Социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья: тенденции и гипотезы

Кислицына Ольга Анатольевна

Электронный научный журнал эЛ№фс77-128654

«Социальные аспекты здоровья населения» мр^е^кте^ш

19.05.2017 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2017-54-2-1

Кислицына О.А.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ НЕРАВЕНСТВО В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ: ТЕНДЕНЦИИ И ГИПОТЕЗЫ

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт Экономики РАН, Москва

Kislitsyna O.A.

SOCIO-ECONOMIC INEQUALITY IN HEALTH: TRENDS AND HYPOTHESES

Institute of Economies of the Russian Academy of Sciences, Moscow

Контактная информация: Кислицына Ольга Анатольевна, [email protected]

Contacts: Olga A. Kislitsyna, [email protected]

Information about author: Kislitsyna O.A., http://orcid.org/0000-0002-4144-237X Acknowledgments.The study had no sponsorship. Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Актуальность исследования. Несмотря на то, что за последнее столетие здоровье европейского населения значительно улучшилось, во всех странах региона наблюдается значительное социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья - люди с низким уровнем образования, более низкого профессионального класса, имеющие низкий уровень доходов, как правило, умирают в более молодом возрасте, имеют более короткую продолжительность жизни, среди них выше распространенность различных проблем со здоровьем - что является неприемлемым и несправедливым и представляет одну из основных проблем общественного здравоохранения.

Цель работы состоит в том, чтобы осветить исторические этапы исследований социально-экономического неравенства в состоянии здоровья, представить основные тенденции и гипотезы, позволяющие объяснить эти неравенства.

Методы исследования. Для выполнения поставленной цели проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы.

Поиск литературы, проводившийся в научных библиотеках eLIBRARY и PubMed, выявил исследования, которые включали термины, связанные с неравенством в состоянии здоровья в Европе и (или) социально-экономическими факторами, оказывающими влияние на здоровье, в статье, заголовке или резюме - всего более 400 источников (статей), из которых отобрано для анализа и обобщения 66. Остальные из анализа были исключены по причине отсутствия или неполноты сведений, необходимых для реализации замысла работы.

Результаты исследования. Существующие во всех странах европейского региона социально-экономические различия в состоянии здоровья в течение последних десятилетий не только не уменьшаются, но и расширяются, что особенно заметно в странах Восточной Европы. Литература позволяет выделить три основные гипотезы, позволяющие объяснить социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья. Согласно первой, основанной на теории социального отбора, здоровье определяет социально-экономическое положение (а не наоборот) и, в значительной степени, объясняет социально-экономическое неравенство в здоровье. Однако более важной признается гипотеза социальной причинности, согласно которой социально-экономическое положение оказывает влияние на здоровье через промежуточные факторы (материальные, психосоциальные, поведенческие и т.п.). Согласно «гипотезе жизненного пути» социально-экономические различия в состоянии здоровья взрослого населения частично объясняются различными аспектами развития в раннем возрасте.

Выводы. Приведенный обзор литературы подтверждает, что социально-экономические факторы оказывают существенное воздействие на здоровье посредством различных механизмов. И поэтому проблема преодоления социально-экономического неравенства в состоянии здоровья находится в введении многих министерств и ведомств, помимо здравоохранения, которые не могут непосредственно предотвратить смертность и плохое здоровье, но могут воздействовать на лежащие в их основе причины.

Abstract

Significance of the study. Despite the fact that over the last century the health of the European population has much improved, there is a significant socioeconomic inequality in health in all countries of the region. People with low education, low professional class, and low incomes tend to die younger, have a shorter life expectancy, and higher prevalence of various health problems. The socioeconomic inequality in health is unacceptable and unfair and represents one of the main public health challenges.

The purpose of the study was to highlight historical stages of researches in socioeconomic inequality in health, to present main trends and hypotheses that can explain those inequalities.

Methods. To fulfil this purpose, analysis of relevant domestic and foreign sources of literature was conducted. Literature search in eLIBRARY and PubMed derived studies that included terms related to health inequality and its state in Europe and/or socio-economic factors affecting health mentioned in article itself, title or abstract. 66 articles were selected for analysis and generalization out of a total of over 400 sources. The remaining articles were extracted from the analysis due to lack or incomplete information necessary for comprehending the study concept.

Results of the study. The socio-economic inequality in health in all countries of the European region over the past decades not only diminished, but also expanded, which is most noticeable in countries of the Eastern Europe. The literature makes it possible to formulate the following three main hypotheses that can explain the socioeconomic inequality in health. According to the first hypothesis, based on the theory of social selection, health determines socio-economic situation (and not vice versa) and, to a large extent, explains socioeconomic inequality in health. However, the most important is the hypothesis of social causality, according to which the socioeconomic situation influences health through intermediate factors (material, psychosocial, behavioural, etc.).

According to the "life journey hypothesis", socio-economic inequality in health of the adult population is partially explained by various aspects of development at an early age.

Conclusions. This literature review confirms that socioeconomic factors have significant impact on health through various mechanisms. Therefore, overcoming social and economic health

inequality requires involvement of many ministries and departments, in addition to healthcare, that cannot directly prevent mortality and ill health, but can affect the underlying causes.

Ключевые слова: здоровье; различия в состоянии здоровья; неравенство в состоянии здоровья; социально-экономические факторы.

Keywords: health; health disparities; health inequality; socio-economic factors.

Введение

За последнее столетие здоровье европейского населения значительно улучшилось. Практически все инфекционные заболевания, представляющие угрозу для человечества, взяты под контроль. В результате продолжительность жизни во всех европейских странах заметно увеличилась по сравнению с показателем, наблюдавшимся сто лет назад. Однако праздновать победу еще рано. Улучшение здоровья населения происходило неравномерно: люди, принадлежащие к верхним социально-экономическим группам - имеющие хорошее образование, высокооплачиваемую работу, комфортабельные жилища - живут более здоровой и долгой жизнью по сравнению с людьми из низших социально-экономических групп. Более того, этот разрыв между высшими и низшими социально-экономическими группами все время увеличивается. В итоге в начале XXI века во всех европейских странах наблюдается значительное неравенство в состоянии здоровья. Люди с низким уровнем образования, более низкого профессионального класса, имеющие низкий уровень доходов, как правило, умирают в более молодом возрасте, имеют более короткую продолжительность жизни, среди них выше распространенность различных проблем со здоровьем. Неравенство в состоянии здоровья было найдено во всех странах европейского региона, и даже если данные для какой-то конкретной страны не доступны, можно с уверенностью ожидать существование аналогичного неравенства в здоровье.

В данной работе центральной является концепция «социально-экономических различий». Она основана на одном из основных понятий экономики, социологии и эпидемиологии - социально-экономической стратификации - означающем, что общество состоит из слоев, среди которых нижний слой представляет население, находящееся в менее благоприятном, а верхний слой - в более благоприятном положении. Термин «социально-экономический статус» используется для обозначения относительной позиции, которую люди занимают в этой социальной-экономической стратификации. Таким образом, социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья представляет собой систематические различия в состоянии здоровья людей с разной позицией в социальной стратификации. Важно то, что эти различия в состоянии здоровья не ограничиваются только различиями между высшими и низшими социально-экономическими группами. Существует социальный градиент здоровья, который проходит через весь социально-экономический спектр сверху вниз: чем ниже социально-экономическое положение человека, тем выше для него риск плохого здоровья и преждевременной смерти. По мнению большинства исследователей, социально-экономические различия в состоянии здоровья являются неприемлемыми и представляют собой одну из основных проблем общественного здравоохранения в Европе.

Цель работы состоит в том, чтобы осветить исторические этапы исследований социально-экономического неравенства в состоянии здоровья, представить основные тенденции и гипотезы, позволяющие объяснить эти неравенства.

Методы. Для выполнения поставленной цели проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы.

