CC BY
56
УДК 616.34+616.211/.232]-022:616.2-022.6-02-053.2
СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ КИШЕЧНИКА И РОТОГЛОТКИ У ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
О.В. ЛУТОВИНА*
Проблема часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей сохраняет свою актуальность и требует поиска патогенетически значимых механизмов формирования этого контингента детей для проведения профилактических мероприятий.
Особого внимания заслуживают дети, часто и длительно болеющие респираторным заболеваниям (ЧДБД) уже в раннем возрасте. Для них характерны интенсивно протекающие процессы морфо-функционального созревания иммунной системы, что обусловливает ее высокую чувствительность к неблагоприятному воздействию различных экзогенных и эндогенных факторов. В последние два десятилетия получены убедительные доказательства активного участия нормальной симбионтной микрофлоры человека в поддержании его здоровья [1—3]. Формирующаяся в первые годы жизни микроэкологическая система детского организма является одним из ведущих регуляторных факторов, оказывающим влияние на процесс морфо-функционального созревания иммунной системы ребенка.
Поэтому нарушения процесса становления микрофлоры у детей раннего возраста неизбежно отражаются на резистентности детского организма. При этом дисбиотические изменения в составе микробиоценозов основных биотопов организма ребенка являются предвестниками изменений в его физиологическом статусе, связанных с хронической интоксикацией, аллергизацией, угнетением иммунобиологической защиты [4].
Для обеспечения защиты дыхательных путей от инфекции значение имеет морфо-функциональное состояние системы мукозального иммунитета (лимфоидных образований кишечника и ротоглотки), которое находится под контролирующим влиянием воздействий со стороны микробиоты, имеющих модулирующий характер в отношении характера и силы иммунного ответа [4-6].
Цель исследования - изучение состояния микрофлоры толстого кишечника и ротоглотки у ЧДБД раннего возраста для оценки патогенетической значимости дисбиоза указанных биотопов в формировании этого контингента больных.
Материалы и методы. С 2004 по 2007 г. г. на базе школы респираторного здоровья, организованной совместно кафедрой пропедевтики детских болезней РостГМУ и детской горбольни-цей №2 г. Ростова-на-Дону, проводилось наблюдение и обследование 96 детей раннего возраста из группы ЧДБД. Среди них 39 детей (40,6%) были в возрасте от 1 до 2 лет и 57 (59,4%) в возрасте от 2 до 3 лет. При включении детей в основную группу (ОГ) наблюдения учитывалась частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ), перенесенных ребенком в течение года, предшествовавшего обследованию, в зависимости от возраста [7], а также тяжесть течения респираторных заболеваний, наличие осложнений, необходимость в применении антибактериальных препаратов, продолжительность интервалов между эпизодами острых респираторных инфекций [8]. Группу сравнения (ГС) составили 28 детей 2-3 года жизни, болевших ОРЗ эпизодически (1-3 раза в год). Всем детям ОГ и ГС обследовали состав просветной микрофлоры толстого кишечника и микрофлоры ротоглотки стандартным микробиологическим методом с выделением аэробных и анаэробных микроорганизмов и последующей их идентификацией по морфологическим, тинкториальным, культуральным, а также биохимическим свойствам с помощью ЬасЬеша тест-систем, по определителю Берджи (1997) в период клинического благополучия, через 3 и более недель после последнего эпизода ОРЗ. Статистическую. обработку данных вели с использованием пакета прикладных программ 8іа1;І8І;іса 6.0. Достоверность различий между группами определяли с помощью параметрических и непараметрических критериев.
Результаты. При изучении данных анамнеза жизни ЧДБД установлено, у 54,2% пациентов имелись факторы риска в социальном анамнезе, из которых наиболее часто встречались вредные привычки родителей (курение отца - 66,7%, матери - 19,8%), неблагоприятные жилищно-бытовые условия (26%), воспитание
* Ростовский ГМУ, 344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, телефон: (863)264-95-31
ребенка в неполной семье (7,3%). Для сравнения в группе эпизодически болеющих детей (ЭБД) аналогичные факторы риска в социальном анамнезе выявлены только в 28,6% случаев.
Наследственный анамнез был отягощен у 93,8% ЧДБД. У родителей этих детей были частые ОРЗ, хронические заболевания ЛОР-органов, бронхолегочной системы, ЖКТ. В то же время у ЭБД наследственность была отягощена достоверно реже, в 57,1% случаев (р<0,001). При оценке биологического анамнеза установлено, что у матерей ЧДБД достоверно чаще по сравнению с матерями детей, болеющих эпизодически, отмечались хронические заболевания (79,2% и 42,9%, р<0,01), неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (49% и 25%, р<0,05), осложненное течение настоящей беременности: гестоз I половины (57,3% и 35,7%,р<0,05), гестоз II половины (87,5% и 32,1%, р<0,001), ОРЗ (62,5% и 39,3%, р<0,05), угроза прерывания на различных сроках беременности (52,3% и 25%, р<0,01), анемия (43,8% и 17,9%, р<0,01). Необходимость в применении антибактериальных препаратов во время беременности также более часто возникала у матерей детей ОГ, но различия с группой ЭБД не достоверны (33,3% и 21,4%, р>0,05). Нарушения в составе микрофлоры влагалища в виде кольпита и вагинального кандидоза с более высокой частотой регистрировали у матерей ЧДБД (31,3% и 14,3%, р<0,05). Частота оперативных родов была выше в ОГ (25% против 7,1%, р<0,05). В 51% случаев у матерей ЧДБД отмечалась первичная или вторичная слабость родовой деятельности с применением медикаментозной стимуляции, в 13,5% случаев -преждевременное излитие околоплодных вод. В группе ЭБД описанные акушерские осложнения не встречались.
