CC BY
39
УДК 615.9(546.49):616.89-057
П.В. Казакова, И.П. Дьякович
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
АФ НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
Выявлены значительные личностные нарушения больных с хронической ртутной интоксикацией, которые могут свидетельствовать о социальной и. психической дезадаптации. Обоснована необходимость психокоррекционных мероприятий, позволяющих снизить уровень ригидности, тревожности, а также стабилизировать уровень нервно-психического здоровья, способствовать выработке модели поведения, мотивированному на преодоление фрустрированности и выздоровление.
Ключевые слова: качество жизни, хроническая ртутная интоксикация, социальная и психическая дезадаптация, психокоррекционные мероприятия
SOCIAL-PSYCHOLOGICAL LIFE QUALITY ESTIMATION OF THE PATIENTS WITH CHRONIC MERCURY INTOXICATION
P.V. Kazakova, M.P. Dyakovich Research Institute of Industrial Medicine and Human Ecology, SC ME, ESSC of RAMS, Angarsk
The considerable personality disorders were revealed, to be among the patients with chronic mercury intoxication (CMI), which may testify a social and psychical desadaptation. The psychological corrective measures which would allow to decrease in the rigidity and anxiety levels as well as to stabilize the degree of nervous psychical health, to promote to models of the behavior to overcoming the frustration and recovery are needed.
Key words: life quality, chronic mercury intoxication, social and psychical desadaptation psychological corrective measures
Интерес к изучению качества жизни (КЖ) больных возник в конце ХХ века. Он связан в первую очередь с ростом числа хронических заболеваний, при которых продолжительность жизни значительно не ограничивается, но на первый план выходит ее качество. Кроме того, врачи начали осознавать наличие формального подхода к больному, когда лечение заболевания проводится без учета индивидуальных особенностей пациента [6]. Следует отметить также, что в медицинской этике все большее значение стало приобретать уважение к моральной автономии и правам пациента: предоставление ему необходимой информации, возможности выбора и принятия решений, осуществления контроля за ходом лечения. ВОЗ определяет КЖ как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [16].
Большинство авторов выделяют субъективные и объективные критерии КЖ. Оценка КЖ пациента может производиться лечащим врачом (объективный подход) либо путем самооценки (субъективный подход). К объективным критериям принято относить физическую активность и трудовую реабилитацию. Субъективные показатели КЖ отражают эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствие больных. Наиболее целесообразным представляется сочетание
объективного подхода, отражающего социально приемлемые нормы жизни, и субъективного подхода, который позволяет оценить собственные нормы и предпочтения пациента, так как недостаточное понимание врачом адаптивных или реабилитационных потребностей пациента может препятствовать благоприятному исходу лечения из-за несоответствия взглядов врача установкам больного.
Проблема КЖ больных с хронической ртутной интоксикацией (ХРИ) остается весьма актуальной. Понятно, что адекватная медицинская и социальная реабилитация таких больных невозможна без глубокого изучения аспектов, влияющих на КЖ. Особый интерес представляет медицинская (зависящая от здоровья) составляющая КЖ, под которой будем понимать влияние самого заболевания (ограничения функциональных способностей в результате болезни), а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Здоровье человека оказывает значительное влияние на его мироощущение, значимые моменты его существования и восприятие жизни в целом, поэтому больные люди переживают множество стрессовых состояний, связанных с перестройкой их социального статуса, ухудшением соматического состояния, неизбежными изменениями образа жизни [14]. По мере снижения жизненной активности формируется чувство беспомощности и неполноценности, обостряется ощущение эмоционально-
го вакуума и опустошённости, провоцируются суицидогенные переживания «усталости от жизни» [1]. Любое тяжелое заболевание искажает или разрушает сформированные ранее механизмы психической адаптации, нарушает возможности активной целенаправленной деятельности и ставит перед человеком целый ряд сложных психологических проблем. Фрустрируются многие потребности, кроме того, само заболевание деформирует личность, её самосознание и самооценку. В системе «болезнь — личность — социальная среда» личность выступает в качестве системообразующего фактора, который опосредует как патогенные влияния, так и факторы среды, способствующие адаптации или дезадаптации.
