CC BY
90
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 617-089.5:616.348-006.6-053.9-089.819]-07
Е. В. Балыкова, Э. А. Хачатурова, Г. Н. Селова
СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
ФГУ Государственный научный центр колопроктологии Минздравсоцразвития РФ; Отделение анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии, Москва
Проведена сравнительная оценка изменений центральной гемодинамики у 54 пожилых больных раком толстой кишки при выполнении лапароскопических вмешательств. Степень анестезиологического риска ASA II—III. Применены 3 методики анестезиологического обеспечения операций. В 1-й группе применялась тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) в условиях миоплегии и ИВЛ; во 2-й группе оперативное вмешательство выполнялось под сочетанной эпидуральной анестезией с внутривенным потенцированием в условиях миоплегии и ИВЛ; в 3-й группе операции выполнялись при сочетании эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севораном в условиях миоплегии и ИВЛ.
Наиболее оптимальными оказались сочетанные виды анестезии — эпидуральная анестезия с внутривенным потенцированием в условиях миоплегии и ИВЛ и эпидуральная анестезия с ингаляционным потенцированием севораном и ИВЛ.
Ключевые слова: лапароскопические операции, анестезиологическое обеспечение, центральная гемодинамика, ин-траоперационное мониторирование, севоран, сочетанная анестезия
STATUS OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF ANESTHESIA DURING LAPAROSCOPIC OPERATIONS ABOUT COLON CANCER IN ELDERY PATIENTS
Balykova E.V., Hachaturova E.A., Selova G.N.
Comparative analysis of central hemodynamics changes in 54 elderly patients with colon cancer during laparoscopic interventions. Physical status - ASA II-III. Were used 3 methods of anesthesia maintenance. In the 1-st group applied total intravenous anesthesia (TIVA) with myoplegia and ALV; in the 2nd group surgical intervention was performed under the co-epidural anesthesia with intravenous potentiation with myoplegia and ALV; the 3rd group operations were performed under combination of epidural anesthesia with sevorane potentiation with myoplegia and ALV. The best results were obtained in groups with combined types of anaesthesia - epidural anesthesia with intravenous potentiation with myoplegia and ALV and epidural anesthesia with sevorane potentiation with myoplegia and ALV.
Key words: laparoscopic interventions, anesthesia maintenance, central hemodynamics, sevorane, combined anesthesia, intraoperative monitoring
Введение. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция старения населения и как следствие увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста. Разработка техники малоинвазивных операций и совершенствование оборудования позволили расширить показания к применению лапароскопических вмешательств у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом [1, 2]. В последние годы значительно увеличилось число пожилых больных, оперируемых с явлениями выраженной сердечной недостаточности, многие оперативные вмешательства выполняются по жизненным показаниям [3].
Технологические особенности лапароскопических операций (напряженный пневмоперитонеум, вынужденное положение пациента) предъявляют повышенные требования к анестезиологическому обеспечению таких вмешательств [4].
Побочные эффекты лапароскопических операций позволяют отнести анестезию к разряду среднего и высокого риска даже у молодых соматически здоровых пациентов [5]. У пожилых пациентов оказание анестезиологического обеспечения лапароскопических оперативных вмешательств относится к разряду наиболее сложных. Это обусловлено особенностями изменения параметров центральной гемодинамики именно в интраоперацион-
Информация для контакта.
Балыкова Елена Валерьевна — врач анестезиолог-реаниматолог. E-mail: [email protected]
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
ном периоде, требует определения способов их прогнозирования и коррекции во время операции.
Гемодинамический профиль анестезии в большей степени определяется выбором между общей, регионарной и ингаляционной методиками, возможностью их сочетания, нежели выбором конкретной схемы или препарата. В настоящее время анестезия проходит этап развития, который условно можно назвать эпохой селективной анестезии. Появляется возможность раздельно контролировать все компоненты анестезиологического пособия — состояние сна, анальгезию, релаксацию, управление легочным газообменом, кровообращением, водно-электролитным балансом [6], а также использовать компоненты анестезии, характеризующиеся кардиопротективными свойствами, более быстрым постнаркозным восстановлением активности ЦНС [3, 7—9].
Данная работа посвящена изучению особенностей центральной гемодинамики, а также поиску эффективного метода обезболивания при лапароскопических операциях у пожилых больных раком толстой кишки.
Цель работы — оптимизация и разработка эффективного метода обезболивания при лапароскопических операциях у пожилых больных раком толстой кишки.
