CC BY
46
УДК 616.716.4-085.2-089 ББК 56.6
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СХЕМЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ
З.К. РАХИМОВ, Бухарский филиал Ташкентского государственного стоматологического
института, г. Бухара, Узбекистан Ш.К. ПУЛАТОВА, Бухарский филиал Ташкентского государственного стоматологического
института, г. Бухара, Узбекистан Г.Ш. ЗАМОНОВА, Бухарский филиал Ташкентского государственного стоматологического
института, г. Бухара, Узбекистан
Аннотация
У больных с гнойно-воспалительным процессом при переломах нижней челюсти наблюдаются выраженные изменения в системе гемостаза, выражающееся развитием тромбогеморрагического синдрома; достоверным подтверждением наличия пролонгированной внутрисосудистой коагуляции является нарастающая тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, угнетение фибринолиза. Включение в схему лечения препарата Вобэнзим снижает уровень эндогенной интоксикации, активность протеолитических ферментов лизосом, восстанавливает баланс между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза, препятствуя прогрессированию нарушений кровотока в жизненно важных органах.
Ключевые слова: переломы нижней челюсти, ферментотерапия.
Несмотря на постоянное совершенствование методов репозиции и иммобилизации отломков, а также медикаментозного лечения, частота развития осложнений при переломах нижней челюсти (НЧ) остается на высоком уровне и составляя от 5 до 11% [1, 2]. Одним из патогенетических механизмов развития гнойно-воспалительных осложнений считают снижение иммунитета и неспецифической резистентности организма. Установлено, что у больных травматическими повреждениями лицевого скелета, особенно при развитии гнойно-воспалительных осложнений, отмечается подавление иммунитета, главным образом Т-клеточного пула. В связи с этим вполне обосновано включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом [3, 4, 5].
Таблица 1
Половая и возрастная характеристика больных с гнойно-воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти_
Цель исследования. Изучить особенности патогенеза гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и
усовершенствовать схему комплексной патогенетической терапии.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением в отделении челюстно-лицевой хирургии Бухарском государственном медицинском институте (г. Бухара, Узбекистан) в период с 2004 по 2007 гг. находились 60 больных с гнойно-воспалительными
осложнениями переломов нижней челюсти в возрасте от 17 до 62 лет. Мужчин было 39 (65,0%), женщин 21 (35,0%). Распределение больных по полу, возрасту и формам воспалительного процесса представлено в таблице 1.
Возраст, лет Итого,
Пол до 20 лет 20-29 30-39 40-49 50 и старше абс, %
Мужчины 6 12 11 6 4 39 (65,0)
Женщины 4 5 9 3 0 21 (35,0)
Всего 10 17 20 9 4 60 (100)
У 44 (73,3%) была бытовая травма, у 5 травма. Все больные госпитализированы по (8,33%) - спортивные травмы, у 7 (11,7%) - экстренным показаниям. У 33 (55%) из них транспортная и 4 (6,6%) - производственная наблюдался односторонний, у 27 (45%)
двусторонний перелом НЧ. 28 (46,6%) больных были госпитализированы в первые сутки, 17 (28,3%) в течение 2-3 суток, 15 (25,06%) - в более поздние сроки, после травмы. Для диагностики перелома НЧ и выбора оптимального способа лечения всех больных проводили общеклинические (сбор анамнеза, жалоб, внешний осмотр челюстно-лицевой области и полости рта), неврологические, рентгенологические, лабораторные методы исследования. У всех переломы НЧ осложнились развитием абсцессов и флегмон клетчаточного пространства челюстно-лицевой области (ЧЛО). При этом абсцессы чаще локализовались в подчелюстной (54,5%) и подбородочной областях (27,3%), а флегмоны (41,1%) затрагивали в основном подчелюстную и подподбородочную области (21,1%). В зависимости от схемы лечения все больные были разделены на группы. В 1 группу - 22 пациента с переломом НЧ, у которых применялось ортопедическое лечение и традиционная медикаментозная терапия; 2 группу составили 38 больных с переломом НЧ, у которых также использовалось ортопедическое лечение, но помимо комплексной терапии, все они получали Вобэнзим по 2 драже до еды 3 раза в день в течение 10 дней. Ортопедическое лечение заключалось в репозиции и межчелюстной иммобилизации отломков с помощью различных модификаций индивидуально изогнутых проволочных или стандартных ленточных шин с зацепными петлями. После хирургического и ортопедического лечения назначали комплексное традиционное лечение, которое включало антибактериальное (пенициллин, ампициллин, гентамицин, оксациллин, кефзол, клафоран,