Проблема изучения отдаленных последствий производственных травм и заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью, является одной из важнейших задач медицины труда. Последствия перенесенных профессиональных отравлений ртутью, особенно их влияния на социальную адаптацию пострадавшего в отдаленном периоде, изучены недостаточно; сведения о регрессии специфических симптомов (нарушений в нейро-эмоциональной сфере и вегетативных расстройств) носят противоречивый характер [2, 13].
Наличие психоневротических изменений у больных с хронической ртутной интоксикацией (ХРИ), утрата профессиональной трудоспособности, изменение и сужение актуальных социальных контактов, сложность их социальной адаптации в современном обществе, способные снизить качество жизни больных, определили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - изучение социальнопсихологических особенностей как составляющей качества жизни больных ХРИ профессионального генеза в отдаленном периоде заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 85 больных с ХРИ I, II и III стадии заболевания (ХРИ I — II стадии — 30 %; ХРИ II стадии — 60 %; ХРИ III стадии — 10 %), на момент обследования не работавших. Постконтактный период составлял 5—10 лет. Это были лица мужского пола в возрасте от 33 до 55 лет, средний возраст которых составил 46,3 ±1,3 лет. Стаж работы в контакте с ртутью в производстве каустической соды и хлора на комбинате «Усольехимпром» у 73,3 % обследованных превышал 10 лет, средний стаж соответствовал 13,9 ± 0,9 годам. У всех больных, кроме профессионального заболевания, была диагностирована сопутствующая патология, чаще всего проявляющаяся заболеваниями желудочнокишечного тракта (47%), сердечно-сосудистой (47 %) и костно-мышечной (40 %) систем. Больные подвергались общепринятым в профессиональной патологии методам терапевтического воздействия, при этом у них отмечалось ухудшение состояния здоровья, выражавшееся в нарастании выраженности клинических проявлений интоксикации в отдаленном постконтактном периоде [2].
Экспериментально-психологическое исследование больных включало изучение уровней социальной фрустрированности [5], индекса жизненного стиля [9], реактивной и личностной тревожности и депрессии [15], субъективного контроля [7]. В работе использовались также психологическая диагностика типов отношения к болезни [8], стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ многочисленных жизненных обстоятельств и ситуаций, вызывающих у больных отрицательные эмоциональные реакции и переживания, позволил выявить наиболее значимые. К ним следует отнести негативные эмоциональные события, возникшие в связи с заболеванием, сменой профессии или прекращением трудовой деятельности, изменения жизненного стереотипа и мик-росоциального окружения, сужение круга социальных контактов, вынужденную безработицу, материальные затруднения, снижение престижа в семье и обществе, внутрисемейные конфликты, появление зависимости от окружающих, недостаточный уровень социальной защищенности и др.
В ходе исследования социальной фрустрированности установлено, что большинство больных ХРИ полностью не удовлетворены своим физическим (83 %) и психо-эмоциональным состоянием (80 %), материальным положением (69 %), работоспособностью (63 %). У большинства больных отношения с друзьями, женой, родственниками складывались в большей степени неудовлетворительно. Так, полностью были удовлетворены перечисленными факторами лишь соответственно 27, 37, и 40 % обследованных лиц. При всей формализо-ванности подобных оценок складывается картина значительной депривации социальных и личностных потребностей больных, что может оказывать на них фрустрирующее влияние, способствуя углублению тревожно-депрессивного состояния. В то же время больные отметили удовлетворенность взаимоотношениями с родителями (61 %) и детьми (54 %), жилищно-бытовыми условиями (57 %). Терпимо относятся к своему социальному статусу и образу жизни около половины обследованных лиц, полностью не удовлетворены социальным статусом и образом жизни 47 и 43 % соответственно.
