CC BY
13
УДК 618.36-007.274 ББК 57.16
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В СЛУЧАЯХ РОДОРАЗРЕШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ИСТИННЫМ ПРИРАЩЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
БОЕЧКО Д.И., НАБИЕВА Л.В., МЕШКОВА Н.А. ФГБОУВО ТюмГМУМинздрава России, Тюмень, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Увеличивающееся число кесаревых сечений в мире неминуемо привело к значительному увеличению количества приращений плаценты. Родоразрешение пациенток с приращением плаценты сопровождается патологической кровопотерей, неминуемо ведущей к изменениям в системе гемостаза и требующих своевременного выявления и коррекции.
Ключевые слова: кесарево сечение, приращение плаценты, кровотечение, гемостаз, тромбоэластометрия.
Актуальность. Во всем мире, как и в России отмечается значительный рост родоразрешения кесаревым сечением. Это объясняется многими причинами. Так, весь мир столкнулся с проблемой увеличения частоты
офтальмологической патологии, зачастую являющейся показанием к абдоминальному родоразрешению, большой частотой встречаемости анемий [2, 3, 8]. Перинатальная охрана плода, особенно среди детей с экстремально низкой массой тела, привела и к увеличению числа кесаревых сечений среди преждевременных родов, особенно очень ранних. Операция кесарева сечения, при столь высокой своей частоте и ставшей ежедневной акушерской рутиной имеет ряд осложнений, среди отдаленных самым грозным является приращение плаценты [5]. Доказана связь между кесаревым сечением и ростом числа различных вариантов врастаний плаценты [11]. Данная патология из редко встречаемой, к сожалению, стала практически рутинной практикой в акушерстве [12]. Родоразрешение данной категории беременных связано с патологической акушерской кровопотерей, отражающиеся в системе гемостаза [4, 10]. При этом требуется диагностика разных звеньев системы гемостаза, как первичного - сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного, фибринолитического и
антифибринолитического. Существуют
различные методики диагностики отдельных звеньев системы [1, 7, 9], но в акушерской службе, оказывая неотложную помощь роженице с патологической кровопотерей
требуется легкая выполнимость и интерпретируемость, а главное высокая ее информативность. Всему этому удовлетворяет тромбоэластометрия, будучи востребованной и реально помогающей в принятии решений методикой [6].
Цель работы: проанализировать состояние системы гемостаза у пациенток в случаях родоразрешений женщин с приращением плаценты.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование всех
родоразрешений у пациенток с истинным приращением плаценты, прошедших с 2014 по 2017 гг. в ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" (г. Тюмень) (ПЦ). Материалом стали 38 историй родов и индивидуальных карт. Критерии включения: родоразрешение у пациентки с установленным диагнозом истинного приращения плаценты. Состояние системы гемостаза оценивалось по данным тромбоэластометрии (тромбоэластометр
Rotem). Анализу подвергнуты 70 тромбоэластограмм и в них тесты Extem, Intem, Fibtem. Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы STATISTICA 12.0. Оценена нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова. Рассчитано среднее (М) и стандартное отклонение (SD), достоверность отличий определяли с помощью критерия Манна-Уитни, достоверным отличие считалось при р<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты исследования. В настоящее
время на юге Тюменской области (ТО) существовала следующая организация оказания акушерской помощи роженицам с истинным приращением плаценты. При необходимости экстренного оперативного вмешательства (кровотечение, ввиду предлежания плаценты или преждевременной отслойки плаценты) родоразрешение производилось в ПЦ и заключалось в выполнении операции кесарева сечения и экстирпации матки. Родоразрешение у женщин с истинным приращением плаценты, в плановом порядке дает возможность выполнения органосохраняющего варианта операции. Так родоразрешение проводилось бригадой акушеров-гинекологов, сосудистого хирурга и уролога. В ТО это осуществлялось на базе ОКБ №2. Последовательность выполнения операции: сосудистый хирург катетеризирует маточные артерии, уролог - мочеточники, далее следует нижнесрединная лапаротомия, при выявлении так называемой маточной грыжи следует кесарево сечение с разрезом на матке по Фритчу, извлечение плода, пуповина с материнской стороны перевязывается лигатурой и оставляется в матке, разрез на матке ушивается. Сосудистый хирург вводит эмболизат в маточные артерии или раздувает баллон во внутренних подвздошных артериях и начинается этап метропластики: маточная грыжа иссекается, выполняется пластика данного участка матки, ушивание разреза передней брюшной стенки при отсутствующем наружном кровотечении.
