CC BY
64
Н.С. Ханченков
ГУ Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхования РФ,
г. Кемерово
СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ ЗА ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТРУДУ ПОСТРАДАВШИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, ПОВЫШЕНИЕ ИХ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА И УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
В статье приведен анализ эффективности лечения и реабилитации застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве за счет средств, поступающих в Фонд социального страхования Российской Федерации от страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Ключевые слова: обязательное социальное страхование, тяжелые несчастные случаи на производстве, лечение и реабилитация пострадавших на производстве непосредственно после тяжелых травм, эффективность лечения и реабилитации.
Право каждого гражданина на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены труда, определено Всемирной декларацией прав человека и Конституцией Российской Федерации.
Кемеровская область по экономическому потенциалу является крупнейшим территориально-производственным комплексом Российской Федерации и играет ведущую роль в экономике Сибири. Более 50 % добычи каменного угля в России приходится сегодня на долю Кузбасса. Основу угольной отрасли Кузбасса составляют 10 угольных компаний, включающих в себя 50 шахт, 44 разреза, 27 обогатительных фабрик и установок. В стадии строительства находятся еще 14 угледобывающих предприятий (10 шахт и 4 разреза) и 3 обогатительные фабрики. Ускоренными темпами развивается горнорудная и металлургическая промышленность. Сегодня они представлены 52 металлургическими и 73 горнорудными предприятиями. Развитие основных тяжелых отраслей экономики неизбежно вызывает и развитие строительной. Область находится на первом месте в стране по объему перевозок грузов железнодорожным и автомобильным транспортом.
Учитывая характерные особенности строения экономики Кузбасса, для реализации права гражданина на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены труда, требуются значительные
инвестиции и скоординированные действия властных структур, надзорных органов и других заинтересованных организаций.
В рамках законодательства о социальном страховании профессиональных рисков Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхования России уже не первый год участвует в трехстороннем соглашении «власть — бизнес — общественные организации», реализация которого уже сегодня позволяет говорить о некоторых положительных тенденциях.
За последние три года (2002-2004 гг.) ежегодное число новых страховых случаев снизилось более чем на 19 %, что обусловлено, главным образом, значительным (свыше 60 %) сокращением в этот период вновь выявленных профессиональных заболеваний.
В то же время, на фоне развития указанных выше отраслей в области происходит ежегодный рост числа страховых случаев, обусловленных характерными особенностями строения ее экономики и характеризующихся несчастными случаями на производстве с тяжелым исходом: 2002 г. — 532 случая, 2003 г. — 610, 2004 г. — 712 случаев.
В разрезе отраслей экономики Кемеровской области наибольшее неблагополучие имеет место у страхователей, действующих:
- в угольной промышленности, при этом преобладающее число несчастных случаев происходит при
добыче угля подземным способом, и составляет 39,7 % от всех тяжелых несчастных случаев, произошедших в отрасли;
- в строительстве, причем в общестроительных организациях они составляют 3,5 % от всего числа тяжелых несчастных случаев, произошедших в строительных организациях;
- в автомобильном хозяйстве — около 4 % от общего числа тяжелых несчастных случаев, связанных с транспортом, как отраслью экономики. Происходит ежегодный прирост числа пострадавших на производстве и за счет профессиональных заболеваний, которые на 01.01.2005 г. составили 43 % (16 тыс.) от общего числа страховых случаев, по которым региональное отделение производит страховое обеспечение. По уровню профессиональной заболеваемости Кузбасс всегда занимал и занимает первое место в Российской Федерации.
Что касается числа зарегистрированных страховых случаев, то рейтинг отраслей экономики Кузбасса по их числу в 2004 году выглядит следующим образом. Угольная промышленность занимает 1 место — 2281 страховых случаев или 45,3 %; строительные организации — 2 место (403 чел. или 8 %); транспорт — 3 место (329 или 6,5 %); машиностроение — 4 место (213 или 4,2 %); сельское хозяйство — 5 место (180 или 3,6 %). Далее следуют металлургия (105 страховых случаев или 2,1 %); лесная промышленность (53 или 1,1 %); прочие (1476 или 29,3 %). Всего в 2004 году было зарегистрировано 5040 страховых случаев.
На предприятиях только пяти отраслей экономики Кемеровской области в 2004 году зарегистрировано около 70 % всех страховых случаев на производстве.
Федеральный закон № 125-ФЗ от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусматривает возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных Законом случаях.
Пострадавшему на производстве предоставляются в полном объеме все необходимые виды страхового обеспечения, в том числе оплата расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.
