CC BY
14
травматическом периоде. Реополиглю-кин дополнительно улучшает микроциркуляцию и способствует перераспределению жидкости между водными секторами организма. Раствор хлорида натрия корригирует нарушенный дисбаланс электролитов и воды, улучшая кислотно-основное состояние.
Таким образом, многокомпонентная инфузионная терапия, направленная на восстановление различных звеньев гомеостаза, является патогенетически оправданной для коррекции почечно-печеночной недостаточности при шоке, обусловленном ожогом и кровопоте-
U
реи
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беляев А. Н„ Атясов Н. И., Тараты-нов И. Б. и др. Патогенез острой дыхательной недостаточности при ожоге, осложненном кро-вопотерей // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи: Материалы II Междунар. симп. Саратов, 1998. С. 79 — 81.
2. Бояринов Г. А. Метод внутривенного нагнетания крови при терминальных состояниях, вызванных обескровливанием в эксперименте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Горький, 1974. 18 с.
3. Дмитриенко О. Д. „Малые" катастрофы в крупном городе // Восьмая науч. конф. по проблеме „Ожоги" 16 — 17 мая 1995 г.: Тез. докл. СПб., 1995. С. 62 — 63.
4. Емельянов А. В. Характеристика комбинированных поражений, возникших при крупномасштабном объемном взрыве // Восьмая науч. конф. по проблеме „Ожоги". 16 — 17 мая 1995 г.: Тез. докл. СПб., 1995. С. 65 — 66.
5. Золотокрылина Е. С. Пути повышения эффективности лечения полиорганной недостаточности после реанимации у больных с тяжелой сочетанной травмой и кровопотерей // Материалы IV Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол.
Поступила 20.03.98.
9 — 10 июня 1994 г.: Тез. докл. М., 1994. С. 171 — 172.
6. Клячкин Л. М„ Лебедева М. Н. Психовегетативные нарушения при ожоговой болезни: роль в висцеральной патологии и возможности коррекции // Актуальные вопросы ком-бустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. Саранск, 1996. С. 18 — 23.
7. Кочетыгов Н. И. Материалы к патогенезу и лечению ожоговой болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. JI., 1967. 34 с.
8. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994. 368 с.
9. Kirhoff В., Kirhoff V., Etcheid G. Attempts to standartize plateled aggregation measurements: Simplified screening tests // Haemostasis. 1990. Vol. 10. P. 169 — 180.
10. Meyer S., Hernandez R,, Riva^A., Horton J. Acute burn down regulates rabbit splanchnic and renal prostanoid release // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1995. Vol. 53, № 3. P. 219 — 224.
11. Voss R., Matthias FM Borkowsky GM Reitz D. Activation and inhibition of fibrinolysis in septic patients in an internal intensive care unit // Br. J. Haematol. 1990. Vol. 75, № 1. P. 99 — 105.
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
С. В. ЕВСТИФЕЕВ, аспирант
Изучено состояние гемокоаГуляции у 41 больного раком желудка и толстой кишки; 24 из них произведены радикальные вмешательства, 17 — паллиативные операции и пробные лапаро-томии. Кровь для исследования забиралась путем пункции локтевой вены перед операцией, в начале ее, сразу после выполнения лапаротомии и в
конце операционного вмешательства при ушивании лапаротомной раны.
Влияние операции на состояние гемостаза оценивалось с использованием коагулологических методик дифференцированно в 2 группах: в первую из них вошли радикально
оперированные больные с I — III стадиями рака желудка и толстой киш-
© С. В. Евстифеев, 1999
ки, а во вторую — нерадикально опе-
РИР?В^ННЫе с 1У мадией заболевания. У больных первой группы в начале
операционного вмешательства наблюдается укорочение времени свертывания крови на 8,9 % (р, < 0,05) по срав-
нению с предоперационным периодом. К концу операции оно ускоряется на 31,7 %, время рекальцификации — на 25,9 % (р1 < 0,01) по сравнению с предоперационными показателями (табл. 1).