Пациентки разделены на 2 группы: I группа -27 женщин (71,1%), которым было выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке с применением метода эмболизации маточных артерий на базе ОКБ №2 г. Тюмени и II группе - 11 женщин (28,9%) родоразрешение выполнено в экстренном порядке путем операции кесарева сечения с экстирпацией матки. По возрастному признаку группы женщин были однородны и достоверно не отличались между собою: первая - 33,5±4,2 лет, вторая 34,4±5,6 лет. В таблице 1 отражен акушерский анамнез женщин с приращением плаценты.
У женщин обоих групп имелся отягощенный акушерский анамнез (ОАА). Все 100% в обоих группах имели рубцы на матке после перенесенного кесарева сечения. Значительное количество женщин перенесли выскабливание полости матки уже имея в анамнезе кесарево сечение (почти половина пациенток в обоих
группах). Выявлена прямая положительная корреляционная связь между сочетанием имеющегося рубца на матке и выполненным выскабливанием полости матки уже при имеющемся рубце чаще по поводу медицинского аборта. В таблице 2 представлены осложнения беременности у пациенток с приращением плаценты.
Таблица 1
Акушерский анамнез женщин с приращением плаценты_
Акушерский анамнез I группа n=27 (71,1%) II группа n=11 (28,9%)
Более 2 кесаревых 80% 78%
сечений в анамнезе
Abrasio cavi uteri 48,1% 50%
после кесарева
сечения
1 кесарево сечение 20% 22%
в анамнезе
Abrasio cavi uteri 65% 76%
(медицинский аборт)
Самопроизвольный 25% 30%
выкидыш
Внематочная 3% 2,5%
беременность
Таблица 2 Осложнения беременности у женщин с приращением плаценты__
Осложнения беременности I группа n=27 (71,1%) II группа n=11 (28,9%)
Плацентарная недостаточность 74% 80%
Анемия различных степеней тяжести 55,5% 50%
Ложные схватки до 37 недель беременности 33,3% 60%
Чаще всего встречались плацентарная недостаточность (74% и 80%) и угрозы прерывания беременности в различные сроки (33,3% и 60%), а также анемия различных степеней тяжести.
У 100% пациенток обоих групп диагностировано истинное приращение плаценты. При этом у 48,1% и 60% (по группам соответственно) при скрининге УЗИ в I триместре отмечены признаки, которые позволили заподозрить патологическое прикрепление плаценты: низкое
прикрепление/перекрывает внутренний зев в сочетании с локализацией его в области рубца на матке. При втором УЗИ скрининге II триместра помимо описанного симптома отмечалось отсутствие миграции плаценты (96,2% у первой и 100% у второй. Плацентарная грыжа
диагностирована в 10% случаев в обоих группах. Далее УЗИ III триместра позволило обнаружить плацентарную грыжу в 48,1% и 20% случаев, при сочетании с патологической локализацией плаценты (92,6% и 60%), сохранявшейся с 1 триместра у 80 и 83,3% женщин.
Среди экстрагенитальной патологии преобладали помимо анемий различных степеней тяжести хронический вирусный гепатит С в 40% и ВИЧ-инфекция в 20%. Другие виды экстрагенитальной патологии встречались реже.