Только 12,5% детей ОГ были приложены к груди сразу после рождения, что связано с высокой частотой осложнений в течение беременности и родов. Более половины детей из группы ЭБД были приложены к груди матери в родильном зале (57,1%, р<0,001). И именно в этой группе значительно чаще дети находились на естественном вскармливании до 1 года и более (42,9% против 14,6%, р<0,05). 58,3% ЧДБД уже в первые 3 месяца жизни были переведены на искусственное вскармливание, а в ГС -28,6%. Кишечную инфекцию в грудном возрасте перенесли 37,5% детей из группы ЧДБД, что чаще, чем в контроле (17,9%, р<0,05). Нами не было выявлено различий в частоте развития у детей обеих групп клинических проявлений пищевой аллергии. И только в ОГ у детей на первом году жизни наблюдалось развитие железодефицитной анемии (19,8%) и рахита (7,3%).
У всех ЧДБД и у ЭБД в анамнезе есть указания на несоблюдение физиологических условий формирования микроэколо-гической системы во внутриутробном, интра- и постнатальном периодах. Нарушения состава микрофлоры основных биотопов организма предшествовали возникновению повторных эпизодов респираторных инфекций. При проведении объективного исследования у всех детей ОГ обнаружена лимфоаденопатия с увеличением шейной группы лимфоузлов, а в ГС - у 57,1% детей.
В группе ЧДБД в 37,5% случаев отмечалась гипертрофия небных миндалин I степени, в остальных - II степени. У 6% детей были гиперемия и инфильтрация небных дужек, расширение лакун, казеозные пробки в лакунах (признаки хронического тонзиллита). У всех ЭБД выявлена гипертрофия небных миндалин I ст. Клинические проявления кишечной дисфункции - у 68,8% ЧДБД, что чаще, чем у ЭБД (46,4%, р<0,05), у детей ОГ при этом была склонность к диарейному синдрому (63,6%) с появлением в каловых массах непереваренных комочков, слизи. Реже имелись жалобы на запоры спастического характера (36,4%). У ЭБД кишечная дисфункция проявлялась склонностью к запорам.
Анализ респираторной заболеваемости детей ОГ показал, что склонность к повторному возникновению ОРЗ и длительному их течению у детей отмечалась уже на первом году жизни (81,3%). Кратность эпизодов ОРЗ у детей ОГ - от 7 до 10 раз в год. При этом у 70% детей заболевания часто сопровождались развитием осложнений в виде простого или обструктивного бронхита, ангины, отита.
Респираторные инфекции у всех детей протекали длительно (до 10-14 дней), даже в случае отсутствия осложнений. При развитии осложнений длительность заболеваний увеличивалась до 3-4 недель. Соответственно насущная необходимость в применении антибактериальных препаратов возникала от 2 до 4-5 раз в течение года.
На основании анализа клинико-анамнестических данных в ОГ нами были выделены 3 подгруппы детей в зависимости от
характера клинического течения у них повторных ОРЗ. В 1-ю подгруппу (п=29) вошли дети, у которых острые респираторные инфекции развивались часто, но протекали в неосложненной форме, чаще в виде ринофарингита. 2-ю подгруппу (п=47) составили дети, у которых ОРЗ характеризовались осложненным течением с развитием бронхитов (1-5 раз в течение жизни). 3-я подгруппа (п=20) представлена детьми, у которых имелись указания на ангины (1-3 раза в течение жизни ребенка).
Дисбиотические изменения в составе просветной микрофлоры толстого кишечника имелись у всех детей ОГ и ГС, но степень выраженности дисбиоза у них различна. У ЧДБД выявлен дисбиоз кишечника III степени (86,5%) и в 13,5% случаев - II степени, преимущественно в 1-й подгруппе. У большей части ЭБД отмечался дисбиоз кишечника I и II степени в 25% и 35,7% случаев соответственно, а дисбиоз III степени - у 39,3% детей. Характер дисбиотических изменений в микробиоте толстого кишечника также имел отличия у ЧДБД в зависимости от их принадлежности к клинической подгруппе и у ЭБД (табл. 1).
