CC BY
179
А.Е. ОЛЕСОВ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ, ПОКУПАТЕЛЯ И ПОТРЕБИТЕЛЯ НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Ключевые слова: здравоохранение, рынок медицинских услуг, обязательное медицинское страхование, страховая медицинская организация.
Проанализирована сложившаяся модель здравоохранения России. Предложены направления повышения социально-экономической результативности взаимодействия субъектов рынка медицинских услуг.
PERFECTING COOPERATION OFPRODUCERS, PURCHASERS AND CONSUMERSIN THE HEALTH CARE MARKET Key words: public health services, health care market, obligatory medical insurance, medical insurance company.
Modern structure of Russian public health services was analyzed. Main directions for increase of socio-economic effectiveness of inter-person cooperation in the health care market were worked out.
Охрана здоровья человека становится важнейшим направлением государственной политики. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, проектируемая государственная программа развития здравоохранения на период 2009-2012 гг., разрабатываемая Концепция развития здравоохранения до 2020 г. предусматривают повышение доступности и качества оказываемой населению России медицинской помощи.
Наряду с этим в управлении сферой здравоохранения существенную роль играют законы рынка. Регулирующая роль государства по отношению к организациям здравоохранения выражается в создании условий, при которых логика рыночного поведения организаций станет побуждать их наиболее полно удовлетворять запросы потребителей. В условиях рыночных отношений в системе здравоохранения, в частности функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и расширения рынка платных медицинских услуг, представляются возможными и становятся насущной необходимостью исследования специфически новых отношений субъектов системы. Понятие доступности медицинских услуг как социально-экономическая категория и фактор эффективности подсистем здравоохранения требуют нового осмысления.
В этой ситуации необходимо учитывать, что здравоохранение обладает рядом характеристик, нарушающих действия рыночного механизма. Нетипичны для традиционного рынка такие особенности предоставления медицинских услуг, как определение необходимого объема услуг производителем, способность некоторых медицинских услуг распространять свой потребительский эффект на индивидуумов, непосредственно не получающих услугу, некомпетентность большинства потребителей в оценке качества услуг.
Возрастающая экономическая дифференциация общества привела к формированию рынка медицинских услуг, на котором действуют как производители медицинских услуг, так и потребители услуг, а также посредники между производителями и потребителями. Это создает предпосылки перехода лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) к самоокупаемости, несмотря на то, что не определен механизм, открывающий возможности ЛПУ к переходу на внебюджетное самофинансирование.
В настоящее время государственные ЛПУ имеют организационно-правовую форму - государственное учреждение здравоохранения, форму собственности -федеральную государственную. Учреждения имеют источники финансирования: бюджет (как получатели средств федерального бюджета) и внебюджет (фонды обязательного медицинского страхования, средства от предпринимательской деятельности, средства от добровольного медицинского страхования и т.д.).
В связи с принятием Федерального закона от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» Федеральным законом от 3 ноября 2006 г. № 175-ФЗ внесены изменения в ГК РФ, БК РФ, согласно которым государственное учреждение может быть в одной из двух основных форм - бюджетным или автономным учреждением.
Во исполнение указанного федерального закона приняты постановления Правительства Российской Федерации от 28 мая 2007 г. № 325 и от 31 мая 2007 г. № 337, регламентирующие форму предложения о создании автономного учреждения и порядок их наделения имуществом. Иных подзаконных актов по данному вопросу не принято.
Указанные факторы ограничивают возможности саморегулирования рынка медицинских услуг и обусловливают обязательность его контроля со стороны государства или со стороны информированных профессиональных посредников, каковыми могут выступать страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересах застрахованных потребителей. Участие страховых медицинских организаций в обязательном медицинском страховании необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции между страховыми медицинскими организациями. Одно из основных условий конкуренции - это реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской организации.
Классификационные признаки российской модели здравоохранения как рыночной модели и их соответствие известным моделям здравоохранения [2] могут быть сформулированы следующим образом.
Гарантии бесплатной медицинской помощи населению - государственные
- это принцип функционирования государственного медицинского страхования, или государственного здравоохранения.
Основные источники оплаты медицинских услуг: обязательные отчисления предприятий за работающее население - принцип обязательного медицинского страхования; платежи из бюджетов за неработающее население - принцип государственного медико-социального страхования; отчисления предприятий и граждан на программы добровольного медицинского страхования, платные услуги -принцип организации здравоохранения на негосударственной основе.
Покупатели медицинских услуг: по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) - страховые медицинские организации (СМО), территориальные фонды ОМС и их филиалы; по программе добровольного медицинского страхования (ДМС) - страховые медицинские организации, пациенты; по государственному заказу - государство; покупатели платных услуг - пациенты.
