CC BY
42
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
11.12.2012 г.
Н.Ю. Трифонова1, Н.С. Призова2
Социально-гигиеничеекие особенности заболеваемости женщин, больных раком молочной железы
11-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
^Российский университет дружбы народов, Москва
N.Yu.Trifonovai, N.S.Prizova2
Specific features of breast cancer female morbidity: social and hygienic aspects
iI.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
^People’s Friendship University of Russia, Moscow
Резюме: Рак молочной железы является одной из актуальных медико и социальногигиенических проблем современной науки: как онкологии, так и общественного здравоохранения в целом за счет распространенности и непростых психологических аспектов, связанных с проблемами социальной адаптации. В мире ежегодно регистрируется более 1,3 млн. случаев заболевания. Данная форма опухоли относится к тем ракам, среди которых в последние десятилетия сохраняются тенденции роста показателей заболеваемости как в развитых (1,0-2,0% в год), так и в развивающихся странах. В 2015 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1,6 млн. К сожалению, не является исключением и Россия.
Кроме чисто медицинской проблемы лечения больных с данной патологией, существуют не менее важные аспекты, представленные социальной и экономической сторонами вопроса.
Рак молочной железы является одной из основных локализаций среди злокачественных опухолей у женщин Московского региона, а показатели заболеваемости (20,07 на 100 тыс. населения Московского региона) соотносимые со среднероссийскими данными (10,7 на 100 тыс. женщин России), имеют тенденцию к росту.
Злокачественные опухоли молочной железы занимают ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращают среднюю продолжительность жизни женского населения, наносят невосполнимый экономический ущерб обществу. Несвоевременность диагностики рака молочной железы, большая доля распространенных стадий болезни с метастазами (40,7%), высокая одногодичная летальность (до 12%) обуславливают важное значение мероприятий по профилактике и ранней диагностике данного заболевания - выявление предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы на ранних стадиях заболевания для их своевременного лечения.
По этой причине проведение медико-социальных исследований в Московском регионе для выявления факторов риска, оказывающих влияние на распространенность рака молочной железы, и обоснования организационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболевания, является актуальным. Всё это и определило цель исследования - на основе комплексного социально-гигиенического изучения эпидемиологических аспектов злокачественных новообразований молочной железы в
Московском регионе, выявить особенности заболеваемости женщин с данной патологией и выявить наиболее значимые факторы, влияющие на ее развитие.
Ключевые слова. Рак молочной железы, заболеваемость, факторы риска.
Summary. Breast cancer is generally considered as a medical and social hygienic problem of topic importance in the structure of modern medical sciences, say, oncology, as well as public health science in general, because of its wide-spread dimensions, and sophisticated psychological difficulties arising with its set-up, involving social adaptation and like. 1.3 million incident cases are registered worldwide annually. This is a particular tumor pertaining epidemiologically to those cancers that maintain growing tendencies both in the developed (1.0-2.0% annually), as well as in the developing world. By 2015 the incidence is forecast as 1.8 million new cases. Unfortunately, Russia is no exclusion to these tendencies.
Besides the „pure“ medical problem of treating patients with this disease, there arise also social and economic aspects of this issue which are nonetheless important.
Mammary gland cancer is the main localization of malignancies in the female population of the Moscow region. Weighed morbidity in Moscow region is 20.07 registered cases of breast cancer upon 100.000 people of the population, while in Russia as a whole it is 10.7 upon 100.000. Moreover, this indicator still steadily tends to grow in Moscow region.
Mammary gland malignancies represent a very importantant factor in determination of the epidemiologic indicator of temporary and permanent disablement. These malignancies tend to reduce lifespan in the female population. They also cause irreplaceable economic damage to the society. Inopportune diagnosis of mammary gland cancer being not rare, large proportion (40.7%) of advanced cancer with metastases at primary diagnosis, high rates (12%) of one-year-after-diagnosis mortality, - all these fastors predetermine great role for prevention and early diagnosis of this disease, which implies identification of pre-tumor and tumor pathology in the mammary gland at the early stages of the on-set of the disease - with the purpose of opportune management of it.
