CC BY
40
Состояние щитовидной железы у детей раннего возраста, перенесших церебральную гипоксию-ишемию
С.Б. Бережанская, З.И. Малиненко
The thyroid in infants after cerebral hypoxia-ischemia
S.B. Berezhanskaya, Z.I. Malinenko
Ростовский НИИ акушерства и педиатрии; Консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону
С целью выявления морфофункциональных нарушений щитовидной железы обследованы 99 детей раннего возраста, перенесших церебральную гипоксию-ишемию I—II степени. На фоне субклинических проявлений тиреоидной дисфункции выявлено достоверное различие (/><0,05) по уровню тиреотропного гормона и показателям тиреоидного объема в сравнении с группой контроля (362 здоровых ребенка). Нарушение структуры тиреоидной ткани отмечено в 17% случаев. Проведенное исследование подтверждает мнение о нарушении функции щитовидной железы у детей, перенесших церебральную гипоксию-ишемию, и значении тиреоидной недостаточности для последующего неврологического развития.
Ключевые слова: дети, щитовидная железа, церебральная гипоксия-ишемия, тиреоидный объем, тиреоидная дисфункция.
Ninety-nine infants were examined after first-two degree cerebral hypoxia-ischemia to detect thyroid morphofunctional disorders. The subclinical manifestations of thyroid dysfunction showed a significant difference in thyroid-stimulating hormone levels and thyroid volume as compared to a control group of 362 healthy children (/><0,05). Thyroid structural abnormalities were noted in 17% of cases. The study confirmed the opinion that the children who have sustained cerebral hypoxia-ischemia have thyroid dysfunction and the latter is of importance for further neurological development.
Key words: infants, thyroid, cerebral hypoxia-ischemia, thyroid volume, thyroid dysfunction.
Проблема патологии щитовидной железы у детей раннего возраста остается одной из малоизученных. Актуальность ее обусловлена тем, что заболевания щитовидной железы в настоящее время выходят на первое место среди всей эндокринной патологии у детей [1]. Это вызывает обеспокоенность не только эндокринологов, но и педиатров и неврологов, что объясняется значимостью влияния тиреоид-ных гормонов на развитие и рост ребенка, особенно на процессы нейрогенеза, определяющие важнейшие церебральные функции.
Неблагоприятную роль в развитии дисфункций щитовидной железы плода и новорожденного играют факторы, следствием которых является патологическое течение беременности, родов и периода новорожденности. Активно участвуя в регуляции и становлении основных физиологических функций организма, щитовидная железа вовлекается в общий патологический процесс, в результате чего нередко
© С.Б. Бережанская, З.И. Малиненко, 2011 Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 5:51-55
Адрес для корреспонденции: Бережанская Софья Борисовна — д.м.н., проф., гл.н.с. Ростовского НИИ акушерства и педиатрии 344012 Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, д. 43
Малиненко Зинаида Ивановна — к.м.н., врач отделения ультразвуковой диагностики Консультативно-диагностического центра 344007 Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, д. 61
нарушается ее функциональное состояние.
Чтобы предупредить изменения в тиреоидной системе плода и новорожденного, а также своевременно обратить внимание на начальные проявления дисфункции щитовидной железы, необходимо не только знать причины, способствующие развитию патологических процессов, но и располагать четкими нормативными показателями, характеризующими ее функциональное и морфологическое состояние. Это согласуется с мнением ряда авторов о том, что региональные стандарты имеют исключительное значение, особенно в педиатрической практике [2, 3].
В настоящее время невозможно представить диагностику патологии щитовидной железы без ультразвукового исследования (УЗИ), позволяющего оценить ее расположение, структуру, объем. Вопрос об окончательной интерпретации нормативов тире-оидного объема, особенно у детей раннего возраста, является интенсивно изучаемым, но не решенным [2, 4, 5]. Тем не менее, нормативные показатели для данной возрастной группы необходимы, поскольку могут помочь в выработке диагностической и лечебной тактики у новорожденных и детей раннего возраста, а также в оценке эффективности пренатальной йодной профилактики и в определении показаний к по-стнатальной терапии.