сульфаниламиды), десенсибилизирующие
(раствор кальция хлорида 5%, димедрол, супрастин), дезинтоксикационных (гемодез, 5% р-р глюкозы, 0,9% NaCl) и общеукрепляющие средства (аскорбиновая кислота, рутин, витамины гр. В). Посевы для выделения микроорганизмов с анаэробным и факультативно-анаэробным типами дыхания производили согласно "Методическим рекомендациям по выделению и идентификации бактерий рода Staphylococcus" (1990) с дальнейшей идентификацией выделенных микроорганизмов с помощью коммерческих тест-систем (Бажанов Н.Н. и др., 1998; Усатова Г.Н., 1998). Образцы слюны
исследовали цитологически с помощью полосок фильтровальной бумаги, готовые мазки окрашивали по методу Романовского-Гимзы в модификации Баландиной (1991). Выделение нейтрофилов производили по методу P. Eggleton и соавт. (1989). В полиморфноядерных нейтрофилах (ПМЯН) определили активность катепсина D, кислой и щелочной фосфатазы, кислой РНК-азы (Покровский А.А., 1968). Для ускорения и упрощения выделения тромбоцитов из небольшого количества цельной крови использовали метод Г.Н. Ястребова (1983). В мембранах тромбоцитов определяли содержание диеновых конъюгатов и активность ферментов антирадикальной защиты по содержанию супероксиддисмутазы и каталазы по методу В.Б. Гаврилова (1987). Исследование системы гемостаза проводилось в динамике: при обращении больного и через 7-10 дней. Количество тромбоцитов в периферической крови определяли с помощью автоматического счетчика форменных элементов крови "Copas micros" Рош, Швейцария. Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга (1961), активированное время рекальцификации плазмы - по Bergerhota, Roka (1980), протромбиновый индекс (ПТИ) - по Quick (1966). Для оценки состояния неспецифической резистентности организма изучали содержание компонента комплемента С3 и церулоплазмина с помощью иммунохимического анализатора Рош, Швейцария. Полученный цифровой материал обработан статистически с помощью пакета прикладных программ для персональных компьютеров.
Результаты исследований. При анализе данных полученных у больных с переломами нижней челюсти, осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО, у всех пострадавших были выявлены локальные и общие признаки, характеризующие развитие болезни. Клиническая проявления, их выраженность и длительность зависели от давности травмы и ее тяжести, наличия осложнений и сопутствующих травм. Общее состояние у 19 (31,7%) больных с гнойно-воспалительными заболеваниями было удовлетворительным, у 37 (61,7%) - средней степени тяжести, у 4 (6,67%) - тяжелым. Температура тела колебалась от 36,8 до 39,5оС. Клиническая картина у больных характеризовалась наличием воспалительного инфильтрата в зоне повреждения. Общая
реакция организма была выражена пропорционально распространению и характеру местного гнойного процесса. Жалобы больных в основном складывались из общих и местных симптомов. 39 (65,0%) пациентов жаловались на головную боль, 59 (98,3%) на общую слабость, у 46 (76,6%) отмечалась раздражительность, у 57 (95%) -повышение температуры тела, у 47 (77,2%) учащение пульса. Основными местными симптомами при поступлении были признаки гиперемии мягких тканей в области воспаления и наличие их припухлости. Все больные отмечали также затруднение пережевывания пищи, у 45 (75,0%) пострадавших отмечалось ограничение открывания рта из-за сильных болей. У 68% больных наблюдались разрыв слизистой оболочки полости рта в результате смещения отломков, у 47,9% - гематомы или кровоподтеки слизистой оболочки в области перелома НЧ. Основными гнойно-воспалительными осложнениями при переломе НЧ являлись абсцессы - у 22 (36,7%) и флегмоны - у 38 (63,3%). При осмотре у всех больных с флегмонами отмечалась гиперемия кожных покровов, отечность и инфильтрация мягких тканей. Симптом флюктуации имел место у 34 (89,5%) больных, резкая болезненность окружающих мягких тканей - у 36 (94,7%), боль при глотании у 2 (5,26%). У больных этой группы, наряду с другими симптомами воспалительного процесса, отмечались повышение температуры тела и увеличение частоты пульса соответственно тяжести процесса.
