CC BY
39
чена стабилизация АД при назначении амприлана в дозе 5-7,5 мг на 12-14 дни гипотензивной терапии до нормы и сохранялось весь период наблюдения. Пациенты с АГ 2 ст. достигли уменьшения АД на дозе амприлана 10 мг до 130 и 80 мм рт. ст. на 19-21 день приема препарата и АД сохранялось.
Рис.1, Динамика показателей АД при монотерапии амриланом
Пациенты с АГ 3 ст, получающих комбинированную терапию (рис. 2), имели тенденцию к снижению АД до 140/85 к 21 дню лечения и АД оставалось на том же уровне весь период наблюдения. Получена стабилизация показателей гликированно-го гемоглобина до нормы и углеводного обмена 25 человек до 6,5 ммоль/л, а в 5 наблюдениях не превышала 8,0 ммоль/л, учитывая с возрастные показатели при этом гликированный гемоглобин доходил до 6,9-7,1%. За весь период наблюдения отсутствовало нарастание ИМТ у пациентов, принимающих амприлан, не наблюдалось отрицательного влияния амприлана на липидный и пуриновый обмен. Инфекции мочевых путей не выявлено у всех пациентов при первичном обращении. Общий анализ мочи: 26 наблюдений - без протеинурии, 4 наблюдения - 0,033 г/л. Через 1 месяц на фоне приема амприлана не выявлено увеличения белка в общем анализе мочи в 4 случаях, а через 2 месяца - 2 наблюдения без протеинурии, 2 наблюдения - без отрицательной динамики. Суточная протеинурия: 1 группа. 5 чел. - белок отсутствует; 2 группа 21 чел. - 0,049-0,099 г/л, 3 группа. 4 чел. - 0.12-
0.2 г/л. Через 1 месяц отсутствовало наличие белка во 2-й группе в 13 случаях (62%), а в 8 (38%) - уменьшилось до 0,033-0,066 г/л. Через 2 месяца положительная динамика во 2-й группе увеличилась до 19 (90%) случаев и сохранялась на уровне 0,033 г/л в 2 наблюдениях (10%). В 3-й группе имелась незначительная положительная динамика до 0,099 г/л через 1 месяц, а через 2 месяца не получено отрицательной динамики во всех наблюдениях.
г г ст.
200
80
60
40
20
00
80
60
40
20
0
0 7 дн. 14 21 30 40 50 60
дн. дн. дн. дн. дн. дн.
Рис. 2. Динамика показателей АД при комбинированной терапии
Изменение фильтрационной функции почек наблюдалось в 6 случаях (20%): 2 - в стадии гиперфильтрации (137-142мл/мин) и 4 - со снижением фильрационной функции почек (6775 мл/мин). Через 2 месяца в 2 случаях с гиперфильтрацией выявлена стабилизация показателей СКФ до нормы (116120 мл/мин), а в другой группе - увеличение до нормы в 1 случае (82 мл/мин) и 3-х - без отрицательной динамики.
Выводы. При терапии амприлином отмечается улучшение общего состояние пациентов (повышение работоспособности, улучшение настроения, качества жизни), отмечается хорошая переносимость препарата - отсутствие кашля, тошноты; выявлена высокая комплаентность в лечении при назначении препарата, особенно у лиц работоспособного возраста; быстрое достижение гипотензивного эффекта как при монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными препаратами; отсутствие нарастания инсулинорезистентности на фоне приема амприлана у больных, принимающих препараты сульфонилмочевины; хорошая переносимость препарата при комбинированной гипотензивной терапии в сочетании с диуретиками, 5-блокаторами, антагонистами кальция; наблюдается нефропротективное действие на стадии микроальбуминурии, улучшение фильтрационной функции почек; у
пациентов с нефропатией без признаков артериальной гипертензии отсутствовали проявления ортостатической гипотензии. Отсутствует ухудшение показателей липидного (холестерин, триглицериды) и пуринового обмена (мочевина) на фоне приема амприлана. Амприлан не влияет отрицательно на ИМТ
Литература
1.БалаболкинМ.И. Диабетология.- М.: Медицина, 2002.
2.Балаболкин М.И. и др. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом: Пос. для врачей.- М., 2003.
3.Шестакова М.В., Викулова О.К. Клиническая эффективность лизиноприла при диабетической нефропатии // РМЖ.-2005.- Т. 13, № 28.
4.Маколкин В.И. Возможности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в терапии заболеваний сердечнососудистой системы // РМЖ.- 2005.- Т. 12, № 26.