Отношение к болезни всегда значимо, так как оказывает влияние и на другие системы отношений личности. Неадекватное отношение к своему заболеванию может стать условием перестройки иерархии потребностей и мотивов, изменения всей личности. Это определяется различными факторами: преморбидными особенностями больного, природой самого заболевания, микросоциаль-ным окружением и др. Отношение к болезни больных ХРИ представлено практически всеми типами, кроме анозогнозического и паранойяльного. Диагностируемые типы отношения к болезни можно объединить в один тип, характерный для слабой нервной системы (73 %) преобладанием
тревожного типа, что согласуется с данными, полученными в ходе самооценки тревожности у больных ХРИ.
Так, у всех больных ХРИ (100 %) установлены высокий уровень личностной тревожности (61,6 ± 1,3 баллов), а у 87% — высокий уровень реактивной тревожности (55,5 ±1,8 баллов). Тревожность является одной из важных характеристик эмоционального проявления социально-стрессовой реакции, своеобразным эмоциональным эквивалентом нарушения психической адаптации.
Усиливающиеся отрицательные эмоционально-аффективные реакции в ответ на фрустрацию или стресс имеют определяющее значение для нарушений психической адаптации, возникновения психосоматических расстройств. Длительная фрустрированность ведет к снижению мотивации деятельности и трансформации тревожного состояния в депрессивное [3]. Так, нами было отмечено состояние выраженной и умеренно-выраженной депрессии у 87 % больных.
Значительные личностные нарушения были выявлены также при анализе профилей СМИЛ. Выявлены профили эмоционально-личностных расстройств по тревожно-ипохондрическому (39 %), тревожно-мнительному (35 %), сензитивно-му типам (26 %) в сочетании со снижением когнитивных функций, среди которых преобладала дис-мнезия. Личностная дисгармония и дезадаптивные состояния проявлялись в усредненном профиле СМИЛ наличием высоких показателей шестой (75,2 ± 2,8 Т-баллов) в совокупности с нулевой (71,2 ± 1,9 Т-баллов) шкалам, характеризующих наличие психической ригидности и интроверсии. Ригидное реагирование, охватывая когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы личности, являясь первопричиной формирования состояния фрустрированности как определенного нарушения психологического баланса между сферой потребностей и реальностью, приводит к фиксированию достаточно ограниченного числа стереотипов поведения, неадекватному применению имеющегося арсенала поведенческих стратегий и отказу от расширения их числа за счет новых.
Получены убедительные данные о преобладании интернального акцента уровня контроля личности среди больных ХРИ (98 %). Больные ХРИ ограничивают социальные контакты, противостоят влиянию окружающих, решительно протестуют против попыток контролировать их, независимо от ситуации и обстоятельств, не желают принимать какие бы то ни были воздействия других людей и подчиняться им. Выбранная стратегия такого поведения у большинства больных ХРИ предполагает принятие роли больного — «уход в болезнь», нежелание создания более реалистических установок на лечение, восстановления семейных и более широких социальных связей и т.д.
Степень фрустрации, несомненно, определяется психологической устойчивостью личности, уровнем организации индивидуальных механизмов переработки стресса, умением разрешать ин-
тра- и интерпсихические конфликты. С этих позиций представляют интерес результаты исследования механизмов психологической защиты. Ведущими защитными механизмами психологической защиты среди больных являются «реактивные образования» (33%) и «замещение» (28%). Действия защитных механизмов у одних больных проявляются в подавленных эмоциях (чаще враждебности и гневе), которые направляются на объекты, более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. У других — в замене решения субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившейся ситуации.
Социальная фрустрированность является следствием невозможности реализации личностью своих социальных потребностей. Причинами этого могут быть как внешние обстоятельства (социальная ситуация, затрудняющая реализацию социальных и витальных потребностей), так и внутренние (индивидуально-личностные установки). Одним из существенных психологических механизмов психической дезадаптации является блокирование мотивации достижений в сфере актуальных потребностей личности. Все это приводит к снижению социальной адаптации, которое обуславливается рядом факторов: психоневротическими расстройствами и способностью (или неспособностью) личности обеспечить их компенсацию выработанными в процессе жизни или сформированными в результате психотерапевтического лечения механизмами психологического функционирования. Снижение социальной адаптации неумолимо ведет к снижению качества жизни больных.