Производители медицинских услуг: государственные лечебно-профилактические учреждения - принцип государственного медико-социального страхования, государственного здравоохранения; частнопрактикующие врачи - принцип негосударственного здравоохранения.
Характер взаимодействия покупателей и продавцов:
- средства на бесплатную медицинскую помощь аккумулируются в государственных территориальных фондах оМс - принцип государственного медицинского страхования, исключающий возможность функционирования коммерческой страховой модели ОМС;
- частные страховые медицинские организации (в ряде регионов - территориальные фонды ОМС и их филиалы, выполняющие функции страховщиков), получая деньги из государственного источника, покупают (финансируют) услуги
государственных лечебных учреждений - принцип, противоречащий мировой практике работы страховых систем;
- часть стоимости бесплатных услуг оплачивают пациенты - принцип неполного финансирования;
- услуги по ДМС оплачивают страховые медицинские организации - принцип негосударственного здравоохранения;
- платные услуги оплачивают пациенты - принцип негосударственного здравоохранения.
Регулирование спроса и предложения:
- объем и номенклатуру бесплатных медицинских услуг заказывает государство - принцип государственного регулирования;
- объем и номенклатура услуг по ДМС и платных услуг определяется потребностями населения и покупательной способностью - принцип рыночного саморегулирования.
Управление: вертикальная структура государственного управления с выраженным региональным звеном - принцип государственного регулирования.
Проанализировав сформировавшуюся систему предоставления медицинских услуг населению, можно говорить, что к настоящему времени в системе обязательного и добровольного медицинского страхования складываются социально-экономические отношения между производителями, покупателями и потребителями, при которых медицинская услуга выступает в качестве товара.
Особенности медицинских услуг как товара, в силу которых необходимо обязательное государственное регулирование рынка медицинских услуг, заключаются в следующем.
Часть медицинских услуг обладает свойствами общественных товаров (общественных благ), которым свойственны черты, отличающие их от товаров индивидуального потребления.
Важными чертами медицинских услуг, нарушающими классические принципы рыночного механизма, являются недостаточная компетентность и информированность потребителя услуг.
Высокая социальная приоритетность лечебно-профилактической помощи предопределяет особенности формирования предложения и спроса на нее.
Особая роль принципа равенства в получении медицинской помощи нарушает механизм рыночного ценообразования. Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это очевидно в тех случаях, когда для спасения жизни человека требуется экстренная медицинская помощь. Эмпирически доказана обратная зависимость между уровнем личного дохода и потребностью в медицинской помощи: наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом.
В здравоохранении весьма неопределенно и нечетко прослеживается связь между затратами труда медицинского персонала и конечными результатами труда, т.е. состоянием общественного здоровья (заболеваемостью, средней продолжительностью жизни, уровнем смертности). Социальная результативность труда не всегда поддается количественной оценке, следовательно, и стоимостному измерению.
В экономико-географических условиях многих российских регионов конкуренция медицинских учреждений отсутствует.
Медицинские организации - интегрированные производители медицинских услуг - в значительной части относятся к государственным учреждениям, объектам государственной собственности, бюджетно-финансируемым организациям.
Рынок медицинских услуг на современном этапе развития системы здравоохранения России развивается в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования. Рынок медицинских услуг является рынком несовершен-
ной конкуренции. Это обстоятельство накладывает отпечаток на поведение производителей, изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что требует специфического регулирования со стороны государства.
В структуре рынка медицинских услуг, функционирующего в условиях обязательного медицинского страхования, производителями медицинских услуг являются государственные, муниципальные и ведомственные лечебные учреждения, покупателями (причем оптовыми покупателями при некоторых схемах реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи) - страховые медицинские организации, а потребителями - пациенты.
Рынки медицинских услуг, предоставляемых по добровольному медицинскому страхованию, и платных медицинских услуг более традиционны. Производителями медицинских услуг на этих рынках являются государственные, муниципальные и ведомственные лечебные учреждения, оказывающие услуги в рамках предпринимательской деятельности, а также частные практики. Покупателями медицинских услуг выступают страховые медицинские организации, действующие в интересах застрахованных пациентов, или сами пациенты.