Материал и методы. В проспективное исследование включены 54 больных раком толстой кишки в возрасте от 63 до 76 лет, средний возраст 69 ± 5,7 года (17 мужчин и 37 женщин). У всех пациентов был отягощенный соматический статус (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по наличию сопутствующей патологии и видам анестезии (М ± т)
Вид анестезиологического пособия
Сопутствующая патология ТВВА (п = 20) СЭВА (п = 20) СЭИА (п = 14)
ИБС, стенокардия напряжения I—III функционального класса 11 13 14
Гипертоническая болезнь 16 15 12
ХНЗЛ, пневмосклероз, эмфизема легких 6 5 6
Заболевания желудочно-кишечного тракта 7 8 6
Сахарный диабет 2-го типа 1 1 2
Варикозная болезнь нижних конечностей 3 2 4
Дисциркуляторная энцефалопатия 3 2 2
Примечание. В табл. 2—4: ТВВА — тотальная внутривенная анестезия, СЭВА — сочетанная эпидуральная и внутривенная анестезия, СЭИА — сочетанная эпидуральная и ингаляционная анестезия севораном.
Среди сопутствующих заболеваний преобладали сердечнососудистые, требовавшие как дооперационной подготовки, так и интраоперационной коррекции.
По видам анестезии были выделены 3 группы больных, идентичных по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. В 1-й группе (20 человек) применялась ТВВА, при которой вводили внутривенно фентанил, пропофол и дормикум в условиях миоплегии и ИВЛ; во 2-й группе (20 человек) оперативное вмешательство выполнялось под СЭВА с внутривенным потенцированием в условиях миоплегии и ИВЛ; в 3-й группе (14 человек) операции выполнялись при СЭИА в условиях миоплегии и ИВЛ.
Всем пациентам были выполнены лапароскопически-ас-систируемые оперативные вмешательства на разных отделах толстой кишки. По характеру выполненных операций группы практически не различались. Продолжительность лапароскопического и открытого этапов оперативного вмешательства представлена в табл. 2.
Методика проведения анестезии. Во всех группах больным накануне операции вечером вводили 10 мг реланиума в/м. Пре-медикация осуществлялась внутримышечным введением про-медола 0,3 мг/кг (в среднем 20 мг) за 1 ч до операции. В операционной с целью проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления катетеризировали центральную вену. Вводили квамател 20 мг, антигистаминные препараты (тавегил 2,0 мг), антиэметогенные (дексаметазон — 4 мг), М-холиноблокаторы (атропин — 0,1 мг/кг).
Вводный наркоз при ТВВА включал введение фентанила, пропофола и дормикума. Для миоплегии использовали тракри-ум. После введения миорелаксантов производили интубацию трахеи и переходили на ИВЛ. Средние дозы препаратов, используемых при вводном наркозе, представлены в табл. 3.
При СЭВА после катетеризации центрального венозного сосуда выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального про-
Таблица 2
Продолжительность оперативных вмешательств (М ± т)
Продолжительность этапов Вид анестезиологического пособия
ТВВА СЭВА СЭИА
Лапароскопиче- 62,45 ± 39,11 66,3 ± 22 57,4 ± 30,4
ский, мин
Операции, мин 184 ± 45 173 ± 41 162 ± 42
Таблица 3
Средние дозы препаратов для вводного наркоза (М ± т)
Препарат Вид анестезиологического пособия
ТВВА СЭВА СЭИА р
Дормикум, мг/кг 0,061 ± 0,029 0,064 ± 0,016 0,044 ± 0,03 —
Фентанил, мг/кг 0,002 ± 0,0004 0,0026 ± 0,005 0,001 ± 0,0003 < 0,05*, **
Пропофол, мг/ кг 0,58 ± 0,09 0,52 ± 0,08 — —
Дропери-дол, мг/кг 1,44 ± 2,4 0,26 ± 1,8 — —
Севоран, об.% — — 8—4—2 —
Тракриум, мг/кг 1 ± 0,18 0,9 ± 0,15 0,5 ± 0,13 < 0,05*, **
Примечание. Достоверные различия между группами: * — р < 0,05 между группами ТВВА и СЭИА, ** — р < 0,05 между группами СЭВА и СЭИА.