У всех детей, склонных к повторным респираторным заболеваниям и длительному их течению, отмечались выраженные нарушения со стороны облигатной микрофлоры кишечника. У 85,4% обследованных ЧДБД выявлено снижение содержания бифидобактерий (<109КОЕ/г). При этом наиболее высокая частота обнаружения сниженного уровня бифидофлоры отмечалась у пациентов 2-й подгруппы (93,6%), и соответственно количество этих микроорганизмов было самым низким в кишечной микробиоте именно этой подгруппы больных (1§ 6,3±1,26 КОЕ/г). У ЧДБД 1-й и 3-й подгрупп удельный вес бифидобактерий в микробиоценозе было так же ниже нормативных величин (1§ 7,8±0,85 КОЕ/г и 7,3±1,2 КОЕ/г соответственно), но достоверно выше, чем у детей 2-й подгруппы (р<0,001 и р<0,01). Лактобактерии обнаружены в составе кишечной микробиоты всех детей ОГ, но в 66,7% случаев наблюдалось снижение их количества (<106КОЕ/г). Наиболее низкий уровень лактофлоры отмечался у пациентов 3-й подгруппы (1§ 3,2±0,6 КОЕ/г). При этом содержание лактобактерий было ниже нормы у 100% детей. У ЧДБД с неосложненным течением ОРЗ количество этих бактерий в большинстве случаев (79,4%) было в пределах нормальных величин. При этом средний уровень их содержания в микроэкологической системе кишечника у детей этой подгруппы (1§ 6,2±1,0 КОЕ/г) достоверно превышал таковой у ЧДБД других клинических подгрупп (р<0,001). Типичная кишечная палочка отсутствовала в фекалиях обследованных детей раннего возраста, часто и длительно болеющих ОРЗ, в 51% случаев. Вместе с тем, статистически достоверных различий по этому показателю в подгруппах не
было выявлено. В случаях обнаружения общее количество типичных эшерихий в составе микробиоты толстого кишечника у детей было в пределах нормы. И только в 19,1% случаев, чаще в 3-й подгруппе, отмечалось повышение уровня типичной кишечной палочки, но не более чем на 1 порядок. У 67,7% детей ОГ были выделены лактозоотрицательные эшерихии или эшерихии со сниженными ферментативными свойствами в высоких титрах (107-1010 КОЕ/г). Частота обнаружения этих бактерий у ЧДБД 1-й и 2-й подгрупп была примерно одинаковой (75,9% и 72,3% соответственно), а у детей 3-й подгруппы достоверно меньше (45%, р<0,05). Однако эшерихии с гемолитической активностью, обнаруженные у 33,3% пациентов в значительном количестве (106-108 КОЕ/г), с наибольшей частотой (65%) встречались в составе кишечной микрофлоры именно ЧДБД 3-й подгруппы (р1-3<0,05, р2-3<0,01). Содержание энтерококков только у 21,3% детей 2-й подгруппы превышало нормальные величины (>108 КОЕ/г). В остальных случаях удельный вес этих бактерий соответствовал норме, различий между подгруппами не обнаружено.
На фоне дефицита представителей облигатной микрофлоры в мик-роэкологической системе кишечника ЧДБД отмечалась высокая частота обнаружения различных условнопатогенных микроорганизмов в значительном количестве.
Наиболее часто (в 58,3% случаев) из представителей факультативной флоры у ЧДБД выделяли клебси-еллы. При этом самая высокая частота их обнаружения отмечалась у пациентов 2-й подгруппы (68,1 %, р2-3<0,05). Количество клебсиелл в кишечной микробиоте всех детей ОГ значительно превышало норму, но именно при наличии у детей склонности к осложненному течению ОРЗ удельный вес этих микробов был наиболее высоким, достоверно выше, чем у ЧДБД с неосложненными формами респираторных инфекций (р<0,01). Частота выделения клебси-елл у пациентов 1-й подгруппы так же была достаточно высокой (55,2%) и существенно превышала соответствующий показатель в 3-й подгруппе ЧДБД (40%). Дрожжеподобные грибы рода Candida обнаружены у 35,4% детей из группы часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями в небольших титрах (102-103 КОЕ/г) без существенных различий между группами в среднем уровне и частоте встречаемости. Но у 41,6% детей ОГ они колонизировали толстый кишечник в более высоких титрах (104-108 КОЕ/г). С наибольшей частотой грибы рода Candida в значительных количествах обнаруживали в кишечном микробиоценозе ЧДБД 3-й подгруппы (55%), что достоверно чаще по сравнению с 1-й подгруппой пациентов (24,1%, р1-2,3<0,05). Однако интенсивность колонизации биотопа этими микроорганизмами в обеих подгруппах больных была практически одинаковой. Вместе с тем, у детей 2-й подгруппы удельный вес дрожжеподобных грибов рода Candida был достоверно более высоким (lg 6,3±1,2 КОЕ/г, р2-3<0,001). В 53,1% случаев в кишечном микробиоценозе ЧДБД встречался золотистый стафилококк. Наиболее часто S. aureus выделяли у больных
1-й подгруппы (82,8%), что существенно превышало частоту его обнаружения у детей 2-й подгруппы (27,7%, р<0,001) и в меньшей степени - 3-й (65%, р>0,05). Однако удельный вес золотистого стафилококка в кишечной микрофлоре 1-й подгруппы ЧДБД был наименьшим (lg 3,63±0,7 КОЕ/г).
