CC BY
45© КРЫЖАНОВСКАЯ С.В., ШНАЙДЕР Н.А., ПАНИНА Ю.С., ЧЕШЕЙКО Е.Ю.
СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ АФФЕРЕНТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕРПЕСВИРУСНЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
С.В. Крыжановская12, Н.А. Шнайдер2, Ю.С. Панина2, Е.Ю. Чешейко2
ФБГУЗ Сибирский Клинический центр ФМБА России1; ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ,
Университетская клиника2, Красноярск, РФ
1660037, Красноярск, ул. Коломенская, 26 266 0 021, Красноярск, ул. Карла Маркса, 124
Резюме. Цель - оптимизация диагностики нарушений зрительной афферентации у больных с хроническим герпетическим энцефалитом (по данным зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн). Материалы и методы: обследовано 61 чел., в том числе: взрослые - 52 чел.(85%), дети - 9 чел. (15%). Медиана возраста - 30 лет. Нейрофизиологическое исследование: амбулаторный мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ), видео-ЭЭГ-мониторинг, зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на шахматный паттерн. Результаты: нарушение зрительной афферентации на постхиазмальном уровне - 13% случаев; на прехиазмальном уровне и уровне хиазмы - 34%; диффузное нарушение - 28%. Выявлено поражение зрительных путей демиелинизирующего характера - в 30 % случаев; аксонально-демиелинизирующего характера - 46%. При анализе межполушарной ассиметрии нарушений зрительной афферентации на пре-хиазмальном уровне нами показано, что чаще всего происходит двухстороннее поражение зрительных путей (правый и левый зрительный нерв) - 48 % случаев; правостороннее поражение - 36%; левостороннее поражение -16%. Выводы: ЗВП на шахматный паттерн является ранним и чувствительным методом нейрофизиологической диагностики аксонально-демиелинизирующего поражения зрительных путей у больных с хроническим герпес-вирусным энцефалитом.
Ключевые слова: герпес, энцефалит, зрительные вызванные потенциалы.
Введение. Хроническая герпес-вирусная ней-роинфекция является актуальной проблемой современной неврологии и нейропсихиатрии. В целом, 60-90% жителей в мире инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов семейства Herpes viridae, включая вирус простого герпеса 1 типа - ВПГ1, вирус простого герпеса 2 типа
- ВПГ2, вирус герпеса человека 6 типа - ВГЧ6, вирус герпеса человека 7 типа - ВГЧ7, вирус герпеса человека 8 типа - ВГЧ8, вирус Эпштейна-Бар -ВЭБ, вирус ветряной оспы или Virus varicela zoster
- ВВЗ, цитомегаловирус - ЦМВ. По данным ВОЗ, частота инфицирования герпес-вирусной инфекцией составляет 15,8%, уступая только гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям (35,8%).
Нейроинфекции составляют 1/3 всей патологии нервной системы. Среди инфекционных поражений центральной нервной системы (ЦНС) 2030% занимают вирусные энцефалиты. Вирусный энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГЭ) - наиболее распространенная вирусная инфекция ЦНС человека. Удельный вес этого заболевания составляет около 20% в структуре вирусных энцефалитов. Число случаев острых ВПГЭ в России составляет 2 - 3 тыс. заболевших в год, однако реальная заболеваемость и распространенность хронических рецидивирующих и латентных ВПГЭ в настоящее время не уточнено.
Клиническая симптоматика ВПГЭ зависит от стадии заболевания и характера его течения. Типичные симптомы дебюта (острой стадии) ВПГЭ:
лихорадка (90%), головная боль (81%), психиатрические симптомы (71%), эпилептические припадки (67%), тошнота (46%), фокальная мышечная слабость (33%), снижение памяти (24%). При объективном осмотре чаще диагностируются лихорадка и нарушения психических функций. Ме-нингеальные симптомы для ВПГЭ не характерны. Типичные симптомы развернутой клинической картины ВПГЭ: нарушение поведения и уровня сознания (97%), лихорадка (92%), дисфазия (76%), атаксия (40%), эпилептические припадки (38%), в том числе: фокальные (28%), вторично-генерализованные (10%), гемипарезы (38%), поражение черепных нервов (32%), снижение зрения (14%), отек дисков зрительных нервов (14%) [4].