В роли посредников на рынке медицинских услуг выступают субъекты системы ОМС: страховые медицинские организации, фонды ОМС и их филиалы, выполняющие функции страховщиков, которые в конечном итоге проводят расчет с лечебно-профилактическими учреждениями за проданные (предоставленные) пациенту медицинские услуги. Пациент и денежные потоки в системе ОМС находятся не только на разных пространственно-временных уровнях, но и связывают предложения и деятельность врача с удовлетворенным/неудовлетворенным спросом пациента крайне длинной цепью посреднических функций и субъектов. Страховая медицинская организация осуществляет функции взаимодействия субъектов рыночных отношений. Она организует процесс получения медицинской помощи, берет на себя покрытие риска, являющегося объектом медицинского страхования, осуществляет контроль качества услуг. Таким образом, страховая медицинская организация и другие страховщики выступают на рынке медицинских услуг в роли покупателей медицинских услуг у лечебнопрофилактических учреждений, а также в роли информированных посредников, контролирующих качество медицинских услуг.
Стратегии повышения социально-экономической результативности взаимодействия субъектов рынка медицинских услуг должны формироваться на основе оптимального сочетания государственных и рыночных регуляторов. Необходимость усиленного государственного регулирования рынка медицинских услуг вытекает из отраслевых особенностей здравоохранения.
Основные характеристики медицинских услуг, определяющие их качество для участников рынка медицинских услуг, выделены в результате анализа наиболее распространенных и укоренившихся определений понятия качества медицинской помощи [1, 3].
Для потребителей (пациентов и их родственников) приоритетными характеристиками качества медицинских услуг являются: приемлемость, т.е. соответствие оказанных медицинских услуг ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников (в том числе, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение и т.п.); заинтересованность, вежливость персонала.
Для производителей медицинских услуг (врачей и среднего медицинского персонала как индивидуальных производителей услуг; лечебно-профилактических учреждений как интегрированных производителей услуг) приоритетной характеристикой качества является соответствие оказываемых медицинских услуг современным представлениям о необходимом уровне и объеме услуг при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Для заказчиков (органов управления региональным здравоохранением, ТФОМС) и покупателей медицинских услуг (участников системы медицинского страхования: ТФОМС, филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков, и страховых медицинских организаций) к приоритетным характеристикам качества относятся следующие. Это доступность, понимаемая как наличие или отсутствие требуемых видов медицинской помощи и услуг; оптимальность, т.е. оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья населения; эффективность использования ресурсов здравоохранения.
Социально-экономическая результативность взаимодействия субъектов регионального рынка медицинских услуг определяется нами, в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9000-2001, как степень реализации социально ориентированной целевой деятельности участников рынка медицинских услуг. Согласно концепции социально ориентированного маркетинга глобальной целью взаимодействия субъектов регионального рынка медицинских услуг, функционирующего в условиях медицинского страхования, можно считать укрепление физического и социального благополучия граждан за счет удовлетворения растущих потребностей в медицинских услугах.
Мониторинг социально-экономической результативности взаимодействия производителей и покупателей медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования целесообразно проводить по направлениям: мониторинг информированности потребителей медицинских услуг, являющейся следствием и показателем результативности работы на рынке страховых медицинских организаций как посредников меду производителем и потребителем; выявление доступности и этапности предоставления медицинских услуг; освещение проблем скрытой платности медицинских услуг; мониторинг удовлетворенности потребителей медицинскими и сопутствующими услугами (в том числе, лекарственным обеспечением, питаниием, санитарно-гигиеническими условиями); мониторинг удовлетворенности потребителей работой приемного, терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического, детского отделений, отношением докторов и среднего медперсонала.
Основными направлениями повышения социально-экономической результативности взаимодействия субъектов рынка медицинских услуг являются: обеспечение потребителя медицинскими услугами в соответствии с требованиями федеральных и территориальных стандартов, т.е. обеспечение доступности медицинских услуг; организация контроля качества медицинских услуг; анализ условий процесса оказания медицинской услуги и её результата для выявления возможности повышения качества; оптимизация затрат, связанных с обеспечением требуемого уровня качества медицинской услуги.
Литература
1. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ: Оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев и др. М.: Ньюдиамед, 2004. 403 с.
2. Мелянченко Н.Б. Общие методологические подходы к организации общественного здравоохранения в переходный период / Н.Б. Мелянченко. М.: Изд-во СО РАМН, 2003. 162 с.
3. Назаренко Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева. М.: Медицина, 2000. 368 с.
ОЛЕСОВ АРТЕМ ЕВГЕНЬЕВИЧ - кандидат экономических наук, заведующий кафедрой экономики и маркетинга в здравоохранении, Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, Россия, Москва ([email protected]).
OLESOV ARTEM YEVGENYEVICH - candidate of Economic Sciences, Economy and Marketing in public health department chairman, Institute for Advanced Training of the Federal Biomedical Agency of Russia, Russia, Moscow.
