CC BY
54
Сибирский медицинский журнал. 2010. № 6 © АРУТЮНОВ А.С., КИЦУЛ И.С., САНОДЗЕ Д.О., ГАЗАЗЯН В.В. — 2010
СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ
А.С. Арутюнов1, И.С.Кицул2, Д.О.Санодзе1, В.В.Газазян1 ('Московский государственный медико-стоматологический университет, ректор — д.м.н., проф. О.О. Янушевич; 2Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. В работе представлены результаты социологического изучения современных проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами. Изучены особенности отношения к изучаемому вопросу врачей-стоматологов, работающих в организациях разных форм собственности.
Ключевые слова: социологический метод, челюстно-лицевые дефекты, ортопедическая стоматологическая помощь.
SOCIOLOGICAL ESTIMATION OF THE ORGANIZATION OF THE ORTHOPEDIC STOMATOLOGIC HELP TO THE PATIENTS WITH MAXILLOFACIAL DEFECTS
A.S. Arutjunov1,1.S. Kitsul2, D.O. Sanodze1, V.V. Gazazjan1 ('Moscow State Medira-Stomatological University; 2Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education)
Summary. The results of sociological research of modern problems in the system of rendering orthopedic stomatologic help to the patients with maxillofacial defects have been presented. The features of the relation of the doctors-stomatologists, working in the organizations of different forms of ownership to the studied problem have been studied.
Key words: sociological method, maxillofacial defects, orthopedic stomatological service.
Совершенствование клинических и организационных аспектов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД) возможно при наличии определенной информации о деятельности стоматологических учреждений по данному разделу. Как показывает анализ, статистическая информация, имеющая отношение к данному роду деятельности практически отсутствует. Собственно процесс оказания стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в отделениях ортопедической стоматологии традиционно не отличается, что прописано существующей нормативно-правовой базой. Все имеющиеся приказы не выделяют данный вид деятельности. Анализ доступной научных сведений показал, что существует ряд проблем, решение которых в настоящее время является насущной необходимостью. Если речь вести об этапах реконструктивной хирургии, операциях по поводу опухолей челюстно-лицевой области и других хирургических аспектах, то эти вопросы достаточно глубоко проработаны. Наиболее актуальной становится ортопедическая реабилитация данных категорий больных.
Дефекты челюстно-лицевой области возникают с различной частотой и имеют разный генез. Как правило, они сопровождаются выраженными эстетическими и функциональными нарушениями. Врач-стоматолог сталкивается в данном случае с решением сложной клинико-психологической задачи — восстановление утраченных функций и внешнего вида, приближенного к естественному.
Цель работы: многообразие данных создало предпосылки провести социологический опрос врачей-стоматологов-ортопедов на предмет выявления наиболее ключевых проблем в организации их деятельности при лечении пациентов с челюстно-лицевыми дефектами.
Материалы и методы
При специально разработанной анкеты выборочным методом был произведен опрос врачей-стоматологов-ортопедов, работающих в трех областных центрах разных субъектов Российской Федерации. Всего для исследования было отобрано 152 респондента, примерно одинаково распределившихся по административным территориям.
Результаты и обсуждение
Первым вопросом анкеты был следующий: «Приходилось ли Вам в Вашей практике сталкиваться со случаями ортопедического лечения больных с челюстно-лицевыми дефектами?». Положительно на данный вопрос ответили 83,3% респондентов. 16,7% соответственно — не имели опыта работы с данной категорий пациентов.
По мере увеличения стажа работы, увеличивается частота положительных ответов на данный вопрос. В целом по всем трем исследуемым территориям выявлена одинаковая тенденция в ответах врачей. Ни один из респондентов со стажем работы до 5 лет не имел опыта ортопедического лечения пациентов с ЧЛД. В тоже время в 100% случаев положительно на данный вопрос ответили респонденты со стажем работы 20 лет и более. Ответы на данный вопрос анкеты имели примерно одинаковую частоту по стажевым группам, что свидетельствует о закономерной взаимосвязи опыта работы со стажем. Данная закономерность может быть обусловлена тем, что лечение пациентов с ЧЛД относится к сложному виду деятельности в ортопедической стоматологии, требующему соответствующей подготовки, мастерства и клинического опыта. Кроме того, в данном случае оказывает влияние и факт того, что пациенты с данной патологией встречаются достаточно редко, что подтверждается статистическими исследованиями, приведенными в предыдущей главе. Это, в свою очередь, объясняет тот факт, врачи с незначительным стажем работы фактически не имели возможностей встретить в своей практике таких пациентов.