Таблица 1
Коагулограммы больных раком желудка м толстой кишки I — III стадий при радикальном оперативном вмешательстве
Показатель Стат. Контполь Перед Начало Конец
показ. 1 операцией операции | операции |
Время свертывания, с М ± ш 482,5 ± 11,62 435,1 ± 12,51 396,3 ± 13,14 297,1 ± 14,03
Р < 0,05 <0,01 < 0,01
Pi < 0,05 < 0,01
Время рекальцификации, с М ± ш 112,5 ± 1,98 98,3 ± 2,09 91,7 ±2,2 72,8 ± 2,41
Р < 0,01 <0,01 < 0,01
t Pi < 0,05 < 0,01
Силиконовое время, с М ± m 215,3 ± 2,59 195,8 ± 3,25 187,8 ±3,4 146,4 ± 3,66
Р < 0,01 <0,01 < 0,01
Pi < 0,05 < 0,01
Каолиновое время, с М ± m 82,5 ± 1,32 72,6 ± 1,52 68,3 ±1,64 48,6 ±1,83
Р < 0,01 <0,01 < 0,01
Pi < 0,05 < 0,01
ИДКА, % М ± m 61,6 ± 0,25 62,9 ± 0,43 63,6 ± 0,49 66,8 ± 0,56
Р < 0,05 <0,01 < 0.01
Pi > 0,05 < 0,01
V Протромбиновое время, с М ± m 23,4 ± 0,24 21,6 ± 0,31 . 21,2 ±0,31 24,2 ± 0,37
< V Р Pi < 0,01 <0,01 > 0,05 > 0,05 < 0,01
Тромбиновое время, с М ± ш 14,7 ± 0,18 13,6 ± 0,21 13,3 ±0,26 15,9 ± 0,31
Р < 0,01 < 0,01 < 0,01
Pi > 0,05 < 0,01
Толерантность плазмы М ± m 455,0 ± 10,9 392,7 ± 10,94 383,4 ± 11,26 270,6 ± 12,14
к гепарину, с Р < 0,05 <0,01 < 0,01
Pi М ± m >0,05 < 0,01
AT III, % 93,7 ± 1,28 82,1 ± 1,57 80,5 ±1,72 58,4 ± 1,97
Р Pi < 0,01 <0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,01
Спонтанный фибринолиз, % 1 1 М ± m 13,5 ± 0,43 12,6 ± 0,54 15,3 ±0,63 27,7 ± 0,95
р > 0,05 < 0,05 < 0,01
Pi <0,01 < 0,01
Ретракция кровяного ^ 1 М ± m 28,5 ± 0,63 30,7 ± 0,73 28,3 ± 0,78 18,1 ± 0,92
сгустка, % Р Pi < 0,05 >0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,01
А, % М ± m 30,7 ± 0,84 35,3 ± 1,21 39,8 ± 1,37. 52,5 ± 1,52
Р < 0,01 <0,01 < 0,01
Pi М ± m < 0,05 < 0,01
МЛ, % 87,8 ± 0,72 91,7 ± 0,78 94,8 ± 0,89 105,4 ± 0,42
Р Pi < 0,01 < 0,01 <0,01 < 0,01 < 0,01
ИИТ, отн. ед. • М ± ш 2,2 ± 0,05 1,97 ± 0,05 1,89 ± 0,05 1,60 ± 0,04
Р __Ш_ • < 0,01 < 0,01 >0,05 < 0,01 < 0,01
Примечание. Показатель достоверности р рассчитан по отношению к контролю, р, отношению к предоперационным показателям.
по
Оценка контактной фазы свертывания крови свидетельствует об ускорении этого процесса в условиях максимального и минимального контакта в результате проводимого операционного вмешательства. Так, силиконовое время в начале операции уменьшается на
4,1 % (pi < 0,05), а к ее окончанию ускоряется на 25,2 % (pj < 0,01) по сравнению с предоперационным периодом.
Каолиновое время на начальном этапе операции снижается у больных раком желудка и толстой кишки на
5,9 % (pi <0,05), на завершающем — на ЗЗД % (р! <0,01). Индекс диапазона контактной активации (ИДКА) в начале операции достоверно не изменяется, но к ее завершению возрастает на 6,2 % (р! < 0,01).
Значения протромбинового и тром-бинового времени в начале операционного вмешательства мало отличаются от предоперационных, но к концу операции наблюдается увеличение данных показателей по сравнению с предоперационным периодом на 12,0 и
16,9 %.
Толерантность плазмы к гепарину и активность антитромбина III (AT III) в начале операции у радикально оперированных больных незначительно отличаются от предоперационных показателей. К концу вмешательства первый из них возрастает на 31,1 %, а второй — снижается на 28,9 % Cpj < 0,01).