Сроки родоразрешения женщин с истинным приращением плаценты выглядят следующим образом: 37,2±1,08 (I) и 32,4±4,6 (II) недель по группам, при этом срок родоразрешения во второй группе достоверно меньше. То есть родоразрешения пациенток второй группы достоверно чаще являлись случаями преждевременных родов, в отличие от группы I, где основная масса родов были срочными.
Также отмечены значительные достоверные
отличия и в объеме кровопотери при родоразрешении пациенток. Так, у женщин первой группы объем кровопотери при родоразрешении составил 1362,9±289,8 мл, что в 4 раза меньше, чем общая кровопотеря у пациенток с истинным приращении плаценты и родоразрешении в экстренном порядке без применения органосохраняющих методик (5633,3±3320 мл).
Состояние системы гемостаза,
анализируемое с помощью тромбоэластограмм выглядит следующим образом. Так у всех женщин I группы, в тестах Extem, Intem отмечается нормокоагуляция, а во II группе состояние гипокоагуляции у 90% женщин, у 10% нормокоагуляция. Фибринолитическая система не активирована ни у одной пациентки (введение препаратов ингибиторов
фибринолиза входит в стандарт оказания помощи у пациенток с планируемой патологической кровопотерей). Выявленные изменения в тромбоэластограмме отражены в таблице 3.
Таблица 3
Состояние гемостаза, выявляемое по тромбоэластограмме
Показатель тромбоэластограммы Extem Intem
I группа II группа I группа II группа
[[[[ Pp[ 46,67±6,27 71,64±16,47* 182,21±57,19 222,1±88,74
CFT, с 124,59±225,58 307,91±180,56* 123,75±53,50 366,73±166,70*
а, ° 73,04±11,01 56,91±24,93 71,89±11,77 55,91±15,49*
MCF, мм 61,30±8,24 43,64±19,14* 62,50±9,30 47,18±16,55*
A10, мм 52,56±9,61 33,36±18,14* 51,28±9,98 35,91±16,16*
A20, мм 59,26±9,21 40,18±17,17* 59,64±9,48 43, 45±16,85*
ML,% 4,37±3,24 1,38±2,10 0,81±1,32 1,17±1,93
Обозначения в табл.3: СТ, с - время коагуляции; CFT, с - время образования сгустка; а, ° -образования сгустка; MCF, мм - максимальная эластичность сгустка; A10, мм - амплитуда 10 коагуляции; A20, мм - амплитуда 20 мин после времени коагуляции; ML, % - максимум лизиса. Знаком * отмечены достоверные отличия между группами I и II.
начальная скорость мин после времени
По таблице 3 очевидны однонаправленные изменения в тестах Extem и Intem, возникающие у пациенток первой группы, достоверно отличающиеся от группы II. Так, при анализе изменений в тесте Extem выявлены достоверные отличия показателей между группами пациенток. У женщин с приращением плаценты, чье родоразрешение завершилось экстирпацией матки без применения органосохраняющих методов достоверно увеличено время коагуляции, значительно больше время образования сгустка, снижена максимальная эластичность сгустка, амплитуда 10 и 20 мин после времени коагуляции и снижена начальная скорость образования сгустка. Все описанные изменения системы гемостаза однонаправленны
и свидетельствуют о состоянии гипокоагуляции во внешнем пути свертывания.
Тест Intem также показал достоверные различия между группами. У женщин с экстирпацией матки по поводу приращения плаценты во время кесарева сечения показатель времени образования сгустка (CFT) увеличен, а начальной скорости образования сгустка, максимальной эластичности сгустка и амплитуды 10 и 20 минут после времени коагуляции достоверно ниже, чем у женщин группы с приращением плаценты, но чье родоразрешение кесаревым сечением сопровождалось применением
органосохраняющих методик, что также говорит о состоянии гипокоагуляции.
Показатель максимума лизиса достоверно не различался между группами.