УДК 616-053.2
СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Г.Ф. АБРАМЕНКОВА*, В.М. ДЕЛЯГИН*, М.Б. МЕЛЬНИКОВА**
Сахарный диабет 1 типа (СД) превратился в одну из актуальнейших проблем педиатрии вообще и детской эндокринологии в частности. По мере совершенствования медико-социальных протоколов ведения детей с СД изменился спектр осложнений. От неотложных состояний (кетоацидотическая прекома и кома, инфекции) центр тяжести сместился в сторону отдалённых медленно развивающихся осложнений, в том числе сердечнососудистых. Риск смерти от сердечной недостаточности у пациентов с СД не зависит от тяжести коронарной патологии [1]. В эксперименте было доказано, что метаболические нарушения при СД вызывают как функциональные, так и структурные нарушения в миокарде. Это положение было определено как «диабетическая кардиомиопатия» (КМП). Ранняя диагностика КМП у детей и подростков разработана недостаточно. Макроангиопатии в литературе рассматриваются в основном на примере взрослых больных, их манифестация у детей и подростков не изучена. Современные ультразвуковая диагностика позволяет выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии, однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики применяются ограничено.
Материал и методы. Обследовано 49 детей и подростков в возрасте 5-18 лет с СД; средний возраст 14,1±0,5 лет. Контрольную группу составили 28 детей и подростков в возрасте 5-18 лет (возраст 13,2±0,7). Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате АССИУГХ (Южная Корея) в том числе и в режиме М, В в реальном режиме времени в режиме реконструкции 3-мерного изображения. Каждого пациента обследовали в положении лёжа на левом боку (эхокардиография) и на спине (при исследовании сонных артерий). Состояние сонных артерий оценивали при сканировании по длинной оси и в поперечном изображении. Измеряли максимальную толщину интимы и толщину медии. Определяли морфо-функциональные характеристики миокарда и состояние интимы сонных артерий по общепринятым методикам. Частота излучения - 3,5-7 МГц. Пульсовой допплер имел подвижный курсор. Анализ возвращённого сигнала проводился по стандартной программе по Фурье. Скорость развёртки доплеров-ского сигнала на экране составляла 75 мм/с. Скорость кровотока откладывали по оси ординат (см/с), время - по оси абсцисс (мс).
Изучили длительность фазы быстрого наполнения (ББ) левого желудочка (ЛЖ). Известно, что диастола является активным физиологическим процессом, и её характеристики при многих состояниях изменяются раньше систолических. Наиболее информативной в этом отношении является длительность фазы ББ, характеризующей ригидность (комплайнс) левого желудочка. Очень важно, что длительность этой фазы не зависит от концентрации гормонов коры надпочечников и артериального давления, мало изменяется при тахикардии. Фаза быстрого наполнения
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрав Российская детская клиническая больница. 119571 Москва, Ленинский пр-т, 117,корпус 2, ФГУ ФНКЦ ДГОИ, тел. (495) 936-90-76
удлиняется и, соответственно, нарастает ригидность ЛЖ, при нарушении утилизации кислорода миокардом [2-4]. Для оценки состояния сердца и магистральных артерий определяли морфофункциональные характеристики миокарда: скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (Уе£) левого желудочка; скорость кровотока в фазу сокращения левого предсердия (Уа) и их соотношение; состояние интимы магистральных артерий оценивали по общепринятым методикам путём сканирования общей сонной артерии. Результаты обработаны математически.
Результаты. В обследованной группе клинически значимых признаков поражения миокарда не выявлено. Факторов риска развития кардиальной патологии (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, употребление алкоголя) в подавляющем большинстве случаев не выявлено. Только у 2 подростков с длительным течением СД и не удовлетворительным метаболическим контролем зафиксировано непостоянное повышение артериального давления и умеренная гиперхолестерине-мия. Во всех случаях электрокардиограмма покоя была не изменена. По результатам выполнения у всех пациентов эхокардио-графии в ложно-временном режиме (М-режим) и в режиме реального времени (В-режим) можно заключить, что оптимальным следует считать выбор сосудистого режима при проведении Мили В-сканирования. Сосудистый режим позволяет получить наиболее чёткое изображение. Этот режим, предусмотренный в современной аппаратуре, снимает артефакты, ложные сигналы.