Наибольший удельный вес в положительных ответах об опыте лечения пациентов с ЧЛД приходится на врачей, работающих в государственных стоматологических учреждениях. В целом удельный вес ответов врачей частного сектора крайне низок и составил 3,1%. Обращает внимание на себя факт того, что на всех территориях структура ответов на вопрос практически одинаковая. Это подтверждает предположение о том, что в настоящее время частные стоматологические организации не заинтересованы в приеме данной категории пациентов в связи с высокой трудоемкостью изготовления зубочелюстных протезов, большой длительностью лечения и низкой стоимостью. Кроме того, объяснением этого может служить то, что частных структурах рабо-
Таблица 1
Число обращений больных с ЧЛД в год на одного врача-стоматолога-ортопеда в зависимости от типа стоматологической организации (на 100 опрошенных)
Структуры Число обращений на 1 врача в год
Не более 1 2 случая 3-4 случая 5-6 случаев
Государственные 3,3 10,0 2,3 0,4
Частные 1,3 0,9 - -
Итого: 4,6 10,9 2,3 0,4
тают молодые специалисты с незначительным опытом, особенно в части зубочелюстного протезирования.
Следующим вопросом анкеты предполагалось выяснение частоты случаев лечения пациентов с ЧЛД в год у врачей, положительно ответивших на предыдущий вопрос. Ценность данной информации обусловлена не только установлением определенных взаимосвязей со стажем, возрастом и местом работы респондентов. Эта информация, учитывая репрезентативный объем и состав выборки респондентов, позволяет сделать предположительные расчеты частоты случаев ортопедического стоматологического лечения больных с ЧЛД, официальная статистическая регистрация которых отсутствует. Наибольший удельный вес (44,5%) занял ответ, в котором врачи указали на 2 случая ортопедического лечения больных с ЧЛД в год. На втором месте был ответ «не более 1 случая в год», что составило 37,2%, на третьем месте — «3-4 случая». Незначительный удельный вес занял ответ респондентов, в котором они указали на 3-4 случая в год ортопедического лечения пациентов с ЧЛД (1,4%).
Это распределение наглядно показывает, что пациенты с данной патологией встречаются достаточно редко. Редки и факты обращения в стоматологические учреждения с целью ортопедической реабилитации. Исходя из этого можно предполагать перераспределение пациентов между специалистами, то есть относительную специализацию врачей в приеме именно данных пациентов в конкретном учреждении.
Среди врачей, отметивших, что в течение года они принимают больных с частотой не более одного, отмечена разноплановая тенденция в ответах в зависимости от стажа работы. Максимальное число ответов (8,7 случаев на 100 опрошенных) на данный вопрос дали врачи со стажем работы 10-14 лет. Далее, по мере увеличения стажа работы отмечается снижение числа респондентов, указывающих на частоту не более одного больного с ЧЛД в год. В целом, из всей совокупности респондентов, входивших в объект исследования, на данную частоту указало 4,6 на 100 опрошенных.
Интересна тенденция в частоте ответов респондентов, указавших на 2 случая в год. Отмечается увеличение числа ответивших респондентов с увеличением стажа их работы по специальности. Так, в стажевой группе 5-9 лет, на данную частоту указало 0,9 на 100 опрошенных врачей. Резкое увеличение числа ответов отмечается в стажевой группе 10-14 лет — 12,9 на 100 опрошенных. Однако, среди врачей со стажем работы 15-19 лет число ответов увеличивается практически в два раза (23,1 на 100 опрошенных) по сравнению со стажевой группой 10-14 лет. Примерно на том же уровне зарегистрировано и число ответов в стажевой группе 20 лет и более — 22,4 ответа на 100 опрошенных. Таким образом, можно констатировать, что наиболее опытные врачи чаще сталкиваются с изучаемой патологией на практике и имеют больший опыт работы по ортопедическому лечению больных с ЧЛД. В целом из всех опрошенных в исследовании врачей 10,9 респондентов на 100 опрошенных оказывают ортопедическую стоматологическую помощь больным с ЧЛД не более 2 раз в год.
