0,8% (53+8 ммоль/моль) (рис. 1).
Гипогликемия. Доля пациентов с эпизодами подтвержденной гипогликемии (<3,9 ммоль/л) в любое время суток (24 ч) в течение 24-недельного периода исследования между группами
Гла-300 и Дег-100 была сопоставимой и составила 66,5 и 69,0% [отношение шансов (ОШ) 0,88, 95 доверительный интервал (ДИ) 0,66-1,17]. Различия доли пациентов с подтвержденной гипогликемией при пороговом значении <3,0 ммоль/л в течение 24 нед между терапевтическими группами не выявлены. Однако для обоих показателей (доля пациентов с гипогликемией и частота эпизодов подтвержденной гипогликемии при любом пороговом значении) направленность эффекта через 24 нед свидетельствовала в пользу Гла-300 (рис. 2). У пациентов, получавших на момент скрининга препараты сульфонилмочевины или глиниды, была отмечена большая вероятность развития гипогликемии по сравнению с участниками, не принимавшими эти препараты.
В течение первых 12 нед доля пациентов с подтвержденной гипогликемией и частота эпизодов подтвержденной гипогликемии (<3,9 и <3,0 ммоль/л) была ниже в группе Гла-300 по сравнению с Дег-100 (рис. 2). С 13-й до 24-й недели эти показатели в отношении подтвержденной гипогликемии (<3,9 и <3,0 ммоль/л) были сопоставимы между терапевтическими группами.
Ночная гипогликемия. Доля пациентов с подтвержденной ночной (00.00-05.59) гипогликемией (<3,9 ммоль/л) в течение
3,0
24-недельного периода лечения была сопоставима в обеих терапевтических группах: 28,6% в группе Гла-300 и 28,8% в группе Дег-100 (ОШ 0,99, 95% ДИ 0,74-1,32). Однако анализ частоты гипогликемии в зависимости от периода исследования показал, что в течение первых 12 нед частота эпизодов подтвержденной ночной гипогликемии (<3,9 ммоль/л) была ниже в группе Гла-300 по сравнению с группой Дег-100 и составила 1,4 и 2,2 события на пациенто-год соответственно (ОШ 0,65 95% ДИ 0,43-0,98).
Гларгин 300 ЕД/мл был одобрен в Российской Федерации в июле 2016 г. Несмотря на то что оба препарата содержат одно и то же активное вещество - инсулин гларгин, его концентрация в препарате гларгин 300 ЕД/мл в 3 раза больше [13]. Объем депонированного преципитата зависит от концентрации инъекционного раствора, однако количество единиц введенного инсулина остается постоянным. Таким образом, гларгин 300 ЕД/мл образует преципитат меньшего объема, чем гларгин 100 ЕД/мл. В результате этого применение гларгин 300 ЕД/мл сопровождается более контролируемым постепенным высвобождением инсулина и соответственно более равномерным и длительным снижением концентрации глюкозы в крови. Новая рецептура разработана для еще большего сглаживания пиков концентрации препарата, удлинения его действия и обеспечения более стойкого контроля концентрации глюкозы крови, что и привело к получению высокой эффективности и безопасности данного инсулина. Так, в исследовании EDITION 1 [13] было продемонстрировано, что у пациентов с СД2, получавших >42 единиц базального инсулина в день в сочетании с прандиальным введением инсулина, применение базального инсулина гларгин 300 ЕД/мл приводило к такому же улучшению гликемического контроля, как и применение инсулина гларгин 100 ЕД/мл. При этом применение инсулина гларгин 300 ЕД/мл сопровождалось снижением относительного риска развития ночных подтвержденных или тяжелых гипогликемий на 21% по сравнению с применением инсулина гларгин 100 ЕД/мл [отношение рисков (ОР) 0,79; 95% ДИ 0,67-0,93, p=0,0045], без увеличения общей частоты развития гипогликемии или эпизодов дневной гипогликемии. Сопоставимое уменьшение частоты эпизодов гипогликемии наблюдалось как в течение первых 8 нед (фаза титрования), так и в течение всего 6-месячного периода получения исследуемой терапии. Исследование EDITION 2 [14], где пациентов с СД2, получающих терапию базальным инсулином в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами, рандомизи-ровали на получение гларгин 300 ЕД/мл или гларгин 100 ЕД/мл 1 раз в день ежедневно на протяжении 6 мес. В обеих группах терапии наблюдалось сопоставимое