CC BY
135
УДК 618.1-022.7
Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Н.В. Кучинская, Е.В. Пахалкова, Н.Г. Гордиенко
СОСТОЯНИЕ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ФАКТОРЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
Омская государственная медицинская академия (Омск)
Проведено изучение состояния микрофлоры репродуктивного тракта, а также факторов местного иммунитета влагалища взрослых и подростков с воспалительными, заболеваниями, придатков матки.
Было выявлено, что воспалительные заболевания верхних отделов женского репродуктивного тракта оказывают, существенное влияние на состав вагинальной микрофлоры., вызывая, изменения в сторону снижения числа нормальных симбионтов и увеличения, количества потенциальных патогенов Нарушения, состава микрофлоры, сопровождаются, выраженной местной реакцией с участием гуморальных и. клеточных факторов иммунитета. Так, отмечается, значительное повышение содержания количества лейкоцитов в вагинальном, секрете, уровней лизоцима, лактоферрина, секреторного IgA при. снижении показателей, активности и. интенсивности, фагоцитоза. Степень выраженности. и. характер местной иммунной реакции зависит, от. вида нарушений вагинального микробиоценоза, причем, наиболее значительные иммунологические сдвиги, зафиксированы, при. вариантах инфекционных процессов влагалища.
Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, условно-патогенные микроорганизмы, местный иммунитет
STATUS OF VAGINAL MICROFLORA AND FACTORS OF LOCAL IMMUNITY OF VAGINA AT INFLAMMATION DISEASES OF SEXUAL SPHERE
E.V. Naumkina, N.V. Rudakov, N.V. Kuchinskaya, E.V. Pachalkova, N.G. Gordienko Omsk State Medical Academy, Omsk
Status of reproductive tract microflora and also local immunity factors of vagina in the adult patients and teenagers with inflammatory diseases of uterine appendages were studied. It was revealed, that inflammatory diseases of the top paths of female reproductive tract render essential influence on vaginal microflora, causing changes in the party of reductions the number of normal simbionts and increasing of amount potential pathogens.
The infringements of vaginal microflora are accompanied, by the expressed, local reaction with participation of humoral and. cellular factors of immunity. So, the significant increasing of the contents of quantity of leucocytes in a vaginal secret, level of lysocim, lactoferrin, sIgA is marked, at decreasing of parameters of activity and intensity of phagocytosis.
The degree of expression, and. character of local immunity reaction depends on a kind, of infringements of vaginal microflora and. most significant immunological shifts are fixed at associated, variants of infectious processes of vagina.
Key words: microbiocenosis of vagina, opportunistic microorganisms, local immunity
Одно из ведущих мест в структуре женской гинекологической патологии занимают воспалительные заболевания придатков матки и околоматочно-го пространства [5]. Высокую социальную значимость и актуальность изучения данной патологии определяет то, что нередко эти заболевания возникают в молодом возрасте, довольно часто принимают хроническое течение, приводят к значительным нарушениям менструальной, половой, репродуктивной функций женского организма [7]. Возбудителями хронических воспалительных заболеваний верхних отделов женского репродуктивного тракта чаще являются аэробно-анаэробные ассоциации, включающие возбудителей сексуально-передавае-мых инфекций и условно-патогенных представителей нормальной микрофлоры влагалища [4]. Следовательно, изменения вагинального микробиоценоза в сторону увеличения содержания потенциальных патогенов является одним из факторов риска возникновения заболеваний придатков матки. С другой стороны, острые и хронические воспалительные процессы органов малого таза сами по себе ввиду влияния на гормональный и иммунный статус организма способны привести к нарушениям в составе нормальной вагинальной микрофлоры [1]. Кроме того, противоинфекционная резистентность влагалищного биотопа связана со степенью иммунной дисфункции, в основном определяемой факторами местного иммунитета [3, 6].
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния микрофлоры репродуктивного тракта, а также факторов местного иммунитета влагалища больных различных возрастных групп с воспалительными процессами придатков матки. Было
проведено обследование 31 больной с воспалительными заболеваниями верхних отделов репродуктивной сферы в возрасте 15—18 лет. В качестве группы сравнения была обследована 21 больная в возрасте 25 — 35 лет с аналогичными диагнозами. Для оценки состояния факторов местного иммунитета в качестве контрольной группы обследовали 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не предъявляющих жалоб, у которых при микроскопии вагинальных мазков и при микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.
