CC BY
20
УДК 616.72 - 007.281:616.711 - 053.2 DOI: 10.37963/SMA.2021.4.230
^ СОСТОЯНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ
Курбанова И.М., Тимофеева Л.В.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5. E-mail: [email protected]. Тел. - +7 (4852) 30 - 56 - 41 Сведения об авторах:
Курбанова Ирина Михайловна - кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО доцент кафедры педиатрии № 1 «Ярославский государственный медицинский университет». Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5. E-mail: [email protected] Тимофеева Лариса Валерьевна - кандидат медицинских наук доцент кафедры педиатрии № 1 ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет». Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5. E-mail: [email protected]
Резюме:
Цель - охарактеризовать состояние позвоночника у детей с синдромом гипермобильности суставов и установить факторы риска развития у них ювенильного шейного остеохондроза
Методика. Наблюдали 109 детей 6 - 15 лет с синдромом гипермобильности суставов. Оценивали данные анамнеза, клинического и неврологического осмотра, рентгеноспондиллографии шейного отдела позвоночника, ультразвуковой допплерографии позвоночных артерий в покое и на фоне проб с поворотами головы, 20 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография цервикальной зоны.
Результаты. В большинстве случаев отмечалось неблагоприятное течение анте- (65,1%) и интранатального (73,4%) периодов. При клиническом осмотре выявлены признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в неврологическом статусе вертебральный (64,2%), корешковый (60,6%), миатонический (50,5%) синдромы и синдром периферической цервикальной недостаточности (50,5%). При рентгеноспондиллографии регистрировались разнообразные изменения позвоночника, наиболее частым из которых была нестабильность позвонков. На МРТ шейного отдела всех случаях имели место признаки дистрофического процесса в межпозвонковых дисках. При допплерографии зафиксировано значимое снижение кровотока в позвоночных артериях при выполнении пробы с поворотами головы (55,0%).
Заключение. При синдроме гипермобильности суставов у детей в 2/3 случаев регистрируются клинические, рентгеноспондиллографические и инструментальные признаки патологических изменений позвоночника, а в 56,9% случаев диагностируется ювенильный шейный остеохондроз. Основными факторам его развития у этой категории пациентов являются нестабильность позвонков, отдаленные последствия натальной травмы цервикальной зоны, снижение минеральной плотности и интенсивностиремоделирования костной ткани.
Ключевые слова: синдром гипермобильности суставов, позвоночник, дети
^ THE STATE OF THE SPINE IN CHILDREN WITH JOINT HYPERMOBILITY SYNDROME
Kurbanova I. M., Timofeeva L V.
Yaroslavl State Medical University, Russia
Summary
The aim is to characterize the state of the spine in children with joint hypermobility syndrome and to establish riskfactors for the development of juvenile cervical osteochondrosis in them.
The methodology. 109 children aged 6-15 years with joint hypermobility syndrome were observed. The data of anamnesis, clinical and neurological examination, X-ray spondylography of the cervical spine, ultrasound Dopplerography of the vertebral arteries at rest and against the background of tests with head turns were evaluated, 20 patients underwent magnetic resonance imaging of the cervical zone.
Results. In most cases, there was an unfavorable course of the ante- (65.1%) and infra-natal (73.4%) periods. The clinical examination revealed signs of undifferentiated connective tissue dysplasia, vertebral (64.2%), radicular (60.6%), myatonic (50.5%) syndromes and peripheral cervical insufficiency syndrome (50.5%) in the neurological status. X-ray spondylography recorded various changes in the spine, the most frequent of which was the instability of the vertebrae. On MRI of the cervical region, in all cases, there were signs of a dystrophic process in the intervertebral discs. Dopplerography showed a significant decrease in blood flow in the vertebral arteries when performing the test with head turns (55.0%).
Conclusion. In children with joint hypermobility syndrome, clinical, X-ray spondylographic and instrumental signs ofpathological changes in the spine are registered in 2/3 of cases, and in 56.9% of cases, juvenile cervical osteochondrosis is diagnosed. The main factors of its development in this category of patients are the instability of the vertebrae, the long-term consequences of natal trauma of the cervical zone, a decrease in mineral density and the intensity of bone remodeling.
