CC BY
84
~£> СТОЙКИЙ аНТИГИПЕрТЕНЗИВНЫЙ ЭффЕКТ В ТЕЧЕНИЕ СуТОК
Высокий комппаЙЕНс ТЕрапии Безопэсность дпя бопьных сахарным диабетом и нефропатиЕЙ Хорошая ПЕРЕНОСИМОСТЬ УпуЧШЕНИЕ прогноза И ПОВЫШЕНИЕ качЕства жизни
Hemofarm
Хемифарм концерн А Д
Уп.Трифоновская 45 Б.
тел.: 221-70-40 факс.: 221-70-46
wwwhemofarm.ru
ПN'016087 OI ПN"016091 OI ПГГОІбІОг'ОІ
Состояние МОЗГОВОЙ
гемодинамики и
цереброваскулярной
реактивности
у больных
артериальной
гипертонией
И.В.Логачева, И.В.Иванова, Л.В.Почепцова, И.В.Цыпляшова, 0.С.Перевозчикова, С.П.Кривилева Государственная медицинская академия, Республиканский клинический диагностический центр, Ижевск
Артериальная гипертония (АГ) сопровождается утолщением стенок мозговых сосудов с последующей облитерацией части артериол и нарушением микроциркуляции (1-3). При хронической гипертензии просвет мозговых сосудов суживается: сначала тонически, а затем - вследствие морфоструктурных изменений (гипертрофия мышечной оболочки, пшерэластоз, миоэластофиброз. пролиферация соединительнотканных элементов) [-4, 5]. Помимо пере-числсі 111 ых м< )рфолоп і чески х изменеї і и й і (.еребрал ь-пых артерий АГ вызывает комплекс функциональных расстройств, проявляющихся нарушением системы ауторегуляции мозгового кровотока. Как извес тно, ауто-регуляция, т.с. поддержание постоянства мозгового кровотока (МК), достигается сужением церебральных артерий при повышении артериального давлення (АД) п их расширением при снижении АД [О, 7\. Граница ауторегуляции находится в пределах 60-150 мм рт. ст. среднего АД [8|. АГ сі юсобетвует сдвигу пижі іего и верхнего уровня АД в сторону сто более высоких значений
11), 10|. Иными словами, повышение АД может долго не приводить к нарушению ауторегуляции МК который длительно остается на уровне нормальных величин 111.
12). Однако возможности ауторегуляции МК определяет индивидуальная реактивності» церебральных сосудов. Определение дилатациоиного резерва мозговых сосудов рекомендовано проводить с помощью нагрузочных тестов - методом транскрапиалыюй допплерографии, в частности, при сублингвальном приеме 0,25 мг нитроглицерина [13. 14|. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов позволяет оценить структуру стенки и состояние просвета сосуда, измерить величину комплекса интима-медиа (ВКИМ), что увеличивает возможность диагностики ранних сосудистых изменений у больных АГ. Как свидетельствуют рекомендации Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов, ультразвуковые признаки утолщения сонных артерий мот- быть факторами риска как инсульта, так и инфаркта миокарда 115].
Таким образом, существующие представления о цереброваскулярной патологии при АГ подтверждают целесообразность изучения состояния МК, В частности, использование современных непнвазивных технологий позволяет определить критерии гемодпиампче-ского резерва в рамках функционирования ауторегуляторных механизмов. Прижизненное исследование церебральных сосудов с помощью современных ультра-
Энапаприп
Иидапамид
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ТЄРАПИИ
— ТЄНДЄНЦИЯ XXI ВЕКа!
нзикс
звуковых методов при АР изучалось в единичных работах, данные которых нося т противоречивый характер |14, 16].
Целью исследования явилось изучение состояния МК, ВКИМ в области бифуркации сонных артерий и цереброваскулярной реактивности у больных АГс разной степенью повышения АД.
Материал и методы
Исследование проведено у 47 больных АГ (27 женщин п 20 мужчин), средний возраст которых составил 50,6± 1,1 года, длительность заболевания - 8,6±1.3 года. В работу включены больные с мягкой [систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД в положении сидя 140 и 90 мм рт. ст.], умеренной (САД и ДАД> 160 и 100 мм рт. ст.) и тяжелой (('АД и ДАД> 1 НО и 110 мм рт. ст.) АГ. Критериями исключения служили: окклюзирующпс поражения экстра- и интракраниальных артерий, наличие клинических признаков экстрапирамидгюго и/или псевдобульбарного синдрома, инфаркта миокарда или инсульта в предшествующие 12 мес, анамнез эндарте-рэктомии сонных артерий, хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и проводимости, пороки сердца, сахарный диабет, нарушение функции печени и почек в стадии декомпенсации. В зависимости от степени АГ больные были разделены на 3 группы (табл. 1). У 15 здоровых лиц в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст 47,0±2,5 года) оценивали исходное состояние мозговой гемодинамики.