Федеральный закон № 118-ФЗ от 07.07.2003 г. несколько изменил виды дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших. В перечень видов дополнительных расходов включена оплата лечения застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
Для отработки механизмов взаимодействия исполнительных органов Фонда, страхователей и медицинских организаций при лечении застрахованного не-
посредственно после тяжелого несчастного случая на производстве Фонд социального страхования Российской Федерации, приказом от 29.07.03 г. № 177, определил 8 региональных отделений, которым и поручил отработать указанный механизм. Одним из них было названо Кузбасское региональное отделение.
Во исполнение названного выше приказа региональное отделение, совместно с департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, издали приказ от 21.10.2003 г. — 27.10.2003 г. № 748/287 «О лечении пострадавших непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве». Этим приказом был утвержден временный перечень из 4 лечебно-профилактических учреждений (далее — ЛПУ), имеющих новейшее высокотехнологичное медицинское оборудование и высококвалифицированные кадры, совместно с которыми региональное отделение и отрабатывало механизм взаимодействия филиалов регионального отделения, ЛПУ, а также работодателей — страхователей.
За год был наработан 5-ступенчатый механизм взаимодействия.
Первый этап — немедленное информирование страхователем-работодателем о тяжелом несчастном случае филиала регионального отделения и ЛПУ, утвержденного временным перечнем. Расследование на производстве несчастного случая с привлечением специалиста филиала регионального отделения и составление заключения о характере случая (страховой, не страховой).
Второй этап — своевременная транспортировка пострадавшего в одно из утвержденных ЛПУ, в котором в трехдневный срок клинико-экспертной комиссией (далее КЭК) ЛПУ составляется заключение
о степени тяжести травмы. Заключение необходимо для решения вопроса оплаты лечения застрахованного лица за счет средств обязательного социального страхования.
Третий этап — принятие решения исполнительным органом Фонда об оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве при соблюдении трех условий:
- извещения страхователя о происшедшем тяжелом несчастном случае на производстве;
- заключения о признании тяжелого несчастного случая на производстве страховым случаем;
- окончательного заключения ЛПУ о степени тяжести производственной травмы.
После принятия решения в ЛПУ, где проводится лечение пострадавшего, филиалом направляется уведомление о квалификации несчастного случая и согласии или отказе оплатить медицинские услуги. Оплата расходов на лечение пострадавшего осуществляется на основании договора с соблюдением условий, предусмотренных первыми двумя этапами.
Четвертый этап — стационарное лечение пострадавшего непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве.
Пятый этап (по необходимости) — непосредственно после лечения в стационаре застрахованные
I
32
№ 2 2006
Ьйдицж
в Кузбассе
пострадавшие, по решению КЭК ЛПУ, направляются для реабилитации в ранние сроки в Федеральное государственное учреждение Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз» (далее — Центр реабилитации «Топаз»). После реабилитационного лечения пострадавший или выписывается к труду, или направляется на амбулаторное лечение по месту жительства. Амбулаторно-поликлиническая помощь, предоставляемая после оказания стационарной помощи либо реабилитационного лечения, оказывается как в поликлинике, так и на дому, а так же в дневных стационарах и стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений.
Принципами перехода от одного этапа к другому являются преемственность, последовательность проведения описанных выше мероприятий, индивидуальный подход к пострадавшему.
Тем самым обеспечивается раннее начало лечения, достигается минимизация последствий тяжелого несчастного случая на производстве и оптимизация ресурсных затрат, достигается максимальный результат в улучшении состояния здоровья пострадавшего.
Учитывая имеющийся уже опыт и наработанный механизм взаимодействия по организации лечения и ранней реабилитации пострадавших на производстве вследствие тяжелых несчастных случаев, Администрация Кемеровской области, распоряжением от
30.08.2004 г. № 1041-р «О мерах по социальному обеспечению застрахованных лиц, пострадавших при несчастных случаях на производстве», поручила департаменту охраны здоровья населения области разработать критерии требований к ЛПУ, предъявляемых к лечению застрахованных непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве. Департаментом охраны здоровья населения области, совместно со специалистами регионального отделения, критерии были разработаны, и утверждены приказом.
Далее, совместным приказом Кузбасского регионального отделения и Департамента охраны здоровья населения области от 08.10.2004 № 142/731 «О лечении пострадавших непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве», перечень ЛПУ, отвечающих критериям, указанным выше, был расширен с четырех до десяти.
