CC BY
42
УДК 616-08+616.127-005.8
А. И. КОНДРАТЬЕВ А. О. СТОЦКИЙ
Омский государственный медицинский университет
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1,
г. Омск
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Проведен анализ результатов лечения 1953 больных острым коронарным синдромом, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (для кардиологических больных) городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска. Выявлен рост отбора на реанимационную койку во всех возрастных группах, основной контингент больных составили пациенты старшего возраста. Продолжает увеличиваться количество пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при поступлении, что выражается в значительном количестве больных, находящихся в шоке. Предложены пути совершенствования тактики специализированной помощи.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, специализированная медицинская помощь.
Совершенствование оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) в настоящее время сохраняет особую важность в силу преобладания среди причин смертности населения сердечно-сосудистых болезней. Так, в общей структуре смертности доля умерших от сердечно-сосудистой патологии составляет 56,7 %, что существенно превышает данный показатель не только в США (34 %), но и в большинстве европейских стран [1]. В свою очередь, ОКС с последующим формированием острого инфаркта миокарда (ОИМ) и его осложнений среди указанной патологии сохраняет лидирующее положение по летальности. Термин «ОКС» был введен в клиническую практику, когда стало очевидным, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения должен решаться быстро, нередко до установки окончательного диагноза ОИМ. Показано, что во многом степень сохранения жизнеспособного миокарда определяется тактикой: экстренная коронарная ангиопластика, системная тромбо-литическая терапия (ТЛТ), ряд консервативных методов [2]. ОКС — клиническое проявление развития острой коронарной недостаточности, приводящей к ишемии и некрозу миокарда. Летальность больных с ОКС остается по-прежнему очень высокой [3]. Прогноз и особенности реабилитации больных при ОИМ как наиболее опасной форме ОКС остается одной из наиболее актуальных проблем медицины. Отдаленный прогноз больного с ОКС во многом определяют первые часы и дни болезни, поэтому очень важно прогнозировать течение и вероятность развития осложнений в остром периоде ОИМ [4]. В нашей стране алгоритм практической реализации мер, направленных на снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии, определен норматив-
ными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации [5]. Согласно этим документам установлены этапность и порядок оказания медицинской помощи — от амбулаторной, в том числе скорой, до специализированной стационарной, высокотехнологичной.
Цель исследования — проведение анализа результатов лечения и определение перспектив его улучшения у больных острым коронарным синдромом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (для кардиологических больных).
Материал и методы исследования. Проведен анализ историй болезни 1953 пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (для кардиологических больных) городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (ГК БСМП № 1) в 2012-2014 гг. Отделение реанимации развернуто на 9 коек. Режим работы — круглосуточный. Зона обслуживания — население, приписанное к поликлиникам Кировского и Ленинского районов г. Омска; больные, доставленные из общественного места из Кировского района с любой регистрацией; по пути заезда бригад скорой помощи из близлежащих поселений Омской области; переведенные из других отделений ГК БСМП № 1 с ОКС. Прием по неотложной помощи ведется в ежедневном режиме. Отделение оборудовано всем необходимым для проведения мероприятий реанимации и интенсивной терапии у больных с ОКС и критическими состояниями другой этиологии. Пациенты обследованы в объеме, установленном действующим «Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [5].