странства на уровне Тхп—Ьп. Катетер вводили в краниальном направлении на глубину до 5 см. Проводилась тест-доза (60 мг 2% лидокаина). Учитывая возможность потенцирующего симпато-литического эффекта при сочетании эпидуральной и внутривенной анестезии и как следствие эпизодов гипотонии, мы использовали методику дробного введения анестетика в эпидуральное пространство и на этапе вводной анестезии вводили 30 мг 0,5% наропина. Усиление премедикации проводилось введением дор-микума, фентанила и пропофола. После миоплегии тракриумом производили интубацию трахеи и переводили больного на ИВЛ.
При СЭИА после катетеризации центрального сосуда и эпи-дурального пространства производили заполнение дыхательного контура. Для этого перекрывали тройник дыхательного контура, устанавливали поток подачи севорана на испарителе (8 об.%) и одномоментно устанавливали поток подачи кислорода (8 л/мин). Дыхательный контур наркозного аппарата продували этой газонаркотической смесью троекратным заполнением и опорожнением дыхательного мешка аппарата, что позволяло обеспечить в контуре дыхательного аппарата болюсную концентрацию анестетика при первых вдохах больного. Затем больного просили сделать несколь-
Таблица 4
Средние дозы препаратов для поддержания анестезии (М ± т)
Препарат Вид анестезиологического пособия р
ТВВА СЭВА СЭИА
Дормикум, мг/кг ■ ч 0,032 ± 0,01 0,041 ± 0,018 0,006 ± 0,01 < 0,05*
Фентанил, мкг/кг ■ ч 2,8 ± 0,6 2,0 ± 0,5 0,26 ± 0,26 < 0,05*, **, ***
Пропофол, мг/кг ■ ч 2,1 ± 0,7 1,7 ± 0,27 — < 0,05**
Дроперидол, мг/кг ■ ч 0,08 ± 0,04 0,0006 ± 0,002 — < 0,05**
Севоран, об.% — — 1,3—1,7 —
Тракриум, мг/кг ■ ч 0,42 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,08 ± 0,09 < 0,05*, **, ***
Наропин, мг/ч — 78 ± 16 38 ± 19 < 0,05***
Примечание. Достоверные различия между группами: * — р < 0,05 между группами ТВВА и СЭИА, ** — р < 0,05 между группами ТВВА и СЭВА, *** — р < 0,05 между группами СЭВА и СЭИА.
мм рт.ст. 160-
Этап операции
—•— СЭИА --«-- СЭВА ■■■■*■■■■ ТВВА
Рис. 1. Изменения АД на этапах операции.
Этап операции —•— СЭИА —•--■ СЭВА ■-*■- ТВВА
Рис. 3. Изменения общего периферического сосудистого сопротивления.
ко глубоких вдохов с задержкой дыхания и выдохов. Как правило, на 2—3-м вдохе происходила утрата сознания с сохраненным спонтанным дыханием. Через 1,5 мин вводили дормикум (0,044 ± 0,03 мг/кг), фентанил (0,001 ± 0,0003 мг/кг). Затем вводили миорелак-санты тракриум (0,5 ± 0,13 мг/кг), интубировали трахею и проводили ИВЛ. После интубации концентрацию севорана на испарителе снижали до 2%, поток кислорода также уменьшали до 2 л/мин.
Поддержание анестезии при ТВВА осуществлялось введением фентанила, инфузией пропофола, дроперидола, бензодиа-зепинов в условиях миоплегии и ИВЛ (табл. 4). Для поддержания СЭВА использовали фентанил, дроперидол, пропофол, дормикум, эпидурально наропин, при СЭИА — севоран, фентанил, эпидурально наропин.
Во время операции измеряли: ударный индекс (УИ) левого желудочка (норма 36—48 мл/м2); ЧСС (норма 60—90 в 1 мин); сердечный индекс — СИ (норма 2,2—4 л/мин ■ м2); общее периферическое сосудистое сопротивление — ОПСС (норма 800—2000 дин ■ с/см-5). Параметры центральной гемодинамики регистрировали с помощью интегральной реографии реоанали-затором "Диамант".
Исследования проводили на следующих этапах операции:
1-й этап — до начала анестезии в горизонтальном положении;
2-й этап — после интубации; 3-й этап — после создания карбок-сипневмоперитонеума; 4-й этап — после изменения положения тела на операционном столе во время ревизии; 5-й этап — в период мобилизации кишки и выделения опухоли; 6-й этап — после ликвидации карбоксипневмоперитонеума; 7-й этап — удаление операционного препарата вместе с опухолью; 8-й этап — во время ушивания мини-лапаротомного разреза. Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета Статистика 6 фирмы '^1а180Й" (www.STATSOFT.com). Использовали Г-критерий Стьюдента для независимых выборок.