ВПГЭ является результатом первичной ВПГ-инфекции в одной трети случаев [4]. В других случаях ВПГ является следствием активации хронической латентной ВПГ-инфекции периферической нервной системы (хронические очаги в области луковицы обонятельного нерва и/или ганглиях тройничного нерва, реже первично-хронических очагов в ЦНС). В большом числе случаев неврологически асимптомные индивидуумы имеют латентную хроническую ВПГ-инфекцию [3]. Характерно диффузное поражение вещества головного мозга с петехиальными кровоизлияниями и мелкоочаговыми асимметричными очагами некроза, которые преимущественно локализуются в эпилептогенных областях ЦНС - медиобазаль-ных отделах височных и нижних отделах лобных долей больших полушарий головного мозга. Ин-
фицирование головного мозга происходит путем периневральной трансмиссии вПг от периферических отделов тройничного или обонятельного нервов в ЦНС. ВПГЭ является прогрессирующим заболеванием с типичной клинической симптоматикой острого начала [2]. В последние годы применение высокочувствительных неинвазив-ных диагностических методов показало высокую частоту стертых форм, атипичных и подострых экзацербаций с первично - хроническим прогре-диентным течением, чаще у пациентов с имму-нодефицитным состоянием. Однако клиническая диагностика поражения сенсорных систем (в первую очередь, зрительного анализатора) при хронических ВПГЭ на начальных стадиях развития заболевания сложна, что побудило нас к проведению настоящего исследования.
Рис. 4. Зрительный анализатор человека.
А - схема зрительного анализатора: 1 - сетчатка,
2 - неперекрещенные волокна зрительного нерва,
3 - перекрещенные волокна зрительного нерва, 4 -зрительный тракт, 5 - наружное коленчатое тело, 6
- оптическая лучистость (radiatio optici), 7 - корковый зрительный анализатор (первичная зрительная кора) в области шпорной борозды медиальной поверхности затылочной доли (lobus opticus) [Русский офтальмологический каталог, www.ophthalmology.ru].
Б - схема зрительных полей: right visual field
- правое зрительное поле, stereoscopic field -стереоскопическое поле, left visual field - левое зрительное поле, optic nerve - зрительный нерв, optic chiasm - зрительный перекрест (хиазма), visual cortices - зрительная кора (первичный корковый анализатор зрения) [www.adinstruments.com].
Зрительные вызванные потенциалы тестируют зрительные пути от сетчатки до зрительной коры (17-е поле по Бродману) (рис. 1). В качестве стимуляции чаще всего используется реверсивный шахматный паттерн, который наиболее эффективно тестирует центральное, макулярное зрение. Генерируемый при этом ответ является наиболее стабильным и относительно простым по форме. Генератор основного компонента ЗВП располагается в затылочной (окципитальной коре), однако его характеристики (латентность и амплитуда) могут изменяться в результате поражения на лю-
бом участке зрительного пути - от сетчатки до самой зрительной коры. Обычно выделяют 3 основных пика ЗВП - N75, P100 и N145 (негативный пик с латентностью 75 мс, позитивный пик с латентностью 100 мс, и снова негативный пик с латентностью 145 мс). Основное внимание клиницистов обращается на латентность и амплитуду пика P10o. Нарушение зрительной афферентации чаще всего приводит к увеличению латентности и/или снижению амплитуды компонента пика P100 [1; 5].
Цель нашего исследования - оптимизация ранней диагностики нарушений зрительной афферентации у больных с хроническим ВПГЭ (по данным ЗВП на шахматный паттерн).
Материалы и методы. Тема исследования и информированное согласие пациента одобрены на заседании ЛЭК КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 10.12.2010г. (Протокол №28). Обследование пациентов проведено на базе Университетской клиники - клинической базе кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Набор больных и рандомизация осуществлялись согласно критериям включения/исключения. Критерии включения: жители Красноярска и Красноярского края, возраст от периода новорожденности до 70 лет, верифицированный диагноз хронического герпетического энцефалита, вызванного вирусами семейства Herpes viridae; лабораторное подтверждение хронической инфекции, вызванной вирусами семейства Herpes viridae (ВПГ-1, ВПГ-2, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8, ВЭБ, ВВЗ, ЦМВ); русскоговорящие пациенты. Критерии исключения: жители других регионов РФ, ближнего и дальнего зарубежья; выраженные когнитивные нарушения; нежелание пациентов выполнять протокол исследования.