Результаты и их обсуждение. Всего за последние 3 года в отделении реанимации пролечено 1823 про-
Основные показатели работы при ОИМ
Показатели Год
2012 2013 2014
Поступило больных 547 704 702
Количество койко-дней 2269 2446 2463
Крупноочаговый и трансмуральный ОИМ (I 21.0), чел. 298 300 336
Мелкоочаговый ОИМ (I 21.4), чел. 53 53 94
Повторный ОИМ (I 22.0), чел. 146 191 204
Повторный мелкоочаговый ОИМ , чел. 0 2 0
Всего больных с ОИМ, чел. 496 546 634
Среднее пребывание больного на койке, дней 4,14 3,47 3,51
Оборот койки, раз 61 78,2 78
Занятость койки в году, дней 252,1 271,8 273,67
Средняя ежедневная загруженность палаты, больных 6,21 7 7
Таблица 2 Реанимационная летальность
Показатель Год
2012 2013 2014
Коек, всего 9 9 9
Поступило больных 547 704 702
Умерло, чел. 844 106Т 1014
Летальность, чел./100 поступивших 15,3 15,0 14,41
Досуточная летальность, чел. (чел./100 поступивших) 29 (5,3) 39 (5,5) 41 (5,8)
фильных больных, из них с ОИМ — 1676 (91 %) пациентов. При этом отбор пациентов в ОРиИТ стабильно высок и составлял в разные годы 39 — 45,3 % больных кардиологического профиля. Данные показатели могут отличаться от показателей заболеваемости в целом, так как в отделение реанимации поступали больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Как представлено в табл. 1, отмечается увеличение общего количества пролеченных больных, количество пациентов с ОИМ также возрастает. Однако это в большей степени характеризует расширение направлений госпитализации в связи с доставкой целенаправленно с догоспитального этапа больных ОКС. Одной из причин более специализированного подхода в госпитализации стали введение в строй ангиографической установки и прием пациентов на оказание «инвазивной» помощи при ОКС. Рост количества поступающих пациентов обусловил снижение показателя среднего койко-дня, повышение нагрузки на койку и рост оборота койки.
Нозологическая структура для госпитализации в ОРИТ в связи с введением Приказов МЗОО и МЗ РФ изменялась: приоритет доставки отводился пациентам с ОКС с подъемом БТ в периоды бесперебойной работы ангиографической установки, а в связи с периодической неисправностью аппаратуры доставка осуществлялась по правилу «неинвазивного» стационара (ОКС без подъема БТ). В итоге нозологическая структура была представлена следующим образом: ОИМ (91 %), нестабильная стенокардия (быстро прогрессирующая, 5,5 %), аритмии сердца с резко выраженным нарушением гемодинамики (2,3 %), нехирургическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и тяжелая электротравма (1,2 %).
Реанимационная летальность отражена в табл. 2.
Показатель реанимационной летальности с учетом применения новых технологий снижается, отмечен некоторый рост досуточной реанимационной летальности, что по-прежнему свидетельствует о «запущенности» болезни и позднем обращения при ОКС за медицинской помощью. Существенно важным фактором высокой летальности является возросшее количество полипатологий у пожилых пациентов. Особенно неблагоприятно сочетание ОИМ с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, склеро-генным аортальным стенозом и системными коллаге-нозами.
По данным табл. 3, ведущей причиной смерти среди осложнений ОИМ является острая левожелу-дочковая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок и их сочетание). Далее по частоте следуют разрывы миокарда и ТЭЛА. Несколько снизился уровень аритмической смерти. Часто имелось сочетание механизмов смерти.
Важно, что среди умерших с опозданием доставлено 68 %, что четко демонстрирует повышенный сердечно-сосудистый риск при позднем обращении. Разрывов миокарда подтверждено 27 случаев, это несовместимое с жизнью состояние. Лица старше 60 лет составили 96 % умерших, средний возраст умерших — 87,2 лет, что также повышает риск неблагоприятного исхода. Истинные кардиогенные шоки 3-й степени отмечены в 72 % случаев, что демонстрирует однозначный неблагоприятный прогноз для жизни. Средний балл по шкале APACHE составил 27 (это тяжелое состояние больных с учетом непрофильной классификации тяжести пациентов), а по шкале Т1М1 — 5,6 (неблагоприятный прогноз
Непосредственная причина смерти при ОИМ по виду осложнений
Причина Год
2012 2013 2014
Кардиогенный шок, чел. 62 69 101
Отек легких, чел. 12 21 36
Отек легких в сочетании с шоком, чел. 27 14 42
Первичные аритмии и фибрилляция желудочков, случаев 7 9 18
Разрыв миокарда и аорты, чел. 7 9 11
Хроническая недостаточность кровообращения, чел. 3 6 8
ТЭЛА, чел. 9 4 12
СПОН, чел. 7 11 19
Таблица 4
Манипуляционная активность
Манипуляции, ед. Год
2012 2013 2014
Катетеризация крупных сосудов 143 151 153
Сердечно-легочная реанимация, включая электроимпульсную терапию и кратковременную ИВЛ 111 139 128
Электроимпульсная терапия — кардиоверсия 121 133 144
Продленная ИВЛ 23 57 58
Временная электрокардиостимуляция 2 3 5
Системный тромболизис 77 84 47
Селективные коронароангиографии 0 456 584
Балонные ангиопластики 0 32 113
Стентировано пациентов 0 110 172
Установлено стентов 0 142 194
Неотложные ангиопластики 0 45 72
по профильной для ОИМ (специализированной) классификации тяжести пациентов).