За период с августа 2003 года по август 2005 года за счет средств обязательного социального страхования оплачено лечение 541 пострадавшего (застрахованного) непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве. Возрастной ценз пострадавших вследствие тяжелых несчастных случаев: до 20 лет - 10 чел. (1,8 %); 20-29 лет - 124 (22,9%); 30-39 лет - 115 (21,3 %); 40-49 лет - 185 (34,2 %); 50-59 лет - 88 (16,3 %); 60 лет и старше - 19 чел. (3,5 %).
По нозологии тяжелые несчастные случаи распределились следующим образом: политравма - 154 чел. (28,5 %), травма верхних конечностей - 81 (15 %), травма нижних конечностей - 153 (28,3 %), черепно-мозговая травма - 40 (7,4 %), травма позвоночника - 47 (8,7 %), электротравмы - 7 (1,3 %), ожо-
ги — 23 (4,3 %), отравления — 3 (0,6 %), травмы глаз — 33 чел. (6,1 %). Как видим, на первом месте находятся политравма (28,5%) и травмы нижних конечностей (28,3%).
По исходам травмы (541 случай) распределены следующим образом:
- 143 пострадавших (26,4%) возвращены к трудовой деятельности;
- 197 случаев (36,4 %) с частичной или полной утратой профессиональной трудоспособности;
- 179 случаев (33,1 %) — застрахованные временно нетрудоспособные;
- 2 случая (0,4 %) — ребенок-инвалид; ими стали пострадавшие на производстве, не достигшие 18летнего возраста, с травмой глаз;
- 20 случаев (3,7 %) со смертельным исходом.
По нозологическим формам проанализированы
143 пострадавших, возвращенных к труду: травма нижних конечностей — 50 человек (35 %), политравма — 31 (21,7 %), травма верхних конечностей — 26 (18,2 %), травма позвоночника — 10 (7 %), черепно-мозговая травма — 8 (5,6 %), ожоги — 6 (4,2 %), травма глаз — 7 (4,9 %), отравления — 3 (2,1 %), электротравма — 2 человека (1,4 %). Наибольший эффект от лечения получен при травмах нижних конечностей (35 %) и при политравмах (21,7 % от числа возвращенных к труду).
Из 541 пострадавших курс реабилитации в Центре реабилитации «Топаз» прошли 134 человека, что составило 24,8 % от общего числа. Нозологические формы тяжелых несчастных случаев у пострадавших, проходивших курс реабилитации в Центре «Топаз»: политравма — 52 чел. (38,8 %), травма верхних конечностей — 12 (9 %), травма нижних конечностей — 38 (28,4 %), травма позвоночника — 15 (11,1 %), черепно-мозговая травма — 15 (11,1 %), электротравма — 1 (0,7 %), ожоги — 1 чел. (0,7 %).
Исходы травм у лиц, прошедших курс ранней реабилитации в Центре реабилитации «Топаз»: 10 % утраты профессиональной трудоспособности (у.п.т.) — 3 чел. (2,2 %), 20 % у.п.т. - 4 (3%), 30 % у.п.т. - 9 (6,7 %), 40 % у.п.т. - 8 (6 %), 50 % у.п.т. - 3 (2,2 %), 60 % у.п.т. - 12 (9 %), 70 % у.п.т. - 1 (0,7 %), 80 % у.п.т. - 10 (7,5 %), 90 % у.п.т. - 9 (6,7 %), 100 % у.п.т. - 11 (8,2 %), возвращены к труду 30 чел. (22,4 %), временно нетрудоспособны - 34 (25,4 %).
Пострадавшие, вернувшиеся к труду, составляют 22,4 % от общего числа застрахованных, пролеченных в Центре реабилитации «Топаз». Пострадавшие, находящиеся по настоящее время по временной нетрудоспособности - 25,4 %. Если взять группу пострадавших с законченным случаем нетрудоспособности (100 человек), то к труду возвращены 30 % пострадавших.
Из общего числа пролеченных в Центре реабилитации «Топаз» 38,8 % составляют пострадавшие с политравмой. Например: черепно-мозговая травма + травма внутренних органов; черепно-мозговая травма + травма конечности(ей) (верхних, нижних).
Наличие тяжелой сочетанной патологии и объясняет тот факт, что только 22,4 % пострадавших (или
30 % от законченных случаев) после стационарного лечения, курса реабилитации вернулись к своей прежней трудовой деятельности.
Нами отобрана контрольная группа из 53 человек или 15,5 % от 342 застрахованных (законченные случаи), пострадавших вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве и пролеченных за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев и профзаболеваний за период с августа 2003 года по август 2005 года.