Нами активно обследован 61 больной, из них 52 взрослых и 9 детей (до 16 лет). Пациенты женского пола составили 34/61 (56%), пациенты мужского пола - 27/61(44%). Возраст больных варьировал от 4 до 63 лет. Средний возраст составил 29,8 ± 14,8 лет, медиана - 26,5 лет. Объем исследования включал: клиническое обследование (анамнез болезни, анамнез жизни, эпидемиологический анамнез), нейрофизиологическое обследование (ЗВП на шахматный паттерн, видео-ЭЭГ-мониторинг), нейрорадиологическое исследование (магнитно-резонансная томография - МРТ головного мозга, МР-ангиография церебральных вен и венозных синусов), иммунологическое исследование (исследование иммунного статуса, включая Т-клеточное звено, гуморальное звено и систему макрофагальных фагоцитов; исследование титра антител раннего и позднего иммунного ответа к вирусам ВПГ-
Рис. 2. Методика исследования зрительных вызванных потенциалов на шахматный паттерн.
А - схема наложения электродов и фиксация взора пациента на центр экрана с шахматным паттерном: nasion - переносица, inion - затылочный бугор [Siva-kumar M.E., Ravindran M.E., 2006].
Б - характеристика паттерна ЗВП: voltage -вольтаж, stimulus onset - подача стимула, time -время, latency of P100 - латентность пика Р100, amplitude of P100 - амплитуда пика Р100 [www.frca.co.uk/ images/vep.jpg].
1, ВПГ-2, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8, ВЭБ, ВВЗ, ЦМВ; авидность антител, консультация иммунолога).
Исследование ЗВП на шахматный паттерн проводилось в условиях сенсорной деприва-ции. Перед началом исследования проводилась коррекция остроты зрения с помощью очков или контактных линз. Во время исследования пациент фиксировал взор на центр экрана с шахматным паттерном (на красную точку) (рис. 2, а). Конвекситальные чашечковые хлорсеребряные электроды фиксировались коллодием на поверхность черепа над затылочной корой - слева (О1), справа (О2) и сагиттально (Oz). Стимуляция выполнялась монокулярно реверсивным шахматным паттерном на экране монитора -для возможности оценки проведения по прехи-азмальным участкам зрительных нервов слева и справа. Исследование ЗВП с использованием компьютерного диагностического комплекса Нейрософт (Иваново, РФ) проводилось последовательно на мелкий, средний и крупный размер клетки шахматного паттерна. Анализировались латентность, амлитуда и межполушарная
Рис. 3. Графики распределения абсолютной латентности пика Р100 при стимуляции левого глаза на мелкую, среднюю и крупную клетку (мс) у наблюдаемых пациентов с хроническим герпес-вирусным энцефалитом [Крыжановская С.В. и соавт., 2011].
асимметрия по амплитуде и латентности пика Р100 (рис. 2, б).
Статистическая обработка параметрических и непараметрических показателей осуществлялась согласно рекомендациям ВАК Министерства образования и науки РФ к статистическому анализу биомедицинских данных. При обработке
Рис. 4. Зрительные вызванные потенциалы на шахматный паттерн больной К., 26 лет, с хроническим рассеянным герпес-вирусным энцефаломиелитом, вызванным вирусом Эпштейна-Бар:
А - до начала терапии, Б - после окончания курса терапии [Крыжановская С.В. и соавт., 2011].
данных использован пакет прикладных статистических команд STATISTICA версия 7.0 (StatSoft, USA).
Результаты и обсуждение. В клинической картине хронического ВПГЭ на первый план выступали симптоматическая эпилепсия (43/61; 70%), психические нарушения и расстройства поведения (16/61; 26%). Нарушения зрительной афферен-тации были выявлены нами активно впервые в ходе настоящего исследования (42 /61; 69%). По данным анализа результатов ЗВП на шахматный
паттерн, нарушение зрительной афферентации на постхиазмальном уровне (кора-подкорка) было зарегистрировано у 8/61 (13%) пациентов, нарушение на прехиазмальном уровне и уровне хиазмы - у 21/61(34%), диффузное нарушение зрительной афферентации (на постхиазмальном уровне, пре-хиазмальном и уровне хиазмы) - у 17/61(28%). Не выявлено нарушений зрительной афферентации лишь у 15/61 (24%) обследованных.