Толщина миокарда у наших пациентов с СД не превышала средние возрастные показатели здоровых детей, но отмечены существенные изменения других морфо-функциональных показателей. Соотношение конечно систолического диаметра ЛЖ к конечно систолической толщине миокарда задней стенки ЛЖ изменялось в пользу первой величины (3,12±0,16 уб 2,71±0,07; р<0,05). Конечно систолический диаметр ЛЖ при СД составлял в среднем 3,11±0,07 см (уб 2,85±0,05; р<0,03). Соотношение конечно систолического объёма ЛЖ и площади тела (мл/м2) существенно превышало норму (29,14±1,44 уб 22,19±0,87; р<0,05), что могло говорить о формировании остаточного объёма крови в ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ уменьшалась до 63,49±0,87% (уб 78,05±1,18; р<0,01), скорость укорочения циркулярных волокон -до 0,87±0,06 окр/с уб 1,18±0,06; р<0,05).
По результатам определения длительности фазы ББ у детей с СД (средняя длительность течения заболевания 4,775 лет; стандартное отклонение 0,9355) отмечено её удлинение до 0,0841 с (стандартное отклонение 0,00485). В норме длительность фазы быстрого наполнения составляет 0,055±0,002 с (р<0,05). Удлинение этой фазы, отражающей нарастающую ригидность миокарда, появлялось ещё до формирования диабетической ретинопатии. Обнаружена сильная положительная корреляционная связь (г=0,7835; р<0,000549) длительности фазы быстрого наполнения со стажем диабета. Прослеживается зависимость длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ от длительности течения диабета (рис. 1). Выявлялась зависимость длительности фазы от стажа болезни и от уровня гликемии. У 4 детей, у которых с помощью трансплантации островковых клеток удалось добиться обратной динамики признаков диабетической ретинопатии, удлинение фазы быстрого наполнения оставалось прежним, т.е. сохранялись
Рис. 1. График регрессионной зависимости длительности фазы быстрого наполнения (ББ) от длительности течения СД (в годах)
Как результат повышения ригидности ЛЖ, удлинения фазы быстрого наполнения, изменялись показатели Уе£ Уа, соотношение Уе!7Уа. В норме Уе£ составляет 105,7±17,5 (М±8Э), Уа -63,2±10,8 см/с. Соотношение Уе£/Уа составляло 1,67±0,29. У детей с небольшим стажем течения СД диастолические показатели не изменялись, хотя у некоторых (5 пациентов) с плохо корри-
гированным метаболизмом отмечалась тенденция к торможению притока в фазу быстрого наполнения. У 19 (из 25) подростков с СД Уе£ снижалась до 85,9±13,1 см/с (р<0,05).
Рис. 2. Интима сонной артерии неоднородной плотности и утолщения
Одновременно компенсаторно увеличивалась скорость притока крови в фазу сокращения предсердий (78,3±12,8 см/с; ^<0,05). Соотношение Уе!7Уа снижалось (1,11±0,19; /><0,01). У подростков с диастолическими нарушениями при общем обследовании выявлено непостоянное повышение артериального давления, уровня триглицеридов и липидов в крови (2), артериосклеротические изменения сосудов на глазном дне (5).
У 12 подростков с СД обнаружено утолщение интимы сонных артерий и её бугристость вплоть до формирования бляшек (5) в области бифуркации. При просмотре в сосудистом режиме определялась плотная неравномерно утолщенная интима (рис. 2).
Режим реконструкции трёхмерного изображения позволял уточнить локализацию и пространственное распространение атеросклеротической бляшки по периметру сосуда. Наилучшим образом утолщение интимы, её бугристость визуализировались при цветном картировании потока. В норме при цветном картировании изображение кровотока предстаёт в однородном красном цвете с почти однородным тонированием по длиннику и по поперечнику сосуда. Эта картина указывает на ламинарный поток, крайне низкую вероятность формирования тромбов
При наличии атеросклеротических бляшек определялось неравномерное распределение красного и оранжевого цветов, что указывало на неравномерность скорости потока крови по сечению артерии. Одновременно пристеночно зафиксировано большое количество синего цвета, свидетельствующее о вихревом потоке крови. Вихревой (турбулентный) поток крови - одно из условий формирования тромбов. Для объективизации результатов рассчитана достоверность различий по Манну - Уитни между максимальным соотношением максимальной толщины интимы к медии у больных (0,5^0,68) и в контрольной группе (0,39^0,41). Различие статистически значимо (р<0,0001).
Заключение. Современные методы обследования позволили обнаружить случаи ранней манифестации диабетической кардиомиопатии. Под диабетической КМП понимают изменения миокарда, не связанные с его ишемией, клапанными или гипер-тензивными изменениями [5]. Ранним критерием наличия КМП является торможение притока крови в левый желудочек в фазу раннего наполнения за счёт повышения ригидности миокарда. Нарушения диастолической функции миокарда развиваются ещё до манифестации застойной сердечной недостаточности.