Проведенные исследования показали, что в формировании сложного механизма иммунологической защиты организма против инфекционного агента важную роль играют компоненты комплемента. У больных с переломами нижней челюсти на фоне гнойно-воспалительного процесса регистрировалось достоверное уменьшение концентрации комплемента С3, т.е. усиленное потребление его за счет увеличения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в среднем более чем в 2 раза. Низкие значения комплемента С3, ответственного за иммунное прилипание ЦИК и хемотоксис, обусловленные ускоренным его потреблением, способствуют экзоцитозу гранул нейтрофилов, секреции лизосомальных гидролаз. Последнее, видимо определяет увеличение содержания
иммуноглобулинов классов М, А и О, ЦИК и
синтеза реактантов острой фазы воспаления -церулоплазмина. При исследовании активности гидролитических ферментов лизосом нейтрофилов у больных с переломами НЧ обнаружены весьма существенные сдвиги в системе протеолитической активности сыворотки крови. Сущность этих сдвигов заключается в том, что при развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти закономерно увеличивается активность кислот РНКазы и катепсина Б. Высокая активность катепсина Б, видимо, обусловлена усиленным распадом белков, в которых катепсин выполняет функцию расщепления пептидных связей. Немаловажная роль отводится и таким протеолитическим ферментам лизосом нейтрофилов, как кислая и щелочная фосфатаза, ДНКаза. Эти ферменты высвобождаются из микрофагов не только при распаде клеток, но и под действием фрагментов системы комплемента (С3а, С5а) и иммунных комплексов. Гнойно-воспалительный процесс у больных с переломами нижней челюсти сопровождался отчетливым повышением активности изучаемых лизосомальных ферментов ПМЯН. Так, мы наблюдали повышение активности кислой фосфатазы в 6 раз, ДНК-азы на 24%, в то время как активность щелочной фосфатазы имела тенденцию к снижению в 2,4 раза.
Таким образом, в механизме описанных биохимических изменений при гнойно-воспалительных процессах на фоне перелома НЧ можно выделить следующие основные моменты: это образование иммунных комплексов, активация системы комплемента, лизосомальных ферментов нейтрофилов, повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции. Последнее усугубляет возникшие изменения и может активизировать систему гемостаза. У обследованных нами больных имело место состояние гиперфибриногенемии - уровень фибриногена у них достоверно превышая его у здоровых лиц (Р<0,05). Активированное частично тромбопластиновое время, характеризующее состояние почти всех факторов (плазменный) свертывания крови (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), а также активацию высокомолекулярного кининогена и прекалликреина было достоверно короче, чем у лиц контрольной группы (Р< 0,05). С этими данными полностью согласовывались
результаты изучения активированного времени рекальцификации, характеризующего норму с факторами внутреннего пути свертывания крови, прокоагулянтную активность тромбоцитов (фактор III тромбоцитов). Этот показатель у больных с гнойно-воспалительными процессами при переломах нижней челюсти также был меньше, чем у здоровых лиц (Р< 0,05). Протромбиновый индекс, характеризующий активность факторов III, V, IV, X, по сравнению с таковым в группе сравнения существенно не изменился. Следует отметить, что у наших больных отмечено более чем двукратное уменьшение содержания антитромбина III в плазме крови. Это свидетельствует о значительном уменьшении содержания естественной антикоагулянтной активности (истощение антикоагулянтного потенциала крови) при гнойно-воспалительных процессах. Таким образом, у больных с гнойно-воспалительным процессом при переломах нижней челюсти наблюдается выраженное изменение в системе гемостаза, выражающееся развитием тромбогеморррагического синдрома. Достоверным подтверждением наличия пролонгированной внутрисосудистой
коагуляции является нарастающаяся тромбоцитопения, гиперфибриногенемия,
угнетение фибринолиза. Учитывая выявленные в различных системах организма нарушения, было решено провести исследование влияния системной энзимотерапии на течение гнойно-воспалительных заболеваний при переломах НЧ. В качестве препарата системной энзимотерапии был выбран Вобэнзим. Как видно из полученных данных, системная энзимотерапия обеспечивает гладкое течение воспалительного процесса и ускоряет выздоровление. Раннее включение в схему лечения метода ферментотерапии позволило снизить уровень среднемолекулярных пептидов в 2 раза, содержание циркулирующих иммунных комплексов в 2,3 раза. Уровень компонента комплемента повысился в среднем на 12-14 сутки, составив 101,6+5,62 мг/дл. Низкая фагоцитарная активность
способствовала уменьшению количества некротических клеток в крови и, тем самым, снижению уровня реактанта острой фазы церулоплазмина на 64%. Следует отметить, что на фоне традиционного лечения происходила достаточно медленная нормализация изучаемых показателей гуморального иммунитета, при этом достоверных различий до
и после лечения не наблюдалось. Как было указано выше, у больных с переломами НЧ, осложненными гнойно-воспалительными
процессами, закономерно увеличивается активность кислой РНК-азы и катепсина Б. Под влиянием общепринятой терапии у больных 1-й группы активность катепсина Б в нейтрофилах снижется до 10,7+0,61 мк/моль/мин/г белка против 10,8+0,91 мк моль/г белка, а у больных 2-й группы - до 5,8+0,23 мк моль/г белка, что в среднем в 2 раза, чем до лечения.