Актуальность данной проблемы и отсутствие
четких критериев, позволяющих оценить размеры и объем щитовидной железы в сопоставлении с ее функциональными особенностями, обусловливают необходимость проведения комплексного исследования, цель которого — выявление морфофункци-ональных нарушений щитовидной железы у детей, перенесших церебральную гипоксию-ишемию, их своевременная диагностика, коррекция и предотвращение формирования тиреоидной патологии.
характеристика детей и методы исследования
Работа выполнялась по двум направлениям: первое — определение региональных нормативных показателей гормонов щитовидной железы и ее объема у здоровых детей раннего возраста; второе — изучение особенностей функционального и морфологического состояния щитовидной железы у детей, перенесших церебральную гипоксию-ишемию.
Методом свободной выборки обследован 461 ребенок в возрасте от 1 мес до 3 лет. Из исследования исключены дети с наследственной патологией и врожденными пороками развития, врожденным гипотиреозом, повышенным уровнем неонатального ти-реотропного гормона, хронической соматической и инвалидизирующей неврологической патологией. Дети были разделены на две группы:
группа наблюдения — дети (п=99), перенесшие церебральную гипоксию-ишемию I — II степени;
контрольная группа — здоровые дети (п=362), не имевшие морфофункциональных нарушений щитовидной железы, по данным клинико-инструмен-тального и лабораторного исследований.
Динамическое проспективное наблюдение за детьми проводилось в возрастные периоды 1—3, 3-6, 6-12, 12-24, 24-36 мес.
Наличие и степень гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС) диагностировались с учетом заключения невропатолога, окулиста, данных УЗИ головного мозга (нейросоно-графии) и допплеровских характеристик церебральной гемодинамики. При формулировке диагноза использовалась классификация перинатальных поражений нервной системы у детей в возрасте до 1 года жизни, предложенная А. С. Бурковой и соавт. (2007).
Функциональное состояние гипофизарно-тире-оидной системы оценивали с помощью иммунофер-ментного анализа с определением тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), свободного тироксина (св. Т4) тест-наборами DeШa фирмы <^аИас», Финляндия (регистрационный номер 9717) в сыворотке крови на высокоразрешающем флюорометре Аркус 1230-32. Чувствительность метода для цельной крови при определении ТТГ — 2мМЕ/л; Т3 — 0,3 нмоль/л, св. Т4 — 5 пмоль/л. Всем обследованным
проведено УЗИ щитовидной железы с использованием аппаратов Aloka-630 (Япония), Vivid-3 (США), оснащенных линейными датчиками 7,5—12,0 МГц.
Ультразвуковая биометрия щитовидной железы выполнялась по единой методике J. Brunn (1981) в модификации (А. Ф. Цыб и соавт., 1990). Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле J. Brunn (1981):
ТО = (Д'Т'Ш правой доли + Д'Т'Ш левой доли) «0,479,
где ТО — тиреоидный объем; Д — длина, Т — толщина; Ш — ширина доли; 0,479 — поправочный коэффициент.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью персонального компьютера Pentium-4 с использованием программы Exel-2005 (функция «описательная статистика»). Данные наблюдений обрабатывались с применением пакета прикладных статистических программ (для медико-биологических исследований — STATGRAPHCS, версия 2.1). Так как некоторые признаки не подчинялись нормальному распределению, применялись непараметрические критерии оценки. Результаты представлены как медиана, нижний и верхний квартили (Me, Qj — Q3). Изучались следующие показатели: средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка средней величины (m). Для определения взаимосвязи переменных вычисляли коэффициенты корреляции: r Пирсона, R Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
результаты и обсуждение
Значимая роль в развитии транзиторных функциональных нарушений щитовидной железы отводится состоянию материнского организма, что свидетельствует о целесообразности проведения анализа факторов риска антенатального периода. В группе наблюдения процент женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом, осложненным течением беременности и родов был достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе: предшествующие медицинские аборты отмечены в 25,25% случаев; выкидыши — в 9,09%, угроза прерывания беременности — в 17,2%; анемия — в 23,2%; ранний гестоз — в 31,3%; поздний гестоз — в 22,2%; фетоплацентарная недостаточность — в 26,3%; внутриутробная гипоксия — в 44,44%, слабость родовой деятельности — в 11,1%; стремительные роды — в 5,05%; стимуляция родовой деятельности — в 19,2%; обвитие плода пуповиной — в 9,1%.