Спонтанный фибринолиз у данной группы больных усиливается в начале операции на 21,4 %, а к завершению возрастает на 119,8 % по сравнению с предоперационным показателем и на 105,2 % превышает контрольное значение. Ретракция кровяного сгустка в начале операции уменьшается на 7,8 % (pi < 0,05), а к ее завершению — на 41,0 % (р! < 0,01).
Свертывающая активность (А) и максимальная свертывающая активность (МА) повышаются в начале операционного вмешательства соответственно на 12,7 и 3,4 % а к ее окончанию возрастают на 48,7 и 14,9 % (pj <0,01). Индекс инактивации тром-бопластина и тромбина (ИИТ) на на-
чальном этапе операции изменяется недостоверно, а затем снижается на
18,8- % <Р! < 0,01).
К завершающему этапу радикальной операции наблюдается увеличение числа больных с тромбинемией. Положительный тест на фибриноген В регистрировался при этом у 54,2 % больных, т. е. более чем в 2 раза чаще, чем перед операцией. Резко положительным он был у 33,3 % больных. К окончанию операции также в 2 раза увеличивается процент больных с положительной реакцией на РФМК.
Полученные данные указывают на умеренную активацию процесса свертывания крови у больных раком желудка и толстой кишки в начале радикальной операции и значительное повышение прокоагулянтного потенциала крови на завершающем ее этапе, что связано с интенсивным освобождением
9
•в кровоток из операционной раны тромбопластических прокоагулянтных субстанций [1 ]. Но к окончанию операции наблюдается удлинение второй и третьей фаз свертывания крови, что может свидетельствовать о потреблении факторов протромбинового комплекса и . фибриногена.
У этой группы больных в процессе операционного вмешательства отмечается выраженное снижение активности АТ III и усиление фибринолиза. Интенсивное повышение последнего может быть проявлением компенсаторной, защитной реакции организма в условиях высокой коагуляционной активности, что указывает на вторичную природу этого процесса [2].
Отмеченные изменения в системе гемостаза у больных происходят на фоне нарастания тромбинемйи, свидетельствующей об усугублении внутри-сосудистой активации свертывания крови. Рассмотренные гемокоагуляци-онные нарушения позволяют судить о развитии у них к окончанию операции подострого ДВС-синдрома в стадии нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности.
Исследование системы гемостаза у больных раком желудка и толстой кишки при нерадикальном операцион-
ном вмешательстве выявили на завершающем его этапе укорочение времени
свертывания крови на 12,0 %> вРе~
мени рскальцификации — на 13,6 %
»
(Р1 < 0,05) по сравнению с предопера ционным периодом (табл. 2). Измене ния параметров этих показателей в на чале операции недостоверны.
Таблица 2
Коагулограммы больных раком желудка и толстой кишки IV стадии при нерадикалыюм оперативном вмешательстве
Показатель
Время свертывания, с
Стат. показ.
Контроль
Время рекальцификации, с
Силиконовое время, с
М ± ш 482,5 ± 11,62
Р
Р]
М ± ш
Каолиновое время, с
ИДКА, %
Протромбиновое время, с
Тромбиновое время, с
Толерантность- плазмы к гепарину, с
Р
Р|
М ± ш
Р Р1
М ± ш
АТ III, %
Р
Р|
М ± ш Р
Р|
М ± ш Р
Р)
М ± т
Р
Р1
М ± т
Р Р]
М ±.т
Спонтанный фибринолиз, %
Ретракция кровяного сгустка, %
Р Р)
М ± ш Р
Р)
М ± ш
Л, %
МЛ, %
Р
Р|
М ± гп
Р
Р]
М ± Ш
И ИТ, ОТН. сд
Р|
М ± гп Р
112,5 ± 1,98
215,3 ± 2,59
Перед операцией
373,4 ± 13,38 < 0,01
87,2 ± 2,43 < 0,01
176,1 ± 3,31 < 0,01
82,5 ± 1,32
62,9 ± 1,73 < 0,01
61,6 ± 0,25
64,3 ± 0,51 < 0,01
23,4 ± 0,24
20,5 ± 0,34 < 0,01
14,7 ± 0,18
12,3 ± 0,27 < 0,01
455,0 ± 10,9 315,8 ± 12,23
< 0,01
93,7 ± 1,28
69,3 ± 1,93 < 0,01
13,5 ± 0,43
9,4 ± 0,47 < 0,01
28,5 ± 0,63
35,0 ± 1,03 < 0,01