Таким образом, при гнойно-воспалительных процессах у больных с переломами НЧ происходит накопление иммунных комплексов, изменяется рН среды, что приводит к достоверной активации лизосомального аппарата нейтрофилов, проявляющейся в активации их ферментов, лабилизации лизосомальных мембран. В данной ситуации для нейтрализации патологического воздействия лизосомальных протеолитических ферментов можно использовать ферментный препарат Вобэнзим.
Надежным методом, воздействующим на различные системы организма, в том числе и на систему гемостаза, является системная ферментотерапия. Метод основан на комплексном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных смесей гидролитических ферментов.
Протеолитические ферменты, входящие в состав Вобэнзима, действуют на систему гемокоагуляции, а также растворяют отложения фибрина в сосудах, восстанавливая периферических кровоток и облегчая разрушение тромбов. На фоне ферментотерапии у больных достоверно (Р<0,05) увеличилось количество тромбоцитов в крови, значительно возрос и достиг нормальных значений гемолизат-
агрегационный тест (агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ эритроцитов). Между тем, традиционная терапия больных с гнойно-воспалительными процессами не привела к нормализации количества тромбоцитов в венозной крови. Еще больше увеличилась агрегационная активность тромбоцитов с АДФ. Ферментотерапия способствовала
достоверному увеличению показателя АЧТВ, который приблизился к норме, что свидетельствует об уменьшении активности VIII фактора (реактивного гликопротеина). Достоверно (Р<0,05) возросла активность АВР и снизалась до исходных величин концентрация
фибриногенеза. Общепринятая терапия при гнойно-воспалительных процессах несколько сдерживает нарастание фибринолиза. Возрастание фибринолитической активности у пациентов 2-й группы свидетельствует об активации естественных антикоагулянтов, связанных с плазминовой системой. Последнее можно рассматривать как восстановление динамического равновесия между
свертывающей и противосвертывающей системой крови. Таким образом, ферментотерапия, в отличие от традиционного лечения, восстанавливает баланс между свертывающей и противосвертывающей системой гемокоагуляции, препятствуя прогрессированию нарушений кровотока в жизненно важных органах. С учетом результатов клинико-биохимических
Некоторые клинические показатели больн переломов нижней челюсти, сут._
исследований у больных был проведен комплекс лечебных мероприятий,
направленных на купирование местных и общих симптомов воспаления и нормализацию биохимических параметров, а также оценка его эффективности, что и явилось нашей следующей задачей. Как видно из таблицы 2, при комплексном лечении с включением Вобэнзима быстрее ликвидировался отек ткани и прекращалось отделяемое гноя из раны. Нормализация температуры тела и улучшение общего состояния больных основной группы наступало значительно раньше, чем в контрольной. Длительность пребывания больных на стационарном лечении основной и контрольной групп составляла соответственно 17,12±0,24 и 21,4±0,38 дня (Р<0,001).
Таблица 2
с гнойно-воспалительными осложнениями
Показатель Основная группа, п=38 Контрольная группа, п=22
Значительное уменьшение отека 4,1±0,12 7,8±0,31
Прекращение гноеотделения из раны 4,6±0,12 7,6±0,38
Нормализация температуры тела 4,8±0,11 7,7±0,64
Значительное улучшение самочувствия 4,8±0,11 9,1±0,48
Длительность пребывания в стационаре 17,12±0,24 21,4±0,42
Анализ результатов рентгенологических исследований показал, что у пациентов гнойно-воспалительным и осложнениями перелома нижней челюсти после комплексного лечения с использованием Вобэнзима отчетливые признаки консолидации регистрировались на 16-18 день, а в контрольной группе четкая тень мозоли появлялась лишь на 21-24 сутки. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что после комплексного лечения гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти с применением Вобэнзима значительно и в более короткие сроки, чем в группе сравнения (традиционная терапия) уменьшались общие и местные симптомы воспаления. У больных с гнойно-воспалительными осложнениями при переломах нижней челюсти динамическое уменьшение общих и местных клинических признаков наблюдается на 8-10 сутки традиционного лечения. У больных 2-й группы уменьшение общих и местных клинических признаков, таких как отек мягких тканей, боли отмечались в более ранние сроки. Наряду с этим, у них быстрее устранялись клинические признаки интоксикации, нормализовались
пульс, температура тела (на 3-4 сутки), сон и аппетит, исчезали диспепсические явления (на 4-5 сутки), значительно уменьшалась экссудация из раны на 4-5 сутки. Таким образом, клинические и рентгенологические исследования показали, что при применении в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти препарата Вобэнзим, быстрее исчезали местные явления (воспаление, боль, гиперемия, отек тканей, гноеотделяемое из раны), раньше нормализовалась температура тела, улучшалось общее состояние больных. Всё это позволило значительно сократить дни временной нетрудоспособности, а клиническая и рентгенологическая консолидация отломков с полным восстановлением функции нижней челюсти у больных основной группы наступило значительно раньше чем в контрольной.