Поиск литературы, проводившийся в научных библиотеках eLIBRARY и PubMed, выявил исследования, которые включали термины, связанные с неравенством в состоянии здоровья в Европе и (или) социально-экономическими факторами, оказывающими влияние

на здоровье, в статье, заголовке или резюме - всего более 400 источников (статей), из которых отобрано для анализа и обобщения 66. Остальные из анализа были исключены по причине отсутствия или неполноты сведений, необходимых для реализации замысла работы.

Результаты

История исследований социально-экономического неравенства в состоянии здоровья

Одно из самых первых известных исследований социально-экономического неравенства в состоянии здоровья было проведено в Женеве в XVII веке. На основе церковных регистров проанализирована смертность населения города в зависимости от социального класса и выявлено существование социально-экономических различий. Исследования в других крупных городах Европы, осуществленное на основе данных XVIII века, подтвердили этот результат [34] (Табл. 1).

Таблица 1

Продолжительность жизни в некоторых городах Европы в XVП-XVШ веках

Средний возраст смерти

Город Период Высший Средний Низший Разница между высшим/низшим

класс класс класс классом

Берлин 1710-1799 29,8 24,3 20,3 9,5

Женева XVII век 35,9 24,7 18,3 17,6

Рим XVIII век 32,5 33 24,5 8

Трир 1770-1800 41 - 36,5 4,5

Нойруппин* 1732-1830 33,2 28,6 28,9 4,3

Дурлах* 1751-1800 53,1 58,2 40,1 13,0

Шпандау 1720-1869 58,5 56,5 54 4,5

* взрослые

Источник: Schulz H. Social differences in mortality in the eighteenth century; an analysis of Berlin church registers. Int Rev Soc Hist 1991; 36:232-329.

Интерес к изучению различий в состоянии здоровья в зависимости от принадлежности к тому или иному социальному классу продолжился и в XIX веке.

В Великобритании общественный деятель Эдвин Чедвик (Edwin Chadwick) стоял во главе «санитарного движения», объединившего прогрессивно мыслящих граждан и врачей, отстаивавших массовое внедрение государственного здравоохранения. «Отчет о санитарном состоянии трудящегося населения Великобритании», опубликованный в 1842 г., включивший не только данные о заболеваемости и смертности, но и описание плохих условий жизни низших социальных классов, шокировал викторианскую читающую публику. Доклад послужил одной из причин издания первого закона об общественном здоровье и организации в 1848 г. Главного управления здравоохранения [34].

В тот же период времени Фридрих Энгельс в своей работе «Положение рабочего класса в Англии» (1845) описал ужасающие условия жизни людей из низших социальных классов.

Французский врач Луи Рене Вилларме (Louis-René Villermé), анализируя неравенство в смертности между «округами» в Париже в 1817-1821 гг., установил, что районы с низким социально-экономическим уровнем, который измерялся долей домов, для которых не взимался налог с арендной платы, как правило, имеют систематически более высокий уровень смертности по сравнению с более благополучными районами. Он пришел к выводу,

что жизнь и смерть являются не только биологическими явлениями, но тесно связаны с социально-экономическими обстоятельствами [38].

За периодом пристального внимания к социально-экономическому неравенству в состоянии здоровья последовал период относительного молчания с середины XX века. Равная доступность к системе здравоохранения для всех граждан стала важной задачей государства всеобщего благосостояния. Считалось, что внедрение данной системы социального обеспечения в послевоенный период сможет решить проблему неравенства в состоянии здоровья. Однако предпринимаемые меры привели лишь к усилению роста использования медицинских услуг группами населения с меньшими доходами и не смогли сократить различия в здоровье [34].

В 1977 г. в Великобритании была создана Рабочая группа, в задачи которой входило проведение исследований, нацеленных на анализ национальных и международных данных о неравенстве в состоянии здоровья. В докладе, подготовленном этой рабочей группой, делается вывод о том, что самое плохое здоровье наблюдается у нижних профессиональных групп на протяжении всего жизненного периода. Более того, если бы у частично квалифицированных и неквалифицированных рабочих и членов их семей были бы такие же коэффициенты смертности как среди профессиональных работников и членов их семей за период 1970-1972 гг., то 74000 жизней людей в возрасте до 75 не были бы потеряны [62]. Публикация «Черного доклада» (названного в честь Председателя Рабочей группы, сэра Ричарда Блэка) в Великобритании возобновила интерес к исследованию социально-экономического неравенства в состоянии здоровья [34].

Три часто цитируемых британских исследования, которые имели (и имеют) большое значение в понимании механизмов социально-экономического неравенства в состоянии здоровья - Исследования Whitehall I, Whitehall II и доклад Acheson [24]. В исследовании Whitehall I была проанализирована смертность 17530 государственных служащих в зависимости от их класса занятости в течение 10-летнего периода, начиная с 1967 г., и было выявлено обратное соотношение между классом занятости и смертностью [41]. Между 1985 г. и 1988 г. с целью изучения степени и причин социального градиента в заболеваемости было инициировано новое исследование Whitehall II в новой когорте 10314 гражданских служащих [42]. Исследования Whitehall I и Whitehall II выявили социальный градиент смертности: в каждом профессиональном классе смертность выше, чем в предыдущем [24]. Третье исследование, доклад Acheson, опубликованное в 1998 г., показало, что, хотя уровень смертности упал среди все социальных групп, это снижение было значительно больше в высших социальных классах, а разрыв в показателях смертности растет. В докладе также были предложены 39 мероприятий, направленных на улучшение здоровья, касающиеся таких сфер как налогообложение, образование, занятость, жилье и т.д. [43].

Тем не менее, интерес к социально-экономическим неравенствам в состоянии здоровья не ограничивается только Великобританией. Изучение социальных различий в здоровье и смертности населения было достаточно широко представлено в исследованиях русских социал-гигиенистов, демографов и статистиков конца XIX-начала XX веков [7]. Так ведущий русский демограф того времени Новосельский С. исследовал связь смертности с экономическими условиями по административным участкам Петербурга в 1909-1912 гг. Позже материалы переписи 1926 г. были им использованы для построения таблиц смертности по социально-профессиональным группам в Ленинграде. Новосельский С. выявил устойчивые и однонаправленные изменения показателей смертности по мере изменения социального статуса: 3-4-кратное превышение смертности от инфекционных заболеваний среди наиболее бедного населения по сравнению с наиболее обеспеченными, 2-кратное превышение смертности от болезней органов дыхания, болезней мочевых органов, несчастных случаев [6]. Берлинерблау М., исследуя рост детей школьного возраста из разных

социальных слоев, установил, что наиболее высокими были гимназисты, от них существенно отставали дети фабричных рабочих и крестьян. Ааналогично, Мольков А. в 1926 г. показал, что 17-летние юноши, отнесенные к группе служащих, были значительно выше своих сверстников, принадлежащих к классу прислуги. Ранее (1909-1910) Мольков А. доказал влияние плохих жилищных условий, неполноценного питания в малообеспеченных слоях населения на рост и развитие детей.

30-60-е годы были «периодом молчания» [7]. В СССР и затем в России социально-экономическим различиям в состоянии здоровья не уделялось практически никакого внимания. Одним из важнейших идеологических постулатов в СССР был тезис о «социальной однородности советского общества». Поэтому исследования в области дифференциации населения по состоянию здоровья и смертности не приветствовались, их результаты не публиковались.

Ближе к 1970 г. была предпринята попытка оценки смертности по признаку профессиональной принадлежности, которую инициировали сотрудники института организации здравоохранения им. Н.А.Семашко Быстрова В. и Роменский А. Был организован сбор данных о профессии умерших. Однако исследование так и не было завершено.