Результаты исследования и их обсуждение. Всем пациентам независимо от вида анестезии проводилось мо-ниторное наблюдение за гемодинамикой. Характеристика
ЧСС в 1 мин 90 п
80-
70-
60
1 шЖ
' 3 ' 4 ' 5 ' 6 Этап операции
I ТВВА Ш СЭВА Е
3 1 4 1 5 1 6 Этап операции I ТВВА Щ СЭВА Ш СЭИА
Рис. 4. Изменения ударного индекса.
изменений параметров периферической гемодинамики представлена на рис. 1 и 2.
Показатели центральной гемодинамики дают более полное представление о процессах, происходящих во время лапароскопических вмешательств, при разных видах анестезии.
Исходно (1-й этап) у всех больных регистрировалось повышенное АД (см. рис. 1) на фоне периферического спазма (рис. 3) и снижения производительности сердца (рис. 4, 5).
После вводного наркоза, на этапе интубации трахеи (2-й этап), при всех видах анестезии отмечалось снижение АД и ЧСС (см. рис. 1 и 2). Но уже на этом этапе параметры центральной гемодинамики (см. рис. 3—5) указывали на разные патогенетические механизмы гипотензии.
При ТВВА снижение АД происходило за счет снижения разовой (УИ) и минутной (СИ) производительности сердца, компенсаторно увеличивалось ОПСС (см. рис. 3—5). При СЭВА в результате сегментарной симпати-
СЭИА
1-1-г
3 4 5 Этап операции ■■♦■■■■ СЭИА --*-- СЭВА
ТВВА
Рис. 2. Изменения ЧСС на этапах операции. Рис. 5. Изменения сердечного индекса на этапах операции.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ | 21 |
ческой блокады, вызванной эпидуральным введением анестетиков, происходило снижение ОПСС, производительность сердца снижалась в меньшей степени (см. рис. 3—5). При СЭИА симпатическая блокада, обусловленная взаимопотенцирующим действием севорана и эпидуральным блоком, приводила к выраженному снижению ОПСС, происходило компенсаторное увеличение разовой и минутной работы сердца (см. рис. 3—5).
Наиболее выраженные изменения гемодинамики происходили на этапе инсуффляции (3-й этап). Так, при ТВВА происходил подъем АД и ЧСС. Повышалось ОПСС. Сердцу приходилось преодолевать увеличивающуюся постнагрузку, вызванную карбоксипневмоперитонеумом. Кроме того, происходило снижение венозного возврата к сердцу. Ухудшались условия для работы сердца: снижалась разовая производительность сердца. Минутная производительность поддерживалась за счет увеличения ЧСС (см. рис. 1—5).
При СЭВА побочные эффекты карбоксипневмопери-тонеума нивелировала эпидуральная анестезия, при ко -торой не было значимого роста ОПСС, происходило некоторое увеличение СИ за счет снижения постнагрузки и увеличения ударного объема (см. рис. 3—5).
При СЭИА ОПСС оставалось низким, повышались ударный и СИ (см. рис. 3—5), операция протекала в условиях умеренной гипотонии (см. рис. 1). При снижении подачи севорана на испарителе до 1,0 и 1,5 об.% отмечали повышение ОПСС и стабилизацию АД.
4-й этап являлся кульминационным для ТВВА. Продолжалось повышение АД, ОПСС, производительность сердца оставалась низкой (см. рис. 1, 3—5). Как правило, углубление анестезии и седации не влияло на гемодина-мичесий профиль. Опираясь на показатели центральной гемодинамики, проводили корригирующую терапию. Если ведущей причиной гипертензии являлась гипердина-мия, то препаратами выбора являлись В-адреноблокаторы (бревиблок), в случае преобладания вазоконстрикторного механизма использовали нитраты (перлинганит), а при сочетании обоих механизмов применяли антагонисты Са (верапамил).
При СЭВА на этапе изменения положения тела и ревизии создавались наиболее благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы. К этому времени полностью развивался эпидуральный блок, снижалось ОПСС, повышались УИ и СИ (см. рис. 3—5).