Это - пострадавшие с законченным случаем временной нетрудоспособности, которые после проведенного лечения были выписаны к труду и остаются трудоспособными по сегодняшний день, или которым учреждением медико-социальной экспертизы (далее МСЭ) был определен процент утраты профессиональной трудоспособности, и на сегодняшний день прошедшие очередное (повторное) освидетельствование в МСЭ.
Мы поставили перед собой задачу проанализировать эффективность лечения пострадавших непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, во исполнение приказа Фонда социального страхования РФ № 177 от
29.07.2003 г. «Об отработке механизмов взаимодействия региональных отделений Фонда, страхователей и медицинских организаций».
Проанализировали по возрасту: до 20 лет - 2 чел. из 53 (3,8 %), 20-29 лет - 17 (32,1 %), 30-39 лет - 8 (15,1 %), 40-49 лет - 19 (35,8 %), 50-59 лет - 5 (9,4 %), 60 лет и старше - 2 чел. (3,8 %). Наибольшее число пострадавших в возрасте 40-49 лет - 35,8 % от общего числа в контрольной группе, т.е. работники среднего возраста, аналогично возрастному цензу всех пострадавших, лечение которых оплачено за счет средств Фонда. Подавляющее большинство пострадавших составляют мужчины - 45 человек (84,9 %), пострадавших женщин - 8 (15,1 %).
Это объяснимо, т.к. большее число производственных травм происходит в угольной промышленности, металлургии, машиностроении и транспорте, как уже было отмечено выше, в которых основной контингент работающих, как правило, составляют мужчины.
Проанализировали тяжелые производственные травмы по нозологии. Черепно-мозговая травма составила 8 чел. (15,1 %), политравма - 8 (15,1 %), травма верхних конечностей - 13 (24,5 %), травма нижних конечностей - 15 (28,3 %), травма позвоночника - 2 (3,8 %), травма глаз - 6 (11,3 %), ожоги и отравления - 1 чел. (1,9 %).
На I месте - травмы нижних конечностей (28,3 %), на II месте - травмы верхних конечностей (24,5 %), на III месте - политравма и черепно-мозговая травма (по 15,1 %).
Ввиду того, что в период с августа 2003 г. по август 2004 г. региональное отделение Фонда заключило договора с четырьмя ЛПУ, (1 - для лечения политравм, в 3-х ЛПУ специализированные отделения: отравления, ожоги и травмы глаз), основное число (46 пострадавших или 86,8 %) получили стационар-
ное лечение в одном из них - Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий (ФГ ЛПУ «НКЦОЗШ»).
Шестеро пострадавших (11,3 %) с травмой глаз пролечились в Областном государственном учреждении «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница» (ОГУЗ КОКОБ).
Исход полного курса лечения застрахованных непосредственно после тяжелой производственной травмы: 10 % у.п.т. - 1 чел. (1,9 %), 20 % у.п.т. -
0, 30 % у.п.т. - 5 (9,4 %), 40 % у.п.т. - 4 (7,5 %),
50 % у.п.т. - 3 (5,7 %), 60 % у.п.т. - 6 (11,3 %),
70 % у.п.т. - 1 (1,9 %), 80 % у.п.т. - 3 (5,7 %),
90 % у.п.т. - 1 (1,9 %), 100 % у.п.т. - 1 (1,9 %),
выписаны к труду 28 чел. (52,8 %). Полностью выздоровели и вернулись к трудовой деятельности 28 человек, что составляет 52,8 % от 53 пострадавших. Инвалидами I, II, III групп стали 19 человек, что составляет 35,8 % от общего числа пострадавших. К ним относятся пострадавшие с у.п.т. от 40 % до 100 %, из них 5 человек (9,4 %) с 80-100 % у.п.т..
В таблице представлены результаты по той же группе пострадавших через год и после повторного освидетельствования в МСЭ, по сравнению с данными непосредственно после травмы.
Таблица
Результаты освидетельствования в МСЭ пострадавших непосредственно после травмы и через год
Непосредственно После повторного освидетельствования в 2005 г.
после травмы
абс. отн. абс. отн.
10 % у.п.т. 1 1,9 2 3,8
20 % 0 0 2 3,8
30 % 5 9,4 3 5,7
40 % 4 7,5 4 7,5
50 % 3 5,7 4 7,5
60 % 6 11,3 7 13,2
70 % 1 1,9 1 1,9
80 % 3 5,7 0 0
90 % 1 1,9 0 0
100 % 1 1,9 2 3,8
Трудоспособные 28 52,8 28 52,8
Итого: 53 100 53 100
28 застрахованных стабильно трудоспособные. У 7 пострадавших в результате стационарного, амбулаторного лечения, курса реабилитационных мероприятий по программе реабилитации пострадавшего (протезирование, реабилитация в условиях санаториев, лекарственное обеспечение) мы наблюдаем снижение процента утраты профессиональной трудоспособности, из них у двух пострадавших процент утраты профессиональной трудоспособности снизился с 80 % до 60 %, по одному - с 80 % до 50 %, с 40 % до 20 %, с 60 % до 40 %, с 30 % до 10 %, с 30 % до 20 %.