Анализ клинических проявлений перенесенной церебральной гипоксии-ишемии выявил, что лидирующее положение занимал гипертензионный синдром (у 57,6% детей), за ним следовал синдром гипер-
Бережанская С.Б., Малиненко З.И. Состояние щитовидной железы у детей раннего возраста, перенесших церебральную гипоксию-ишемию
активного поведения и гипервозбудимости (у 38,4%). Почти с одинаковой частотой отмечались синдромы нарушения моторного развития (у 28,3%) и сочетан-ных форм задержки (у 25,25%). Синдром нарушения моторного развития встречался в виде транзиторного нарушения мышечного тонуса, отстроченного формирования возрастных физиологических моторных реакций и носил преходящий характер. В отдельных случаях мышечная гипотония сочеталась с нейроген-ной кривошеей, допплерографическими признаками сосудистой вертебробазилярной недостаточности, что свидетельствовало о перенесенной, наряду с церебральной ишемией, натальной травме шейного отдела позвоночника.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия проявлялась срыгиваниями, не связанными с приемом пищи, повышенной возбудимостью, поверхностным сном, метеочувствительностью. У некоторых детей отмечалось напряжение большого родничка, что сочеталось с признаками нарушения ликвороди-намики на нейросонограмме и повышением скорости кровотока в базальных венах мозга при транскраниальной допплерографии.
Наиболее характерной для синдрома гипервозбудимости оказалась нерегулируемая чрезмерная двигательная активность с элементами мышечной дистонии, что нередко сопровождалось трудностью засыпания и поверхностным прерывистым сном, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью концентрации внимания.
Изучение исходов неврологических нарушений к концу первого года жизни показало, что в 3/4 случаев неврологическая симптоматика сохранялась. У детей старше года основными неврологическими проявлениями были негрубые нарушения мышечного тонуса, чаще по типу дистонии, отличавшиеся стойкостью и в отдельных наблюдениях сочетавшиеся с непроизвольными движениями в виде тремора, миоклоний, гиперкинезов. Кроме того, отмечалось отставание в развитии тонких дифференцированных движений пальцев, формировании предметно-мани-пулятивной деятельности.
Психомоторное развитие почти у каждого второго ребенка было задержано, отмечались признаки снижения эмоциональных реакций, низкая познавательная активность. Отставали наиболее дифференцированные и поздно развивающиеся функции: зрительно-моторная координация, формирование коммуникативных реакций, предречевых и речевых навыков. Указанные симптомы могли сочетаться с рефлекторной асимметрией (в 32,3% случаев), нарушениями черепно-мозговой иннервации (в 23,2%), гипертензионным (в 51,5%) и гипердинамическим (в 29,3%) синдромами, синдромом вегетативных расстройств (в 22,2%).
Клинические проявления синдрома вегетативных
расстройств у детей 1—3 лет имели некоторые особенности. Нарушения сердечной деятельности, дыхания и терморегуляции, как правило, отмечались у детей с расстройствами сна, повышенной возбудимостью, склонностью к реакциям страха, особенно при сохранявшихся признаках внутричерепной гипертензии на фоне церебральных гемоликвородинамических нарушений, выявленных при реоэнцефалографии и транскраниальной допплерографии. Отмечены изменения со стороны кожных покровов — «мраморный» рисунок, периорбитальный и периоральный цианоз, общий и локальный гипергидроз. Практически у каждого ребенка наблюдались признаки желудочно-кишечной дискинезии в виде срыгиваний, рвоты, метеоризма, неустойчивого стула и дисфункции гепатобилиарной системы.