Just for these reasons, the present medical social study of topical importance for identification of risk factors influencing the spread of mammary gland cancer in Moscow region was performed with the purpose of substantiation of measures for early diagnosis and prevention of this disease. This complex social hygienic survey of epidemiology aspects (existing in Moscow region) of mammary gland neoplasm/malignancies was to outline peculiar features of female morbidity of this disease and to identify most significant factors of its spread and development.
Keywords. Mammary gland cancer; morbidity; risk factors.
Введение: Научные исследования, посвященные изучению различных аспектов состояния здоровья женского населения с социально-гигиенических позиций, позволили выявить наиболее значимые проблемы в заболеваемости женщин акцентировать внимание на наиболее существенных с точки зрения здоровья факторах и условиях образа жизни, что дало возможность предложить и разработать мероприятия, направленные на улучшение здоровья женщин [1-5, 11-12].
Особого внимания заслуживает анализ таких заболеваний, которые, не только занимают первые места в структуре заболеваемости, но и имеют большое социальное значение, поражая население молодого трудоспособного возраста и лидируя в структуре инвалидности и смертности. К ним следует отнести онкологические заболевания, заболеваемость которыми в последние 5 лет имеет стойкую тенденцию к росту (с 9,8 на 100 тыс. населения в 2006 году до 10,8 на 100 тыс. населения в 2010 году). При этом особую тревогу вызывает рост в Российской Федерации заболеваемости раком молочной железы среди женского населения, который за тот же период времени увеличился на 40% (с 305,8 на
100 тыс. женского населения в 2006 году до 428,1 на 100 тыс. женского населения в 2010 году) [6-10].
Изучение распространенности рака молочной железы среди женщин относится к одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением. Это определяется тем обстоятельством, что рассматриваемая патология поражает молодой репродуктивный возраст и неблагоприятно сказывается не только на здоровье самой женщины, но и здоровье ее будущих детей.
Материалы и методы исследования. В работе исползовались статистический монографический, социалогический методы исследования. Объём исследуемых женщин составил 457 единицы, что является достаточным (по методике Ю.П. Лисицынв, К.А. Отдельновой, 1986 г.). В ходе исследования была дана характеристика общей и хронической заболеваемости женщин, больных раком молочной железы и дан сравнительный анализ их состояния здоровья с женщинами контрольной группы. К контрольной группе отнесены были женщины без данного заболевания, но относящиеся к одной возрастной группе 20-55 лет и проживающие на одной территории (г. Москва и Московская область).
Результаты и обсуждение: Результаты изучения заболеваемости женщин, больных раком молочной железы, выявили у них в сравнении с женщинами контрольной группы более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1996,9%о и 954,6%о. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза, болезней эндокринной системы в 1,2 раза, что обусловлено наличием у женщин основной группы заболевания ракм молочной железы (рис. 1). Обращает на себя внимание, что класс психических расстройств и расстройств поведения у женщин основной группы занимает 6-е место по уровню общей заболеваемости и составляет 90,2%. Данный класс представлен в основном неврозами среди всех обследованных женщин, однако, их удельный вес в основной группе в 5,6 раза выше, чем у женщин контрольной группы.
100% -1
8{>% - 9,6 7.9
«№» - 12.3 1-1.2
40% ■
20% - 22,8
0% ■ 1 5 .4
основная группа контрольная группа
Оболмнн органов дыхания ■болезни органов пищеварения
□оолпнн органон кровосорэшения ПООЛПИН эндокринной СНСТСМ1>1
■ оолезнн мочеполовой сиПсиы
Рис. 1. Структура общей заболеваемости у женщин основной и контрольной группы (в
% к итогу).
Установлено, что среди женщин, больных раком молочной железы, так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1671,2% против 578,6%). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место
более высокий уровень болезней органов дыхания (в 5,1 раз), эндокринной системы (в 4,6 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,5 раза), заболеваний органов пищеварения (в 2,5 раза), системы кровообращения (в 2 раза).
Изучение хронической заболеваемости показало, что каждая вторая женщина основной группы (46,0%) имела 1 хроническое заболевание, у каждой третьей (29,5%) имело место сочетание 2-3 хронических заболеваний, у каждой четвертой (24,5%) - более 3-х хронических заболеваний. В то же время, женщины контрольной группы в 71,8% случаев имели 1 хроническое заболевание, наличие 2-3-х хронических заболеваний выявлено только у каждой пятой (18,5%), а более 3-х - лишь у 9,7% обследованных.