Первые оценки показателей смертности в зависимости от характера труда и уровня образования, приуроченные к переписям 1979 г. и 1989 г., были опубликованы лишь в 90-е годы (Андреев, Добровольская, 1993; Добровольская, 1994) [7]. Обнаружилось, что несмотря на официально провозглашенную в СССР политику преодоления социальных различий, в смертности отдельных социально-демографических групп эти различия существовали. Например, по результатам переписи 1979 г. и 1989 г. были выявлены различия в продолжительности жизни по образованию [7]. Разрыв между высшей (среднее специальное, незаконченное высшее и высшее образование) и низшей (среднее, неполное среднее, начальное, неполное начальное и без образования) образовательными группами составлял около 4 лет для мужчин и около 1 года для женщин. Установлены так же существенные различия в смертности по характеру труда [7]. В терминах ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 20-64 лет среди работников, занятых умственным или физическим трудом, разрыв составил у мужчин 3,4 года в 1979 г. и 2,6 года в 1988-1989 гг., у женщин, соответственно, 1 год и 0,8 года.

Всемирная организация здравоохранения подчеркивает «несправедливость в отношении здоровья», имея в виду предотвратимые неравенства в состоянии здоровья между группами населения внутри стран и между ними. В 1984 г. государства-члены Регионального Европейского бюро ВОЗ признали важность концентрация внимания на этой проблеме. Первая цель в декларации «Здоровье для всех к 2000 году» гласит: «К 2000 году различия в состоянии здоровья между странами и между группами внутри стран должны быть сокращены минимум на 25% за счет повышения уровня здоровья неблагополучных стран и групп». Очевидно, что цель не была достигнута. В более поздней программе «Здоровье 21» тема социально-экономического неравенства в состоянии здоровья вновь включена в качестве одной из важнейших.

Индикаторы социально-экономического положения

Для определения социально-экономического положения людей используются различные показатели, например, профессиональная группа/тип занятости, образование, доходы/обладание различными активами, например, автомобилем. Исследователи часто спорят о том, что эти различные показатели фактически измеряют, и как выбор того или иного показателя влияет на структуру неравенства [24].

Некоторые исследователи полагают, что образование является наиболее важным индикатором социально-экономического положения, поскольку оно может рассматриваться как ключ к экономическому и социальному успеху: люди с высшим образованием с большей вероятностью получают лучшие рабочие места и имеют более высокий социальный статус. Кроме того, образование определяет поведенческие и другие ценности, помимо того, что дает знания, развивает навыки, позволяющие находить и усваивать информацию.

Другие исследователи считают, что доход является основополагающим показателем социально-экономического положения: чем беднее человек, тем больше вероятность того, что у него/нее возникнут проблемы с удовлетворением основных потребностей, таких как питание, проживание в безопасном районе.

Третья группа исследователей подчеркивает тип занятости в качестве важнейшего индикатора социально-экономического положения из-за связи одновременно и с доходом, и с престижем. Тип занятости является комплексной переменной, измеряющей различные аспекты жизни работника. Один из них - наличие или отсутствие работы. Безработица подвергает здоровье людей повышенному риску (не только самих безработных, но и членов их семей). Более того, негативное воздействие безработицы на здоровье начинается еще до того, как человек потерял работу, но опасается, что это может скоро произойти. Наличие работы, в целом, более благоприятно для здоровья, чем ее отсутствие. Однако важный вклад в формирование здоровья вносит качество трудовой среды. На рабочем месте люди сталкиваются с рисками, почти такими же многочисленными, как и различные типы работы, включая разнообразные вредные воздействия (химические факторы, электромагнитные излучения, переохлаждения, высокие температуры, высокую влажность, загрязнение, шум, вибрации). Различные виды незащищенности на рабочем месте так же оказывают негативное воздействие на здоровье. Труд в неформальном секторе, временная работа, провоцируют ухудшение как психического, так и физического здоровья [10].

Все больше внимания уделяется месту, где живут люди, как индикатору их социально-экономического положения. Более неблагополучные районы зачастую являются менее безопасными, имеют более высокий уровень преступности, большее количество некачественного жилья, меньше возможностей для отдыха и зеленых насаждений. Жители такой местности имеют меньше шансов улучшить свою жизнь, независимо от их образовательного уровня, профессии [24].

Некоторые исследователи ратуют за использование комбинации из нескольких мер социально-экономического положения. На практике выбор индикатора часто диктуется наличием данных.

Социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья: эмпирические исследования

1. Социально-экономическое неравенство в смертности и продолжительности

жизни

За последние десятилетия накопилось достаточно свидетельств существования социально-экономического градиента в смертности и продолжительности жизни. Независимо от страны, используемых методов исследования, люди, принадлежащие к низшим слоям социально-экономической стратификации, имеют более высокие показатели смертности (Табл.2).

Обзор социально-экономических различий в продолжительности жизни, проведенный в западных странах, показал, что разрыв между высшей и низшей социально-экономическими группами в среднем составлял от 4 до 10 лет [53]. Например, в Швеции разница в продолжительности жизни между 20-летним мужчиной из верхней социально-

экономической группы и его сверстником из низшей социально-экономической группы составила 3,8 лет. Для женщин соответствующий показатель был равен 2,2 [14]. Аналогичные результаты были найдены в Великобритании [35], США [46], Финляндии, Дании, Норвегии, Италии и Швейцарии [35].

Таблица 2

Неравенство3 в смертности в зависимости от социально-экономического

положения

Страна Индикатор социально-экономического положения Период Возрастная группа Отношениеь

Мужчины Женщины

Австрия Образование 1991-1992 45+ 1,43* 1,32*

Бельгия Образование Обладание недвижимо стью 1991-1995 19911995 45+ 60-69 1,34* 1,44* 1,29* 1,43*

Чехия Образование Конец 90-х 20-64 1,66* 1,09*

Дания Образование Обладание недвижимостью Занятость 1991-1995 19911995 1981-1990 60-69 60-69 45-59 1,28* 1,64* 1,33* 1,26* 1,47*

Англия Образование Обладание недвижимостью Занятость 1991-1996 19911996 1981-1989 45+ 60-69 4559 1,35* 1,65* 1,61* 1,22* 1,58*

Эстония Образование Образование 2000 1988 20+ 20-74 2,38* 1,50* 2,23* 1,31*

Финляндия Образование Обладание недвижимо стью 1991-1995 19911995 45+ 60-69 1,33* 1,90* 1,24* 1,73*

Франция Образование Обладание недвижимостью Занятость 1990-1994 19901994 1980-1989 60-69 60-69 45-59 1,31* 1,27* 2,15* 1,14 1,25* -

Венгрия Образование Занятость 2002 1984-1985 45-64 45-64 1,97* 1,61 1,58* 1,33

Ирландия Занятость 1980-1982 45-59 1,38* -

Италия Образование Обладание недвижимостью Образование Занятость 1991-1996 19911996 1981-1982 1981-1982 45+ 60-69 1854 45-59 1,22* 1,37* 1,85* 1,35* 1,20* 1,33*

Латвия Образование 1988-1989 1,50 1,20

Литва Образование 2001 25+ 2,40* 2,90*

Нидерланды Образование 1991-1997 25-74 1,92* 1,28

Норвегия Образование Обладание недвижимостью Занятость 1990-1995 19901995 1980-1990 45+ 60-69 4559 1,36* 1,44* 1,47* 1,27* 1,36*

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Польша Образование 1988-1989 50-64 2,24 1,78

Португалия Занятость 1980-1982 45-59 1,36* -

Словения Образование 1991 и 2002 24-64 2,44 2,66

Испания Образование Занятость 1992-1996 19801982 45+ 45-59 1,24* 1,37* 1,27* -

Швеция Занятость 1980-1986 45-59 1,59* -

Швейцария Образование 1991-1995 45+ 1,33* 1,27*

а) Из-за различий данных величина неравенства в смертности несравнима между странами.

b) Отношение: отношение уровня смертности в низшей социально-экономической группе к уровню смертности в высшей социально-экономической группе. * различия в смертности между социально-экономическими группами статистически значимы.

- данные недоступны

Источник: Mackenbach J.P. Health Inequalities: Europe in Profile, Department of Public Health, Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, 2006.