улучшение гликемического контроля; среднеквадратичное среднее (СО) уменьшения уровня HbA1c от исходного составило 0,57% (0,09) в группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл и 0,56% (0,09) в группе инсулина гларгин 100 ЕД/мл (средняя разница -0,01%; 95% ДИ от -0,14 до 0,12), при этом средняя суточная доза инсулина гларгин 300 ЕД/мл была на 10% выше. В группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл с 9-й недели до 6-го месяца исследования было зарегистрировано меньше эпизодов ночной подтвержденной (<3,9 ммоль/л) или тяжелой гипогликемии (относительный риск 0,77; 95% ДИ 0,61-0,99; р=0,038), как и в первые 8 нед исследуемой терапии. За все 6 мес терапии также было зарегистрировано меньше эпизодов ночной гипогликемии и эпизодов гипогликемии в любое время суток. Увеличение массы тела было меньшим в группе терапии
СО о а
о л 1—
д е н
о * я е
со о s
S 1— ■=г
с ^ а
о о S с
о л я м л S а
о е >s
S о- о н
т со н S
е е н S
о о е д м
:с \о е
с 2 ^
р S
е л
о со со
со 1— о
о 1=
о о с S
-- Гла-100 - Гла-300
12-,
10-
8-
6-
4-
2-
0
12 16 Время, нед
Рис. 3. Число эпизодов гипогликемий у пациентов, получающих базальный инсулин гларгин 100 ЕД/мл (Гла-100) vs гларгин 300 ЕД/мл (Гла -300)
инсулином гларгин 300 ЕД/мл, чем в группе терапии инсулином гларгин 100 ЕД/мл (р=0,015) (рис. 3). Не выявлено различий в профилях безопасности между двумя группами лечения.
Несмотря на отличия в режимах терапии результаты исследований EDITION 1 (базальный + прандиальный инсулин) и EDITION 2 (базальный инсулин + ПССП) согласуются между собой. В обоих исследованиях продемонстрировано сопоставимое по выраженности улучшение гликемического контроля при терапии инсулином гларгин 300 ЕД/мл по сравнению с терапией инсулином гларгин 300 ЕД/мл со сходным снижением уровня HbA1c наряду с более низким риском развития гипогликемий на протяжении всех периодов исследования, в том числе гипогликемий отдельных категорий, по сравнению с таковым при терапии инсулином гларгин 100 ЕД/мл.
В ходе исследования было отмечено небольшое увеличение массы тела, значительно менее выраженное в группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл, чем в группе инсулина гларгин 100 ЕД/мл. Терапия инсулином гларгин 300 ЕД/мл ассоциировалась со снижением массы тела в первые 12 нед терапии. Эти результаты согласуются с результатами исследования EDITION 1. Полученные результаты демонстрируют преимущества инсулина гларгин 300 ЕД/мл в популяции трудно поддающихся лечению пациентов с длительным стажем заболевания, высоким индексом массы тела и длительной предшествующей инсулинотерапией. Данные обобщенного анализа результатов исследований EDITION 1, 2 и 3 [13-15] свидетельствуют о том, что применение инсулина гларгин 300 ЕД/мл в течение 6 мес сопровождается достоверно более низким риском развития эпизодов подтвержденных (<3,9 ммоль/л) или тяжелых гипогликемий в любое время суток, в том числе ночью, в сравнении с контрольной группой. Количество подтвержденных или тяжелых гипогликемий в любое время суток на 1 пациента в год в течение 6-месячного периода составило 15,22 при введении инсулина гларгин 300 ЕД/мл и 17,73 - при введении инсулина гларгин 100 ЕД/мл. Таким образом, относительная разница между риском развития гипогликемий составила 14% в пользу инсулина гларгин 300 ЕД/мл.
Необходимо обратить внимание на то, что лекарственный препарат инсулин гларгин с концентрацией действующего вещества 300 ЕД/мл не равнозначен по своими фармакологическим эффектам препарату инсулин гларгин с концентрацией 100 ЕД/мл. Соответствующие концентрации действующего вещества двух разных препаратов инсулина гларгин не являются
20 15 10
5
2,2 0
/ N / / J \ \ N \
/ / /У <;' \ Ч ч. / / / / ^ / 1 / 4 / /V / \ / \____ s
\ N >4,____ \ Ч \ /\ V / *...! V у 1 ч ..f 1 1 1 • ***** / "У^--iK
10
3,9
0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 Рис. 4. Данные суточного мониторирования гликемии пациента К.
14:00
16:00
18:00
20:00
22:00
0:00
20
15
10
............