Наиболее часто онкологическому процессу сопутствуют такие заболевания как: сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и почек, психические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Сравнительный анализ структуры сопутствующих заболеваний (рис. 2) у обследуемых женщин, больных раком молочной железы, показал, что наибольший удельный вес среди них занимает депрессивное расстройство (37,7%). Больные раком молочной железы женщины, страдающие депрессией, составляют наиболее социально опасную группу больных, с трудом поддающихся полноценному излечению.
□ ,-^:г| ПК СИ 1НЫе [>п :<■ |ро П ПМ
■хнзод
О заболевания сердечнососудистой системы
ЕЭиболпшм ШКТ ■ сахарный диабет
Рис. 2. Сравнительный анализ сопутствующих заболеваний среди женщин, больных
раком молочной железы (в % к итогу).
Неспецифические воспалительные болезни бронхолегочной системы сопутствуют в 34,6% случаях раку молочной железы.
Наиболее часто встречающимся заболеванием относится бронхиальная астма (БА) и аллергический бронхит (АБ). Из обследованных женщин эти заболевания имелись у 31,4% человек. Причем рак предшествовал астматическому синдрому в 62,0% случаев, а в остальных случаях он возникал на фоне сформировавшейся аллергической обструкции бронхов. У 59,0% больных женщин выявлена генетическая обусловленность БА и АБ. Было выявлено, что у 72,0% больных женщин имелись поражения бронхов: у 49,0% -гипертрофический, а у 18,0% гнойный бронхиты.
Из заболеваний сердечно-сосудистой системы артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенной формой заболевания. Больше половины больных раком
молочной железы женщин (56,9%) имели данную патологию. Наличие заболеваний пищеварительной системы затрудняет проведение современной интенсивной химиотерапии из-за часто возникающих обострений таких заболеваний как язвенная болезнь и воспаление поджелудочной железы.
Отмечено, что язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, а также болезни поджелудочной железы наблюдалась у всех обследуемых женщин больных раком молочной железы.
Рак молочной железы является серьезным осложнением сахарного диабета (СД), отягощающего его течение. У многих больных имеется скрыто протекающий СД, который обостряется при вспышке онкологического процесса.
Важной характеристикой течения онкологического процесса является изучение сроков наступления прогрессирования опухолевого процесса.
При изучении сроков наступления прогрессирования опухолевого процесса и продолжительности жизни больных в зависимости от поражённого органа, оценили эти показатели при изолированных метастазах в головной мозг, печень, лёгкие, плевру, кости, лимфатические узлы и мягкие ткани (рисунок 3).
50 45 40 35 30 25 20 15 -12, 10 5
45,1
23,8
О
21,1
23,3
а я
20,1
28,5
22,5
25,5
1
25,4
продолжите л ыностыки э ни после прогрессирования
Е'е-фНЦИДИННЫЙ интервал
<гГ
'о'
&
&
Рис. 3. Распределение женщин, больных раком молочной железы по продолжительности жизни от начала прогрессирования и безредидивный интервал в зависимости от
локализации метастазов (в месяцах).
Наибольший безрецидивный интервал наблюдается при изолированном метастатическом плеврите - 45,1±4,8 месяцев, что достовернобольше, чем при поражениях печени, лёгких, костей, лимфатических узлов и мякгих тканей (р<0,01). Наименьший безрецидивный интервал наблюдается при поражении печени - 21,1±2,5 месяцев.
Наибольшая продолжительность жизни отмечена у больных с метастазами в мягкие ткани, с момента прогрессирования она составила 28,5±4,1 месяц.
Наименьшая продолжительность жизни от начала прогрессирования до момента смерти больных отмечена при изолированном поражении печени 8,8±1,8 месяцев и головного
мозга 12,2± 1,9 месяцев. Эти данные продолжительности жизни от момента прогрессирования болезни достоверно отличаются по сравнению с подгруппами больных с поражением лёгких, костей, лимфатических узлов и мягких тканей (р<0,01).