Достоверно более высоким, чем в других клинических подгруппах ЧДБД, количество S. aureus было в кишечнике пациентов 3-й подгруппы (lg 4,9±0,9 КОЕ/г, р<0,05). Что касается коагула-зоотрицательных стафилококков (КОС), то они обнаружены в составе микробиоты толстого кишечника у 41,7% ЧДБД, в большинстве случаев в небольших титрах (до 104 КОЕ/г). И только у 8,5% пациентов 2-й подгруппы и 30% - 3-й подгруппы их количество было повышено. Причем необходимо отметить, что в 3-й
Таблица 1
Состояние микрофлоры кишечника у ЭБД и ЧДБД раннего возраста
ЭБД (n=28) ЧДБД
1-я подгруппа (n=29) 2-я подгруппа (n=47) 3-я подгруппа (n=20)
M±o % M±o % M±o % M±o %
Бифидобактерии 8,0±1,3 100(53,6)* 7,8±0,85 100(79,3)* 6,3±1,26 100(93,6)* 7,3±1,2 100(75)*
Лактобактерии 4,7±1,5 100(67,9)* 6,2±1,0 100(20,6)* 4,6±0,97 100(80,8)* 3,2±0,6 100(100)*
Типичная E.coli 7,7±0,6 57,1(3,6)* 7,7±0,7 55,2(6,9)* 8,0±0,56 42,6(6,4)* 8,3±0,8 55(25)*
Отсутствие типичной E.coli 42,9 44,8 57,4 45
E.coli с измененными Ферментативны- ми свойствами 8,1±0,99 75 8,3±0,63 75,9 8,3±0,97 72,3 8,8±0,4 45
E.coli с гемолитической активностью 7,25±0,7 27,6 7,8±0,6 23,4 7,2±0,8 65
Энтерококки 7,4±0,6 100 6,3±0,7 100 7,7±0,92 100(21,3)* 6,5±0,8 100
Клебсиеллы 6,3±1,2 42,9 6,44±1,1 55,2 7,5±0,67 68,1 7,8±0,5 40
Дрожжеподобные грибы рода Candida 3,2±0,75 71,4 2,8±0,44 31 2,63±0,5 34 2,9±0,3 45
Увеличение содержания грибов (>Ю4КОЕ/г) 5,3±0,95 24,1 6,3±1,2 46,8 4,9±0,8 55
S. aureus 3,6±0,9 64,3 3,63±0,7 82,8 4,15±0,8 27,7 4,9±0,9 65
КОС 3,0±0,6 25 3,2±0,63 34,5 4,1±0,78 51(8,5)* 7,0±0,6 30(30)*
Клостридии 4,7±1,2 71,4(17,9)* 5,1±1,15 34(17)* 3,8±1,2 60
Proteus 5,4±2,2 35,7(25)* 4,1±0,64 17
Ps. aeruginosa 3,7±0,5 15
Enterobacter 7,3±0,75 20,7
Примечание: * - частота обнаружения микроорганизмов в количествах, отличающихся от нормативных
показателей
подгруппе ЧДБД КОС встречались только в высоких титрах и соответственно в этой подгруппе больных их удельный вес (lg 7,0±0,6 КОЕ/г) достоверно превышал таковой у детей других клинических подгрупп. Клостридии обнаружены в составе кишечной микрофлоры только ЧДБД со склонностью к осложненному течению ОРЗ в 34% и 60% соответственно, но только у 17%
2-й подгруппы пациентов их количество превышало 105 КОЕ/г. Энтеробактер встречался в микробиоте толстого кишечника у 20,7% ЧДБД из 1-й подгруппы (lg 7,3±0,75 КОЕ/г). Протей и синегнойную палочку выделяли только у пациентов 2-й подгруппы с практически одинаковой частотой в количестве lg 4,1±0,64 КОЕ/г и lg 3,7±0,5 КОЕ/г соответственно.
Достаточно выраженные нарушения в микрофлоре толстого кишечника обнаружены и в группе детей, болевших респираторными заболеваниями эпизодически. Частота обнаружения снижения количества бифидобактерий в составе кишечной микробиоты у них была значительно меньше (53,6%), чем у ЧДБД.
Но удельный вес бифидофлоры в ГС, как и в ОГ, был ниже нормативных величин и достоверно превышал таковой только у ЧДБД 2-й подгруппы (lg 8,0±1,3 КОЕ/г, р<0,001). Отметим высокую частоту обнаружения дефицита лактобактерий в составе микробиоты кишечника у ЭБД (67,9%).
Средний уровень содержания лактофлоры у них был снижен и соответствовал таковому у пациентов 2-й подгруппы (lg 4,7±1,5 КОЕ/г). Типичная кишечная палочка отсутствовала у ЭБД с частотой сравнимой с аналогичным показателем у ЧДБД 1-й и 3-й подгрупп (42,9%). На этом фоне в микроэкологической системе детей ГС отмечалась высокая частота встречаемости (75%) E. coli с измененными ферментативными свойствами (107-1010 КОЕ/г), но гемолитические эшерихии у них не были обнаружены.