Из табл. 4 следует, что спектр и количество лечебных манипуляций постоянно изменяются. Отмечается устойчивая тенденция к увеличению репер-фузионных мероприятий, в том числе в отделении рентгенэндохирургических методов лечения. Указанное число катетеризаций центральных вен связано с тем, что подавляющее число пациентов требует активной ТЛТ и неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики. Активность по искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — на постоянном уровне. Сохраняется также постоянным количество больных, нуждающихся в продленной аппаратной респираторной поддержке, особенно после реанимационных мероприятий, что также свидетельствует о значительной первичной тяжести поступающих больных. Существенное количество случаев сердечно-легочной реанимации объясняется наличием пациентов с повторными многократными остановками кровообращения.
За отчетный период за счет уменьшения потерь времени и увеличения активности на догоспитальном этапе количество тромболизированных пациентов при ОИМ выросло и на этапе скорой помощи, и в стационаре, но в целом остается недостаточным. Имеется резерв: недостаточно тромболизируются повторные ОИМ с элевацией БТ, много обращений позднее 12 часов, когда ТЛТ уже неэффективна. Необоснованных отказов от ТЛТ нет, так как строго
придерживаемся абсолютных показаний к ТЛТ, однако многим не проводится ТЛТ из-за абсолютных и относительных противопоказаний. Летальность среди тромболизированных больных закономерно ниже летальности при ОИМ в целом — 4,5 %. Однако данный показатель обусловлен строгим отбором на процедуру, в основном у лиц более молодого возраста, при отсутствии сопутствующих болезней, являющихся противопоказаниями. В то же время имеются закономерные осложнения при ТЛТ (до 50 %) — гипотензия (до дофаминовой поддержки), 2 анафилактических шока (возможно — на фоне кардиоген-ных шоков, гиповолемических шоков у алкоголизи-рованных пациентов и проч.), незначительные кровотечения, в ряде случаев имело место неоправданное введение стрептокиназы в процессе дифференциальной диагностики ОКС (на этапе скорой помощи).
Всегда проблемными остаются обоснованное догоспитальное подозрение на расслоение аорты и быстрая верификация данного осложнения (МСКТ возможна только в стационаре), так как ЭКГ напоминает инфарктную, а вводить тромболитические препараты категорически нельзя.