Из данных анализа видно, что самым благоприятным вариантом изолированного поражения висцеральных органов является прогрессирование опухолевого процесса по плевре. Метастатическое поражение головного мозга или печени характеризуется наихудшим прогнозом для продолжительности жизни больных, вовлечение в опухолевой процесс мягких тканей свойственен более длительный период жизни после момента установления начала прогрессирования заболевания.
К одному из важнейших аспектов образа жизни, характеризующих медицинскую активность населения и оказывающих непосредственное влияние на здоровье является распространение вредных привычек. В нашем исследовании акцент был сделан на распространённость курения среди женщин, болных раком молочной железы.
Результаты наблюдения показали, что в основной группе (женщины, больные раком молочной железы) курящих женщин было в 1,7 раза больше, чем в контрольной группе (76,6% в сравнении с 47,5%, р<0,05). Анализ интенсивности курения, т.е. количества выкуриваемых сигарет в день, показало, что женщины, больные раком молочной железы, в 1,8 раза достоверно чаще по сравнению с контрольной группой относятся к категории «много курящих», т.е. выкуривающих более 20 сигарет в день (37,0% против 21,0%). При этом среди заболевших раком молочной железы в сравнении с группой контроля в 4,3 раза меньше тех, кто входит в категорию «мало курящих», т.е. выкуривающих не более 5 сигарет в день (9,0% против 39,0%).
Важной характеристикой курения является оценка степени табачной зависимости (ТЗ), которая определяется наличием курения натощак. Отмечено, что в основной группе натощак не курят 23,2% женщин, курят не всегда 48,2% и курят всегда 28,6% обследованных. В контрольной группе по степени табачной зависимости женщины распределились следующим образом: не курят - 40,8%, курят не всегда - 44,3% и курят всегда - 14,9% обследованных.
Среди курящих женщин как основной, так и контрольной группы выявлены различные психологические типы курения табака. Чаще встречается тип «расслабление» -28,2%, «поддержки» - 17,9%, «жажда» - 17,1%, что, возможно, связано с желанием курящих снизить психоэмоциональные нагрузки. Значительно реже встречались такие типы, как «игра с сигаретой - 5,1%, «стимуляция» - 10,2%, «рефлекс» - 2,6%. Кроме того, неопределенный тип курения оказался у 20,5% женщин. Из числа курящих считают курение вредным 74,3% опрошенных. Однако, несмотря на то, что большинство больных считает курение вредным для здоровья, в связи с заболеванием курение уменьшили только 51% опрошенных, своей привычке не изменили 44%, а 5,6% стали курить даже больше, утверждая, что курение их «успокаивает и улучшает настроение». Это те, которые курят много и не хотят вырабатывать у себя убеждение о вреде курения вообще и в особенности о вреде курения при заболевании раком молочной железы. Эти данные, а также данные о том, что около 30 человек из 100 больных не изменили своей привычки в связи с заболеванием, должны использоваться при определении контингента, имеющего факторы риска.
Поскольку на онкологический процесс влияет не только вредная привычка злоупотребления табаком самой женщины, но и нахождение ее в окружении других курильщиков (пассивное курение), был проведен анализ наличия пассивных курильщиков среди не курящих женщин. Так в основной группе женщины в 70,1% случаев были пассивными курильщиками из числа не курящих, а в контрольной группе таковых в 2,5 раза достоверно (р<0,001) меньше, а именно 28,1% из числа не курящих. При дальнейшем
исследовании и опросе пассивных курильщиц из основной группы выяснилось, что только каждая третья (32,1%) женщина, больная раком молочной железы, намеренно старалась избегать табачного дыма с целью уменьшения его негативного влияния, 36,2% женщин не придавали большое значение курению окружающих, а остальные 31,7% женщин считали, что пассивное курение не вредно для их состояния здоровья и не прислушивались к советам врачей. В противоположность женщинам основной группы в контрольной группе все женщины, страдающие от пассивного курения, старались всячески избегать табачного дыма, так как были убеждены в его вредном воздействии на организм.
Курение в значительной степени влияет на качество жизни женщин, в частности на самооценку своего здоровья.
