CC BY
19
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 5
Ю: 2016-05-24-А-6974 Краткое сообщение
Майоров Р.В., Смирнов И.С., Гришко А.Б.
Совершенствование хирургических технологий лечения эпителиальных копчиковых ходов в Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра факультетской хирургии и онкологии
Резюме
В работе приведены результаты хирургического лечения 137 больных с эпителиальными копчиковыми ходами. Обоснованы преимущества метода с применением кожно-фасциальных ягодичных лоскутов.
Ключевые слова: копчиковый ход, кожно-фасциальные ягодичные лоскуты
Введение
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с эпителиальными копчиковыми ходами (ЭКХ) [4].
Актуальность проблемы: заболевание проявляется в наиболее активном, молодом, трудоспособном возрасте, пик приходится на 15 - 30 лет, с преобладанием мужского пола над женским [3, 8]. Несмотря на длительность изучения данной проблемы и множество вариантов оперативных вмешательств, их результаты нельзя назвать полностью удовлетворительными, в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, составляющим от 14 суток нескольких месяцев, высокой частотой рецидивов от 2 до 40% и послеоперационных осложнений от 2,5 до 50% [1, 6, 9]. Все это приводит к длительному лечению и нетрудоспособности пациентов и значительному ухудшению качества их жизни.
Все методы лечения эпителиальных копчиковых ходов делятся на консервативные и хирургические.
К консервативным методам относятся: озонотерапия, криотерапия, пломбирование, вакуум-терапия [7]. В настоящее время консервативные методы лечения эпителиальных копчиковых ходов остаются предметом различного рода дискуссий [7, 9]. Многие из них в действительности оказывают положительные эффекты при лечении эпителиальных копчиковых ходов, но не являются предметом выбора [7]. Хирургические методы лечения в настоящее время являются золотым стандартом при лечении эпителиальных копчиковых ходов.
Все методы хирургического лечения подразделяются на методы открытого ведения ран, методы частичного ушивания ран, методы подшивания краев раны ко дну и его модификации (марсупилизация), методы глухого ушивания раны с различными модификациями швов, метод кожной пластики для закрытия раны, метод ушивания П- образными швами [1]. Из наиболее часто использующихся классических методов являются: метод глухого ушивания раны и метод марсупилизации [1].
Иссечение ЭКХ с ушиванием выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ. В первичные отверстия вводят 1% раствор метиленового синего для обнаружения всех отверстий и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами иссекают единым блоком кожу межъягодичной скаладки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожную клетчатку несущую копчиковые ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Образующийся дефект ушивают различными способами: по Донати, отдельными швами, параллельными швами. Недостатком этого метода является избыточное натяжение тканей, приводящее в 50% случаев к раневым осложнениям (краевой некроз кожи, гематомы, нагноение раны) и как следствие к несостоятельности швов (1).
Кроме того часто используемым методом является иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну (марсупиализация) [1, 9]. Методика отличается тем, что после удаления патологически измененных тканей, образовавшийся дефект закрывают с помощью подшивания кожных краев раны к крестцовой фасции в шахматном порядке, что предотвращает скопление экссудата и последующее возможное инфицирование и несостоятельность швов. Однако также не решает проблемы натяжения кожи. Несмотря на меньший процент воспалительных изменений в ране связанных с хорошим дренированием, недостатками метода является длительное заживление раны и плохой косметический эффект. Учитывая недостатки классических методов лечения ЭКХ, актуальным является поиск новых способов хирургического лечения ЭКХ, направленных на снижение натяжения в зоне пластики. Одним из таких способов является способ с применением кожно-фасциальных ягодичных лоскутов.
После стандартного прокрашивания, единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, несущей копчиковые ходы, удаляются воспалительно-измененные ткани. Важным является полное иссечение всех ходов в целях профилактики возможных рецидивов. После широкого иссечения тканей остается дефект мягких тканей, дно которого представлено пресакральной фасцией. Следующим этапом является рассечение крестцово -копчиковой фасции в месте перехода ее в ягодичную фасцию с обеих сторон. После рассечения вышеуказанной фасции необходимо пересечь волокна ягодичной мышцы параллельно сформированному ранее разрезу фасции. Таким образом формируются мышечно-фасциальные лоскуты. Глубина пересечения мышечных волокон зависит от размера образующегося дефекта мягких тканей пресакральной области и определяется необходимостью свободного смещения образовавшихся лоскутов к средней линии с целью закрытия имеющегося дефекта без натяжения. Следующим этапом мобилизованные мышечно-фасциальные лоскуты сшиваются между собой с фиксацией к копчиковой фасции по средней линии рассасывающимся шовным материалом. Перед сшиванием краев лоскутов на дно раны (пресакральную фасцию) укладывается трубчатый дренаж, который в последующем подсоединяется к активной аспирации. Взаимонаправленная встречная тракция лоскутов приводит к замещению дефекта мягких тканей и полной ликвидации натяжения кожных краев раны, что приводит к быстрому заживлению раны.