В странах Восточной Европы до конца 1980-х годов мало что было известно о существовании неравенства в состоянии здоровья между социально-экономическими группами [38]. Эта тема была закрыта по политическим мотивам, информация была недоступна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в конце 1980-х годов, неравенства в уровне смертности в Восточной Европе были по крайней мере, такими же, и, возможно, даже больше, чем в Западной Европе. Например, исследование различий в смертности по уровню образования в Чешской Республике, Венгрии и Эстонии, а также в Финляндии, Норвегии, Италии в конце 1980-х годов выявило значительные неравенства в уровне смертности во всех странах, как среди мужчин, так и среди женщин. Среди мужчин, избыточная смертность составляла от 50% до 78% в трех восточно-европейских странах, в то время как в Западной Европе аналогичный показатель варьировался между 25% и 41%. Среди женщин, однако, социально-экономические различия в уровне смертности на востоке были сопоставимы по величине с западными [38].

Исследование в России, проведенное на основе материалов Всероссийской переписи населения 2010 г., позволило подтвердить гипотезу об обусловленности роста смертности в России в 1990-е годы и первую половину 2000-х годов за счет малообразованных групп населения [2].

2. Социально-экономическое неравенство в заболеваемости

Социальный градиент существует не только для смертности, но и заболеваемости. Общая картина, представленная в таблице (Табл.3), ясна: риск иметь оценку здоровья ниже, чем «хорошее», выше в более низких социально-экономических группах (почти все отношения шансов в таблице выше 1) [38].

Таблица 3

Неравенство3 в самооценке здоровья в зависимости от социально-экономического положения

Страна Индикатор социально-экономического положения Период Возрастная группа Отношение шансовь

Мужчины Женщины

Австрия Образование 1991 25-69 3,22* 2,67*

Бельгия Образование 1997 25-74 2,55* 2,36

Болгария Образование Доход 1997 18+ 2,19* 1,86 2,84* 1,50

Дания Образование Занятость 1994 19861987 25-69 25-69 2,16* 2,19* 3,00* -

Эстония Образование Доход 1986 25-79 3,11* 2,37* 3,59* 1,66*

Финляндия Образование Доход 1994 25-69 2,99* 3,09* 3,29* 2,43*

Франция Занятость 1991-1992 25-69 2,24* -

Германия (Запад) Образование Доход Занятость 1990-1991 25-69 1,76* 2,05* 1,63* 1,91* 2,40*

Великобритания Доход Занятость 1996 1991 25-69 25-69 3,88* 2,32* 3,92* -

Англия Образование 1995 25-69 3,08* 2,66*

Италия Образование 1994 25-69 2,94* 2,55*

Латвия Образование Доход 1999 25-70 2,21* 5,10* 2,48* 3,26*

Мальта Образование Доход 2002 2002 25-69 2,50* 2,36* 4,55* 4,42*

Нидерланды Образование Доход Занятость 1997-1999 1991-1992 25-69 25-69 2,81* 4,50* 2,40* 2,12* 3,01*

Норвегия Образование 1995 25-69 2,30* 2,84*

Польша Образование 1993 35-64 1,27 1,72

Польша Образование 1993 35-64 2,08 0,93

Испания Образование 1997 25-69 2,58* 3,10*

Швеция Образование Доход Занятость 1997 1991 25-69 25-69 2,37* 4,11* 2,79* 3,06* 2,80*

Швейцария Занятость 1992-1993 25-69 2,12* -

a) Из-за различий данных величина неравенства в здоровье несравнима между странами.

b) Отношение шансов: отношение шансов (мера риска) иметь самооценку здоровья ниже чем «хорошее» в низших социально-экономических группах к аналогичному показателю в высших социально-экономических группах.

* различия в здоровье между социально-экономическими группами статистически значимы. - данные недоступны

Источник: Mackenbach J.P. Health Inequalities: Europe in Profile, Department of Public Health, Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, 2006.

Многие обследования состояния здоровья населения включают вопросы о распространенности хронических заболеваний, при этом каждый респондент может указать, имеет ли он/она диагноз (из перечня заболеваний), страдает ли им в настоящее время или лечился в прошлом. Социально-экономические различия выявлены на примере сердечнососудистых заболеваний [63]; рака, связанного с курением [16]; психических расстройств [25]; сахарного диабета I типа [47]; гигиены полости рта [64]; остеохондроза [17].

Обзор результатов обследования в восьми европейских странах подтвердил большие социально-экономические различия в распространённости многих хронических заболеваний, например, таких как паралич, диабет, артрит, заболеваний нервной системы и т.д. (Табл. 4) [38].

Таблица 4

Неравенство в распространенности хронических заболеваний в зависимости от уровня образования среди респондентов в возрасте 25-79 лет, 1990-е

Финляндия Дания Великобритания Нидерланды Бельгия Франция Италия Испания

Паралич 2,23* 1,65* 1,38 1,30* 1,47* 1,31*

Заболевания

нервной 1,06 1,14 1,29* 1,39 1,99* 0,97 1,85*

сиситемы

Диабет 1,16 1,26 1,6-* 1,98* 1,45* 1,59* 1,99*

Артрит 1,73* 1,48* 1,44*

Гипертензия 1,03 1,33* 1,17* 1,22* 1,42* 1,26* 1,15

Язва желудка/12-перстной кишки 2,16* 1,46* 2,24* 1,73* 1,35* 1,45

Заболевания

мочеполовой 0,84 0,91 1,27* 1,43* 0,86* 0,63* 1,23*

сиситемы

Головные боли/мигрень 1,72* 1,05 1,25* 1,34* 1,19* 1,37*

Остеоартроз 1,61* 1,54* 1,43*

Заболевания печени 1,80* 1,55* 1,20 1,19*

Хронические распираторные заболевания 1,07 1,44* 1,34* 1,23* 1,70* 1,19 1,69* 1,82*

Заболевания сердца 1,29* 1,20 1,63* 1,07 1,09 0,89

Заболевания спины и позвоночника 1,16 0,90 1,17* 1,53* 1,09

Рак 0,86 1,20 1,23 1,08 0,90 0,98

Камни в почках и другие болезни почек 1,11 0,95 1,22 0,98 1,19*

Заболевания кожи 0,96 0,85 0,89 1,12 1,09 0,95 1,14*

Аллергия 0,53* 0,79* 1,03 0,77

* различия между социально-экономическими группами являются статистически значимыми

Источник: Dalstra J.A., Kunst A.E., Borrell C., Breeze E., Cambois E., Costa G., Geurts J.J., Lahelma E., Van Oyen H., Rasmussen N.K., Regidor E., Spadea T., Mackenbach J.P. Socioeconomic differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight European countries. Int J Epidemiol 2005; 34: 316-326.

Не были выявлены социально-экономические различия в распространенности рака, болезней почек и заболеваний кожи. А аллергия является одним из немногих заболеваний, которое оказалось более распространено в высших социально-экономических группах.

Тот факт, что распространенность рака не выше в более низких социально-экономических группах, возможно, объясняется различиями в выживаемости при онкологических заболеваниях [38]: исследования показывают, что шансы выжить при раке выше для пациентов с высоким социально-экономическим статусом [21]. Плохая выживаемость больных раком в нижних социально-экономических группах может в некоторой степени численно «компенсировать» более высокие показатели заболеваемости и частично объяснить отсутствие избыточной распространенности рака в низших социально-экономических группах.

Эти данные для рака хорошо иллюстрируют ситуацию со многими другими потенциально летальными заболеваниями: пациенты из высших социально-экономических групп, как правило, имеют лучшую выживаемость вследствие или более благоприятных прогностических факторов (например, меньше сопутствующих заболеваний, лучше психосоциальные профили), или из-за лучшего лечения (лучший доступ, более высокое качество), или одновременно по этим двум причинам. Хотя неравенства в использовании здравоохранения не входят в число наиболее важных факторов, которые вносят вклад в объяснение социально-экономических различий в состоянии здоровья, по крайней мере, не в Западной Европе, эти данные свидетельствуют о том, что улучшения в системе здравоохранения могут иметь значение для преодоления неравенства в состоянии здоровья [38].