Определение гормонального профиля щитовидной железы по уровню тиреотропного и тиреоидных гормонов является критерием ее функционального состояния [6]. Поскольку нет единого мнения о достоверности общепринятых нормативных показателей тиреоидных гормонов [7—9], и практически они отсутствуют для детей грудного и раннего возраста, определение нормативов в обследованных возрастных группах имело практическую значимость. Наши данные показали, что значения уровня ТТГ у детей контрольной группы укладывались в пределы 0,5—2,5 мМЕ/л, являющиеся критерием истинно реального эутирео-идного состояния у 95% здоровых лиц [10].
Полученные результаты изучения параметров ги-пофизарно-тиреоидной системы подтвердили правомочность отнесения показателей тиреоидного объема у детей контрольной группы к нормативным и использования их для сопоставления с аналогичными данными у детей группы наблюдения для оценки морфофункционального состояния щитовидной железы.
Сопоставление показателей в обеих группах выявило достоверные различия (р<0,05) уровня ТТГ у здоровых и у детей группы наблюдения во всех возрастных подгруппах, за исключением возраста 6—12 мес. Определены особенности возрастной динамики уровня ТТГ (табл. 1). У здоровых детей после 1 года жизни его уровень снижался и достигал минимального значения (1,30 [1,1; 1,8] мМЕ/л) в возрасте 3 лет. У детей группы наблюдения отмечались волнообразные подъемы и снижения значений указанного гормона, достигавшие максимума в возрасте 3—6 мес и на 3-м году жизни. Повышенные показатели в ряде наблюдений сохранялись до 3 лет и сочетались с вялостью ребенка, гипотонией, затянувшейся желтухой, локальной сухостью кожи, запорами в первые месяцы жизни, а в последующем и задержкой моторного и речевого развития. Эти случаи были расценены как снижение компенсаторных возможностей щитовидной железы, тенденция к гипотиреоидному
Таблица 1. Показатели гипофизарно-тиреоидной системы у детей в возрасте от 1 мес до 3 лет (Ме [25;75])
Группа Гормон Возрастной период
1—3 мес 3—6 мес 6—12 мес 12—24 мес 24—36 мес
Наблюдения (п=99) Т3, нмоль/л Св. Т4, пмоль/л 1,90 [1,2;2,9]* 16,8 [10,1;22,7] 1,9 [1,1;3,0] 16,05 [11,2;27,9] 1,9 [1,1;2,9] 17,6* [12,7;24,3] 1,8* [1,2;3,9] 17,05* [11,8;27,0] 1,75 [1,2;2,8] 15,35 [10,5;22,4]
ТТГ, мМЕ/л 2,1* [0,5;3,7] 2,4* [0,43;5,4] 2,2 [0,29;4,8] 1,95* [0,81;4,0] 2,55* [0,5;5,4]
Контрольная (п=362) Т3, нмоль/л Св. Т4, пмоль/л 1,75 [1,62;1,9] 16,95 [14,2;19,4] 1,90 [1,6;2,1] 15,3 [13,8;18,2] 1,85 [1,6;2,2] 15,4 [13,3;18,4] 1,5 [1,4;1,7] 15,15 [14,2;16,3] 1,60 [1,4;1,8] 14,70 [13,7;16,7]
ТТГ, мМЕ/л 1,82 [1,4;2,2] 1,8 [1,2;2,2] 1,95 [1,6;2,6] 1,50 [1,1;1,9] 1,30 [1,1;1,8]
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой.