Преимуществом метода является полноценное замещение образовавшегося дефекта собственными тканями без натяжения, значительно меньшая интенсивность и длительность послеоперационного болевого синдрома, быстрая активизация больного в послеоперационном периоде, быстрое заживление раны первичным натяжением, а также хороший косметический эффект и меньшая частота рецидивов.
© Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2016
www.medconfer.com
lO66
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2016. Volume 6. Issue 5
Цель исследования: изучить эффективность различных методов хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов в Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ.
Материал и методы
Нами проведен анализ результатов лечения 137 пациентов с диагнозом ЭКХ, оперированных в Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ. Изучены технические аспекты и результаты операций (структура осложнений, сроки реабилитации, косметический эффект, эффективность хирургического вмешательства).
Результаты
В Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ, в течение трех лет (с 2013 по 2015 гг.) отмечается увеличение числа пациентов прооперированных по поводу ЭКХ, в том числе с применением кожно-фасциальных ягодичных лоскутов. Всем больным в предоперационном периоде было выполнено комплексное обследование толстой и прямой кишки, включающее RRS, ирригоскопию или колоноскопию, при необходимости - фистулографию. Некоторые авторы указывают на возможность использования виртуальной колоноскопии [5]. Средний возраст больных 27,7 лет. С преобладанием мужского пола (110 человек) над женским (27 человек). Средний срок пребывания в стационаре - 8±2 дней при использовании методики кожно-фасциальных ягодичных лоскутов и 12±2 дней при использовании других методик (ушивание раны наглухо, марсупиализация). Все пациенты были разделены на две группы:
Первая группа - пациенты, которым выполнялась методика с применением кожно-фасциальных ягодичных лоскутов (11 пациентов). Вторая группа - пациенты (126 пациентов), у которых применялись другие методики (ушивание раны наглухо, марсупилизация).
По литературным данным процент осложнений при каждом виде оперативного вмешательства различный. С применением методики кожно-фасциальных ягодичных лоскутов нагноение раны отмечается в 0-1%, гематома 1-2%, несостоятельность швов 12%, краевой некроз кожи 0%, серома 20% [6]. При классических методах (ушивание раны наглухо, марсупилизация) нагноение раны отмечается в 10-20%, гематома в 8-10%, несостоятельность швов до 50%, краевой некроз кожи - 15-25%, серома до 50% [6]. При анализе результатов лечения пациентов, первой и второй групп были получены следующие результаты: с применением методики кожно-фасциальных ягодичных лоскутов нагноение раны отмечено у одного пациента (9%), серома у двух пациентов (2%). Гематом, краевого некроза кожи, несостоятельность швов не выявлено не у одного пациента. Во второй группе пациентов нагноение раны отмечено в 15% случаев, гематома - в 11%, несостоятельность швов в 42%, краевой некроз кожи в 12%, серома в 38% случаев. Первичное заживление раны в первой группе имело место в 91%, во второй группе в 30%. Сроки заживления раны: в первой группе 10-12 дней, во второй группе 40-50 дней.
Выводы
Методика с применением кожно-фасциальных ягодичных лоскутов для закрытия раны имеет значительные преимущества перед другими видами хирургического лечения за счет полноценного замещения образовавшегося дефекта собственными тканями без натяжения, значительно меньшей интенсивностью и длительностью послеоперационного болевого синдрома, быстрого заживления раны первичным натяжением, а также хорошего косметического эффекта и меньшей частотой рецидивов.
Литература
1. Багдасарян Л.К., Благодарный Л.А., Брехов Е.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом. М.- 2013 г.
2. Баширов P.C., Бауэр В.А, Одинец О.Б. Обоснование хирургической тактики, при эпителиально-копчиковом ходе и нагноившейся кисте крестцово-копчиковой области. Амбулаторная хирургия.- 2005.- №1.- С. 46.
3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Москва: «ООО Медицинское информационное агентство».- 2006.-С. 432.
4. Данилов Т.З. Лечение эпителиально-копчикового хода. Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр.- М., 2000.- 17: 63.
5. Емельянов С.И., Вертянкин С.В., Дагаев С.Ш., Фомичев О.М. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных. Эндоскопическая хирургия.- 2007. -Т.13.-.№1.- С.40.
6. Камерджиев А.В., Ромашкин К.С. Наш опыт лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч. тр. Ставрополь, 2005.- С. 141-146.
7. Никулин Д.Ю. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода: автореф. дис... канд. мед. наук. Ставроп. гос. мед. ун-т. Ставрополь, 2011; 24.
8. Шарипова М.А. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и перфторана в лечении гнойных заболеваний промежности и копчика. Актуальные проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. Москва.- 2002; 18.
9. Friedl P.G., Rappold E.M., Jäger C. Effective and minimally painful surgery of pilonidal sinus - asymmetric transposition flap according to dufourmentel. J dtsch dermatol Ges. 2011 Apr; 9(4):333-5. doi: 10.1111/j.1610 0387.2011.07662.x. epub 2011 Mar 3 .
www.medconfer.com
© Bulletin of Medical Internet Conferences, 2016