При анализе характера поражения зрительных путей нами показано, что, в целом, доминировали явления демиелинизации, в том числе: на-
рушение демиелинизирующего характера было верифицировано у 18/61 (30%) пациентов, аксо-нально-демиелинизирующего характера - у 28/61 (46%).
Нами зарегистрирована межполушарная асимметрия нарушений зрительной афферен-тации на прехиазмальном уровне, в том числе: правостороннее поражение (правый зрительный нерв) - 13/36 (36%), левостороннее поражение (левый зрительный нерв) - 6/36 (16%), асимметричное двухстороннее поражение (правый и левый зрительный нерв) -17/36 (48%) случаев. Таким образом, на прехиаз-мальном уровне преобладало асимметричное двухстороннее поражение зрительных путей (зрительных нервов).
Распределение латентности пика Р100 на мелкую, среднюю и крупную клетку было нормальным (рис. 3), что позволило нам провести последующую статистическую обработку данных. Абсолютная латентность пика Р1О0 на мелкую клетку при стимуляции левого глаза варьировала от 94,4 мс до 146 мс (средняя латентность - 107,9 ± 9,5 мс), при стимуляции правого глаза - от 11 до 135 мс (средняя латентность - 105,9 ± 19,96 мс). Абсолютная латентность пика Р100 на среднюю клетку при стимуляции левого глаза варьировала от 88,9 мс до 148 мс (средняя латентность - 105,8 ± 11,8 мс), при стимуляции правого глаза варьировала от 88,9 до 144 мс (средняя латентность - 106,9 ± 10,6 мс). Абсолютная латентность пика Р100 на крупную клетку при стимуляции левого глаза варьировала от 90 мс до 153 мс (средняя латентность - 105,6 ± 11,8 мс), при стимуляции правого глаза - от 93,3 до 148 мс (средняя латентность - 107,6 ± 10,97 мс).
Выводы. Метод ЗВП на шахматный паттерн
является ранним чувствительным объективным методом диагностики поражения зрительных путей демиелинизируещего или демие-линизирующе-аксонального типа у больных с хронической герпетической нейроинфекцией. При проведении ЗВП на шахматный паттерн больным с хронической герпетической нейро-инфекцией целесообразно проводить динамические нейрофизиологические исследования не реже, чем 1 раз в квартал, в том числе на фоне проводимой противовирусной и иммуно-модулирующей терапии. При прогредиентном или рецидивирующем течении хронического ВГЭ с частыми обострениями рекомендуется проводить ЗВП на шахматный паттерн даже при отсутствии субъективных жалоб на нарушение зрения, что позволяет диагностировать поражение зрительных путей на ранних (потенциально обратимых) стадиях нарушения зрительной афферентации.
Список литературы:
1. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы в клинической практике. - М.: МЕД-пресс-нформ, 2003. - 264с.
2. Крыжановская С.В., Шнайдер Н.А. Герпес в неврологии и психиатрии // Вестник Клинической больницы №51. - 2010. - Т. III, №9. - С. 19-22.
3. Крыжановская С.В., Шнайдер Н.А. Этиопатогенез хронизации поражения центральной нервной системы при герпетической инфекции // Вестник Клинической больницы №51. - 2010. - Т. III, №10. - С. 38-48.
4. Шнайдер Н.А. Герпетический энцефалит, ассоциированный с вирусом простого герпеса // Вестник Клинической больницы №51. - 2009. - Т. 3, №7. - С. 26-31.
5. Chiappa K.H. Pattern shift visual evoked potential methodology / Evoked potentials in Clinical Medicine // K.H.Chiappa. - Ed. Newyork: Raven Press, 1990. - pp. 37-110.
STATUS OF VISUAL AFFERENTATION IN PATIENTS WITH CHRONIC
VIRUS HERPES ENCEPHALITIS: PILOT STUDY S.V. Krijanovskaya12, N.A. Shnayder2, Yu.S. Panina2, E.Yu. Chesheyko2
Siberian Clinical Center of FMBA of Russia1; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F.