30,7 ± 0,84
43,9 ± 1,34 < 0,01
87,8 ± 0,72
96,7 ± 0,81 < 0,01
2,2 ± 0,05
1,68 ± 0,05 < 0,01
Начало операции Конец операции
362,4 ± 13,85 328,5 ± 15,2
<0,01 < 0,01
>0,05 < 0,05
82,6 ± 2,5 75,3 ± 2,7
< 0,01 < 0,01
> 0,05 < 0,05
169,0 ± 3,45 156,2 ± 3,72
<0,01 1 < 0,01
<0,05 < 0,01
59,2 ±1,82 53,1 ± 2,16
<0,01 < 0,01
< 0,05 < 0,05
64,9 ± 0,55 66,0 ± 0,79
<0,01 < 0,01
>0,05 > 0,05
20,1 ± 0,4 19,6 ± 0,47
<0,01 1 < 0,01
>0,05 > 0,05
12,0 ± 0,27 11,5 ± 0,34
< 0,01 < 0,01
> 0,05 > 0,05
.309,6 ± 12,9 277,3 ± 13,51
< 0,01 < 0,01
> 0,05 < 0,05
68,2 ± 2,1 62,2 ±2,25
< 0,01 < 0,01
>0,05 < 0,05
9,8 ± 0,51 10,9 ±0,64
< 0,01 < 0,01
> 0,05 > 0,05
33,9 ± 1,12 32,5 ± 1,27
< 0,01 < 0,05
> 0,05 > 0,05
46,7 ± 1,46 52,8 ± 1,63
<0,01 < 0,01
>0,05 < 0,01
98,8 ±0,81 103,3 ± 0,54
<0,01 < 0,01
> 0,05 < 0,01
1,65 ±0,05 1,51 ± 0,04
<0,01 < 0,01
> 0,05 < 0,05
Об умеренной активации контактной фазы свертывания крови у больных этой группы на заключительном этапе операции свидетельствует укорочение силиконового времени на 11,3 %, каолинового — на 15,6 % (pi<0,01). ИДКА изменяется недостоверно.
Протромбиновое и тромбиновое время у больных с IV стадией заболевания к моменту завершения операции имеют тенденцию к укорочению, но достоверно не отличаются от предоперационных параметров. Толерантность плазмы к гепарину к концу операции повышается на 12,2 %, активность AT III снижается на 10,2% (Pi < 0,01). На завершающем этапе операции фибри-нолиз у больных снижен на 19,2 % (р < 0,01) по сравнению с контролем, а ретракция кровяного сгустка повышена на 14 % (р < 0,05) по сравнению с предоперационными показателями.
Свертывающая активность у больных рассматриваемой группы в конце
операции повышена на 20,3 %, максимальная свертывающая активность — на 6,8 % (р! < 0,01). В начале операции изменения данных показателей недостоверны.
Таким образом, у больных генерализованным раком желудка и толстой кишки к окончанию операционного
вмешательства наблюдаются умеренное повышение прокоагулянтной активности крови, тенденция к усилению второго и третьего звеньев гемостаза на фоне умеренного снижения активности AT III. Меньшая выраженность гемо-коагуляционных сдвигов у больных при нерадикальных операциях по сравнению с радикально оперированными связана с меньшей травматичностью и продолжительностью вмешательства. Но усугубляющим моментом этих операций является отсутствие возможности радикального удаления злокачественной опухоли, которая продолжает оказывать влияние на гемостаз [3]. При этом на фоне повышения коагу-ляционной активности крови у больных с запущенным опухолевым процессом не происходит адекватного усиления фибринолиза, что указывает на истощение его компенсаторных возможно1-стей и высокий уровень ингибиторов фибринолиза.
Наблюдаемые гемокоагуляционные нарушения при сохраняющейся высокой частоте тромбинемии у больных с IV стадией рака желудка и толстой кишки при нерадикальных операциях свидетельствуют об усугублении хронического ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, создающего реальную угрозу тромбообразования.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Маджуга А. В., Сомова О. В., Коно-пенко Л. П., Маслихова В. Н. Система гемостаза при оперативных вмешательствах у онкологических больных // Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике. M., 1987. С. 187 — 188.
2. Марусов А. А., Скипетров В. П., Шеле-
Поступияа 30.03.99.
стюк П. И. Изменения гемостаза у больных раком желудка // Вопр. онкологии. 1987. № 11. С. 70 — 73.
3. Скипетров В. П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагический синдром в хирургии: Учеб. пособие / Мордой. VII-т. Саранск, 1978. 112 с.