состоянию вследствие перенесенной хронической антенатальной гипоксии и особенно высоких требований к гипофизарно-тиреоидной системе в первые не только месяцы, но и годы постнатальной жизни.
Представляет интерес сопоставление у детей группы наблюдения индивидуальных показателей ТТГ и тиреоидных гормонов, выявившее у детей в возрасте 1—3 мес преобладание повышенных значений ТТГ (в 61,3% случаев) с одновременным увеличением уровня Т3 (в 42,1%) и разнонаправленными изменениями уровня св. Т4, но с преобладанием сниженных (в 36,8%) и нормальных (в 42,1%) показателей. В возрасте 3—6 и 6—12 мес почти у каждого второго ребенка сохранялась тенденция к повышению уровня ТТГ, не сопровождавшаяся четким снижением уровня ти-реоидных гормонов. В отдельных наблюдениях имели место повышенные значения св. Т4, что может быть, с одной стороны, выражением принципов регуляции по типу прямой — обратной связи, с другой — являться следствием дисрегуляции контроля секреции и функции тканевой реализации тиреоидных гормонов.
Результаты анализа уровня тиреоидных гормонов, обнаружение случаев субклинических проявлений дисфункции гипофизарно-тиреоидной системы у детей группы наблюдения поставили перед нами задачу определения дополнительных достоверных критериев изменений морфофункционального состояния щитовидной железы по данным УЗИ, которое включало изучение ее структуры, линейных размеров обеих долей и тиреоидного объема. Эхоструктура описывалась как неоднородная при неравномерном (очаговом или диффузном) расположении отраженных сигналов, различающихся по размерам и интенсивности. Для большинства детей группы наблюдения была характерна эхографически неизмененная тиреоидная ткань, однако у 13 (16,9%) детей отмечалась ее диффузная неоднородность в виде незначительной ги-перэхогенной исчерченности (у 4), наличия участков пониженной эхогенности неправильной формы (у 9).
В детском и подростковом возрасте максимальная доля нарушений структуры тиреоидной ткани (95%)
приходится на диффузную форму. Узловая патология щитовидной железы у детей составляет не более 5% [11]. Чаще всего узлы в щитовидной железе удается обнаружить у старших детей и подростков, т. е. в период полового созревания. Вместе с тем в последние годы стали отмечаться случаи выявления узлов в щитовидной железе у детей дошкольного возраста [12].
В нашем исследовании единичные гипоэхогенные образования до 5 мм в диаметре отмечены у 4 (5,2%) детей. Принимая во внимание, что с современных позиций эхографии под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое поражение доли органа (или его перешейка), размеры которого превышают 4 мм [12], мы сочли возможным считать выявленные образования узлами в тиреоидной ткани. Эти образования имели округлую форму, четкие ровные контуры, однородную гипоэхогенную структуру. Всем детям, у которых при УЗИ было выявлено узловое образование, проводилось повторное обследование щитовидной железы через 3 мес и затем через 6 мес. Изменений со стороны образования не наблюдалось: размеры и структура оставались прежними. Анализ крови на содержание тиреоидных гормонов у 2 детей выявил при первом обследовании тенденцию к повышению уровня ТТГ, а при повторных обследованиях все значения гормонов щитовидной железы не превышали возрастной нормы.
Размер щитовидной железы мы оценивали по показателям тиреоидного объема, значения которого были достоверно выше (р<0,05) у детей группы наблюдения (табл. 2). Это согласуется с тем, что у детей, перенесших церебральную гипоксию-ишемию, даже к 3 годам жизни значения ТТГ (2,55 [0,5; 5,4] мМЕ/л) были достоверно выше (р<0,05) по сравнению с таковыми в контрольной группе (1,30 [1,1; 1,8] мМЕ/л). Эти данные подтверждают мнения о возможном нарушении функции щитовидной железы у детей, перенесших церебральную гипоксию-ишемию [1], и о значении тиреоидной недостаточности для последующего неврологического развития.