Выводы. Возможность применения органосохраняющих методик при
родоразрешении женщин с приращением плаценты позволяет дать возможность сохранить репродуктивный орган - матку, что немаловажно со многих позиций, включая даже психологический компонент. Но, помимо прочего, это дает возможность родоразрешить пациентку с достоверно меньшим объемом кровопотери, что также является небезразличным для организма. Значительная кровопотеря, которая сопровождает родоразрешение женщин с приращением плаценты в экстренном порядке,
завершающееся экстирпацией матки находит свое отражение и в системе гемостаза, регистрируемое при помощи
тромбоэластометрии. Основным состоянием системы гемостаза, выявленным по тестам тромбоэластометрии у пациенток с приращением плаценты, родоразрешенных в экстренном порядке и которым была выполнена экстирпация матки является гипокоагуляция. Патологическая кровопотеря в сочетании с данными изменениями по тромбоэластограмме влияет на инфузионную терапию и ее состав, в том числе требует дополнительных вмешательств, в частности плазмотрансфузии, гемотрансфузии и прямо зависят достоверно отличающегося большего объема кровопотери.
Список литературы
1. Витамины, липидпероксидация и гемостаз /А.Ш. Бышевский [и др.] // Фундаментальные исследования. —2008. —№3. -С. 80-81.
2. Власова К.С. Особенности анамнеза, течения беременности и родоразрешения женщин с истинным приращением плаценты /К.С. Власова, И.В. Фомина //Молодежный инновационный вестник. —2018. —№1. -С. 104.
3. Патогенетические и клинические аспекты прогнозирования и профилактики дефицита железа у беременны / Н.В. Петриченко [и др.] // Университетская медицина Урала. - 2016. - №1. - С. 16-18.
4. Шевлюкова Т.П. Потенцирование антиагрегантного эффекта аспирина витаминами-антиоксидантами / Т.П. Шевлюкова, А.В. Соловьева, И.Е. Попова //Медицина и охрана здоровья-98. -1998. -С. 396.
5. Преждевременные роды: куда двигаться дальше? / И.В. Фомина [и др.] // Международный научно-исследовательский журнал. —2017. —№12. -С. 124-127.
6. Тромбоэластометрия в акушерском стационаре / И.В. Фомина [и др.] // Современные проблемы науки и образования. -2017. -№4. -С. 59.
7 Фомина И.В. Кесарево сечение у женщин с патологией органа зрения /И.В. Фомина, М.Н. Пономарева, А.А Алыева // Евразийское Научное Объединение. —2017. —№3. -С. 85-86.
8. Фомина И.В. Современные методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза / И.В. Фомина, В.А. Полякова //Медицинская наука и образование Урала. —2011. —№2.-С. 235-237.
9. Шевлюкова Т.П. Роль тромбоцитов в гемостазе / Т.П. Шевлюкова. —Тюмень, 1999.
10. Шевлюкова Т.П. Морфофункциональные свойства тромбоцитов у беременных и родильниц с поздним гестозом / Т.П. Шевлюкова //Акушерство и гинекология. - 2000. —№1.-С. 12.
11. Abnormal placenta invasion - a novel approfch to treatment case /E. Ophir [at el.] // Obstet. Gynecol. Surv. - 2009. - Vol. 64. №12. - P. 811-822
12. Prophylactic hypogastric artery balloningin a patient with complete placenta percreta /K. W. Yi [at el.] //J Korean Med. Sci. - 2010. - Vol. 25. - P. 651-655
CONDITION OF THE HEMOSTASIS SYSTEM IN CASES OF THE BABY BIRTH IN PATIENTS WITH PLACENTA ACCRETA VERA*
BOECHKO D.I., NABIEVA L.V., MESHKOVA N.A. FSBEI HE TyumSMUMOH Russia, Tyumen, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
The increasing number of cesarean sections in the world has led to a significant number of placental increments. Relatives end up with blood pathology, accompany pathological blood loss disease, he does not need timely correction and correction.
Keywords: cesarean section, placenta increment, bleeding, hemostasis, thromboelastometry.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Фомина И.В.