В процессе исследования определяли уровень САД и ДАД, рассчитывали пульсовое АД (ПульсАД=САД-ДАД) и среднее АД (Ср.АД=ДАД+1/3 Пульс.АД). Жесткость крупных артерий (ЖКА) рассчитывали как отношение пульсового /VI к ударному объему.
Ультразвуковое исследование мозговых сосудов проводили на аппарате "АЬОКА-4000" (Япония) с использованием датчиков 2,5 и 7, 5 МГц с возможностью ТШПЕХ-сканирования. Оценивали скоростные показатели кровотока на уровне средней мозговой артерии (СМА) и внутренней сонной артерии (ВСА): пиковую систолическую скорость кровотока (У.ч), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Усс1), усредненную по времени среднюю скорость кровотока (Утеап), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ). систолодиастолическое отношение скоростей (Ул/Уес1). Определяли показатели периферического сопротивления: индекс пульсации (Р1) и индекс резистентности (Ш). Расчеты производили по формулам: Р1=(У8-Уес1)/ТАМХ; Ш=(Ух-Уес1)/У}». Состояние цереброваскулярной реактивности определял тест
миогеииой направленности, заключающийся в оценке показателей усредненной но времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) в бассейнах обеих СМА до и через 3 мин после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина. Индекс цереброваскулярной реактивности (ИР) рассчитывали как отношение исходных показателей ТАМХ к значениям ТАМХ после пробы. Положительной (т.е. нормальной) считалась реакция при ИР= 1,1 -1,14: усиленной положительной - при ИР> 1,14; отрицательной - при ИР=0.9-1.1; парадоксальной -при ИР<0,9 | И]. Измерение ВКИМ общей сонной артерии проводили в зоне се бифуркации по задней стенке.
Статистическую обработку результатов осуществля-ли при помощи пакета прикладных программ Бгаизиса 1'от №мх1о\\'.ч 98. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли среднее значение, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднеарифметической. Значимость различий между изучаемыми величинами определяли по критерию г Стьюдента. Различия считали достоверными при /КО,05. Взаимосвязь параметров определяли при помощи коэффициента корреляции (г).
Результаты и обсуждение
По данным дуплексного сканирования, сред| 1яя величина ВКИМ у больных АГ 1 степени достоверно не отличалась от нормальных значений, при АГ II и III степени выявлено умеренное и выраженное утолщение ВКИМ (Д=0,34: Д=0,43; /К0,001) но сравнению с группой здоровых лиц (табл. 2). Обнаружены достоверные различия ВКИМ между больными АГ I и II степени (Д=0,24; /><0,001), АГ I и III степени (Д=0,33; /><0,001). Полученные данные в общих чертах согласуются с результатами других исследований |17, 18|. При корреляционном анализе величины ВКИМ с уровнем ЖКА и АД установлена прямая зависимость между Ср.АД. Пульс.АД и толщиной ВКИМ, а также между ЖКА и ВКИМ, что позволяет говорить о сосудистом ремоделировании и умеренном уменьшении растяжимости сосудов по мере возрастания уровня среднего и пульсового АД (рис. 1).
При триплексном сканировании экстракраииальных отделов брахиоцефальных сосудов не выявлено патологии, оказывающей потенциальное влияние на гемодинамику (т.е. артерии основания мозга были проходимы, отсутствовали гемодинамически значимые стеноок-клюзионные поражения, аневризмы церебральных артерий. а ртерио веноз и ые мальформации). Макрососуди-стые изменения представлены у 4 больных АГ I степени (26,6°..) в виде С-образиой извитости общей сонной артерии - ОСА, у 6 больных (40"о) АГ II степени - в виде С-и N^^^131»^ извитости, у 12 больных (70.5%) АГ III сте-I югIи в виде С- и Я-дефс>р.маI;ий. (-очетание атерс>склерс>-
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование (М±т)
Показатель Здоровые лица (п=15) Степень АГ
1 (п=15) II (п=15) III (п=17)
Возраст, лет Длительность АГ, годы Пол, муж/жен САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. от 40 до 59 (47,0±2,5) 5/10 122±2 79±3 от 40 до 58 (47,4+1,6) 1,7±0,3 8/7 156± Г* 93+1“ от 41 до 59 (52,6± 1,7) 10,0± 1,9 4/11 168±2* ‘ 99±2“ от 39 до 61 (52,0±1,8) 13,4±2,4 8/9 188±5“ 111+3“
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: * - р<0,05; ** - р<0,001 по сравнению с группой здоровых.