Заключение. При анализе показателей работы отделения реанимации для кардиологических больных обращает на себя внимание значительное количество пациентов во всех профильных нозологических группах, причем данная тенденция сохраняется в течение всего периода исследования. Основной контингент поступающих больных составляют боль-
ные с острым коронарным синдромом. За исследуемый период наблюдается рост отбора на реанимационную койку во всех возрастных группах, основной контингент больных составляют пациенты старшего возраста. Продолжает увеличиваться количество пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при поступлении, что выражается в значительном количестве больных, находящихся в шоке. Большинство госпитализированных больных — люди преклонного возраста, имеющие несколько хронических заболеваний, что усложняет процесс обследования и удлиняет сроки госпитализации. Сохраняющийся достаточно высоким уровень летальности, как правило, обусловлен высокой степенью тяжести поступающих пациентов за счет увеличения фатальных осложнений инфаркта миокарда; поздней обращаемостью и госпитализацией при инфаркте миокарда, что ограничивает возможность медикаментозного или механического «открытия» инфаркт-ответственной артерии и отягощает состояние больных; неудовлетворительным лечением в амбулаторных условиях и просвещением пациентов в «коронарных школах» хронических больных ИБС, что вынуждает и в наших условиях проводить образовательные программы «коронарных клубов»; увеличением среднего возраста пациентов при инфаркте миокарда; более частыми случаями рецидивирующего и затяжного течения инфаркта миокарда; наличием в большинстве случаев тяжелой сочетанной патологии, особенно артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Необходимо постоянно совершенствовать работу по преемственности между амбулаторно-поликли-ническим звеном и стационарами, подстанциями скорой помощи, продолжать налаживать работу «обратной связи». В связи с высоким оборотом койки в году и необходимостью быстрого дальнейшего движения больных после стабилизации состояния необходимо шире внедрять стандартизированные и алгоритмизированные варианты историй болезни. С целью улучшения реанимационного обеспечения пациентов необходимо поэтапно оснащать отделение современной дыхательной и следящей аппаратурой, учитывая, что большинство пациентов отделения находятся в пожилом и старческом возрасте и с выраженной экстракардиальной патологией. С целью более своевременной диагностики заболеваний следует разработать совместно со специалистами отделения
лучевой диагностики оптимальную схему обследования пациентов, а совместно с врачами эндоваскуляр-ной диагностики и хирургии — оптимальную схему курации пациентов с инфарктом миокарда с вклюю-чением в данную схему оперативного вмешательства для уменьшения зоны некроза миокарда.
Библиографический список
1. Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» : постановление Правительства РФ [от 15.04.2014 г., № 294] [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ 1ЛШ_162178/?&аше=1#р29 (дата обращения: 06.03.2015).
2. Оганов, Р. Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики / Р. Г. Оганов // Здравоохранение России : федер. справ. - 2013. - № 13. - С. 257-264.
3. Кардиология : национальное руководство / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. -864 с.
4. Ерохина, Т. В. Теоретико-правовые основы государственной политики в сфере здравоохранения / Т. В. Ерохина // Медицинское право. - М. : Юрист, 2013. - № 2 (48). -С. 7-12.
5. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс] : [утв. приказом М-ва здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н]. - Режим доступа : http://base.garant.ru/70299174/ (дата обращения: 06.03.2015).
КОНДРАТЬЕВ Аркадий Иванович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Омского государственного медицинского университета; заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
СТОЦКИЙ Александр Олегович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © А. И. Кондратьев, А. О. Стоцкий
Книжная полка
Савин, И. А. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации / И. А. Савин, А. С. Горячев. -М. : Москва, 2015. - 331 с. - ISBN 978-5-905887-03-1.
Водно-электролитные нарушения у пациента реанимации могут существенно ухудшать результаты лечения или стать причиной летального исхода. Осмотические нарушения могут проявляться угнетением сознания, вплоть до комы, и судорогами. Тяжелое осмотическое повреждение клеток мозга, например, «понтинный миелинолиз» нередко — катастрофа несовместимая с жизнью. Пациенты с первичным повреждением головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы различной этиологии составляют группу риска по развитию ВЭН. У пациентов нейрореанимации отмечаются трансформации синдромов, например, переход из гипернатриемии в гипонатриемию и формирование генерализованного отечного синдрома, что значимо затрудняет подбор адекватной заместительной гормональной и инфузионной терапии. В книге даны современные представления о механизмах регуляции и патофизиологии формирования водно-электролитных нарушений; как лечить отек мозга, несахарный диабет, сольтеряющий синдром и генерализованный отечный синдром. Авторы книги И. А. Савин и А. С. Горячев — врачи-реаниматологи отделения реанимации НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.