Voyno-Yasenetsky, University Clinic2, Krasnoyarsk, RF
Abstract. Purpose - optimization of visual afferentation diagnosis in patients with chronic herpes virus encephalitis (according to visual evoked potentials to checkerboard pattern). Materials and Methods: We observed 61 people, including 52 (85%) adult and 9 (15%) children. Median age of patients - 30 years. Neurophysiological research: ambulatory monitoring of electroencephalogram (EEG), video-EEG monitoring, visual evoked potentials (VEP) to checkerboard pattern. Results: Visual afferentation violation at postchiasmal level - 13% of cases, visual afferentation violation at prechiasmal level and level of optic chiasm - 34%, diffuse disturbance - 28%. Demyelinating violation - 30% of all cases, axonal-demyelinating - 46%. Hemispheric asymmetry of visual afferentation at prechiasmal level: most likely cause a bilateral lesion of the visual pathways (left and right optic nerve) - 48% of cases; sided defeat - 36% left-sided defeat -16%. Conclusion: VEP to checkerboard pattern is an early and sensitive method for diagnosis of neuro-axonal demyelinating lesions of visual pathways in patients with chronic herpes virus encephalitis. Key words: herpes, encephalitis, visual evoked potentials.
Статья поступила в редакцию 18.10.2011г.
© КАН И.Н., ДЕМКО И.В.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОБЛ СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСК
И.Н. Кан1, И.В. Демко2
ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, пульмонологический центр, г.Железногорск Красноярского края1; ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский универститет им.проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого
Минздравсоцразвития, Красноярск, Россия2, РФ
662990, Красноярский край, г.Железногорск, ул.Кирова, д.5, ФГУЗ КБ№51 ФМБА России. E-mail: [email protected]
Резюме. В статье для терапевтов, пульмонологов представлены сведения об актуальности проблемы ХОБЛ, принципах ранней диагностики ХОБЛ, распространенности табакокурения, респираторных симптомов, бронхолегочных заболеваний среди медицинских работников.
Ключевые слова: ХОБЛ, эпидемиология, табакокурение, медицинские работники.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной медико-социальной проблемой современности.
Это хроническое заболевание с тяжелым течением, частыми обострениями, требующими госпитализации, приводящее к ранней инвалидиза-ции и преждевременной смерти [1].
ХОБЛ занимает 4 место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает увеличиваться [2]. По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменениями возрастной структуры населения мира [3].
Причиной развития ХОБЛ в 90% случаев является курение табака. В последнее время уровень табакокурения в странах западной Европы снижается, а в России растет как среди мужчин, так и среди женщин.
Табакокурение приводит к преждевременной редукции вентиляционной функции легких, а в условиях холодного климата и напряженной физической работы к раннему развитию эмфиземы [4].
Ранняя диагностика и эффективное лечение позволяют предотвратить развитие заболевания. По данным немногочисленных эпидемиологических исследований, в России истинная распространенность ХОБЛ значительно превышает данные официальной статистики.
Особый интерес вызывает изучение распространенности ХОБЛ среди различных профессиональных групп.
В исследовании Doll et all на протяжении 50 лет наблюдались 34 439 врачей мужского пола, проживающих в Великобритании. Основной вывод, который сделали авторы: продолжительность жизни курящего врача в среднем на 10 лет короче по сравнению с теми врачами, кто не курит [4].
В рамках Всемирного дня спирометрии и Национального дня легочного здоровья нами проводилось обследование медицинских работников
стационара Клинической больницы №51 ФМБА России (Фото № 1).
Фото №1 День спирометрии в КБ №51
Цель исследования -
раннее выявление ХОБЛ среди медицинских работников ФГУЗ КБ№51.
Задачи
1.Изучить распространенность факторов риска ХОБЛ.
2.Выявить истинную распространенность об-структивной патологии легких в группах курящих и некурящих.
3.Информировать участников исследования об эффективных методах обследования и лечения заболеваний легких.
Материалы и методы
Исследование проводилось среди врачей, среднего и младшего медицинского персонала городского стационара и включало в себя 2 этапа. На первом этапе использовалось анонимное анкетирование мужчин и женщин старше 18 лет. Вопросник касался следующей информации: пол, возраст, курение, жалобы, частота простудных заболеваний, наличие бронхолегочных заболеваний, лечение.