Таблица 2. Показатели АД, ЖКА и ВКИМ у больных АГ 1—111 степени (М±т)
Группа наблюдения Ср.АД, мм рт. ст. Пульс.АД, мм рт. ст. ЖКА, мм рт. ст/мл ВКИМ, мм
Здоровые лица 92±1 41 ±5 0,67±0,08 0,78±0,06
АГI степени 114+1“ 63+1“ 0,82±0,05 0,88±0,04
АГ II степени 122+1“ 69+3“ 0,89+0.06* 1,12±0,04“
АГ III степени 136±3" 78±3“ 0,99±0,14* 1,21±0,04"
индекса резистентности № (А,..............
/КО,05) и индекса пульсации - Рі (А (1р-1(и=
тических изменений и деформаций увеличивалось но мере возрастания степени гипертензии (табл. 3).
При сравнении количественных показателей МК по ВС А с группой здоровых лиц, у больных мягкой АГ наблюдали (табл. 4) недостоверную тенденцию к снижению скоростных показателей кровотока и повышению
Л...
^0,38; А .1т =0,37; /КО,05). У больных АГ II степени отмечено достоверное снижение усредненной по времени максимальной скорости (ТАМХ) и конечной диастолической скорости (Уссі; /К0.05), индексы периферического сопротивления (Иі и Рі) достоверно повышались (АШи ы=0,13; АНІ =0,1-Ї и АРІ =0.5 I: АРІ =0,52; /К0.05). У бОЛЬ-
слои * спрлм слева • '
иых АГ III степени достоверные изменения касались повышения индекса пульсации (Рі - Аа|р.1в_=0.19; А, .„.„,=0.09; /К0,05), индекса резистентности (Ні Ао1|)Ж;=0.0-4: А к. „.,=0,04: /К0.05) и повышения систолоднастолического соотношения (У.ч/Уес1 - АС1 ^=0,5: /К0.05; А и „,=0.2; /;>(),05), косвенно характеризующего также периферическое сопротивление. Можно предположить, что в начальных стадиях гипертензии (АГ 1-М степени) включаются дополнительные компенсаторные механизмы, в частности активация симпатической нервной системы,
Пульсовое давление
г =0,51; р<0,01
что способствует повышению тонуса артерий [19, 20|. 11ри прогрессировании гипертензии - АГ III степени (в связи с изменением механизмов ауторегуляцип) - фоновые показатели кровотока (ВСА) приближаются к более высоким границам гомеостатического диапазона, который, возможно, обусловлен понижением эластичности сосудов и утолщением ВКИМ.т.с. у больных тяжелой гипертензией регистрируется "псевдо! юрмалпза-цпя" кровотока по ВСА. В СМА состояние хронической гипертензии (АГ 1-111 степени) не сопровождалось достоверным изменением фоновых показателей кровотока, что свидетельствовало об адекватном функционировании системы аугоречуляции МК в интракраниальном отделе мозга при условии динамического сдвига диапазона аугоречуляции в сторону более высоких значений АД. Последнее подтверждается отсутствием достоверных изменений со стороны индексов периферического сопротивления (Ш и РО в интракраниальных отделах брахио!кефальных артерий.
