CC BY
113
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО У МАТЕРЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Н.И. Захарова, Н.Т. Табатадзе, А.А. Оразмурадов, Г.В. Тамазян,
И.А. Литвиненко, Т.В. Кузенкова, А.О. Горгидзе, Т.А. Старцева
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
Городская клиническая больница № 29 Госпитальная площадь, 2, 111020, Москва, Россия
Изучение влияния сахарного диабета на формирование функциональных систем организма плода дает возможность проводить профилактику, своевременно диагностировать и лечить патологию у плода, состояния нарушенной адаптации и заболевания новорожденного.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая фетопатия.
Адекватная терапия сахарного диабета (СД) у матери является основным фактором, определяющим состояние плода, адаптационные возможности новорожденного и отсроченный прогноз состояния здоровья ребенка. Основные исследования у женщин с СД и их новорожденных детей проводились в 1970-1980-х гг. и позволили раскрыть метаболические и гормональные нарушения у плода, проводить контроль гликемии у новорожденных и снизить показатели перинатальной смертности в этой группе [2; 4; 6; 8]. Рост заболеваемости СД и тенденция его проявлений в молодом возрасте определяют эту проблему как актуальную. До настоящего времени перинатальная смертность в группе женщин с сахарным диабетом составляет 1040%. ВОЗ декларирует, что к 2010 г. дети у матерей с сахарным диабетом будут составлять около 20 млн, и это окажет влияние на репродуктивную функцию поколения. У женщин с сахарным диабетом повышена частота преждевременных родов [2; 10; 18; 19; 21]. В последнее десятилетие качественно улучшилась медикаментозная помощь женщинам с различными формами СД. Широко внедряются новые высокоочищенные инсулины, методы самоконтроля и мониторинга состояния углеводного обмена, разработана тактика родоразрешения и, несомненно, должна измениться частота встречаемости диабетической фетопатии и других форм задержки развития плода, должны измениться клинические адаптационные особенности новорожденных [3-5; 10; 11].
Определение особенностей влияния СД на формирование функциональных систем организма плода и новорожденного дает возможность про-филактировать и лечить состояния и заболевания начиная с раннего неона-тального периода [13; 18; 20; 21].
У беременных женщин отмечаются три вида СД: первого и второго типа, а также гестационный или собственно сахарный диабет беременных. Последний выявляют по факторам риска: при ожирении, склонности к воспалительным процессам кожи и мочевыводящих путей, данным о рождении крупных детей, патологическому течению предыдущих беременностей, наличию врожденных аномалий развития и перинатальной смертности [7].
В организме беременной женщины с началом функционирования системы «мать-плацента-плод» наступает гормональная и метаболическая перестройка, поэтому течение сахарного диабета отличается лабильностью [13; 17; 19]. Плод становится чувствительным к патогенным воздействиям в критические периоды развития, второй из которых - период плацентации завершается в конце первого триместра беременности. Состояние фетопла-центарного комплекса зависит от типа и течения СД (компенсации), наличия осложнений СД, усугубляющихся осложнением беременности (гестоз и др.), и проявляется гормональными и ферменативными изменениями [17]. Функциональные нарушения плацентарного комплекса происходят при морфологических изменениях плаценты. Выявляется увеличение или уменьшение массы плаценты, замедленный тип созревания, незрелость хориона. При компенсации СД на уровне тканей наблюдается гиперплазия капилляров, обеспечивающая хорошую питательную функцию плаценты. При тяжелой форме СД выявляются микроангиопатии. Установлена связь между нарушением кровотока в маточных артериях и массой тела, оценкой новорожденного по шкале Апгар. Морфогенез плаценты при СД складывается под влиянием сосудистых, метаболических и иммунных нарушений со стороны матери и плода [15; 18; 21].
А.П. Милованов (1999) описал механизм развития плацентарной недостаточности при СД. В 16-18 недель гестации пролиферетивной активности внутрисосудистого трофобласта недостаточно для преодоления возникающих при диабетической микроангиопатии склероза и гиалиноза в мелких мышечных артериях прилежащего миометрия матки. В результате чего не наступает гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий. В отличие от процессов при физиологически протекающей беременности мы-шечно-эластичный слой спиральных артерий сохраняется и остается его способность к сокращению, снижению маточно-плацентарного кровотока и формированию хронической плацентарной недостаточности.
При СД 1-го типа выявлено отложение патогенных иммунных комплексов и связанных с ним некротических и воспалительных изменений в плацентарной ткани [12; 14].
Указанным комплексом факторов определяется развитие плода и адаптационные возможности новорожденного у женщин с СД: соответствие размеров гестационному возрасту (макросомии и различных вариантов ЗВУР), наличие внутриутробного заболевания (гипоксии, фетопатии, инфекционной патологии), врожденных аномалий развития и различных дисметаболиче-ских нарушений (гипогликемии).