5
2,2 0
0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Рис. 5. Результаты суточного мониторирования гликемии пациента К. через 3 мес коррекции терапии
3,9
0:00
кратными. Разница в концентрации действующего вещества проявляется не в том, что пациент может принимать лекарственный препарат инсулин гларгин 300 ЕД/мл 1 раз вместо 3 инъекций лекарственного препарата инсулин гларгин 100 ЕД/мл, а в том, что действующее вещество препарата инсулин гларгин 300 ЕД/мл за счет более высокой концентрации медленнее высвобождается из подкожной клетчатки и поступает в кровоток пациента, что приводит к более плавному и равномерному распределению его концентрации и эффекта в течение суток и более низкой вариабельности гликемии соответственно [16].
Хотим продемонстрировать преимущества аналога базального инсулина гларгин 300 ЕД/мл на собственном клиническом опыте.
Пациент К. с СД2 длительностью заболевания 9,5 года обратился на кафедру с жалобами на перепады гликемии в течение дня, частую потливость, чувство голода, повышение аппетита. На момент обращения получал следующую терапию: метформин 1000 мг - 2 раза в сутки, гликлазид МВ - 90 мг/сут, инсулин гларгин 100 ЕД/мл - 28 МЕ в 22:00. При проведении суточного мониторирования гликемии были получены следующие результаты (рис. 4).
После анализа полученных данных пациенту скорректирована сахароснижающая терапия: метформин 1000 мг -2 раза в сутки, доза гликлазида МВ была увеличена до 120 мг (2 таблетки утром, за завтраком) в связи с выраженными экскурсиями постпрандиальной гипергликемии. Инсулин гларгин 100 ЕД/мл (Лантус) был заменен на гларгин 300 ЕД/мл (Туд-жео) в первоначальной дозировке 1:1 = 28 МЕ в 22:00 с последующей титрацией 1 раз в 4 дня - ±2 МЕ. Через 3 мес пациент достиг целевых значений гликемии натощак - 6-7 ммоль/л. Доза инсулина гларгин 300 ЕД/мл (Туджео) составила 34 МЕ. При повторном мониторировании гликемии получена выраженная положительная динамика гликемии (рис. 5).
Таким образом, перевод пациентов с базального аналога инсулина гларгин 100 ЕД/мл (Лантус) на гларгин 300 ЕД/мл (Туджео) с улучшенными характеристиками возможен и обоснован, поскольку данные препараты существенно отличаются по показателям клинической эффективности, обусловленными улучшенными фармакологическими характеристиками препарата гларгин 300 ЕД/мл, который обеспечивает более физиологический и безопасный контроль гликемии.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аметов Александр Сергеевич (Aleksander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема», Москва, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Черникова Наталья Альбертовна (Natalya A. Chemikova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0562-8396
ЛИТЕРАТУРА
1. IDF Diabetes Atlas. 9th edition, 2019 Update.
2. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 254-287.
3. Goldberg R. B., Holman R., Drucker D.J. Clinical decisions. Management of type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008; 358: P. 293-297. doi: 10.1056/NEJMclde0708469
4. Davidson M.B. Early insulin therapy for type 2 diabetic patients: more cost than benefit // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 222-224.
5. Naik.R.G., Palmer J.P. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Latent autoimmune diabetes in adults // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2003. Vol. 4. P. 233-241.
6. Черникова Н.А., Анциферов M^. Роль и место гипогликемии в управлении сахарным диабетом 2 типа // Фарматека. 2013. № 16. С. 27-32.
7. Аметов А.С., Черникова Н.А., Анциферов М.Б. Базальная инсулино-терапия: опыт клинической практики // Фарматека. 2013. № 16. С. 37-41.
8. Mauricio D., Meneghini L., Seufert J. et al. Glycaemic controland hypoglycaemia burden in patients with type 2 diabetes initiating basal insulin in Europe and the USA // Diabetes Obes. Metab. 2017. Vol. 19. P. 1155-1164.
9. Pettus J., Santos Cavaiola T., Tamborlane W.V. et al. The past, present, and future of basal insulins // Diabetes Metab. Res. Rev. 2016. Vol. 32. P. 478-496.
10. White N.H., Chase H.P., Arslanian S., Tamborlane W.V. 4030 Study Group. Comparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2009. Vol. 32, N 3. Р. 387-393.
11. Rosenstock J., Cheng A., Ritzel R., Bosnyak Z., Devisme C., Cali A.M.G. et al. Больше сходства, чем различий: сравнение инсулина
гларгин 300 ЕД/мл и инсулина деглудек у пациентов с диабетом 2-го типа, не получавших предшествующей инсулинотерапии (рандомизированное прямоесравнительное исследование BRIGHT) // Diabetes Care. 2018. Vol. 41. P. 2147-2154. https://doi.org/10.2337/dc18-0559
12. Roussel R., Ritzel R., Boelle-Le Corfec E., et al. Clinicalperspectives from the BEGIN and EDITION programmes: trial-level meta-analyses outcomes with either degludec or glargine 300U/mL vs glargine 100U/mL in T2DM // Diabetes Metab. 2018. Vol. 44. P. 402-409.