При определенном индивидуальном (скорее всего, высоком) уровне АД происходит, по-видимому, срыв адаптивно-компенсаторных механизмов, обеспечивающих ауторегуляцию МК. В связи с этим предлагается < >11снка I цереброваскулярной реактив!юспI посредством функциональных нагрузочных проб, обеспечивающих изучение состояния цереброваскулярного резерва. В настоящем исследовании использовалась проба с сублингвальным приемом нитроглицерина (0,25 мг) для определения дилатационного резерва мозговых сосудов. Как оказалось, у больных с мягкой и умерсч той степенью гипертензии при нагрузочном тесте с ни троглицерином наблюдалось снижение ИР СМА (достоверное при АГ I степени), что, по-видимому, является свидетельством напряжения механизмов ауторегуляцип (табл. 5). При тяжелой степени гипертензии (АГ III степени) реакция на миогенную стимуляцию у 12 (70,6"..) больных носила разнонаправленный характер (слева ИР достоверно превосходил соответствующий показатель группы здоровых, справа - оказался ниже, чем у здоровых лиц). Разнонаправленный (асимметричный)
Таблица 3. Макрососудистые изменения, выявленные при триплексном сканировании
Макрососудистые изменения
Число больных АГ
1 степень II степень III степень
Норма 9 3 0
Атеросклеротические изменения: утолщения, уплотнения комплекса интима-медиа 3 12 17
Деформации:
С-образная извитость ОСА 4 5 12
Б-образная извитость ОСА 1 4
С- и Б-образные деформации 4
Сочетание ашросклеротических изменений и деформаций 1 5 12
Таблица 4. Показатели МК по ВСА и СМА (М±т)
Показатель Здоровые лица АГ 1 степени АГ II степени АГ III степени
правая левая правая левая правая левая правая левая
ВСА
\/в, см/с 46.9+3.2 46,5±3,2 46,7±4,0 46,3±3,9 48,2±3,9 48,4±3.8 48.8±2,77 50,7±7,31
\Jeti, см/с 21.1 ±2,1 20,1 ±2,1 16,3±2,2 16,4±2,5 16,0±1,4‘ 17,2± 1,3* 18,32±1,24 20,5±2,1
Утеап, см/с 30,3±3,2 30,1 ±3,1 25,9±3,0 25,6±2,5 23,3±2,6 23.4±2,5 30,39±1,99 31,7+4,1
\JsZVed 2,3±0,1 2,3+0.1 3.1+0.2* 3.0±0.1 * з,з±о.з* 3,2±0,2* 2,8+0,1* 2.5±0,1
ТАМХ 30.1 ±2.3 29,6±2.5 25,7±3.6 27,3±2,1 23,2±2,4‘ 22,1 ±2,3* 29,3±1,7 31,8±4,1
№ 0.57±0,01 0,56±0,01 0,67±0.02* 0.67±0.01* 0,7±0,02‘ 0,69±0,01 * 0,61±0,02* 0,6±0,02‘
Р\ 0,86±0,03 0,85±0,01 1,24+0,1 Г 1,22±0,09* 1,37±0,08* 1,38±0,08‘ 1,05±0,06‘ 0,94±0,03*
СМА
\/8, СМ/С 76.5±6,5 77,2±5,9 69.4±5,0 69,2±5,2 71,8+3,5 72,3±3,4 75,6±5,3 83,7±8,9
\/ес1, см/с 37.9±5,0 37,6±4.9 29,5±2,1 29,7±2,3 34,7±2,7 35,6±2.6 34,3±2,6 43,5±3,7
Утеап. см/с 44.8±2,5 45,8±2,3 47,6±3,6 47,3±3,7 48,67±2,8 47,6±2,9 51,53±3,7 47,1 ±5.8
\/5/\/ес1 2,0±0,2 2,1 ±0,1 2,3±0,1 2,3±0,1 2,4+0,09 2,3±0,08 2.22±0,06 2,16+0,1
ТАМХ 49,8±9,3 49,6±8,9 48,6±3,8 49.0±3,5 46,06+2,7 47,2±2,5 54,66±4,5 54.8+6,1
№ 0,53±0,01 0,54±0,01 0,56±0,01 0,54+0,01 0,53±0,03 0,54+0.02 0,54±0,01 0.54±0,02
Р1 0.77±0,02 0,79±0.02 0,8±0.03 0,79±0,04 0,81 ±0,03 0.79±0.03 0,8+0,03 0,76±0,04
Таблица 5. Показатели индекса реактивности СМА (М±т)
Сосуды Здоровые лица Степень АГ
1 II III
Левая СМА 1,12+0,09 0,91 ±0,03- 0,97+0,05 1,34±0,06
Правая СМА 1.13±0,09 0,82±0,03‘ 0,98±0,05 1,07+0,07
характер реакции на стимуляцию нитроглицерином отражает, по-видимому, тяжесть гипертензии |1(). 1(>|. Можно предполагать, что усиленная цереброваскулярная реактивность у больных AI' III степени обусловлена снижением цереброваскулярного резерва (с возможным развитием гино- и гиперперфузии головного мозга).
Таким образом, у больных АГ I III степени повышение системного АД в рамках функционирования ауто-ре!уляторных механизмов приводит к достоверному увеличению ВКИМ в области бифуркации сонных артерии. прямо коррелирующей с уровнем АД и ЖКА (рис. 2, ;V). 11ри мягкой, умеренной и тяжелой АГ наблюдается компенсаторное сужение экстракра!шальных сосудов (ВСА) с повышением индексов резистентности и пульсации, отражающих периферическое сопро тивление сосудов мозга. В интракраниальном отделе СМА уровень МК не зависит от величины АД (феномен ауторегуляции МК). Тест на цереброваскулярную реактивность у больных А Г I—II степени подтвердил факт раннего ремоделирования сосудов головного мозга с активацией компенсаторных механизмов, что позволяет говорить о наличии функционального резерва у больных АГ I II степени, обеспечивающего соответствующую коррек1 ипо во31 гикающих циркуляторных нарушений. При тяжелой степени гипертензии регистрируется усиленная и асимметричная реакция на функциональную нагрузку, свидетельствующая об истощении цереброваскулярного резерва и возможном "срыве" механизма ауторегуляции МК.