Неравенство в самооценке здоровья в Восточной Европе должно быть существенным, хотя, по-прежнему, существует недостаток исследований на эту тему, а проведённые исследования не дали ясно интерпретируемые результаты. Например, немногочисленные исследования в России, проведенные в различных городах страны (Казань, Таганрог, Новосибирск, Москва, Питкяранта, Санкт-Петербург) [45, 15, 44, 32, 20, 23], носят довольно противоречивый характер: образование тесно связано со здоровьем мужчин и женщин в Таганроге [15] и только со здоровьем женщин в Питкяранте [23]; связь была тесной для мужчин и слабой для женщин в Москве [45]; доходы домохозяйства воздействуют на здоровье женщин, но не мужчин в Питкяранте [23]; здоровье женщин связано с

образованием, но не с индивидуальным доходом и статусом занятости в Санкт-Петербурге [20].

3. Расширение социально-экономического неравенства в здоровье

Хотя здоровье населения в целом улучшается, ряд европейских исследований свидетельствуют о расширении социально-экономического неравенства в смертности в течение последних десятилетий [58, 52]. Причины увеличения разрыва в смертности не совсем понятны. В качестве одной из них называют более быстрое снижение смертности среди людей с высоким по сравнению с низким социально-экономическим статусом, которое, в свою очередь, произошло благодаря снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе [36]. Исследователи также предполагают, что расширяющийся разрыв в смертности можно объяснить неблагоприятными социальными и экономическими изменениями, которые произошли в последние десятилетия в Европе, например, усиление неравенства в распределении доходов. Эти изменения повлияли на все население в целом, но, возможно, оказали более неблагоприятное воздействие на низшие социально-экономические группы [28].

Расширение социально-экономического неравенства в смертности более заметно в странах Восточной Европы, что, вероятно, объясняется социальными и экономические трансформациями, повлекшими за собой сочетание таких (взаимосвязанных) факторов, как рост экономической нестабильности и нищеты; крушение системы социальной защиты населения, системы здравоохранения, развал учреждений медико-санитарной помощи; рост алкоголизации населения и других факторов риска преждевременной смертности [29].

Имеющиеся данные ясно показывают, что эти изменения в смертности не было одинаково распределены между социально-экономическими группами: в странах, по которым имеются данные, показатели смертности в целом улучшились в меньшей степени, или ухудшилась в большей степени, в низших социально-экономических группах. И особенно это касается стран Восточной Европы (например, Эстонии, Венгрии, России) [29, 51].

Ряд исследований также сообщают о социально-экономическом разрыве в заболеваемости [28]. Например, как показали известные исследования Whitehall I и Whitehall II за 20 лет, разделяющие эти два исследования, не произошло уменьшение социально-экономических различий в заболеваемости: сохраняется та же обратная связь между профессиональным уровнем и распространенностью ангины, стенокардии, признаков ишемической болезни сердца, симптомов хронического бронхита. Аналогичная ситуация наблюдается и для самооценки здоровья, и поведения с риском для здоровья, включая курение, питание и физические упражнения [42]. Однако, исследования социально-экономических различий в заболеваемости (в отличие от смертности) довольно противоречивы. Некоторые из них сообщают об увеличивающемся разрыве в самооценке состояния здоровья, а другие о его уменьшении [28].

Обсуждение

Механизмы, позволяющие объяснить социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья

Существуют две основные традиционные гипотезы, позволяющие объяснить социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья. Первая из них основана на теории социального отбора. Вторая - на теории существования социальных причинно-следственных связей [62, 54]. Недавно была предложена еще одна гипотеза - гипотеза жизненного пути [37].

1. Гипотеза социального отбора

Согласно «гипотезе социального отбора», здоровье определяет социально-экономическое положение и, в значительной степени, объясняет социально-экономические различия в состоянии здоровья, а не наоборот. Термин «отбор» относится к процессу социальной мобильности (изменения социально-экономического положения), во время которого происходит отбор по здоровью или по другим характеристикам, связанным со здоровьем. Социальное положение человека может изменяться в течение жизни, может отличаться как от социального статуса его родителей (мобильность между поколениями), так и от социального статуса в раннем возрасте (внутрипоколенческая мобильность). Существование социального отбора, связанного со здоровьем, как таковым, бесспорно: люди с плохим здоровьем, с большей вероятностью сдвигаются «вниз» по социальной лестнице (например, теряют доходы) и с меньшей вероятностью перемещаются «вверх» (например, находят высокооплачиваемую работу), по сравнению с людьми, обладающими хорошим здоровьем [62, 54, 37]. Существует ряд доказательств того, что здоровье определяет социально-экономический статус. Например, было показано, что в России плохое здоровье негативно отражается на заработках [5]. Тем не менее, социальная мобильность не рассматривается исследователями в качестве основной причины неравенства в состоянии здоровья [40].

2. Гипотеза социальной причинности

С точки зрения «гипотезы социальной причинности» социальное положение определяет состояние здоровья через промежуточные факторы.

Первый набор факторов связан с физической средой обитания (жилье (сырость, скученность и т.п.), физические условия труда (физически тяжелый труд, подверженность воздействию неблагоприятных факторов и т.п.), окружающая среда (шум, загрязнение воздуха и т.п.) и т.д.) и экономическими обстоятельствами (например, [3]). Недостаток материальных ресурсов может повлиять на здоровье с помощью различных механизмов [33]: ограниченного доступа к средствам укрепления здоровья (питание, спорт) и ресурсам здравоохранения (профилактические медицинские услуги); психосоциального стресса и последующего рискованного для здоровья поведения (курение, чрезмерное употребление алкоголя); профессиональных рисков (неблагоприятные условия труда); рисков, связанных с жильем (теснота, сырость) и др.

Вторая группа факторов - психосоциальные. Имеющие низкий социально-экономический статус больше подвержены воздействию психологического стресса в виде негативных жизненных событий (финансовые трудности), «дисбаланса усилия-результаты» (высокий уровень усилий без соответствующей материальной и/или нематериальной выгоды) [53]. В то же время лица этой группы имеют меньшее число социальны связей и низкий уровень социальной поддержки [59, 4], слабый уровень контроля своей жизни [12]. Психосоциальный стресс может способствовать ухудшению здоровья либо посредством биологических (воздействие на эндокринную или иммунную систему) [56], либо поведенческих механизмов (приобщение к рискованному поведению, такому как курение, чрезмерное потребление алкоголя, физически пассивный образ жизни) [18, 19]. Важный стрессовый фактор, играющий существенную роль в объяснении социально-экономических различий в здоровье, связан с организацией работы, например, напряженная работа. Исследования показывают, что этот фактор чаще наблюдается для нижних социально-экономических групп, что приводит к повышению уровня стресса и рисков возникновения различных заболеваний [53].

Третий набор включает поведенческие и биологические факторы. Так как они часто распределены неравномерно между различными социально-экономическими группами, то

они могут быть важными детерминантами социального градиента в здоровье. Например, установлено, что связь между социально-экономическим положением и сердечнососудистыми заболеваниями может быть частично объяснена различиями в поведении, таком как курение, физическая активность и питание. В большинстве европейских стран курение [65, 27], отсутствие физической активности и, как следствие, ожирение [9], неправильное питание [31] с большей вероятностью распространены среди лиц с низким социально-экономическим статусом. Воздействие биологических (генетических) факторов изучено мало. Исследователи предполагают, что генетические особенности детерминируют личные качества (например, физическая и психическая приспособляемость) и влияют на образовательные и профессиональные достижения, и таким образом определяют здоровье.