Достаточно неоднозначно проявила себя частота выбора ответа «3-4 случая в год». В стажевых группах до 5 лет и 5-9 лет на данное число обслуживаемых больных с
ЧЛД в год не указало ни одного респондента, а в стаже-вых группах 10-14 лет, 15-19 лет и 20 лет и более число ответов было незначительным и составило 2,7; 3,3 и 4,5 на 100 опрошенных врачей данной стажевой группы соответственно. В данном случае опять отмечается преобладание наиболее опытных стажевых групп в оказании ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. В целом показатель частоты ответов на данный вопрос из всех совокупности респондентов был незначительным и составил 2,3 случая на 100 опрошенных.
Наименьшее число ответов из всей совокупности было отмечено при частоте приема пациентов 5-6 случаев в год, что составило 0,4 на 100 опрошенных. При этом данный ответ дали респонденты со стажем работы 15-19 лет и 20 лет и более, что составило 1,3 и 1,1 случаев на 100 опрошенных врачей данной стажевой группы соответственно.
Таким образом, стаж оказывает влияние на частоту обращений пациентов с ЧЛД за ортопедическим лечением. По мере увеличения стажа работы врача-стоматолога-ортопеда, увеличивается среднегодовое число принимаемых им пациентов с ЧЛД. Отмечено, что наибольшее среднее число пациентов на одного врача в год приходится на стажевые группы 10-14, 15-19 и 20 лет и более. Данную закономерность, на которую указали респонденты, можно объяснить тем большим опыт работы с данными категориями пациентов, который нарабатывается годами и находит свое отражение в стаже работы. Ортопедическое лечение пациентов с ЧЛД требует особых умений и навыков, которыми не могут обладать молодые специалисты, что подтвердилось отсутствием ответов в стажевой группе до 5 лет. Очевидно, что обращаясь в стоматологические организации, пациенты направляются к специалистам, которые имеют достаточный стаж работы и опыт ортопедического лечения морфологических и функциональных нарушений челюстно-лицевой области, по рекомендации других врачей.
По данным литературы и официальных источников имеются сведения о том, что кадровая структура частных стоматологических организаций в основном представлены молодыми специалистами. Исходя из того, что стаж оказывает влияние на частоту обращений пациентов с ЧЛД за ортопедической стоматологической помощью, представилось интересным провести данный анализ в зависимости от типа стоматологических организаций (табл. 1).
Выше было показано, что в частных стоматологических организациях, по сведениям, которые указали в анкетах врачи-стоматологи-ортопеды, число обращений пациентов с ЧЛД по поводу протезирования незначительно. Данные таблицы подтверждают это. Лишь 1,3 и 0,9 (на 100 опрошенных) ответов врачей частного сектора стоматологии пришлось на частоту не более 1 случая в год и 2 случая соответственно. Частота обращений пациентов 3-4 случая и 5-6 случаев в год в частном секторе по данным анкетирования не была отмечено. Таким образом, можно констатировать, что основной объем стоматологической помощи по протезированию больных с ЧЛД приходится на государственные и муниципальные стоматологические учреждения.
Основная доля приходится на пациентов, обращающихся по рекомендации других врачей-стоматологов (69,7%). Очевидно, что среди специалистов, работающих в ортопедических отделениях стоматологических поликлиник и иных структур, сложилась определенная специализация. Исходя из этого, в стоматологических организациях формируются специалисты, осуществляющие ортопедическое лечение больных с челюстнолицевыми дефектами. В этих условиях при обращении пациентов с изучаемой патологией в стоматологические организации, им рекомендуют конкретных специалистов.