Литература
1. Шевченко (>JL, ПраскурничшV ГА.. Яхно ПЛ.. 1Шрфенов НА. Арте/чt -ачьная гипертония и церебра чьный инсушьт. М. Реафарм. ЛЮ1.
2. Yamamoto ). Akiguchi I, ( tiira К et al. Diminished nocturnal blood pres sure decline and lesion site in cerebmrascutardesease. Stroke /995; 26: N29-33-
J. (.in Доренко ГЛ. Концепции органов-мишеней с поли unit аушорегу :шцип. Карднопогня. 200h 5.' N2-6.
4- Верещагин HJi, ( ус:чина ЗА* Максимова МЛ). Артериачьная гипертонии и цереброваску.чярнеш патоюгня: современный tw.wt> на пробчему. Кардиология. 2004;.!; -/-*S\
5. Суетна ЗА.. Варакин К Ы, Максимова МК К (ицепкопа ГЛ. Концептуальные основы профилактики сосудистых юбочеваний гоповно-го мозга. Киш. фармакчч. и тер. 2004• 13 (5):.>’5-43-
6. Kooa'iaea Ж/i, Т<п качена НЛ, Цереброваскулярные ос>ю.ж нет ШАГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сердце. 2003:2 (4): 165-"2.
". Преображенский/1.В. Сидоренко НА.. Носенко ИМ, Нре.чатова К W. Гччовиой мо;<г как орган мишень у би тных гипертонической бч ie > пью и антигипертензнвная терапия. Кардиология. 2000:1: N3-N.
N. Strandgaard S. ()lesenj, Skinhoj Г.. Lassen A.I. Autoregulation of brain circulation in serere arterial hypertension. Hr MedJ I9"3: I: 50"- UK 9. Harnett II. Harnett M. Stroke, pathophysiology, diagnosis and management. Xetr York 19N(>: 2: 96~-N".
If). Верещагин ПЛ.. Моргунов НА, Гучевская Г.С Патчпогия гоночного mi ага при атеросклерозе п артериальной гипертонии. М.: Медицина. 199“
/1. Paulson (>В. strandgaard S. lulrinsson /.. Cerebral autoregulation. CerebrorascnUtr and brain metabolism rerietrs. \etr York: Karen Press l td I WO: 2: I (>1-92.
12. Haumbcu h (it., Heistad 1)1 К en-bral circulation in chronic arterial hypertension. Hr Ret • Hypertens I99N. 12: N9-95.
/.{. ГераскинаМ.А., Суслиш ЗА., Фонякин АЛ. Реактивность сосудов головного. тага у бочыпях с дисцирк]чяпк ipuou знцефапопатией на фоне артериальной гипертонии и риск решитня гиперперфузии мозга. Тер. арх. 2001: "3 (2): 4. > -N.
14 Ле.чюк Н.Г..Лелюк (Ультразвуковая ангиология. М.- Реачьпче время, 2001.
/ 5.2003 Гиropeп Society of Hypertension - Гигореап Society oj cardiology. Guidelines for the management of Arterial Hypertension. (iuidelines ( ommittee.f Hypertens200.j;21: loll-53.
Hi. Хаиасуридзе И.С.,Латок КарпочевМЛ„ЛелюкHJ'. Ультразву-
ковое исследование цереброваскулярнойреактивности в оптими-\ацни терапии артериальной гипертензии. Улыпраюук, и фуикци-он. диагностика. 2003: I: 10.1-1 о.
I". Cham bless ГГ., Shahar Г. Sharet t A et at. Association of transient ischemic attac/slrok symptoms assessed by standardized t/uestionarie and algorithm with cerebrorascular risk factors and carotid trail thickness. The AKIC study. Am J T.pidemiol H)96;144• N5~-66.
IN. Poli A. Trenmli /:. Ultrasonographic measurement of carotid artery' wall thickness. Atherosclerosis I9NN: "0:253-61.
/9. Baumbach CH., (Ihoneim S. Vascular remodeling in hypertension. Scanning Mici-osc /99.)/ ~ (5): 13"-42
20. Ганнушкина ПЛ.,Лебедева IHi. Гипертоническая тцефапопатия. М.: Медицина, 19N".