Четвертый и последний набор факторов относится к использованию ресурсов здравоохранения, включая контакты со специалистами, госпитализацию и т.п. Теоретически социально-экономические различия в состоянии здоровья могут объясняться неравным доступом к услугам здравоохранения для лиц с разным социально-экономическим статусом. Однако исследования свидетельствуют о том, что низко обеспеченные слои населения чаще пользуются услугами здравоохранения по сравнению с высоко обеспеченными, что, вероятно, обусловлено их более высокими потребностями в связи с плохим здоровьем. При этом относительно редкое использование услуг специалистов сопровождается относительно частым использованием первичной медицинской помощи [30].

Ограниченность возможностей медицинской помощи можно проиллюстрировать на примере исследования шотландского врача Томаса Мак-Кауна (Tomas McKeown), который, изучая записи о смерти в Англии и Уэльсе с середины XIX-го века до начала 1960-х годов, обнаружил, что смертность от многих причин стремительно и неуклонно снижалась еще до появления современных методов медико-санитарной помощи, таких как антибиотики и отделения интенсивной терапии [13]. Мак-Каун объяснял резкое увеличение продолжительности жизни с XIX-го века, в первую очередь, улучшением жилищных условий, питания, санитарии. Другим часто приводимыми исследователями примером ограниченности медицинской помощи является ситуация в США, где расходы на медицинское обслуживание гораздо выше, чем в любой другой стране, но при этом США значительно уступают развитым странам по таким ключевым показателям здоровья, как продолжительность жизни и младенческая смертность.

Исследователи указывают на то, что могут существовать неравенства в качестве услуг здравоохранения, которые не учитываются в обследованиях доступа. Как указывалось ранее, выживаемость онкологических больных ниже среди лиц с низким социально-экономическим статусом, что может частично объясняться преобладанием сопутствующих заболеваний или другими факторами риска, характерными для лиц с низким социально-экономическим положением, но некоторые исследования свидетельствуют о том, что качество лечения также играет существенную роль [8].

Смертность от причин, поддающихся медицинской интервенции, выше среди населения с низким социально-экономическим статусом. Исследование различий в смертности среди населения с разным уровнем образования в 16 европейских странах показало, что неравенство в смертности от этих причин составляет 11-24% неравенства в ОПЖ в возрасте 30-64 лет [57]. До какой степени эти неравенства отражают неравенство в доступе к услугам здравоохранения и их качестве, непонятно. В странах с большими неравенствами в использовании услуг здравоохранения не зафиксированы большие неравенства в смертности от причин, поддающихся лечению [48]. Все чаще говорят о том, что, хотя медицинская помощь и может улучшить здоровье, продлить жизнь, более важными являются социально-экономические условия, под влиянием которых люди заболевают и начинают нуждаться в медицинской помощи.

Важно иметь в виду тот факт, что все эти группы объясняющих социально-экономические различия в состоянии здоровья факторов взаимосвязаны.

3. Гипотеза жизненного пути

Простейшая концептуальная модель, описывающая гипотезу жизненного цикла, -теория «аккумулирующегося риска». Согласно этой модели, различные формы материальных и нематериальных факторов риска имеют тенденцию кластеризироваться у одного и того же индивида. При этом один неблагоприятный фактор повышает вероятность возникновения другого неблагоприятного фактора в дальнейшем. Исследования свидетельствуют о связи между кумулятивными факторами и здоровьем [50]. Например, установлено, что неблагоприятное социально-экономическое положение в детстве, плюс неблагоприятное социальное-экономическое положение в зрелом возрасте увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний [1].

Другая концептуальная модель, описывающая гипотезу жизненного цикла, акцентирует внимание на «кризисных периодах» в жизни индивида, «временных окнах», когда индивид подвержен факторам риска, особенно это касается периодов раннего детства и пожилого возраста. Например, существует теория «фетального происхождения болезней взрослых», которая возникла тогда, когда было установлено, что рождение с низким весом тесно связано не только с младенческой смертностью, но и с проблемами, возникающими во взрослом возрасте [11]. Т.е. согласно этой теории, неравенство в возникновении сердечнососудистых заболеваний у взрослого населения частично объясняется низким весом и другими аспектами развития в раннем возрасте. Однако влияние раннего периода жизни на возникновения неравенства в состоянии здоровья у взрослых не ограничивается только теорией фетального происхождения болезней. Социально-экономические условия, в которых проживает ребенок, оказываю влияние на его физическое, эмоциональное, когнитивное развитие, что, в свою очередь, определяет его здоровье в зрелом возрасте разными способами. Например, установлено, что социально-экономическое положение в детстве тесно связано с ожирением и курением, что, вероятно, объясняется формированием отношения к такому виду поведению [49]. Влияние социально-экономического положения в детстве на смертность опосредовано когнитивными возможностями, которые также в свою очередь формируются под влиянием социально-экономических условий [22].

Факторы, объясняющие социально-экономическое неравенство на мезоуровне

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Исследования подчеркивают важность места проживания человека, которое оказывает влияние на его здоровье и связанное со здоровьем поведение, даже при учете индивидуальных факторов риска, таких как уровень доходов [61]. Например, исследование среди женщин и мужчин в Швеции показало, что риск развития ишемической болезни сердца был выше на 87% у женщин и на 42% у мужчин, проживающих в самых обездоленных районах по сравнению с женщинами и мужчинами из самых богатых районов, независимо от их индивидуального дохода [61].

Кроме того, место проживания влияет на здоровье богатых и бедных по-разному: положительный эффект благополучного места проживания на здоровье может быть более важным для людей с низким социально-экономическим статусом, чем отрицательный эффект в неблагополучном районе на здоровье людей с более высоким социально-экономическим положением [55]. Исследователи объясняют этот эффект «моделью коллективных ресурсов»: люди в благополучных районах имеют здоровье лучше, чем в неблагополучных, независимо от индивидуальных факторов, потому что там больше коллективных ресурсов, например, больше зеленых насаждений и возможности для отдыха, занятий спортом и т.п. Благоприятный эффект этих ресурсов более выражен для бедных, потому что они в меньшей

степени способны приобретать товары и услуги в частном порядке и в большей степени зависят от доступности ресурсов по месту проживания.

В поисках объяснения связи между местом проживания и здоровьем особое внимание уделяется роли «социального капитала», который определяется как «особенности социальной организации, такие как сети, нормы и доверие, которые позволяют участникам действовать вместе более эффективно для того, чтобы добиться общих целей» (Putnam, 1993). Исследования свидетельствуют о тесной связи между различными аспектами социального капитала и здоровьем: проживающие в сообществах с низким уровнем социального капитала с большей вероятностью имеют низкую самооценку здоровья, высокий уровень смертности независимо от других индивидуальных факторов, таких как социальное положение и поведение, связанное со здоровьем [26, 60].

В большинстве моделей, объясняющих социально-экономические различия в состоянии здоровья, указывается значимость таких факторов, как абсолютный доход и абсолютные материальные стандарты, такие как плохие жилищные условия, плохое питание и т.п. Альтернативная теория фокусируется на распределении доходов в обществе в качестве детерминанты здоровья. Эмпирические исследования, главным образом проведенные в экономически развитых странах или в штатах США, свидетельствуют о тесной связи между неравенством и такими агрегированными индикаторами здоровья, как продолжительность жизни, младенческая смертность, психические расстройства, расстройства поведения, ожирение [66]. Одно из объяснений устойчивой взаимосвязи между здоровьем и социально-экономическим неравенством (нео-материальная гипотеза) состоит в том, что неравное распределение дохода в обществе способствует более ограниченным инвестициям в такие общественные программы, как здравоохранение и образование, которые особенно важны для групп с низкими доходами.