На втором месте в структуре ответов на выше представленный вопрос были обращения по рекомендации
врачей-хирургов, осуществляющих оперативные вмешательства на челюстно-лицевой области, что составило 15,2% от числа всех ответов. Эти данные показывают, что лишь шестая часть обращающихся пациентов обращается по рекомендации врачей с хирургического этапа лечения, что свидетельствует о недостаточной преемственности в работе между стоматологическими учреждениями и хирургическими стационарами (онкологическими, челюстно-лицевыми, травматологическими и т.д.).
Незначительный удельный вес (9,4%) имел ответ «обращение по направлению из других лечебных учреждений». Самая меньшая доля пришлась на ответы о самостоятельном обращении пациентов — 5,7%. Это позволяет утверждать, что до настоящего времени не сложилось определенной схемы организации оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам с ЧЛД, как в отношении места ее получения, так и преемственности между учреждениями и специалистами. Очевидно, что не сформирована адекватная информация для пациентов, сталкивающихся с подобными проблемами. Не отлажены взаимосвязи между специалистами и учреждениями хирургического и стоматологического профиля. Это в свою очередь затрудняет для пациентов задачу выбора места получения услуг по протезированию челюстно-лицевых дефектов и удлиняет сроки ортопедической реабилитации.
Треть врачей (34,3 на 100 опрошенных) указывает на недостаточность опыта работы по протезированию больных с ЧЛД, как на причину, по которой они избегают приема. Возможно, что данную группу респондентов представляют в основном специалисты с небольшим стажем работы. Однако данный факт необходимо учитывать при дальнейшей разработке вопросов совершенствования оказания ортопедической стоматологической помощи по разделу «челюстно-лицевое протезирование» и подготовке специалистов по данным вопросам на последипломном уровне.
Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время сформировалась определенная картина отношения врачей к контингенту пациентов с ЧЛД. Врачи осознают сложность и напряженность лечебнодиагностического процесса, как с клинической, так и психологической точек зрения. В тоже время просматривается противоречие между психо-эмоциональными и физическими трудозатратами и экономическими результатами труда. Зачастую, пациенты с ЧЛД дефектами относятся к социально незащищенным слоям общества с низкими уровнями доходов. Соответственно, возникает вопрос о государственном регулировании данного вопроса путем целевого финансирования медицинской помощи по челюстно-лицевому протезированию с выделением специализированных медицинских структур, занимающихся данным видом деятельности. Это должно способствовать повышению качества и доступности ортопедической стоматологической помощи пациентам с морфологическими и функциональными нарушениями челюстно-лицевой области.
Для подтверждения этих предположений анкета содержала вопрос, в котором врачам представилась возможность оценить уровень оказания ортопедической стоматологической помощи больным ЧЛД в современных условиях. Оценки респондентов распределились следующим образом: «на достаточно высоком уровне» — 1,4%; «на недостаточно высоком уровне» — 4,2%; «на среднем уровне» — 62,6%; «на низком уровне» — 28,5%; «на очень низком уровне» — 3,3%.
Данное распределение ответов показывает, что в целом уровень оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД оценивается врачами преимущественно со смещением оценок в негативную сторону. Большинство врачей оценило данный уровень, как средний (62,6%). При этом настораживает тот факт, что суммарно примерно треть опрошенных дали низкие оценки — 31,8%. Это еще раз подтверждает необхо-
димость преобразований в системе оказания медицинской помощи больным с ЧЛД.
В исследовании также изучался вопрос наличия проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. При опросе врачей было установлено, что 87,6% утвердительно отмечают наличие данных проблем, 10,3% затрудняется с ответом и лишь 2,1% респондентов не считают, что проблемы имеются. При анализе анкетных материалов было выявлено, что основной удельный вес среди затруднившихся с ответом и давших отрицательный ответ, занимают специалисты с незначительным стажем работы (до 5 лет), а также сотрудники частных стоматологических структур. Врачи, имеющие достаточной опыт работы практически единогласно указали на наличие проблем в организации данного вида специализированной стоматологической помощи. В связи с этим представилось целесообразным оценить, какие, по мнению респондентов, проблемы имеют место быть в настоящее время.