Наши данные свидетельствуют о субклинической манифестации диабетической КМП уже в подростковом возрасте. Причём изменения обнаружены у подростков без кардиальной симптоматики и с нормальной ЭКГ-покоя. Это может говорить о формировании диабетической кардиомиопатии задолго до достижения пациентами взрослого возраста. Необходимы лонгиту-динальные исследования для уточнения путей и сроков развития коронарной и контрактильной недостаточности.
Признаки атеросклеротических поражений крупных периферических сосудов и мелких сосудов сетчатки служат основанием для пересмотра существующих критериев тяжести течения СД, его осложнений и совершенствования протоколов лечения. Особо следует отметить, что атеросклеротические изменения при СД появляются до биохимически выявляемой гиперхолестерине-мии. Это объясняется эндогенным повреждением миокарда за счёт гликирования, образования свободных радикалов, накопления в миотохондриях длинноцепочечного ацилкорнитина, разобщению процессов окислительного фосфорилирования [6].
Литература
1.Hayt S. et al. Clinical Science, 2004.- Vol. 107.- P. 539-557.
2.Беленков Ю.Н. и др. // Тез. докл. IX Всемир.конгр. кардиологов.- М., 1982.- Т. 1.- С. 158.
3.Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности.-М..: Медицина, 1965.- 275 с.
4.Ню-тян-де Г.и др. // Тер.архив.- 1979.- № 5.- С. 78-81. 5.Schwab K. et al.// Pädiatrische Prax.- 2005.- Bd.66.- S. 273. 6.Stanley W. et al // Cardiovascl Resourch.- 1997.- Vol.43.-
P. 25-33.
УДК 616-053.2:611.73:612.821.2
СОСТОЯНИЕ МЫШЦ И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ МАРФАНА
Ж.С. ЖАКУПОВА*, В.М. ДЕЛЯГИН*, М.Б. МЕЛЬНИКОВА**,
И.А. НАРЫЧЕВА*
До сих пор синдром Марфана (СМ) воспринимается большинством специалистов как редкое состояние и ассоциируется с арахнодактилией, подвывихом хрусталика и аневризмой аорты. Однако синдром (болезнь) Марфана встречается в популяции с частотой 1:10 000-1:20 000. Синдром обусловлен изменением гена на 15 хромосоме (15ц15-21), ответственного за синтез фиб-риллина, важнейшей составной части микрофибрилл эластических волокон. В одном гене описано уже более 500 мутаций, что делает понятным вариабельность симптомов [1]. Тип передачи а/д, риск рождения больного ребёнка возрастает у пожилого отца, возраст матери значения не имеет. Семейные случаи составляют до 75% всех наблюдений, в 25% можно говорить о новой мутации. Наиболее тяжёлые формы наблюдаются у детей, рождённых от двух родителей-марфанов (гомозиготность). Пенетрантность гена высока, внутрисемейная вариабельность признаков широка: от неонатальных тяжёлых форм до едва диагностируемых аномалий. Возможен СМ без астенического сложения (маскулинный тип взрослых), который встречается значительно чаще и оставляет много случаев не диагностированными. Есть и другие патофизиологические механизмы: низкий порог протеолиза фибриллина, нарушение гомеостаза эластических волокон; сниженная репара-тивная способность ДНК [2]; выраженная дисрегуляция активации и сигнализации трансформирующего фактора роста р (ТФР-р), ведущая к апоптозу. Выявлена мутация гена рецептора типа II, трансформирующего фактора роста р, обуславливающая указанную дисрегуляцию. Идентификация нарушения гена рецептора ТФР-р с локусом 3р24.2-р25 послужила основанием для выделения СМ типа II в отличие от СМ типа I, обусловленного мутацией гена фибриллина. Заключение о нарушении сигнализации ТФР-р радикально изменило представления о патогенезе СМ; мутации в рецепторах типов I и II трансформирующего фактора роста р оказались причиной Лоейес-Дитц синдрома аневризмы аорты и врождённых аномалий.
В итоге нарушения рецепторов типов I и II трансформирующего фактора роста р привели к выделению новой группы СМ внутри более общего состояния генерализованной дисплазии соединительной ткани. Эта недавно выделенная группа синдромов получила название ТФР-р сигналопатии [3]. Обычно при медицинском сопровождении детей и подростков с СМ внимание акцентируется на состоянии глаз, сердца и аорты, долихостено-мелии. Изменения мышц и связанной с ними нервной системы представляют как миастенический синдром и как эктазию твёрдой мозговой оболочки. Нейропсихологические особенности детей с СМ изучены значительно меньше.