Самооценка здоровья выше у некурящих женщин, чем у курящих. Среди курящих женщин ухудшение состояния здоровья за прошедшие пять лет отметили 58,8% по сравнению с 40,8% некурящими. Частые головные боли, головокружение, ухудшение памяти, повышенная раздражительность встречается в 1,5 раза достоверно (р<0,05) чаще среди курящих женщин, чем среди не пристрастных к табаку. Потерю интереса к обычным вещам и делам отмечают 82,6% курящих респонденток и 72,2% некурящих. Чувство страха без видимых причин, грусть и печаль сопровождает 78,5% курящих и 64,3% некурящих женщин.
Изучение взаимовлияния курения на качество жизни женщин показало, что высокая распространенность табакокурения коррелирует с низкими показателями здоровья и качества жизни у женщин.
Известно, что женщины являются более чувствительными и ранимыми в отношениях между близкими людьми, поэтому наличие поддержки со стороны близкого человека в период плохого состояния здоровья для нее особенно важно. Кроме того, одиночество является одним из факторов, способствующих усилению нервно-психических и эмоциональных срывов у женщины. Изучение семейного положения женщин показало, что в основной и контрольной группах большинство женщин состоят в браке (49,2% и 56,8% соответственно). Незамужние женщины, не состоящие ни разу в браке, в обеих группах наблюдения распределились практически поровну, составив соответственно 30,0% и 28,7%.
В то же время отмечено, что разведенных женщин в основной группе по сравнению с группой сравнения оказалось в 1,4 раза больше (20,8% против 14,5%). Исследованием подтверждено, что возникновение онкологической патологии у женщин влияет на изменение семейного положения, приводя к разводам. Так из 20,8% разведенных женщин, больных раком молочной железы, у каждой третьей из них развод произошел уже после установления диагноза рак молочной железы.
Исследование выявило, что в основной группе большинство женщин, не удовлетворено своим внутрисемейным климатом, в то же время в группе сравнения таковых меньше в 1,6 раз (71,3% по сравнению с 46,8%). Женщин, удовлетворенных сложившимися отношениями в основной группе оказалось в 1,9 раз меньше, чем в контрольной (28,7% против 53,2%).
Выводы.
1. Анализ распространенности вредных привычек среди обследованных женщин показал, что в основной группе по сравнению с контрольной курящих было в 1,7 раза больше (76,6% в сравнении с 47,5%), при этом 37,0% женщин, больных раком молочной железы, относятся к категории «много курящих» и выкуривают более 20 сигарет в день, что в 1,8 раза больше, чем в контрольной группе (21,0%). В основной группе женщин в сравнении с контрольной курят натощак в 2,1 раза достоверно больше (28,6% против 13,9%).
2. В целях предупреждения развития рака молочной железы у женщин, особенно трудоспособного возраста, главным врачам учреждений общей лечебной сети следует осуществлять систематический и действенный контроль за профилактическим осмотром женщин на предмет онкологической заболеваемости; шире использовать различные методы санитарно-просветительской работы среди женщин, повышая их информированность по вопросам влияния факторов риска на возможность заболевания рака молочной железы.
3. Формировать группы повышенного риска развития РМЖ при диспансеризации женщин. Проводить диспансеризацию лиц, не входящих в группу повышенного риска, с периодичностью не реже 1 раза в 2 года, в группах риска - 2 раза в год.
Список литературы
1. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России. М.: ОНЦ РАМН. 1993. 125 с.
2. Двойрин В.В., Старинский В.В., Трапезников В.В. Информационное обеспечение планирования и оценки Российской противораковой программы. Москва. ОНЦ РАМН. 1992. с.18.
3. Летягин В.П., Абашин С.Ю., Нечушкин М.И., Полевая Е.Б. Опухоли молочной железы (клиника, диагностика, лечение, прогноз). Под редакцией проф. В.П.
Летягина. М.: ЯРК; 2000. 395 с.
4. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. М.: Геотар-Медиа. 2002. 520 с.
5. Павлова Н.В., Сухотерин И.В. Социально-психологический портрет больных раком молочной железы и проблема их психологической реабилитации //Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. №1. С. 32-37.
6. Решетников А.В. Методология исследования в социологии медицины. Руководство.М.: Медицина. 2000. 238 с.
7. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину). Руководство. М.: Медицина. 2002. 976 с.
8. Саати Т., Кернс К. Аналитическое планирование: организация систем (пер. с англ.). М.: Радио и связь. 1991. 224 с.