В целом респонденты выделяют пять наиболее значимых с их точки зрения проблем. В первом месте было указано на отсутствие комплексного подхода к реабилитации пациентов с ЧЛД, на что указало 90,3 на 100 опрошенных врачей. Очевидно, что к настоящему времени не сложилось единой системы в оказании данного вида специализированной помощи. Одной из причин этого может являться то, что частота проявления данных дефектов среди популяции низкая, что подтверждается статистическими исследованиями, приведенными в предыдущей главе. Также одной из причин может являться наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь в челюстнолицевой области, что приводит к отсутствию единства в формировании этапов реабилитации.
Подтверждением этого довода может служить и высокий уровень ответов по следующей проблеме, которая занимает второе место — отсутствие врачей-стоматологов-ортопедов в структуре специализированных медицинских учреждений (84,5 на 100 опрошенных). Известно, что дефект в челюстно-лицевой области может возникать в результате реконструктивновосстановительных операций по поводу злокачественного или доброкачественного новообразования, травмы, ранения или врожденного дефекта. Хирургическую помощь такие пациенты могут получать в челюстнолицевых стационарах, нейрохирургических отделениях стационаров, онкологических диспансерах, специализированных ЛОР-стационарах или отделениях. Соответственно, по мнению респондентов, наличие врача-стоматолога-ортопеда в штате таких учреждений позволит приблизить данный вид помощи пациентам, обеспечить преемственность в работе специалистов и соблюдение этапов и сроков реабилитации. На практике решение данного вопроса зачастую затруднено из-за единичности случаев, в которых требуется ортопедическая реабилитация. В итоге такие специалисты не могут быть обеспечены необходимым объемом работы постоянно. Очевидно, что должен быть иной способ решения данной проблемы.
На третьем месте в структуре всех проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, респонденты выделили отсутствие материальной заинтересованности врачей-стоматологов-ортопедов в конечных результатах труда, что составило 82,2 ответа на 100 опрошенных. Собственно процесс ортопедического лечения сложный, трудоемкий и длительный. Стоимость таких ортопедических конструкций, как правило, невелика. Это делает работу по протезированию больных с ЧЛД непривлекательной с экономической точки зрения. На практике увеличение стоимости подобных работ практически невозможно, так как зачастую пациенты, имеющие ЧЛД, особенно в результате онкологических заболеваний, относятся к низкодоходным группам населения. Возникает противоречие между этическими императивами, клинической
необходимостью и экономической целесообразностью. Решение данного вопроса требует государственной поддержки в части социальной защиты данных пациентов. При этом должны адекватно компенсироваться общественно необходимые затраты, которые возникают в результате лечения пациентов с ЧЛД. Весь этот комплекс обстоятельств и обуславливает столько высокий уровень оценок врачей, нашедших свое отражение в ходе их анкетирования.
Следующей важной проблему, на которую указали респонденты, явилась недостаточная преемственность в работе между специалистами. На данную проблему 72,1 ответов респондентов (на 100 опрошенных). Важность преемственности в работе между специалистами и учреждениями, оказывающими медицинскую помощь больным с ЧЛД очень высока. Косвенно это подтверждалось данными исследования, приведенными выше.
Пятое ранговое место в структуре всех проблем занимает неадекватность норм по труду для врачей-стоматологов-ортопедов, осуществляющих лечение больных с ЧЛД. Число выразивших данное мнение составило 52,3 на 100 опрошенных. То есть более половины респондентов (очевидно с большим стажем работы), склоняются к необходимости пересмотра норм по труду. Собственно в процессе ортопедического лечения
пациентов с исследуемой патологий используются нормы и нормативы, которые разрабатывались десятки лет назад и не могут учитывать современные технологии. Кроме того, в нормы времени не включены трудозатраты, связанные с беседами, динамическим наблюдением пациентов, то есть комплексной реабилитации. Все это выводит проблему нормирования труда в число приоритетных в плане своего решения.