Следовательно, УЗИ щитовидной железы четко
Бережанская С.Б., Малиненко З.И. Состояние щитовидной железы у детей раннего возраста, перенесших церебральную гипоксию-ишемию Таблица 2. Ткреоидиый объем (в см3) в зависимости от возраста у детей от 1 мес до 3 лет жизни (Ме [25;75])
Группа Возрастной период
1—3 мес 3—6 мес 6—12 мес 12—24 мес 24—36 мес
Наблюдения (n=99 0,650* [0,6; 0,7] 0,815* [0,7; 0,96] 0,950* [0,85; 1,41] 1,165* [1,03; 1,35] 1,815* [1,5; 2,11]
Контрольная (n=362) 0,465 [0,42; 0,51] 0,630 [0,6; 0,65] 0,735 [0,7; 0,78] 0,860 [0,82; 0,94] 1,020 [1,0; 1,08]
определяет отклонения тиреоидного объема и является важной составляющей комплексной оценки ги-пофизарно-тиреоидной системы, поскольку на фоне даже незначительно измененных показателей тирео-идных гормонов при ультразвуковом сканировании обнаруживаются нарушения морфологического состояния щитовидной железы, чаще всего в виде увеличения ее объема. По-видимому, гипоксия уже в антенатальном периоде активизировала адаптационные возможности плода, а в последующие периоды жизни явилась дополнительным фактором, повышающим требования к системам адаптации.
В заключение следует подчеркнуть, что у детей,
перенесших хроническую гипоксию, ряд симптомов (длительно затянувшаяся желтуха, неудовлетворительная прибавка массы, мышечная гипотония, задержка психомоторного развития и др.) чаще всего оцениваются как последствия перинатального ги-поксически-ишемического поражения ЦНС. Наши исследования подтвердили их связь не только с перенесенной гипоксией, но и с дисфункцией гипо-физарно-тиреоидной системы, что обусловливает необходимость выделения этих детей в группу риска по развитию более серьезных изменений со стороны тиреоидной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Касаткина Э.П. Врожденный гипотиреоз: диагностика, профилактика и лечение ментальных нарушений. Справочник поликлинического врача 2005; 1: 27—30.
2. Свинарев М.Ю. Нормативы тиреоидного объема у детей: в поисках истины. Ультразвук и функцион диагн 2003; 1: 19—33.
3. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Окминян Г.Ф. Ультразвуковые параметры щитовидной железы у детей. К вопросу о нормативах ВОЗ — 2001. Ультразвук и функцион диагн 2002; 2: 59—61.
4. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997 г.) в педиатрическую практику. Тиронет 2000; 3: 14—21.
5. Delange F, Benker G, Caron Ph. et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2002; 136: 180—187.
6. Шилин Д.Е. Актуальные вопросы лабораторной диагностики заболеваний щитовидной железы (современные рекомендации международных организаций). Лаборатория 2002; 3: 22—26.
7. Долгов В.В., Шабалова И.П., Гитель Е.П., Шилин Д.Е. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы. Тверь: Триада 2002; 98.
8. Фадеев В.В. Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения? Клиническое эссе. Клин тиреоидол 2004; 3: 31—35.
9. Горенский М.М. О методах диагностики патологии щитовидной железы и достоверности их результатов. Методические рекомендации для врачей. М 2007; 42.
10. Шилин Д.Е. Эндемический зоб у детей и подростков Российской Федерации: диагностика, лечение и профилактика в условиях дефицита йода. Педиатрия (Приложение к Consilium Medicum) 2005; 2: 1—15.
11. ЦыбА.Ф., Паршин В.С., Горобец В.Ф. и др. Определение объема щитовидной железы у здоровых детей и подростков с помощью ультразвукового метода. Педиатрия 1990; 5: 51—55.
12. Касаткина Э.П, Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. Пособие для врачей. М 1999; 53.
Поступила 25.02.11