В последние годы появилась возможность измерять скорость кровотока в сосудах плода, пуповины и маточной артерии, выявлять и коррегировать ранние признаки нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» [1; 5; 7; 13].
Внутриутробное развитие плода необходимо контролировать у беременной с СД. При гипо- и гипергликемических состояниях и кетоацидозе в первые недели беременности исключают врожденные аномалии развития плода путем проведения ультразвукового исследования (УЗД) в 18-24 недели беременности. Эффективность пренатальной УЗД при пороках мочеполовой системы, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта составляет более 80% [9; 10]. Она необходима для решения вопроса искусственного прерывания беременности при пороках, несовместимых с жизнью.
Неблагоприятное влияние СД матери проявляется диабетической фето-патией: макросомией и диспропорцией тела плода, которую проводят с 2829-й недели гестации. Задержку развития функциональных систем плода можно выявить по наличию многоводия или полиурии плода как проявлений незрелости канальцевого аппарата почек.
Для прогнозирования адаптационных возможностей новорожденного и выбора метода родоразрешения беременной с СД доплерометрия плода позволяет выявить кардиомиопатию с 30-й недели гестации, проявляющуюся гипертрофией межжелудочковой перегородки и признаками нарушения сократительной способности миокарда. Нарушение морфологического и функционального состояния мозга плода диагностируется путем исследования формирования цикла «покой-активность». Дифференциация сердечного ритма с двигательной активностью и его дыхательными движениями есть только у плодов без нарушений развития. При диабетической фетопатии в 33-34 недели эпизоды спокойного сна кратковременные, активное состояние регистрируется на протяжении 40-50 мин. [14; 21].
По уровню гормональной адаптации фетоплацентарного комплекса в 3-м триместре беременности выделяют 4 типа его адаптационных реакций: нормальный, напряжения, неустойчивый и истощения. Они оцениваются по концентрации в крови кортизола, плацентарного лактогена, прогестерона и эстрадиола [5; 7; 10; 12; 18].
Таким образом, обследование женщин в ранние сроки беременности дает возможность оценить состояние внутриутробного плода, проводить профилактику и лечение угрожающего прерывания беременности, плацентар-
ной недостаточности и других ее осложнений и выбрать метод родоразре-шения [13; 14].
Противоречивы данные литературы о частоте формирования диабетической фетопатии у плода (от 5,7 до 72,2%). Это связано с периодом публикации научных исследований, и, соответственно, с особенностями оказания медицинской помощи больным с СД. Достигнутый прогресс в лечении сахарного диабета способствовал пролонгированию беременности и уменьшению осложнений во время беременности и у плода [18; 19]. У плода и новорожденного наблюдаются избыточная масса тела, ускоренный рост с 32-й по 36-ю неделю гестации, отставание массы тела от гестационного возраста, ускоренное и замедленное развитие костной системы, увеличение и уменьшение массы внутренних органов. Установлено, что чрезмерная масса тела обусловлена повышенным содержанием жира в организме плода. Макросо-мия часто соответствует нарастанию массы тела. В сердце увеличиваются ядра и саркоплазма мышечных волокон, в паренхиматозных органах - массы цитоплазмы и кроветворной ткани. Значительным изменениям подвергается островковый аппарат, ядра клеток и интерстициальная ткань поджелудочной железы. Повышена активность ядер в клетках надпочечников, гипофиза, щитовидной и паращитовидной желез при том, что эти органы не увеличены в размерах [16]. Исследователи при макросомии плода выявили уменьшение массы мозга и тимуса. Повышенное содержание жира связано с избыточным поступлением к плоду глюкозы, гипертрофией бета-клеток поджелудочной железы плода, повышенной продукцией инсулина и усилением липогенеза. Результаты экспериментальных исследований показывают, что гипергликемия плода может способствовать усиленной секреции гормона роста.
У новорожденных больных СД женщин отмечается гиперинсулинизм. Инсулин не проходит через плаценту. У плода он начинает синтезироваться в бета-клетках поджелудочной железы в 8-10 недель. В 17 недель инсулин можно определить в околоплодных водах. Во второй половине беременности его уровень у плода высокий. В ответ на гипергликемию гормон высвобождается только к 28-й неделе гестационного возраста. Основная функция инсулина - это стимуляция роста плода. Он усиливает гликолиз, тормозит липолиз, повышает синтез гликогена в мышечной ткани, снижает концентрацию глюкозы, жирных кислот и, отчасти, аминокислот в крови.