Цель - изучение состояния мышц и психо-эмоциональной сферы у детей и подростков с СМ по итогам клиникоинструментального и гистологического исследований.
Материал и методы. Обследовали 37 детей с СМ в возрасте 13,2±3,8 лет (здесь и далее М±8Э). Мальчиков было 20, девочек - 17. Диагноз СМ устанавливали по критериям О.Ф. Лиси-ченко [4] и Я. Руег^ [5]. У 32 детей был семейный вариант СМ, у 5 можно было думать о новой мутации. Гипермобильность суста-
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава Российская детская клиническая больница. 119571 Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2, ФГУ ФНКЦ ДГОИ, тел. (495) 936-90-76
вов оценивали как отсутствующую, умеренную (гипермобильность в одной группе суставов) или тяжёлую (в двух и более группах). Проведено полное общеклиническое и неврологическое обследование. Выполняли УЗИ мышц, нейромиографию, определяли соматосенсорные вызванные потенциалы.
Проведено гистологическое изучение мышц. Биоптаты брали из прямой мышцы спины при операции по поводу эктазии твёрдой оболочки2П пинного мозга или из большой грудной мышцы при операции по поводу воронкообразной грудной клетки. Индекс интеллектуальности (IQ) оценивали по тесту Кеттела. Степень дефицита внимания - при или без гипермобильности определяли по рекомендациям Американской психиатрической ассоциации. Для объективизации заключений о психоэмоциональных нарушениях у 18 детей изучена экскреция норад-ренали с мочой в покое и при умственной нагрузке (решение математических задач в школе). Нормативы по экскреции норад-реналина взяты из работы [6]. Результаты обработаны математически по критерию Стьюдента, %2, по Фишеру. Различия принимали за статистически значимые при p<0,05.
Результаты. По результатам сбора раннего анамнеза выяснилось, что 31 ребёнок родился доношенным (у всех из них был семейный вариант СМ), 1 - доношенным, но не зрелым, 4 -недоношенными, 1 - переношенным. У 3 детей была аневризма аорты (рис.), у 4 - подвывих хрусталиков. Во всех случаях подвывих хрусталика происходил вверх.
У 17 детей на первом году жизни регистрировали снижение мышечного тонуса. Далее отмечались гипотрофия мышц, что вообще свойственно СМ, снижение силы мышц (14 детей). Пациенты с эктазией твёрдой оболочки спинного мозга жаловались на головные боли (2/8). Головные боли усиливались в вертикальном положении и уменьшались в положении лёжа, что могло говорить о понижении внутричерепного давления при перераспределении ликвора в вертикальном положении. Отмечались боли в спине (5/8), обычно в нижнем грудном-верхнем поясничном отделах, боли в животе (4/8), радикулопатии (1/8). У всех лиц с признаками гипотрофии мышц, слабостью, затруднением подъёма по лестнице отмечались изменения электромиограмм и эхо-грамм мышц. Из 15 больных без клинических признаков миопа-тического синдрома миогенный уровень поражения, по данным электромиографии, зарегистрирован у 10, что проявлялось количественным снижением электрической активности. При изучении соматосенсорных вызванных потенциалов с N. tibialis задержка сигнала зарегистирована у 4 лиц с эктазией твёрдой оболочки спинного мозга и у 3 - без эктазии. Не обнаружена связь между выраженностью эктазии и изменениями соматосенсорных потенциалов. Максимальные нарушения были у лиц с резко выраженной долихостеномелией, превышением роста над нормальными показателями на >2,5 сигмальных отклонения.
Рис. Эхограмма по длинной оси левого желудочка, демонстрирующая расширение аорты (АО). ЯУ - правый желудочек, ЬУ - левый желудочек, ЬА - левое предсердие
Эхографически у лиц с СМ выявлен умеренный рост акустической плотности мышц, визуализировалось множество прослоек соединительной ткани, что напоминало рисунок птичьего пера. Гистологически наряду с полигональными волокнами были разнокалиберные круглые волокна. В ряде пучков число волокон уменьшалось. В единичных волокнах имелась миграция ядер внутрь волокна, увеличение соединительной ткани в эндо- и перимизии, отёк межуточной ткани.
В перимизиуме - небольшие лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающихся волокон. Выявлено уменьшение и неравномерное расположение гранул гликогена, единично - грубые гранулы гликогена на периферии волокна и между фибриллами.
Средний индекс ^ на момент обследования составлял 110,2±12,7 (пределы колебаний 75-133). Пограничные показатели ^ (75, 77 и 79) были у 3 детей. Эти три ребёнка был левшами.