Keywords: joint hypermobility syndrome, spine, children
Введение. Синдром гипермобильности суставов (СГС) считается одним из наиболее распространенных проявлений соединительнотканной дисплазии [1,7,11]. У детей раннего и дошкольного возраста негенерализованная суставная гипермобильность может рассматриваться как физиологическое явление. Однако, у значительной части лиц, СГС является патологическим состоянием, сопровождающимся нарушениями деятельности ряда органов и систем, прежде всего, опорно-двигательного аппарата, в основе которых лежит неполноценность соединительной ткани. Лица с СГС имеют высокий риск развития воспалительных и дегенеративных артропатий, в том числе патологических изменений в суставах позвоночного столба и межпозвоночных дисках [2]. Между тем, публикации, в которых дается оценка состояния позвоночника у детей с СГС, малочисленны.
Цель исследования - охарактеризовать состояние позвоночника у детей с синдромом гипермобильности суставов и установить факторы риска развития у них ювенильного шейного остеохондроза.
Методика. Под нашим наблюдением находилось 109 детей с СГС в возрасте от 6 до 15 лет, в том числе 49 мальчиков и 60 девочек. Диагноз установлен в соответствии с критериями Carter -Wilkinson - Beighton. Программа обследования включала оценку анамнестических данных, клинический и неврологический осмотр, рентгеноспондиллографию шейного отдела позвоночника в прямой, боковой и функциональных проекциях (в положении максимального сгибания и разгибания шеи). Проводилась ультразвуковая допплерография с исследованием гемодинамики в позвоночных артериях в покое и на фоне функциональных проб с поворотами головы (аппарат «Sonos 1500 HP» с мультикристаллическими датчиками в 2 и 7,5 МГц). Определялись линейные скорости кровотока, индекс резистентности и диаметр сосудов. Части больных выполнена магнитно-резонансная томография цервикальной зоны. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы StatPlus 2009. Характер распределения оценивали по методике Шапиро-Уилка, и в зависимости от результата использовали параметрический критерий Стьюдента или непараметрический Манна - Уитни, в случае относительных величин (%) - критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение. При анализе перинатального анамнеза установлено, что у 65,1% детей отмечалось неблагоприятное течение антенатального периода, а у 73,4% разнообразные интранатальные нарушения, наиболее частыми из которых были родостимуляция (23,9%), быстрые или стремительные роды (33,9%), наличие родовой травмы или асфиксии (24,7%). Треть пациентов (34,9%) на первом году жизни имели проявления синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций.
При осмотре обращало на себя внимание большое число внешних проявлений соединительнотканной дисплазии (в среднем 8,5 ± 0,4), что значительно превышает условную пороговую величину, равную 5 [3].
Наиболее частыми изменения в неврологическом статусе представлены вертебральным и корешковым синдромами. Основными признаками первого из них (64,2% больных) были нарушение осанки или сколиоз, асимметрия стояния плеч и лопаток, мышечно-тонические нарушения в шейно-воротниковой зоне, сглаженность физиологических изгибов позвоночного столба (шейного лордоза или грудного кифоза), болезненность паравертебральных точек и остистых отростков позвонков. Корешковый синдром (60,6% пациентов) проявлялся симптомами натяжения, болезненностью в точках Эрба и нарушениями чувствительности в соответствующем дерматоме.
Синдром периферической цервикальной недостаточности (амиотрофии плечевого пояса) зарегистрирован у 50,5% детей. Его признаки - кривошея, асимметрия стояния плеч, гипотрофия мышц плечевого пояса и шеи, симптом «крыловидных лопаток». С такой же частотой диагностирован миатонический синдром, проявляющийся значительным снижением мышечного тонуса, симптомом Оршанского на фоне повышения сухожильных рефлексов с конечностей. Наличие этой симптоматики указывает на натально обусловленное повреждение шейного отдела позвоночника [4,5,9,10].
По данным рентгеноспондиллографии у детей с СГС с высокой частотой выявлялись разнообразные изменения позвоночника (таблица 1). Обращает на себя внимание то, что практически в 2/3 случаев суставная гипермобильность сочеталась с нестабильностью позвонков.
Таблица 1. Частота рентгеноспондиллографических симптомов у детей СГС (%)
Перечень симптомов Частота их регистрации (%)
Сколиоз 33,9
Уплощение шейного лордоза 36,7
Кифозирование в шейном отделе 14,7
Нестабильность позвонков 64,2
Участки повышенной костной плотности в субхондральной зоне замыкательных пластинок 43,1
Снижение высоты межпозвоночных дисков 43,1
Унковертебральный артроз 38,5
Артроз межпозвонковых суставов 16,5
Обызвествление связок и мягких тканей 36,7
С целью верификации дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках мы провели магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночника у 20 пациентов с выраженной клинической симптоматикой и грубыми изменениями на рентгеноспондиллограмме. Всех случаях зарегистрированы объективные признаки дистрофического процесса в межпозвонковых дисках в виде снижения их высоты, изменения плотности, появления протрузий. Ряд симптомов, которые характерны для шейного остеохондроза у взрослых лиц (остеофиты, грыжи межпозвонковых дисков), выявлялись с помощью МРТ (соответственно в одном и двух случаях у детей старшего школьного возраста).