В связи с гипергликемией беременной в кровь плода поступает значительное количество глюкозы, что способствует компенсаторной гипертрофии ост-ровкового аппарата поджелудочной железы плода и ее повышенной функциональной активности. При длительной гипергликемии беременной резервы бета-клеток могут истощаться. Возникающий дисбаланс гормонов у плода и новорожденного принимает участие в формировании диабетической фетопатии.
Гомеостаз глюкозы в первые часы и дни жизни новорожденного определяется глюкагон-гормоном альфа-клеток поджелудочной железы, концен-
трация которого увеличивается в 3-4 раза в первые часы после рождения, что объясняется выбросом катехоламинов в родах. Содержание соматотроп-ного гормона (СТГ) гипофиза в крови плода и новорожденного зависит от компенсации СД у матери. При нормальной компенсации его продукция не угнетается. СТГ оказывает многообразное воздействие на метаболизм, в первую очередь на виды обмена, нарушаемые при СД [12; 17-19].
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система у новорожденных оказывает огромное влияние на адаптационные процессы в ранний неона-тальный период. В пуповинной крови плода высокое содержание глюкокор-тикоидных гормонов объясняется собственно плодовой выработкой и их поступлением от матери. Высокое содержание кортизола свое действие проявляет свободной фракцией в первые 4-5 дней жизни. В крови новорожденных детей матерей с сахарным диабетом установлено высокое содержание 11-ок-сикортикостероидов, которое увеличивается с гестационным возрастом ребенка. При заболевании матери СД возникает не только напряжение функции коры надпочечников, но более продолжительное время функционирует фетальная зона коры после рождения. Мозговое вещество надпочечников вырабатывает больше катехоламинов.
Метаболические нарушения также лежат в основе развития внутриутробной патологии и дезадаптационных синдромов при рождении. Не однозначное обсуждение возникает по поводу гипогликемических состояний у детей матерей с СД, проявляющихся в том числе неврологической симптоматикой. В период роста и развития мозга глюкоза принимает участие в синтезе липидов и белковых структур, в том числе ДНК и РНК.
Для восполнения энергетических затрат в первые сутки жизни ребенок использует глюкозу за счет гликогена, накопленного в печени. В первые часы и дни жизни сахар в крови очень индивидуален и подвержен колебаниям. Это зависит от массы тела ребенка, режима и способа вскармливания, состояния терморегуляции и наличия различной патологии. Особое внимание в этом аспекте следует уделять детям матерей с СД. При значительных запасах гликогена он не утилизируется тканями, что связано с повышенной секрецией глюкагона, незрелостью ферментных систем печени. Гипергликемия, не поддающаяся коррекции, возникает при более высоком уровне адреналина, усиливающего распад гликогена в печени, и глюкокортикостероидных гормонов, усиливающих синтез глюкозы за счет жиров и белков [11; 14; 18; 21].
У ребенка при уменьшении углеводных резервов происходит катаболизм жиров. Дети матерей с СД значительно хуже используют расщепление жиров для покрытия энергозатрат, что приводит к катаболизму собственных белков - основного пластического материала. Исследования показывают сниженную концентрацию сывороточных белков у них. Это возникает при повышенной концентрации глюкокортикостероидных гормонов, которые увеличивают распад белка и тормозят его синтез.
Дети матерей с СД отличаются направленностью метаболических процессов. Они предрасположены к нарушениям водного и электролитного баланса. У них обнаруживается полицитемия, стимулирующая эритропоэз и способствующая гипербилирубинемии 1-й и 2-й степени. Уровень феталь-ного гемоглобина выше у детей, если матери страдают тяжелым СД. У них отмечается высокая корреляция между содержанием глюкозы, гликозилиро-ванного гемоглобина и гликозилированных белков плазмы крови, последние могут способствовать развитию патологических процессов на клеточном уровне [14].
Ряд авторов указывают, что при оптимальных условиях выхаживания у новорожденных матерей с СД кислотно-основной баланс быстро нормализуется.
Гомеостаз новорожденных находится в прямой зависимости от типа и тяжести течения СД и его компенсации у беременной [6].
Нарушение созревания в той или иной степени сурфактантной и сердечно-сосудистой систем, мозга, почек у плода и новорожденного при СД матери лежат в основе патологических состояний, которые усугубляются при осложнениях, возникающих во время беременности и в родах [20; 21].
Показателем хороших адаптационных возможностей новорожденного является масса его тела. У новорожденных матерей с СД в литературе указывается на патологическую потерю в массе и более медленное ее восстановление. У них больше объем циркулирующей крови, а повышенный распад белков, жиров и гликогена, помимо прочего, влияют на перераспределение жидкости и ее перемещение в интерстициальное пространство.