МЕТОДИКА
Материал для исследования забирали из заднего свода влагалища стерильным ватным тампоном, который затем помещался в транспортную среду. Параллельно делали мазок на предметном стекле по общепринятой методике. Материал доставляли в лабораторию в течение 2 часов с момента забора.
Комплексное обследование включало микроскопию мазка по общепринятой методике и количественный посев на расширенный набор питательных сред, предусматривающий выделение широкого круга аэробных, факультативно-анаэробных, микроаэрофильных, облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также микоплазм и уреаплазм. Посевы инкубировали аэробно, в эксикаторе со свечой, а также анаэробно с использованием Genbox апаег (ВюМегешх) до 5 суток при 37 °С.
Результаты исследования оценивались по следующим критериям [2].
О дисбиозе половых путей свидетельствовали снижение количества лактобактерий ниже 104 мк/
мл; увеличение количества коринеформных бактерий более 104 мк/мл, что особенно значимо на фоне резкого уменьшения или отсутствия лактобактерий; выявление гемолизирующих форм микроорганизмов, а также гемолитических свойств у лакто- и коринеформных бактерий; выявление УПМ (энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, грибов рода Candida, псевдомонад, гард-нерелл, бактероидов и т.д.) в количестве более 104 мк/мл; выявление ассоциаций УПМ, состоящих более чем из 2 видов.
Кроме того, проводилось исследование соско-бов из уретры и цервикального канала на наличие хламидий методом прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) с использованием «Хламонос-крин» (НИАРМЕДИК, Москва).
Для исследования факторов местного иммунитета использовали вагинальные смывы, полученные путем введения в задний свод влагалища 5 мл стерильного физ. раствора. Полученную смывную жидкость центрифугировали, в осадке подсчитывали число лейкоцитов в камере Горяева, а также для оценки клеточного звена иммунитета ставили реакцию фагоцитоза с культурой стафилококка с вычислением показателей фагоцитарной активности (ФА), фагоцитарного числа через 30 и 120 минут (ФЧ30 и ФЧ120) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ).
В надосадочной жидкости определяли иммуно-ферментным методом содержание лактоферрина с использованием набора реагентов «Лактоферрин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск), секреторного иммуноглобулина А с использованием тест-систем «sIgA — ИФА-Бест», лизоцима по действию на тест-культуру Micrococcus luteus ATCC 15307.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0».
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 1 группе обследованных (подростки) воспалительные заболевания придатков матки протекали на фоне нормоценоза влагалищной микрофлоры лишь у 6 больных (19,4 %). Во 2 группе (взрос-
лые) этот показатель составил 57,1 %. В остальных случаях наблюдались различного рода нарушения состава нормальной микрофлоры.
Так, изменения, укладывающиеся в картину бактериального вагиноза (увеличение содержания Gardnerella vaginalis в ассоциации с облигатными анаэробами родов Bacteroides, Prevotella, Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Fusobacterium и др. при дефиците лактобактерий), наблюдались у 42 % больных в группе подростков и у 33,3 % — в группе взрослых больных. Увеличение содержания факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) (в основном S. epidermidis, E. faecalis, S. aureus,
S. viridans, S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, R. eqvi, Corynebacteriumspp.) в 1 группе отмечались у 67,7 %, во 2 группе — у 53,4 % обследованных. Облигатные анаэробы в высоких титрах высевались в 70,9 и 57,1 % в 1 и 2 группах соответственно. При этом в группе подростков УПМ практически во всех случаях высевались в ассоциациях, состоящих из 3 и более видов. В ряде случаев отмечалось наличие урогенитальных микоплазм (6,5 % в группе подростков), уреаплазм (19,4 и 23,8 % в 1 и 2 группах соответственно), хламидий (9,5 % в контрольной группе).
Таким образом, патологические изменения в составе микрофлоры влагалища у девушек-подро-стков отмечались чаще, чем в группе взрослых больных. Кроме того, по результатам микроскопии мазков, окрашенных по Граму, эти изменения значительно чаще сопровождались выраженной воспалительной реакцией со стороны слизистой влагалища — в 74,2 % по сравнению с 33,3 % в контрольной группе.
Отмечены также отличия степени выраженности изменений микробиоценоза. Так, в группе подростков средний титр Gardnerella vaginalis составил 7,2 ±1,1 lg/мл, облигатных анаэробов — 8,25 ± 1,2 lg/мл, факультативно-анаэробных УПМ — 8,2 ± 1,75 lg/мл по сравнению с более низкими показателями в контрольной группе (табл. 1).