В то же время, 7 человек (13,2 %) с утратой профессиональной трудоспособности 10-30 % продол-
Мп т оппс СууШтна
34 №- 2 2006 в Кузбассе
жают работу по прежнему месту работы с ограничением функциональных обязанностей.
Анализируя исход тяжелых производственных травм, мы пришли к выводу, что наиболее тяжелый прогноз у пострадавших с черепно-мозговой травмой и политравмой. Например:
Пострадавший Б, 24 лет. Дата несчастного случая 17.11.2003 г. Диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма». Несмотря на стационарное лечение в ФГ ЛПУ «НКЦОЗШ», курс ранней реабилитации в ФГУ ЦР «Топаз», амбулаторное лечение и молодой возраст, через 185 дней временной нетрудоспособности (19.05.2004 г.) учреждение МСЭ определило ему 100 % утраты профессиональной трудоспособности, I группу инвалидности. 01.06.2005 г., при очередном освидетельствовании, учреждение МСЭ подтвердило ему 100 % утраты профессиональной трудоспособности, I группу инвалидности.
Пострадавший В, 26 лет. Дата несчастного случая
08.11.2003 г. Диагноз: «Тяжелая черепно-мозговая травма. Перелом правой височной кости с переходом на основание черепа. Ушиб головного мозга. Субду-ральная и внутримозговая гематома». 23.04.2004 г. учреждение МСЭ определило ему 90 % утраты профессиональной трудоспособности, I группу инвалидности.
22.04.2005 г., при очередном освидетельствовании, учреждение МСЭ констатировало ухудшение состояния здоровья и определило ему 100 % утраты профессиональной трудоспособности, I группу инвалидности.
Таким образом, из 53 пострадавших контрольной группы:
- возвращены к полноценной трудовой деятельности 28 человек (52,8 %);
- улучшение состояния здоровья у 7 пострадавших (13,2 %);
- без перемен - 17 человек (32,1 %);
- с ухудшением здоровья - 1 человек (1,9 %).
По нашему мнению, проводимая региональным
отделением, лечебно-профилактическими учреждениями, учреждениями МСЭ большая работа по лечению, реабилитации пострадавших непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, не безуспешна и видны ее положительные результаты.
Привлечение финансовых ресурсов Фонда социального страхования РФ помогает восстановлению трудоспособности пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев на производстве. 66 % пострадавших из исследуемой группы продолжают трудиться, из них только 13,2 % - с ограничением функциональных обязанностей.
Из 541 пострадавших, лечение которых было оплачено за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев и профзаболеваний, 143 человека полностью возвращены к труду. Нетрудно вывести ежегодный экономический эффект для бюджета Фонда социального страхования РФ только по Кемеровской области. В 1 полугодии 2005 года размер ежемесячной страховой выплаты на
1 получателя составил 4644,7 руб., ежемесячный размер страхового обеспечения на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию - 783,5 руб. Ежегодная экономия составляет более 9 млн. руб. Что касается социальных последствий для пострадавших и для общества, то они вообще неоценимы.
ВЫВОДЫ:
1. Можно с полной уверенностью утверждать, что новая схема организации и финансирования лечения застрахованного работника непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве выгодна с экономической точки зрения и имеет явную социальную направленность -средства Фонда «работают» на здоровье человека, а их экономия на выплате страхового возмещения может быть направлена на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
2. По нашему мнению, необходима научно-исследовательская работа по данному разделу работы, в результате которой были бы утверждены:
- критерии оценки качества и эффективности лечения и реабилитации, которые станут фактором, повышающим качество лечения больных с тяжелой производственной травмой, следовательно, давать более позитивный исход лечения;
- критерии, определяющие периоды реабилитации и оценки состояния трудоспособности после лечения в стационаре и реабилитации в условиях реабилитационных центров;
- научно-обоснованные стандарты лечения, реабилитации пострадавших вследствие тяжелых травм.
3. С учетом того, что при лечении застрахованных, пострадавших вследствие тяжелых производственных травм применяются современные высокотехнологичные методы лечения и высокотехнологичное оборудование, и на основании анализа результатов лечения пострадавших после тяжелой производственной травмы необходимо скорректировать сроки средней длительности лечения, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