Последствия социально-экономического неравенства в состоянии здоровья

Неравенство в состоянии здоровья представляет собой не только потерю человеческого капитала, но и влечет за собой существенные экономические издержки, такие как чрезмерные затраты на систему здравоохранения и социальное обеспечение, а также потерю производительности. В настоящее время не существует единой методологии оценки этих экономических издержек, но некоторые исследования, изучавшие эту проблему, пришли к выводу о том, что эти потери значительны. Так, например, установлено, что высокий уровень проблем со здоровьем среди лиц, находящихся в первой половине социально-экономического распределения, составляет 20% затрат на здравоохранение и 15% общих затрат на пособия по социальному обеспечению в странах ЕС, а потеря производительности составляет 1,4% ВВП [39].

Заключение

Несмотря на многие оставшиеся без ответа вопросы, достижения в области исследований неравенства в состоянии здоровья, произошедшие в последние три десятилетия, не оставляют повода для сомнений в том, что социально-экономические факторы оказывают существенное воздействие на здоровье населения посредством различных механизмов. И поэтому проблема преодоления неравенства в состоянии здоровья находится в введении многих министерств и ведомств, которые не могут непосредственно предотвратить смертность и плохое здоровье, но могут воздействовать на лежащие в их основе причины. В результате, охрана здоровья требует межсекторных решений, не связанных напрямую с оказанием медицинской помощи населению. Главные из них: преодоление бедности и экономического неравенства, обеспечение доступности образования, адекватного жилья, занятости, улучшение условий труда, содействие выбору здорового образа жизни, наращиванию социального капитала.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Библиография

1. Вагеро Д., Кислицына О. Связь между самооценкой сердечно-сосудистых заболеваний и бедностью в России. Народонаселение 2003; 21(3): 87-92.

2. Иванова А., Землянова Е., Михайлов А., Головенкин С. Различия в смертности взрослого населения России по уровню образования. Здравоохранение Российской Федерации 2014; 58(2): 4-8.

3. Кислицына О. Социально-экономические детерминанты здоровья россиян. Народонаселение 2007; 36(2): 24-37.

4. Кислицына О.А., Ферландер С. Роль социальных отношений в объяснении социально-экономических различий в состоянии здоровья россиян. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2015; 44(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/694/30/lang,ru/ (Дата обращения 20 апреля 2017).

5. Кузьмич О., Рощин С. Влияние здоровья на заработную плату и занятость: эмпирические оценки отдачи от здоровья: Препринт WP15/2007/02. М.: ГУ ВШЭ. 2007. 60 с.

6. Максимова Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения. М.: ПЕР СЭ. 2005. 240 с.

7. Школьников В., Андреев Е., Малева Т., редакторы. Неравенство и смертность в России. Московский Центр Карнеги. М.: Сигналь. 2000. 107 с.

8. Aarts MJ, Hamelinck VC, Bastiaannet E, Coebergh JWW, Liefers GJ, Voogd AC, et al. Small but significant socioeconomic inequalities in axillary staging and treatment of breast cancer in the Netherlands. British journal of cancer 2012; 107(1): 12-17.

9. Adler N, Boyce T, Chesney M, Cohen S, Folkman S, Kahn R, et al. Socioeconomic Status and Health: The Challenge of the Gradient. Am Psychol 1994; 49(1): 15-24.

10.Artazcoz L, Cortes I, Escriba-Agui V, Cascant L, Villegas R. Understanding the Relationship of Long Working Hours with Health Status and Health-related Behaviours. Journal of Epidemiology and Community Health 2009; 63(7): 521-527.

11.Barker DJ. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995; 311(6998):171-174.

12.Bosma H, Schrijvers C, Mackenbach JP. Socioeconomic inequalities in mortality and importance of perceived control: cohort study. BMJ 1999; 319(7223): 1469-1470.

13.Braveman P, Gottlieb L. The Social Determinants of Health: It's Time to Consider the Causes of the Causes. Public Health Reports 2014; 29(2): 19-31.

14.Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Increasing socio-economic inequalities in life expectancy and QALYs in Sweden 1980-1997. Health Econ. 2005 Aug; 14(8): 83150.

15.Carlson P. Educational differences in self-rated health during the Russian transition. Evidence from Taganrog 1993-1994. Soc Sci Med 2000; 51(9):1363-1374.

16.Davey Smith G, Hart C, Watt G, Hole D, Hawthorne V. Individual social class, area-based deprivation, cardiovascular disease risk factors, and mortality: the Renfrew and Paisley study. J Epidemiol Community Health 1998; 52(6): 399-405.

17.Dionne C, Von Korff M, Koepsell T, Deyo R, Barlow W, Checkoway H. Formal education and back pain: a review. J Epidemiol Community Health 2001; 55(7): 455-68.

18.Droomers M, Schrijvers CTM, Mackenbach JP. Educational level and decreases in leisure time physical activity: predictors from the longitudinal GLOBE study. Journal of Epidemiology & Community Health 2001; 55(8): 562-568.

19.Droomers M, Schrijvers CT, Mackenbach JP. Educational differences in the intention to stop smoking. European Journal of Public Health 2004; 14(2): 194-198.

20.Dubikaytis T, Harkanen T, Regushevskaya E, Hemminki E, Haavio-Mannila E, Laanpere M, et al. Socioeconomic differences in self-rated health among women: a comparison of St. Petersburg to Estonia and Finland. International Journal for Equity in Health 2014; (13):39.

21.Gorey K, Holowaty E, Fehringer G, Laukkanen E, Richter N, Meyer C. An international comparison of cancer survival: relatively poor areas of Toronto, Ontario and three US metropolitan areas. J Public Health Med 2000; 22(3): 343-8.

22.Hart CL, Taylor MD. Davey Smith G. Whalley LJ. Starr JM. Hole DJ. Wilson V. Deary IJ. Childhood IQ, social class, deprivation, and their relationships with mortality and morbidity risk in later life: prospective observational study linking the Scottish Mental Survey 1932 and the Midspan studies. Psychosomatic Medicine 2003; 65(5): 877-883.

23.Heistaro S, Laatikainen T, Vartiainen E, Puska P, Uutela A, Pokusaeva S, et al. Self-reported health in the republic of Karelia, Russia and in North Karelia, Finland in 1992. Eur J Public Health 2001; (11):74-80.

24.Isaacs S, Schroeder S. Class - The Ignored Determinant of the Nation's Health. N Engl J Med 2004; 351(11): 1137-42.

25.Kahn R, Wise P, Kennedy B, Kawachi I. State income inequality, household income, and maternal mental and physical health: cross sectional national survey. BMJ 2000; 321(7272):1311-5.

26.Kawachi I, Kennedy B, Glass R. Social capital and self-rated health: a contextual analysis. Am J Public Health 1999; 89(8): 1187-93.

27.Kislitsyna O, Stickley A, Gilmore A, McKee M. The social determinants of adolescent smoking in Russia in 2004. International Journal of Public Health 2010; 55(6): 619-626.

28.Kunst A, Bos V, Lahelma E, Bartley M, Lissau I, Regidor E, et al. Trends in socioeconomic inequalities in self-assessed health in 10 European countries. Int J Epidemiol 2005; 34(2): 295-305.

29.Leinsalu M, Stirbu I, Vagero D, Kalediene R, Kovacs K, Wojtyniak B, et al. Educational inequalities in mortality in four Eastern European countries: divergence in trends during the post-communist transition from 1990 to 2000. International Journal of Epidemiology -2009; 38(2): 512-525.

30.Lemstra M, Mackenbach J. Neudorf C. Nannapaneni U. High health care utilization and costs associated with lower socio-economic status: results from a linked dataset. Canadian Journal of Public Health 2009; 100(3):180-3.

31.Lindstrom M, Hanson B, Wirfalt E, Ostergren P. Socioeconomic differences in the consumption of vegetables, fruit and fruit juices. The influence of psychosocial factors. Eur J Public Health 2001; 11(1): 51-9.

32.Lundberg J, Bobak M, Malyutina S, Kristenson M, Pikhart H. Adverse health effect of low levels of perceived control in Swedish and Russian community samples. BMC Public Health 2007; 7(1):314.