В этом аспекте в литературе практически не обсуждаются вопросы рационального вскармливания в первые часы и дни жизни новорожденных матерей с СД. Следует подчеркнуть, что дети с нарушенной адаптацией помещаются в палату интенсивной терапии, где более редкая частота кормления (6-7 раз в сутки по сравнению с исключительным вскармливанием (10-15 раз), применяются адаптированные смеси вместо живого материнского молозива с высоким содержанием белков и легко усваиваемых жиров. Гормональный профиль молока и его качественный состав у женщин с СД не изучен. В то же время значительное число публикаций посвящено изменению структурных и иммунобиологических свойств молока в зависимости от патологии плода и новорожденного.
Исследования, касающиеся нарушения созревания органов и систем плода и новорожденного с диабетической фетопатией, были проведены в основном в семидесятых, восьмидесятых и начале девяностых годов и не приводят объективную оценку степени его зрелости. У женщины с СД зрелость ребенка по отношению к его гестационному возрасту, вероятно, может являться критерием его адаптационных возможностей и исхода в раннем не-онатальном возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 748-761.
[2] Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[3] Аржанова О.Н.., Кошелева Н.Г. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2006. -T. LV. - № 1. - С. 12-16.
[4] Ванушко В.Э., Фадеев В.В., Латкин Н.В. и др. // Проблемы эндокринологии. -2006. - № 3. - С. 50-56.
[5] Дедов И.И., Шестаков М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - 2-е изд. - М., 2006.
[6] Евсюкова И.И. Состояние новорожденных детей в современных условиях лечения их матерей, больных сахарным диабетом // Ж. акуш. и болезн. - 2006. - T. LV. -№ 1. - С. 17-20.
[7] Киселева М.К., Байрамова И.Х. Алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с сахарным диабетом I типа // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 110-111.
[8] Лака Г.П., Захарова Т.Г. Сахарный диабет и беременность. - М.: Феникс, 2006.
[9] Ордынский В.Ф., Макаров О.В., Постникова Н.А. Оценка состояния плода у беременных с сахарным диабетом по результатам допплерометрии артериального кровотока в системе «мать-плацента-плод» // Акуш. и гинек. - 2005. - № 2. - С. 2935.
[10] Ордынский В.Ф. Ультразвуковая пренатальная диагностика при сахарном диабете // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 188-189.
[11] Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько А.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2006. - T. LV. - № 5. - С. 86-90.
[12] Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. - М.: Медпресс-информ, 2007. - С. 211-244.
[13] Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века // Акуш. и гинек. - 2006. - Приложение. - С. 27-30.
[14] American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes // Third Ed. - 2007. - 175p.
[15] Gomes Palacios A., Gutieres M. T., Gomes J. et al. // Cir. Esp. - 2006. - Vol. 80. - № 2. -P. 83-89.
[16] Ivanisevic M., Djelmis J., Jalsovec D. et al. Ultrasonic morphological characteristics of yolk sac in pregnancy complicated with type-1 diabetes mellitus // Gynecol. Obstet. Invest. - 2006. - V. 61. - № 2. - Р. 80-86.
[17] Johnes S.P., Monster T.B.M., Olsen M.L. et al // Am. J. Other. - 2006.
[18] Kerssen A., de Valk H.W., Visser G.H. Do HbA (1)c levels and the self-monitoring of blood glucose levels adequately reflect glycaemic control during pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus? // Diabetologia. - 2006. - V. 49. - № 1. - P. 25-28.
[19] Lauszus F.F., Fuglsang J., Flyubjerg A. et al. Preterm delivery in normoalbuminuric, diabetic women without preeclampsia: the role of metabolic control // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2006. - V. 124. - № 2. - P. 144-149.
[20] Nathan D.M. et al. // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - № 8.
[21] Warram J., Martin B., Krowlewski A. Risk of IDDM in children of diabetic mothers decreases with increasing maternal age at pregnancy // Diabetes. - 2008. - V. 40. -P.1679-1684.
STUDIES ON MOTHER'S INSULIN-DEPENDENT DIABETES AND ITS EFFECT ON HEALTH CONDITIONS OF THE VIABLE FETUS AND THE NEWBORN BABY
N.I. Zakharova, N.T. Tabatadze, A.A. Orazmuradov, G.V. Tamazian, I.A. Litvinenko, T.V. Kuzenkova, A.O. Gorgidze, T.A. Startseva
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
Clinical Hospital № 29 Gospitalnaya sq., 2, Moscow, Russia, 111020
Studies on health of the fetus and newborn baby help to formulate effective ways in preventive health care.
The results of these studies are used to improve the diagnostic system and the fetus's pathology treatment. Methods for the determination of functional adaptation failure on the initial stage, as well as diseases of the newborns, are being observed.
Key words: diabetes mellitus, diabetic fetopatia.