Также среди проблем, выявленных в ходе анкетирования врачей выделились: отсутствие экономической заинтересованности стоматологических организаций (особенно частных); недостаточный уровень информированности пациентов о возможности ортопедической стоматологической реабилитации и отсутствие опыта у врачей-стоматологов-ортопедов в ведении нестандартных клинических случаев. Число этих ответов составило 42,4; 36,5 и 23,4 на 100 опрошенных соответственно.
Таким образом, проведенное социологическое исследование позволило выявить ряд проблем в состоянии медицинского обслуживания больных с ЧЛД, которые существуют на современном этапе. Эти данные необходимо учитывать разработке научно обоснованных подходов к совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами.
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ИГИУВа, тел (3952) 464024, [email protected] Арутюнов Анатолий Сергеевич — доцент, к.м.н.,
Кицул Игорь Сергеевич — профессор, д.м.н.,
Санодзе Давид Окроевич — аспирант,
Газазян Вардан Вазгенович — аспирант
© БЫКОВА Н.М., КУЛИКОВ Л.К., ПРИВАЛОВ Ю.А., НАВТАНОВИЧ Н.А. ВАРЛАМОВА С.В., ШАБАНОВА О.Г. — 2010
ДИНАМИКА РАЗМЕРОВ ОПУХОЛЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ С ИНЦИДЕНТАЛОМАМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Н.М. Быкова2, Л.К. Куликов1, Ю.А. Привалов1, Н.А. Навтанович2 С.В. Варламова2, О.Г. Шабанова2 (1Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В.Шпрах, кафедра хирургии с эндоскопией, зав. — д.м.н., проф. Л.К.Куликов; 2 МУЗ «Городская клиническая больница №10», гл. врач — С.В. Есев, эндокринологическое отделение, зав. — к.м.н. Н.М. Быкова)
Резюме. Проведен анализ изменений размеров инциденталом надпочечников у 174 больных в течение длительного времени. Больные с инциденталомами надпочечников имели риск роста опухоли надпочечников, который уменьшался с течением времени.
Ключевые слова: инциденталома надпочечников, динамическое наблюдение, риск роста опухоли.
DYNAMICS OF THE SIZES OF TUMOURS IN LONG-TERM SUPERVISION OF PATIENTS WITH ADRENAL INCIDENTALOMAS
N.M. Bykova2, L.K. Kulikov1, U.A. Privalov1, N.A. Navtanovich2, S.V. Varlamova2, O.G. Shabanova2 ('Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education; 2 Irkutsk Municipal Hospital N10)
Summary. There has been conducted the analysis of changes in sizes of adrenal incidentalomas in 174 patients during the long period of time. The patients with adrenal incidentalomas had risk of growth of tumors of adrenal glands, which decreased in the course of time.
Key words: adrenal incidentaloma, dynamic supervision, risk of tumour growth.
Термин «инциденталома» включает в себя опухоли как коркового, так и мозгового вещества надпочечников, доброкачественные и злокачественные опухолевые поражения, гормонально-активные и неактивные опухоли, метастатические и инфекционные поражения надпочечников. Большая часть инциденталом являются гормонально-неактивными аденомами, но при углубленном обследовании, у определенной части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о «скрытой» гормональной активности, такие как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гирсутизм и другие признаки [1,2,8].
В литературных источниках имеется ограниченное количество исследований, показывающих результаты
длительного наблюдения за больными с инциденталомами надпочечников, поэтому нет однозначного ответа на вопрос имеется ли риск развития рака или гормональной активности, кроме того до сих пор нет четких рекомендаций наблюдения за такими больными. Некоторые исследователи указывают на низкий риск развития рака надпочечника и невысокий риск развития гормональной активности за 6-30 месяцев [3,4,6,7]. Хотя риск развития злокачественного процесса в надпочечнике не высок, но он возрастает с увеличением размеров опухоли. В России большинство специалистов рекомендуют хирургическое лечение, если размер опухоли 4 см и более. При гормонально-неактивных опухолях менее 4 см, как правило, рекомендуется динамическое наблюде-