Из представителей факультативной микрофлоры кишечника у ЭБД с наибольшей частотой (71,4%) обнаруживали дрожжеподобные грибы рода Candida. Количество их в фекалиях детей ГС не превышало 104 КОЕ/г. Однако частота встречаемости грибов рода Candida в кишечной микробиоте ЭБД не отличалась от соответствующего показателя у ЧДБД. С такой же частотой (71,4%) в микробиоценозе кишечника ЭБД регистрировали наличие клостридий, что достоверно чаще по сравнению с пациентами 2-й подгруппы (р<0,01). При этом в 17,9% случаев их уровень превышал 105 КОЕ/г. Золотистый стафилококк присутствовал в кишечнике ЭБД в 64,3% случаев, что практически совпадает с аналогичным показателем в 3-й подгруппе ЧДБД, но достоверно чаще, чем у пациентов 2-й подгруппы. Количество S. aureus в кишечной микрофлоре детей ГС соответствовало таковому у ЧДБД 1-й подгруппы. Практически у половины ЭБД (42,9%) были выявлены клебсиеллы, что достоверно реже только по сравнению с 2-й подгруппой ЧДБД (р<0,05). При этом средний уровень содержания клебсиелл в кишечнике ЭБД соответствовал удельному весу этих микроорганизмов в кишечной микробиоте пациентов 1-й подгруппы (lg 6,3±1,2 КОЕ/г). Обращает на себя внимание высокая частота обнаружения протея в фекалиях ЭБД (35,7%), что практически в 2 раза чаще, чем во 2-й подгруппе ЧДБД. Причем интенсивность колонизации этим микроорганизмом кишечника ЭБД также была более высокой (102-108 КОЕ/г).
В отличие от микробиоценоза толстого кишечника, состав которого изучен и имеет нормативные характеристики для детей раннего возраста, вопросы микробной колонизации ротоглотки у них, как в норме, так и при патологии освещены крайне недостаточно. В связи с этим, мы производили оценку степени выраженности дисбиотических изменений в микрофлоре ротоглотки у обследованных детей на основании данных качественных и количественных параметров симбионтной микрофлоры этого биотопа у условно-здоровых детей раннего возраста, полученных Гуди-мой И. А. (2002г.) [9], а также результатов исследований [6].
Ведущая роль в формировании нормального микробиоценоза слизистой оболочки ротоглотки принадлежит КОС, пептост-рептококкам, а-гемолитическим и негемолитическим стрептококкам, нейссериям и лактобактериям. С наибольшей частотой (82,3%) в составе микрофлоры ротоглотки ЧДБД раннего возраста из резидентных симбионтов выделяли КОС (табл. 2).
Только у детей 1-й подгруппы КОС присутствовали в составе микробиоценоза в 100% случаев в количестве 1§ 3,97±0,8 КОЕ/мл, что соответствует нормативным показателям для этих микроорганизмов. Во 2-й подгруппе ЧДБД коагулазоотрицатель-ные стафилококки отсутствовали лишь в небольшом проценте случаев (8,5%), но средний уровень их содержания был гораздо выше (1§ 6,16±0,8 КОЕ/мл, р<0,001). Следовательно, у большей части детей этой подгруппы интенсивность колонизации данными микроорганизмами слизистой ротоглотки была значительной (1§ 6-7 КОЕ/мл), что имеет неблагоприятное значение, в связи с высоким риском проявления ими инвазивных свойств.
У детей 3-й подгруппы КОС встречались наиболее редко (35%, р<0,001), но в случаях обнаружения их уровень был достаточно высоким (1§ 6,0±0,8 КОЕ/мл). У 75% ЧДБД в ротоглотке присутствовали пептострептококки, причем с наибольшей частотой (100%) у детей 3-й подгруппы в среднем в количестве 1§ 6,5±1,3 КОЕ/мл. Обращает на себя внимание, что примерно у половины детей этой подгруппы интенсивность колонизации пептострептококками слизистой ротоглотки превышала верхнюю границу нормы. Достоверно реже эти микроорганизмы выделяли в исследуемом биотопе у пациентов 1-й и 2-й подгрупп (79,3%, р<0,05 и 61,7%, р<0,001 соответственно), на фоне более низкого их количества, чем в 3-й подгруппе ЧДБД (р2-3<0,05).