13. Riddle M.C., Bolli G.B., Ziemen M., Muehlen-Bartmer I., Bizet F., Home P. D. New insulin glargine300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtimeinsulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1) // Diabetes Care. 2014. Vol. 37. P. 2755-2762.
14. Yki-Jarvinen H., Bergenstal R., Ziemen M., Wardecki M., Muehlen-Bartmer I. et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2) // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, N 12. P. 3235-3243.
15. Bolli G. B., Riddle M. C., Bergenstal R. M., Ziemen M., Sesta-kauskas K., Goyeau H. et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naive people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3) // Diabetes Obes. Metab. 2015. Vol. 17, N 4. P. 386-394.
16. Kawaguchi Y., Sawa J., Sakuma N. et al. Efficacy and safety ofinsulin glargine 300 U/mL vs insulin degludec in patients with type 2 diabetes: a randomized, open-label, cross-overstudy using continuous glucose monitoring profiles // J. Diabetes Investig. 2018. https://doi.org/10.1111/ jdi.12884/
REFERENCES
1. IDF Diabetes Atlas. 9th edition; 2019 Update.
2. Ametov A. S. Type 2 diabetes. Problems and solutions. Moscow: GEOTAR-Media; 2011: 254-87. (in Russian)
3. Goldberg R. B., Holman R., Drucker D.J. Clinical decisions. Management of type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 293-7. doi: 10.1056/NEJMclde0708469
4. Davidson M.B. Early insulin therapy for type 2 diabetic patients: more cost than benefit. Diabetes Care. 2005; 28: 222-4.
5. Naik.R.G., Palmer J.P. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Latent autoimmune diabetes in adults. Rev Endocr Metab Disord. 2003; 4: 233-41.
6. Chernikova N.A., Antsiferov M.B. Role and place of hypoglycemia in the management of type 2 diabetes mellitus. Farmateka. 2013; (16): 27-32. (in Russian)
7. Ametov A. S., Chernikova N.A., Antsiferov M. B. Basal insulin therapy: experience in clinical practice. Farmateka. 2013; (16): 37-41. (in Russian)
8. Mauricio D., Meneghini L., Seufert J., et al. Glycaemic controland hypoglycaemia burden in patients with type 2 diabetes initiating basal insulin in Europe and the USA. Diabetes Obes Metab. 2017; 19: 115564.
9. Pettus J., Santos Cavaiola T., Tamborlane W.V., et al. The past, present, and future of basal insulins. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32: 478-96.
10. White N.H., Chase H.P., Arslanian S., Tamborlane W.V. 4030 Study Group. Comparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32 (3): 387-93.
11. Rosenstock J., Cheng A., Ritzel R., Bosnyak Z., Devisme C., Cali A.M.G., et al. More similarities than differences testing insulin glargine 300 Units/mL versus insulin degludec 100 Units/mL in insulin-naive type 2 Diabetes: the randomized head-to-head BRIGHT trial. Diabetes Care. 2018; 41: 2147-54. https://doi.org/10.2337/dc18-0559
12. Roussel R., Ritzel R., Boelle-Le Corfec E., et al. Clinicalperspectives from the BEGIN and EDITION programmes: trial-level meta-analyses outcomes with either degludec or glargine 300U/mL vs glargine 100U/mL in T2DM. Diabetes Metab. 2018; 44: 402-9.
13. Riddle M.C., Bolli G.B., Ziemen M., Muehlen-Bartmer I., Bizet F., Home P. D. New insulin glargine300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtimeinsulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care. 2014; 37: 2755-62.
14. Yki-Jarvinen H., Bergenstal R., Ziemen M., Wardecki M., Muehlen-Bartmer I., et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014; 37 (12): 3235-43.
15. Bolli G.B., Riddle M.C., Bergenstal R.M., Ziemen M., Sestakauskas K., Goyeau H., et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naive people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3). Diabetes Obes Metab. 2015; 17 (4): 386-94.
16. Kawaguchi Y., Sawa J., Sakuma N., et al. Efficacy and safety ofinsulin glargine 300 U/mL vs insulin degludec in patients with type 2 diabetes: a randomized, open-label, cross-overstudy using continuous glucose monitoring profiles. J Diabetes Investig. 2018. https://doi.org/10.1111/jdi.12884/