9. Сухотерин И.В., Коваленко Б.С., Пасенов Н.З. Эффективность различных видов предоперационного лечения больных ТТТБ стадией (T4N0-3M0) рака молочной железы //Астраханский медицинский журнал. 2008. Т. 3. №2. С. 95-98.
10.Федеральная программа «Реформирование и развитие системы государственной службы Российской Федерации (2009-2013 годы)» //Государственная служба. 2009. №2 (58). С. 4-5.
11.Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. Задачи онкологической службы в рамках стратегии развития здравоохранения России //Сибирский онкологический журнал. 2002. №1. С. 8-11.
12.Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Петрова Г.В. Эпидемиология гормонозависимых новообразований в России и результаты научных исследований по их диагностике и лечению //Сибирский онкологический журнал. 2002. №3-4. С. 109114.
References
1. Dvoyrin V.V., Aksel Ye.M. Obobshchennyye pokazateli sostoyaniya zdorovya naseleniya Rossii [General indicators of population health in the Russain Federation]. Moscow: ONTs RAMN. 1993. 125 p.
2. Dvoyrin V.V., Starinskiy W, Trapeznikov V.V Informatsionnoye obespecheniye planirovaniya i otsenki Rossiyskoy protivorakovoy programmy [Information provision for planning and assessment of Russian cancer program ]. Moscow: ONTs RAMN. 1992. 18 p.
3. Letyagin V.P., Abashin S.Yu., Nechushkin M.I., Polevaya Ye.B. Opukholi molochnoy zhelezy (klinika, diagnostika, lecheniye, prognoz) [Breast tumors (clinic, diagnosis, treatment, prognosis]. Letyagina VP. editor. Moscow: YaRK; 2000. 395 p.
4. Lisitsyn Yu.P. Obshchestvennoye zdorovye i zdravookhraneniye: Uchebnik [Public health and healthcare. Text book]. Moscow: Geotar-Media. 2002. 520 p.
5. Pavlova N.V, Sukhoterin I.V Sotsialno-psikhologicheskiy portret bolnykh rakom molochnoy zhelezy i problema ikh psikhologicheskoy reabilitatsii [Social and psychological portrait of breast tumor patients and the problems of their psychological rehabilitation]. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy 2011;(1):32-37.
6. Reshetnikov A.V Metodologiya issledovaniya v sotsiologii meditsiny. Rukovodstvo [Research methods in medicine sociology. Manual]. Moscow: Meditsina; 2000. 238 p.
7. Reshetnikov A.V. Sotsiologiya meditsiny (vvedeniye v nauchnuyu distsiplinu). Rukovodstvo. [Sociology of medicine (Introduction to scientific study)]. Moscow: Meditsina; 2002. 976 p.
8. Saati T., Kerns K. Analiticheskoye planirovaniye: organizatsiya sistem [Analitic planning: organization of systems]. Transl. from Eng. Moscow: Radio i svyaz. 1991. 224 p.
9. Sukhoterin I.V, Kovalenko B.S., Pasenov N.Z. Effektivnost razlichnykh vidov predoperatsionnogo lecheniya bolnykh IIIB stadiyey (T4N0-3M0) raka molochnoy zhelezy. [Efficiency of various type of preoperative treatment of IIIB (T4N0-3M0) breast cancer]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal 2008;3(2):95-98.
10.Federalnaya programma "Reformirovaniye i razvitiye sistemy gosudarstvennoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii (2009-2013 gody)" [Reforming and development of the state service system in the Russian Federation, the Federal Program. Gosudarstvennaya sluzhba 2009;58(2):4-5.
11.Chissov VI., Starinskiy V.V., Kovalev B.N. Zadachi onkologicheskoy sluzhby v ramkakh strategii razvitiya zdravookhraneniya Rossii [The challenges of oncologic service within the frames of the strategy of healthcare development in Russia]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2002;(1):8-11.
12.Chissov V.I., Starinskiy V.V., Kovalev B.N., Petrova G.V Epidemiologiya gormonozavisimykh novoobrazovaniy v Rossii i rezultaty nauchnykh issledovaniy po ikh diagnostike i lecheniyu [Epidemiology of hormone-dependent tumors in Russia and results of scientific study in their diagnosis and treatment]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2002; (3-4): 109-114.