В отношении а- и негемолитических стрептококков, которым принадлежит ключевая роль в формировании колонизационной резистентности, получены следующие результаты. С наименьшей частотой (31,9%) эти индигенные микроорганизмы обнаруживали у ЧДБД 2-й подгруппы, особенно при сравнении с детьми 3-й подгруппы, у которых частота их выделения была наибольшей (85%, р<0,001). Однако их количество в сравниваемых подгруппах было практически одинаковым и в пределах нормы (^ 6,0±0,93 КОЕ/мл и ^ 6,1±0,8 КОЕ/мл). В 1-й подгруппе средний уровень а- и негемолитических стрептококков был достоверно ниже (р1-3<0,001, р1-2<0,05), на фоне частоты встречаемости только в половине случаев (51,7%, р1-3<0,05). В 16,7% случаев на слизистой оболочке ротоглотки ЧДБД присутствовали нейссе-рии. С наибольшей частотой (41,4%) их выделяли у детей 1-й подгруппы, несколько реже (30%) - у пациентов 3-й подгруппы, а интенсивность колонизации этими бактериями в сравниваемых подгруппах была практически одинаковой и соответствовала норме (1§ 5,0±0,94 КОЕ/мл и 1§ 4,7±1,0 КОЕ/мл соответственно). В составе микробиоценоза ротоглотки у ЧДБД 2-й подгруппы
Таблица 2
Состояние микрофлоры ротоглотки у эпизодически и часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста
ЭБД(п=28) ЧДБД
1-я подгруппа (п=29) 2-я подгруппа (п=47) 3-я подгруппа (п=20)
М±о % М±о % М±о % М±о %
КОС 5,9±0,67 100(96,4)* 3,97±0,8 100(27,6)* 6,16±0,8 91,5(91,5)* 6,0±0,8 35(35)*
а-гемолитические и негемолитические стрептококки 6,4±0,76 64,3 4,3±1,7 51,7 6,0±0,93 31,9 6,1 ±0,8 85
Нейссерии 5,87±0,72 53,6 5,0±0,94 41,4 4,7±1,0 30
Пептострепто- кокки 6,64±1,7 100(57,1)* 5,9±1,2 79,3(20,7)* 5,34±1,6 61,7(17)* 6,5±1,3 100 (50)*
Лактобактерии 2,0±0,7 14,3
S. aureus 4,0±1,4 85,7(50)* 4,0±2,1 79,3(37,9)* 4,56±1,4 87,2(66)* 4,5±0,9 85(75)*
S.pyogenes 4,9±1,4 39,3(32)* 5,6±1,15 55,2(55,2)* 5,4±0,88 53(53)* 4,6±0,9 85(75)*
Коринеформные бактерии 5,2±1,7 61(46,4)* 4,5±1,0 48,3(20,7)* 4,5±0,9 63,4(25,5)* 5,4±0,7 70(60)*
Энтерококки 2,67±0,58 10,7 3,5±0,62 58,6 3,1±0,6 40
Дрожжеподобные грибы 1,9±0,99 39,3 2,2±0.4 20,7 4,0±0,53 17 3,0±0,6 30
Энтеробактерии (E.coli, Klebsiella, Proteus) 2,56±0,68 32,1 2,8±0,46 27,6 2,5±0,56 66
Ps. aeruginosa 5,0±1,0 15
Гемофильные бактерии 3,75±0,43 14,3 3,8±0,75 12,8
Примечание: * - частота обнаружения микроорганизмов в количествах, отличающихся от нормативных
показателей
нейссерий нет. Особо следует отметить отсутствие лактобактерий на слизистой оболочке ротоглотки у всех обследованных детей раннего возраста, часто и длительно болеющих ОРЗ.
Факультативная микрофлора исследуемого биотопа представлена более широким спектром микроорганизмов. При этом в норме интенсивность колонизации ими слизистой оболочки биотопа не превышает 104 КОЕ/мл, а частота обнаружения - 35% [9]. В наших исследованиях с наибольшей частотой из представителей факультативной группы симбионтов у детей ОГ выделяли золотистый стафилококк (84,4%). Причем частота встречаемости S. aureus в составе микробиоты ротоглотки во всех подгруппах ЧДБД варьировала незначительно (79,3-87,2%) и превышала аналогичные показатели у здоровых детей (18,9-28%) [9].
Однако высокий уровень (>103 КОЕ/мл) золотистого стафилококка регистрировали у детей 2-й и 3-й подгрупп значительно чаще (в 66% и 75% случаев соответственно), чем в 1-й подгруппе пациентов (37,9%). Коринеформные бактерии колонизировали слизистую оболочку ротоглотки ЧДБД раннего возраста в 60,4% случаев. У детей 1-й подгруппы эти микроорганизмы были обнаружены с наименьшей частотой (48,3%). В 63,4% случаев коринебактерии выделяли у ЧДБД 2-й подгруппы, но их удельный вес в обеих подгруппах практически не отличался.
В 3-й подгруппе ЧДБД частота встречаемости этих микроорганизмов в биотопе достигала 70%, и количество их было достоверно более высоким (lg 5,4±0,7 КОЕ/мл, р<0,01). Несколько реже, чем коринеформные бактерии, в составе микрофлоры ротоглотки обследованных ЧДБД встречался в значительном количестве (Ю4-Ю7КОЕ/мл) S.pyogenes (59,4%). При этом у пациентов 1-й и 2-й подгрупп р-гемолитический стрептококк обнаруживали примерно в половине случаев, а в 3-й подгруппе с гораздо более высокой частотой (85%) (р1-з<0,05 и р2-з<0,01 соответственно).
Однако интенсивность колонизации слизистой ротоглотки
S.pyogenes у ЧДБД 3-й подгруппы была достоверно ниже (lg 4,6±0,9 КОЕ/мл), чем у детей других клинических подгрупп (р<0,05). Частота встречаемости (20,7%) и количественная характеристика дрожжеподобных грибов рода Candida (lg 2,2±0,4 КОЕ/мл) в составе микробиоты ротоглотки в подгруппе детей с неосложненными формами ОРЗ соответствовали аналогичным показателям, полученным у здоровых детей [9].