33.Lynch J, Davey Smith G, Kaplan G, House J. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. BMJ 2000; 320(7243):1200-4.

34.Mackenbach JP. Unhealthy differences. About social stratification and health in The Netherlands. Assen: Van Gorcum. 1994.

35.Mackenbach J, Kunst A, Cavelaars A, Groenhof F, Geurts J. Socio-economic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. Lancet 1997; 349 (9066): 1655-9.

36.Mackenbach JP, Bos V, Andersen O, Cardano M, Costa G, Harding S, et al. Widening socioeconomic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol 2003; 32(5): 830-7.

37.Mackenbach J. Genetics and health inequalities: hypotheses and controversies. J Epidemiol Community Health 2005; 59(4): 268-73.

38.Mackenbach JP. Health Inequalities: Europe in Profile. Department of Public Health. Erasmus MC University Medical Center. Rotterdam. 2006.

39.Mackenbach JP. Can we reduce health inequalities? An analysis of the English strategy (1997-2010). Journal of Epidemiology and Community Health 2011; 65(7): 568575.

40.Manor O, Matthews S, Power C. Health selection: the role of inter- and intra-generational mobility on social inequalities in health. Soc Sci Med 2003; 57(11): 2217-27.

41.Marmot M, Shipley M, Rose G. Inequalities in death - specific explanations of a general pattern? Lancet 1984; 1(8384): 1003-6.

42.Marmot M, Davey Smith G, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991; 337(8754): 1387-93.

43.Marmot M. Tackling health inequalities since the Acheson Inquiry. J Epidemiol Community Health 2004; (58): 262-3.

44.Nicholson A, Bobak M, Murphy M, Rose R, Marmot M. Socio-economic influences on self-rated health in Russian men and women - a life course approach. Soc Sci Med 2005; 61(11): 2345-2354.

45.Palosuo H, Uutela A, Zhuravleva I, Lakomova N. Social patterning of ill health in Helsinki and Moscow. Results from a comparative survey in 1991. Soc Sci Med 1998; 46(9):1121-1136.

46.Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960 and 1986. N Engl J Med 1993; 329(2): 103-9.

47.Patterson C, Dahlquist G, Soltesz G, Green A. Is childhood-onset type I diabetes a wealth-related disease? Ecological analysis of European incidence rates. Diabetologia 2001; 44(3): 9-16.

48.Plug I, Hoffmann R, Artnik B, Bopp M, Borrell C, Costa G, et al. Socioeconomic inequalities in mortality from conditions amenable to medical interventions: do they reflect inequalities in access or quality of health care? BMC Public Health 2012; (12): 346.

49.Power C, Graham H, Due P, Hallqvist J, Joung I, Kuh D, et al. The contribution of childhood and adult socioeconomic position to adult obesity and smoking behaviour: an international comparison. International Journal of Epidemiology 2005; 34(2): 335-344.

50.Power C, Matthews S. Origins of health inequalities in a national population sample. The Lancet 1997; 350(9091): 1584-1589.

51.Shkolnikov V M, Andreev E M, Jasilionis D, Leinsalu M, Antonova O. I, McKee M. The changing relation between education and life expectancy in central and eastern Europe in the 1990s. Journal of Epidemiology and Community Health 2006; 60(10): 875-881.

52.Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D, Kravdal 0, Vagero D, et al. Increasing absolute mortality disparities by education in Finland, Norway and Sweden, 1971-2000. Journal of Epidemiology and Community Health 2012; 66(4): 372-378.

53.Siegrist J, Marmot M. Health inequalities and psychosocial environment - two scientific challenges. Soc Sci Med 2004; (58):1463-73.

54.Singh-Manoux A, Ferrie J, Lynch J, Marmot M. The Role of Cognitive Ability (Intelligence) in Explaining the Association between Socioeconomic Position and Health:

Evidence from the Whitehall II Prospective Cohort Study. Am J Epidemiol 2005; 161(9): 831-39.

55.Stafford M, Marmot M. Neighbourhood deprivation and health: does it affect us all equally? Int J Epidemiol 2003; 32(3): 357-66.

56.Steptoe A. Psychobiological processes linking socio-economic position with health. In: Siegrist J. and M. Marmot. editors. Social Inequalities in Health: New Explanations and Their Policy Implications. Oxford: Oxford University Press; 2006.

57.Stirbu I, Kunst AE, Bopp M, Leinsalu M, Regidor E, Esnaola S, et al. Educational inequalities in avoidable mortality in Europe. Journal of Epidemiology and Community Health 2010; 64(10): 913-920.

58.Strand B. H., Gr0holt EK, Steingrfmsdottir OA, Blakely T, Graff-Iversen S, N^ss 0. Educational inequalities in mortality over four decades in Norway: prospective study of middle aged men and women followed for cause specific mortality, 1960-2000. BMJ 2010; (340): c654.

59.Stransfeld SA. Social support and social cohesion. In: Social Determinants of Health. Second edition. Marmot M. and Wilkinson RG, editors. Oxford: Oxford University Press; 2006.

60.Subramanian S, Kim D, Kawachi I. Social trust and self-related health in US communities: A multilevel analysis. J Urban Health 2002; 79(1): 521-34.

61.Sundquist K, Malmstrom M, Johansson SE. Neighbourhood deprivation and incidence of coronary heart disease: a multilevel study of 2.6 million women and men in Sweden. J Epidemiol Community Health 2004; 58(1): 71-7.

62.Townsend P, Davidson N. Inequalities in health: the Black Report. Harmondsworth: Penguin. 1982.

63.Turrell G, Mathers C. Socio-economic inequalities in all-cause and specific-cause mortality in Australia: 1985-1987 and 1995-1997. Int J Epidemiol 2001; 30(2): 231-9.

64.Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Declerck D. Parental occupational status related to dental caries experience in 7-year-old children in Flanders (Belgium). Community Dent Health 2001; 18(4): 256-62.

65.WHO. Systematic review of the link between tobacco and poverty. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy. 2011.

66.Wilkinson RG, Pickett KE. Income inequality and population health: A review and explanation of the evidence. Social Science & Medicine 2006; 62(7): 1768-1784.

References

1. Vagero D., Kislitsyna O. Svyaz' mezhdu samootsenkoy serdechno-sosudistykh zabolevaniy i bednost'yu v Rossii [The link between self-assessment of cardiovascular diseases and poverty in Russia]. Narodonaselenie 2003; 21(3): 87-92. (In Russian).

2. Ivanova A., Zemlyanova E., Mikhaylov A., Golovenkin S. Razlichiya v smertnosti vzroslogo naseleniya Rossii po urovnyu obrazovaniya [Differences in the death rate among the adult population of Russia in terms of education]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2014; 58(2): 4-8. (In Russian).

3. Kislitsyna O. Sotsial'no-ekonomicheskie determinanty zdorov'ya rossiyan [Socioeconomic determinants of health of Russians]. Narodonaselenie 2007; 36(2): 24-37. (In Russian).

4. Kislitsyna O.A., Ferlander S. Rol' sotsial'nykh otnosheniy v ob"yasnenii sotsial'no-ekonomicheskikh razlichiy v sostoyanii zdorov'ya rossiyan [The role of social relations in explaining the socioeconomic differences in health of Russians]. Sotsial'nye aspekty

zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2017 Apr 20]; 44(4). Available from:http://vestnik.mednet.ru/content/view/694/30/lang,ru/. (In Russian).

5. Kuz'mich O., Roshchin S. Vliyanie zdorov'ya na zarabotnuyu platu i zanyatost': empiricheskie otsenki otdachi ot zdorov'ya [Health effects on wages and employment: empirical assessments of health outcomes]. Preprint WP15/2007/02. Moscow: GU VShE. 2007. 60 p. (In Russian).

6. Maksimova T.M. Sotsial'nyy gradient v formirovanii zdorov'ya naseleniya [Social gradient in the formation of public health]. Moscow: PER SE. 2005. 240 p. (In Russian).