При исследовании гемодинамики в позвоночных артериях мы не выявили значимых различий их диаметров и исходных значений допплерометрических индексов. Однако, при выполнении функциональных проб отмечали значимое снижение скорости кровотока, чаще на стороне, противоположной повороту (55,0% случаев). Эти изменения в сочетании с симптоматикой отдаленных последствий натального цервикального повреждения являются, на наш взгляд, главной причиной появления клинической неврологической симптоматики у детей с СГС, которая была описана выше.
При комплексном анализе клинических, рентгенологических и инструментальных данных у 62 детей с СГС (56,9%) диагностирован ювенильный шейный остеохондроз (ШОХ). Основными факторами риска этого заболевания у этой категории пациентов, по нашему мнению, являются следующие. Во-первых, это нестабильность позвонков, которая в данном случае, вероятно, отражает общую суставную гипермобильность как проявление системной дисплазии соединительной ткани. Данный процесс постепенно приводит к развитию дистрофии межпозвоночных дисков. Вторым патогенетическим механизмом развития ШОХ является натальная травма цервикальной зоны. Возникающая вследствие нее ишемия ретикулярной формации ствола сопровождается мышечной гипотонией, что в дальнейшем реализуется замедлением развития плече-лопаточной мускулатуры, способствуя сжатию межпозвоночных дисков с последующей их дистрофией [4]. В-третьих, как показали ранее проведенные в нашей клинике исследования, для СГС характерно снижение минеральной плотности костной ткани и интенсивности костного ремоделирования, что также способствует патологическим изменениям в межпозвоночных дисках [6,8].
Выводы:
1. При синдроме гипермобильности суставов у детей в 2/3 случаев регистрируются клинические, рентгеноспондиллографические и инструментальные признаки патологических изменений позвоночника, а в 56,9% случаев диагностируется ювенильный шейный остеохондроз.
2. Основными факторам развития дистрофического процесса в межпозвоночных дисках у этой категории пациентов являются нестабильность позвонков, отдаленные последствия натальной травмы цервикальной зоны, снижение минеральной плотности и интенсивности ремоделирования костной ткани.
Литература
1. Борзунов А.В., Мишина О.В. Распространённость гипермобильности суставов у детей с психоневрологической патологией // Актуальные вопросы современной науки и образования: сборник статей VIII международной научно-практической конференции. - Пенза: МЦНС «Наука и просвещение», 2021. - С. 227 - 231.
2. Марушко Т.В., Герман Е.Б., Олексенко О.В. Гипермобильный синдром у детей: принципы диагностики и лечения // Современная педиатрия. - 2017. - Т. 86. - № 6. - С. 28 - 34.
3. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Дисплазия соединительной ткани: путь к диагнозу // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2014. - Т. 19. - № 3. - С. 5 -11.
4. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. - Казань, 1990. - 307 с.
5. Спивак Е.М., Спирин Н.Н. Ювенильный шейный остеохондроз. - Ярославль: Ярославская гос. мед. акад., Ярославль, 2007. - 120 с.
6. Спивак Е.М., Комракова С.А. Минеральная плотность кости при синдроме гипермобильности суставов в детском возрасте // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - № 6. - С. 28 - 32.
7. Спивак Е.М. Диагностика синдрома гипермобильности суставов в детском возрасте // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14. - № 4. - С. 28 - 30.
8. Спивак Е.М., Комракова С.А. Минеральная плотность кости и особенности ее метаболизма при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15. - № 1. - С. 36 - 38.
9. Спивак Е.М., Нежкина Н.Н., Кулигин О.В., Насонова О.Л. Состояние здоровья школьников с нарушениями осанки // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2020. - Т. 25. - № 2. - С. 29 -
33.
10. Спивак Е.М., Спирин Н.Н. Основы формирования и особенности проявлений ювенильного шейного остеохондроза // Смоленский медицинский альманах. - 2020. - № 2. - С. 153 - 156.
11. Jacobs J.W., da Silva J.A. Hypermobility syndromes from children's perspective: an overview // Acta Reumatol. Port. - 2014. - V. 39. - № 2. - P. 124 - 136.