Результаты иммунологических исследований вагинального секрета представлены в таблице 2.
Таблица 1
Количественное содержание различных групп микроорганизмов в вагинальном отделяемом взрослых и подростков с воспалительными заболеваниями придатков матки
Количество микроорганизмов, lg/мл, р < 0,05
Подростки Взрослые
Лактобактерии 2,85 ±1,75 n = 31 4,57 ± 2,5 n = 21
Gardnerella vaginalis * 7,2 ± 1,1 n = 13 6,85 ± 1,9 n = 7
Облигатные анаэробы 8,25 ± 1,22 n = 22 6,1 ± 1,29 n = 12
Факультативно-анаэробные УПМ 8,2 ± 1,75 n = 21 5,6 ± 0,72 n = 19
Дрожжеподобные грибы Candida * 5,0 ± 0,82 n = 4 4,2 ± 0,5 n = 4
Примечание: * - p > 0,05.
Показатели состояния местного иммунитета влагалища в выделенных возрастных группах больных воспалительными заболеваниями верхних отделов репродуктивного тракта по большинству позиций достоверно отличаются от таковых в контрольной группе. Так, достоверно выше в обеих группах больных содержание лейкоцитов в вагинальном секрете, лизоцима, лактоферрина и, в особенности, секреторного 1дА. При этом отмечается угнетение клеточного звена — существенно ниже активность фагоцитоза, особенно в группе подростков, ниже в обеих группах фагоцитарное число и в группе подростков фагоцитоз отличается незавершенностью (ИЗФ < 1).
Однако статистически значимых различий по большиству показателей между сравниваемыми возрастными группами выявлено не было.
В связи с этим, предпринята попытка выявить зависимость уровня показателей местного иммунитета влагалища от состояния вагинального микробиоценоза. По характеру изменений микрофлоры влагалища больных разделили на следующие группы: I — нормоценоз (доминирование лактобацилл, отсутствие УПМ в высоких титрах); II —неспецифический вагинит (УПМ факультативноанаэробной группы в ассоциациях в высоких титрах); III — бактериальный вагиноз (отсутствие или дефицит лактобацилл при значительном увеличении титров гарднерелл и облигатных анаэробов);
IV — сочетанные нарушения микробиоценоза (различные варианты сочетаний бактериального вагиноза с неспецифическим вагинитом, урогенитальным кандидозом и т.п.). В первую группу (нормоценоз) вошли лишь две больные, поэтому проведение сравнительного анализа по этой группе мы посчитали нецелесообразным. Результаты изучения факторов местного иммунитета в остальных группах в сравнении с контрольной представлены в таблице 3. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических методов (критерий Манна-Уитни), с учетом множественных сравнений достоверными считали различия с уровнем p <0,01.
Как видно из таблицы 3, показатели в выделенных группах больных существенно отличаются. Так, самые высокие показатели лизоцима и количественного содержания лейкоцитов в вагинальном смыве отмечены в группе больных с неспецифическим вагинитом. Содержание лактоферрина значительно выше у больных с сочетанными вариантами нарушений микробиоценоза влагалища и бактериальным вагинозом. При бактериальном ва-гинозе отмечается также самое высокое содержание секреторного 1дА, при неспецифическом вагините этот показатель несколько ниже и в четвертой группе самый низкий, хотя и достоверно выше, чем в контроле. Во всех группах существенно снижена активность и интенсивность фагоцитоза.
Таблица 2
Состояние факторов местного иммунитета влагалища у взрослых и подростков с воспалительными
заболеваниями придатков матки
Показатель Подростки (п = 12) Взрослые (п = 11) Контрольная группа (п = 10)
Лизоцим, мкг/мл 31,27 ± 10,42 27,98 ± 7,45 18,68 ± 9,69*
Лейкоциты* 109/л 14,41 ± 5,45 13,68 ± 3,23 9,63 ± 2,1*
Лактоферрин, нг/мл 172,19 ± 43,02 179,51 ± 40,51 107,9 ± 41,73*
Секреторный нг/мл 8,45 ± 7,72 9,27 ± 8,09 0,93 ± 0,89**
Активность фагоцитоза 43,2 ± 16,79 54,77 ± 15,97 70,04 ± 9,79*
Фагоцитарное число 30? 2,01 ± 0,65 2,05 ± 0,6 3,48 ± 0,87
Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) 0,4 ± 0,2* 1,01 ± 0,2 1,24 ± 0,42
Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01.