С несколько большей частотой (30%), но в допустимом количестве (3,0±0,6 КОЕ/мл) описываемые микроорганизмы обнаружены в данном биотопе ЧДБД 3-й подгруппы. И только у 17% пациентов 2-й подгруппы уровень колонизации кандидами слизистой оболочки ротоглотки отличался от нормы и был выше (lg 4±0,53 КОЕ/мл), чем в других подгруппах ЧДБД (р1-2<0,01 и р2-3<0,05). Энтерококки выделяли из биотопа у детей 1-й и 3-й подгрупп с частотой 58,6% и 40% соответственно. При этом во всех случаях их количество не превышало 104 КОЕ/мл.
Следует отметить высокую частоту обнаружения на слизистой оболочке ротоглотки детей ОГ энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Причем у 27,6% ЧДБД 1-й подгруппы в составе микрофлоры биотопа отмечалось выделение эшерихий в количестве 102-103 КОЕ/мл. А при наличии у детей склонности к осложненному течению ОРЗ с развитием бронхитов слизистую оболочку ротоглотки у них колонизировали и эшерихии, и клебсиеллы в 51% и 14,9% случаев соответственно в титре 102-103 КОЕ/мл. У ЧДБД 3-й группы энтеробактерии в микробном пейзаже ротоглотки нет. Во 2-й группе ЧДБД у 15% детей в составе микробиоты были неферментирующие грамотри-цательные бактерии (Ps. aeruginosa) в количестве 104-106 КОЕ/мл, а у 12,8% детей - гемофильные палочки в титре 103-105 КОЕ/мл.
В группе ЭБД состояние резидентной микрофлоры ротоглотки более благоприятное. У детей ГС на слизистой оболочке описываемого биотопа обнаруживали КОС и пептострептококки (lg 5,9±0,67 КОЕ/мл и lg 6,64±1,7 КОЕ/мл соответственно). Однако у большей части детей интенсивность колонизации этими микроорганизмами была значительной (lg 6 и более КОЕ/мл), что повышает риск проявления ими инвазивных свойств и увеличивает антигенную нагрузку на иммунокомпетентные клетки небных миндалин. Частота выделения а- и негемолитических стрептококков в этой группе составила 64,3%, что на 20,7% реже, чем у ЧДБД 3-й подгруппы, но с более высокой частотой, чем в других подгруппах. Количество этих микроорганизмов на слизистой ротоглотки ЭБД не отличалось от нормативных показателей (lg 6,4±0,76 КОЕ/мл). С более высокой частотой, чем у лиц 1-й и 3-й подгрупп у детей из группы ЭБД в составе микробиоты ротог-
лотки встречались нейссерии (53,6%), а удельный вес этих микроорганизмов у них был достоверно выше, чем в ОГ (р<0,05). Кроме того, в составе микрофлоры исследуемого биотопа у ЭБД были обнаружены и лактобактерии, но с небольшой частотой (14,3%) и в сниженном количестве (lg 2±0,7 КОЕ/мл).
Из представителей факультативной микрофлоры ротоглотки с наибольшей частотой (85,7%) в ГС, так же, как и в ОГ выделяли S. aureus. Причем у 50% ЭБД выявлена интенсивная колонизация биотопа этими микроорганизмами. В 61% случаев на слизистой ротоглотки у детей, болевших респираторными заболеваниями эпизодически, присутствовали коринеформные бактерии, что соответствует частоте их встречаемости у ЧДБД. Однако у 46,4% ЭБД количество коринебактерий было повышенным, в связи с чем средний уровень этих симбионтов у них был достоверно выше, чем у ЧДБД 2-й подгруппы (lg 5,2±1,7 КОЕ/мл, р<0,05). S.pyogenes колонизировал слизистую оболочку ротоглотки ЭБД реже, чем ЧДБД, особенно в сравнении с 3-й подгруппой (р<0,001), но удельный вес р-гемолитического стрептококка в случаях обнаружения был высок и соответствовал таковому у ЧДБД (lg 4,9±1,4 КОЕ/мл). С такой же частотой, как и S.pyogenes, на слизистой оболочке ротоглотки ЭБД присутствовали дрожжеподобные грибы рода Candida, что достоверно чаще в сравнении со 2-й подгруппой ЧДБД. Но количество их было в пределах нормы и значительно меньше, чем у ЧДБД с осложненным течением ОРЗ (р<0,001 и р<0,05). Энтерококки обнаруживали у детей ГС гораздо реже, чем ОГ (10,7%, р<0,001) и в количествах, не превышающих нормативные (lg 2,67±0,58 КОЕ/мл). Однако следует обратить внимание на достаточно высокую частоту выделения со слизистой ротоглотки ЭБД энтеробактерий у 32,1% детей в количестве 102-103 КОЕ/мл. Кроме того, у 14,3% детей обнаружены гемофильные бактерии (lg 3,75±0,43 КОЕ/мл).