Выводы. Основными гнойно-
воспалительными осложнениями при переломе НЧ являются абсцессы - у 22 (36,7%) и флегмоны ЧЛО - у 38 (63,3%) пострадавших. В формировании сложного механизма иммунологической защиты организма против инфекционного агента важную роль играет
компоненты комплемента. У больных с переломами нижней челюсти на фоне гнойно-воспалительного процесса отмечено
достоверное уменьшение концентрации комплемента С3, т. е. его усиленное потребление за счет увеличения циркулирующих иммунных комплексов в среднем более чем в 2 раза. Повреждение тканей с распадом клеток в процессе воспаления увеличивает количество церулоплазмина, с выраженной активацией лизосомального аппарата нейтрофагоцитов в 2 раза. При этом ЦИК активируют клетки-носители медиаторов, индуцируя острый воспалительный процесс с повышением проницаемости сосудов, вплоть до фибриноидного некроза, выпадение фибрина, образование тромба. Низкая фагоцитарная активность приводит к уменьшению распада форменных элементов крови, способствуя
снижению уровня реактанта острой фазы церулоплазмина на 64%. Включение в схему лечения препарата Вобэнзим снижает уровень эндогенной интоксикации, активность протеолитических ферментов лизосом, восстанавливает баланс между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза, препятствуя прогрессированию нарушений кровотока в жизненно важных органах. У больных с гнойно-воспалительными
осложнениями при переломах нижней челюсти комплексная терапия оказывает отчетливое положительное влияние на клиническое течение заболевания, что проявляется в заметном уменьшении болевого синдрома, преимущественно за счет болей высокой интенсивности, регрессе признаков воспаления, а также склонностью к нормализации биохимических показателей.
Список литературы
1. Бернадский Ю.И Основы хирургической стоматологии. - К. 1983.
2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 1990.
3. Иноятов А.Ш., Рахимов З.К., Набиев Р.Х.. Применение "Бакстимса" в комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у детей // Пробл. биол. и медицины. Ташкент, 2004. - № 3(36). - С.119-120.
4. Рахимов З.К., Якубов Р.К., Иноятов А.Ш., Ходжиметов А.А., Ахмадалиев Н.Н. "Вобэнзим" дори воситасининг пастки жаг синишларидаги суяк регенерацияси ва беморларнинг иммун тизимига таъсири //Б1;ота1;о^1уа. Ташкент, 2006. - №1-2. - С. 29-31.
5. Сулейманов С.Ф., Рахимов З.К., Назаров О.Н., Вохидов У.Н., Болтаева А.С., Камбарова Ш.А., Хамраева Р.Р. Влияние комплекса сильных ферментов на клеточные параметры иммунитета у больных с переломами нижней челюсти //Бюл.ассоц. врачей Узбекистана. Ташкент, 2006. - №2. - С.71-72.
IMPROVEMENT OF THE SCHEME OF PATHOGENETIC THERAPY OF FRACTURES OF THE LOWER JAW WITH THE COMPLICATED CURRENT
Z.K. RAKHIMOV, BB of the TSID, Bukhara, Uzbekistan S.K. PULATOVA, BB of the TSID, Bukhara, Uzbekistan G.S. ZAMONOVA, BB of the TSID, Bukhara, Uzbekistan
Abstract
At patients with pyoinflammatory process at fractures of the lower jaw the expressed changes in system of a hemostasis, expressed development of a thrombohemorragic syndrome are observed; reliable confirmation of existence of the prolonged intra vascular coagulation is the accruing thrombocytopenia, a hyperfibrinogenemia, oppression of a fibrinoliz. Inclusion in the scheme of treatment of a preparation Vobenzim reduces the level of endogenous intoxication, activity of proteolytic enzymes of lysosomes, restores balance between the curtailing and anticurtailing systems of a hemostasis, interfering with progressing of violations of a blood-groove in vitals.
Keywords: fractures of the lower jaw, fermentotherapia.