Таблица 3
Состояние факторов местного иммунитета влагалища в зависимости от варианта нарушения
вагинального микробиоценоза
Показатель II (п = 3) III (п = 7) IV (п = 11) Контроль (п = 10)
Лизоцим, мкг/мл 37,00 ± 4,59 21,95 ± 11,12 29,18 ± 7,32 18,68 ± 9,69
Лейкоциты* 109/л 25,2 ± 13,97 13,73 ± 12,1 13,14 ± 11,31 9,63 ± 2,1
Лактоферрин, нг/мл 143,9 ± 60,4 178,33 ± 28,97* 188,15 ± 37,01* 107,9 ± 41,73
Секреторный нг/мл 16,26 ± 22,11* 37,18 ± 13,55* 10,19 ± 7,34* 0,93 ± 0,89
Активность фагоцитоза 47,7 ± 28,2 46,14 ± 14,51* 49,51 ± 13,93* 70,04 ± 9,79
Фагоцитарное число 30? 2,1 ± 0,61 2,05 ± 0,8* 1,99 ± 0,59* 3,48 ± 0,87
Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) 1,13 ± 0,32 1,04 ± 0,19 1,0 ± 0,21 1,24 ± 0,42
Примечание: * - p < 0,01.
Также был проведен анализ степени влияния различных показателей состояния вагинального микробиоценоза (количественное содержание представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры, число участников микробных ассоциаций, высев клинически значимых возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и т.д.) на уровень показателей местного иммунитета. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между числом условно-патогенных участников микробных ассоциаций и уровнем лакто-феррина (г = 0,72; p < 0,01), а также обратная зависимость между этим показателем и показателями активности и интенсивности фагоцитоза (г = —0,54 и г = —0,62 соответственно, р <0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, воспалительные заболевания верхних отделов женского репродуктивного тракта оказывают существенное влияние на состав вагинальной микрофлоры, вызывая изменения в сторону снижения числа нормальных симбионтов и увеличения количества потенциальных патогенов, что в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на течение основного заболевания. Нарушения состава микрофлоры сопровождаются выраженной местной реакцией с участием гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Так, отмечается значительное повышение содержания количества лейкоцитов в вагинальном секрете, уровней лизоцима, лактоферрина, секреторного !дА. При этом наблюдается значительное угнетение клеточного звена, выражающееся в снижении активности и интенсивности фагоцитоза, причем эти показатели изменяются обратно пропорционально увеличению количества условно-патогенных участников полимикробных ассоциаций. Степень выраженности и характер местной иммунной реакции зависит от вида нарушений вагинального микробиоценоза, причем наиболее выраженные иммунологические сдвиги зафиксированы
при сочетанных вариантах инфекционных процессов влагалища. Значительно большей выраженностью эти изменения характеризуются в подростковом возрасте в связи с несовершенством систем регуляции и лабильностью вагинальной микроэкосистемы, что требует повышенного внимания к диагностике, лечению и реабилитации пациентов данной возрастной группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей / Л.В. Кудрявцева, Е.Н. Ильина, В.М. Говорун, В.И. Минаев и др. — М., 2001. — С. 8.
2. Дисбактериоз влагалища и шейки матки беременных женщин и невынашивание беременности / Г.Н. Лапшина, О.К. Поздеев, Р.В. Федоров и др. // Юбилейная конференция КНИИЭМ 1900-2000. - Казань, 2000. - С. 29-30.
3. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 1991.
4. Кейт Л.Г. Причины инфекционных заболеваний органов малого таза / Л.Г. Кейт, Г.С. Бергер // Общие инфекции: пер. с англ. / Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эйдельмана. - М.: Медицина, 1988. - С. 270-294.
5. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки / В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков. - М.: Медицина, 1984. - 159 с.
6. Методы изучения местного иммунитета репродуктивного тракта женщин / В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин, Л.Ф. Телешева и др. - Челябинск, 1999.
7. Неклостридиальные анаэробные гнойносептические заболевания женских половых органов / В.П. Баскаков, В.И. Кочеровец, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира // Неклостридиальная анаэробная инфекция. - Л., 1982. - С. 37-41.