По мнению В.М. Бехтерева, поступки и действия находятся в прямом соотношении со сферой личности, объединяются «... как в пространстве, так и во времени сообразно определенной цели, связанной с ее потребностями» [4]. Отрицательным является то обстоятельство, что при имеющихся личностных свойствах и характеристиках больных фрустрированность не преодолевается из-за отсутствия мотивированного поведения [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование позволило сформулировать гипотезу, объясняющую ухудшение качества жизни больных ХРИ. Сложная социально-экономическая ситуация в современном обществе вызывает, по мнению ряда авторов, нарушения психического здоровья, выражающиеся в доминировании астенических, тревожных проявлений, снижении интеллектуальной продуктивности, психической активности, обуславливая соматический и эмоциональный дискомфорт [10, 11]. У лиц, имеющих хронические психосоматические заболевания, подобные эффекты проявляются в большей степени, способствуя формированию психической дезадаптации. Психическая дезадаптация поддерживает состояние социальной фрустрированности (невозможность реализации социальных потребностей) и определяет слож-
ность коррекции мотивированного поведения на выздоровление. Таким образом, возникает замкнутый круг, приводящий, в свою очередь, к ухудшению качества жизни больных ХРИ. Систематическое действие фрустратора приводит к формированию дистресса и далее к возникновению срыва многочисленных нервно-психических, психосоматических и соматических расстройств, осложняющих течение основного заболевания.
Разорвать этот замкнутый круг могут психокоррекционные мероприятия, позволяющие снизить уровень ригидности, тревожности, стабилизировать уровень нервно-психического здоровья, способствовать формированию поведения, мотивированного на выздоровление и преодоление фрустрированности. Необходимо ориентировать лечащего врача не только на физиологические аспекты лечения, но и на коррекцию психологического состояния больного. Для этого необходимо установить комплекс социальных причин, обусловливающих «утяжеление» заболевания в пост-контактном периоде, дать рекомендации пациентам по здоровому образу жизни, разработать оптимальную модель поведения больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбрумова А.Г. Клинико-психологическое исследование самоубийства / А.Г. Амбрумова, О.Э. Калашникова // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — Вып. 4. —Т. 8. — С. 65 — 77.
2. Андреева О.К. Поражение нервной системы в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации / О.К. Андреева, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 3. -С. 72-75.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин //
- Л., 1988. - 268 с.
4. Бехтерев В.М. Объективная психология / В.М. Бехтерев. - М.: Наука, 1991. - С. 397.
5. Вассерман Л.И. Психодиагностическая шкала для оценки уровня социальной фрустриро-ванности / Л.И. Вассерман // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1995. - № 2. - С. 73-79.
6. Винярская И.В. Изучение качества жизни у детей / И.В. Винярская // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.
- 2006. - № 3. - С. 28-32.
7. Киршева Н.В. Психология личности: тесты, опросники, методики / Н.В. Киршева, Н.В. Рябчикова. - М.: Геликон, 1995. - С. 165-171.
8. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Методические рекомендации. - Л.: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева., 1987. - 30с.
9. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов / Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова и др.
- СПб., 1999.
10. Римашевская Н.М. Социально-экономические и демографические проблемы современной России / Н.М. Римашевская // Вестник Российской Академии наук. - 2004. - Том 74. - № 3.
- С. 209-280.
11. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства / С.Б. Семичов. - Л.: Медицина, 1987.
12. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности / Л.Н. Собчик // Методическое руководство. - М., 1990. - 74 с.
13. Соркина Н.С. Отдаленные последствия профессиональных интоксикаций / Н.С. Соркина, Л.С. Никитина, Ч.Т. Сулейманова // Проблемы охраны здоровья населения и защиты окружающей среды от химических вредных факторов: Тезисы докладов I Всесоюзного съезда токсикологов.
- Ростов-на-Дону, 1988. - С. 445-446.
14. Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением / А.Б. Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т. 8.
- Вып. 4 - С. 21-30.
15. Энциклопедия психологических тестов -М.: ТЕРРА, 1999. - С. 43-46.
16. Quality of Life Assessment: An Annotated Bibliography. - Geneva, 1994.
Поступила в редакцию 27.11.2006 г