При СЭИА на данном этапе сохранялось сниженным ОПСС и гипотония. Для поддержания системного давления на приемлемом уровне продолжался рост производительности сердца (см. рис. 1, 3—5). В случаях, когда увеличение ударного и сердечного выбросов не приводило к подъему АД, а усугубляло гипотонию, ситуацию расценивали как снижение функционального резерва сердечнососудистой системы. В этих случаях уменьшали концентрацию подаваемого севорана, вводили эфедрин.
На 5-м этапе при ТВВА гемодинамический профиль начинал выравниваться — снижалось ОПСС, росла разовая и минутная производительность сердца (см. рис. 3—5). Снижалось АД, нормализовалась ЧСС (см. рис. 1, 2). При СЭВА значимых изменений центральной и периферической гемодинамики не происходило. При СЭИА гемодинамика имела гиподинамическую направленность, но была стабильной (см. рис. 1—5).
На 6—8-м этапе после ликвидации карбоксипневмо-перитонеума при ТВВА ОПСС возвращалось к исходному значению, появлялись комфортные условия для работы сердца, увеличивались УИ и СИ (см. рис. 3—5). Не было гипертензии и тахикардии (см. рис. 1, 2). При СЭВА и СЭИА показатели центральной и периферической гемодинамики (см. рис. 1—5) также характеризовались стабильностью.
Таким образом, если в целом рассматривать гемодинамику при разных видах анестезии, то выявлялись следующие закономерности.
Для ТВВА при лапароскопических операциях у пожилых больных после инсуффляции углекислого газа характерно снижение сердечного выброса, компенсируемое ростом ОПСС.
При СЭВА происходят снижение ОПСС за счет эпи-дуральной блокады, снижение постнагрузки и увеличение сердечного выброса.
СЭИА в большей степени первично снижает ОПСС, а стабильность гемодинамики обеспечивается компенсаторным увеличением сердечного выброса.
Обязательным условием выбора сочетанных видов анестезии является наличие у пациента функционального резерва увеличения сердечного выброса. Возникающие гемодинамические нарушения требуют дифференцированного подхода в зависимости от механизма их развития.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашей клинике, как и во многих клиниках мира, до последнего времени показателями адекватности антиноцицеп-тивной защиты являлись стабильные показатели периферической гемодинамики. Но, как показывают наши исследования и исследования других авторов [3], эти показатели дают очень скудную информацию о процессах, происходящих во время лапароскопической операции.
Разработка и внедрение изучения центральной гемодинамики как одного из объектов контроля и управления в рамках современной анестезиологии становятся ключевым элементом стандарта мониторинга кровообращения в интраоперационном периоде.
Реомониторинг открывает принципиально новые возможности анализа функции кровообращения. Полученные данные центральной гемодинамики позволяют в режиме реального времени разобраться в патогенетическом механизме нарушений и принять обоснованное правильное решение.
При проведении лапароскопических операций у пожилых больных предпочтение следует отдавать сочетанным видам анестезии. Они в большей степени, чем тотальная внутривенная анестезия, позволяют нивелировать отрицательные эффекты карбоксипневмоперитонеума.
Обязательным условием для проведения анестезии является интраоперацинное мониторирование центральной и периферической гемодинамики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лобанов С. Л., РазмахнинE. B. Эндоскоп. хир. 2004; 3: 26—29.
2. Рябов Г. А., Кулабухов В. В. Особенности периоперационного периода у пожилых больных. М.: БИНОМ; 2006. 84—114.
3. Гороховатский Ю. И., Азизова О. А., Гудымович В. Г. Механизмы кардиопротекторного действия севофлюрана. Вестн. интенсив. тер. 2007; 4: 3—13.
4. Левитэ Е. М., Феденко В. В., Константинов В. В. и др. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии — современное состояние проблемы. Эндоскоп. хир. 1995; 2: 48—54.
5. ЩепатовВ. В, ЗемсковЮ. В., МазурскаяН. М. и др. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций в гинекологии. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999; 3: 94—97.
6. Лебединский К. М. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. В кн.: Анестезия и системная гемодинамика. СПб.: Человек; 2000. 151—154.
7. CeticaP., Falchi S., Falsini S. Anestesia con sevoflurano vs propofol nella chirurgia d'ellezione extracavitatia. Minerva Anestesiol. 1997; 47—56.
8. DeHert S. G., Van der Linden P., Cromheecke S. et al. Cardioprotective propertis of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of administration. Anesthesiology 2004; (2): 299—310.
9. Eger E. I. Clinical implication of inhaled anesthetic pharmacology. Anesthesiology 2002; (1): 97—110.
Поступила 07.11.12