Анализ выявленных дисбиотических изменений в составе микрофлоры кишечника и ротоглотки у ЧДБД раннего возраста позволяет сделать вывод о наличии отличий в их характере и степени выраженности в зависимости от особенностей клинического течения повторных ОРЗ в первые годы жизни ребенка.
При этом отличия заключаются не столько в родовой принадлежности симбионтов, сколько в их количественном уровне и частоте встречаемости. У ЭБД состояние микрофлоры исследуемых биотопов более благоприятное. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости у детей этой группы дисбиоза кишечника II и III степени, а также частое обнаружение (в 42,9% случаев) в составе микробиоты ротоглотки у них 4-5 представителей факультативной группы симбионтов одновременно, в том числе микроорганизмов, несвойственных данному биотопу.
Заключение. У всех ЧДБД раннего возраста имеет место сочетание дисбиоза кишечника с дисбиотическими изменениями в микробиоте ротоглотки. При этом обнаружена взаимосвязь степени выраженности и характера микроэкологических нарушений в составе микрофлоры обоих биотопов с особенностями клинического течения повторных ОРЗ.
Дисбиоз кишечника и ротоглотки следует считать важным патогенетическим фактором снижения у детей раннего возраста антиинфекционной резистентности с формированием склонности к частому развитию ОРЗ и осложненному их течению. Рекомендуется проведение адекватной коррекции дисбиоза кишечника и ротоглотки у ЧДБД раннего возраста для создания оптимальных условий для созревания у них иммунной системы, восстановления колонизационной резистентности исследуемых биотопов и уменьшения частоты и продолжительности эпизодов ОРЗ.
В ходе исследования выявлено неблагополучие в состоянии микроэкологии толстого кишечника и ротоглотки и в группе ЭБД, что позволяет сделать вывод об отсутствии у них физиологических условий для созревания иммунной системы и обеспечения колонизационной резистентности в биотопах. В связи с чем, в дальнейшем высок риск перехода существенной части детей из группы эпизодически болеющих в категорию часто и длительно болеющих. Следовательно, дети этой группы также нуждаются в проведении мероприятий по коррекции выявленных микроэколо-гических нарушений с профилактической целью.
Литература
1. Шендеров Б.А. // Вестн. РАМН.- 2005.- № 12.- С. 13-17.
2. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы/ Бондаренко В.М.и др.- М., 2007.
3. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению/ Под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова.- СПб., 2007.
4. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта.- М.,
2006.
5. Гаращенко Т.И. и др. // Вопросы современной педиатрии.- 2002.-Т.1,№5.- С. 27-30.
6. Феклисова Л.В. и др. // Детские инфекции.- 2006.- №.2.-С. 27-31.
7. Альбицкий В.Ю. и др. Часто болеющие дети.- Н. Новгород, 2003.
8. Коровина Н.А. и др Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Рук-во для врачей.- М., 2001.
9. Гудима И.А. Микробные биоценозы при гипертрофии лимфоидного кольца глотки и хроническом тонзиллите у детей: Дис... канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2002.
THE STATE OF MICROBIOCENOSES OF INTESTINE AND STOMATO-PHARYNX IN CHILDREN EARLY AGE ILLED OFTEN AND LENGTHY RESPIRATORY DISEASES
O.V. LUTOVINA Summary
Microflora of the colon and the stomatopharynx were investigated in 96 children (aged 1-3 years) with frequently and prolonged respiratory diseases. All patients had dysbiosis of the colon and stomatoharynx. The character of microecological disturbances of the composition of microflora of these biotopes depend on peculiarities of clinical course of recurrent respiratory diseases in children. The author recommended an individual correction of dysbiosis of both the colon and stomatopharynx in children aged up to 3 years with frequently and prolonged respiratory diseases, with the aim to optimize the development of children’s immune system, biotope’s protection and to reduce the incidence and the duration of acute respiratory diseases.
Key words: stomatopharynx, dysbiosis, microflora
УДК 613.865
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ УПРАВЛЕНИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА
М.Я. ЗАНИНА*
Работа специалистов Роспотребнадзора характеризуется постоянным присутствием эмоциональной нагрузки, причина которой лежит в характере профессии подавляющего большинства работающих в системе производственных отношений «Человек - Человек».
Субъектами общения специалистов Управления Роспотребнадзора, составляющего значительную часть их производственной деятельности, являются должностные лица различных объектов санитарно-эпидемиологического надзора. При этом в большинстве случаев характер общения обусловлен обсуждением и разрешением конфликта, который возникает при выявлении специалистом нарушений санитарно-гигиенических требований и нормативов на объектах надзора. Психологические проблемы, возникающие в этих случаях, вызывают синдром профессионального (эмоционального) выгорания, усиливают характерологические свойства личности и развивают неудовлетворенность (фрустрацию) аспектами своей деятельности [5, 8]. Подобное изменение психоэмоционального состояния является коррелянтом формирующегося хронического производственного стресса и неблагоприятным фоном и одним из «пусковых механизмов» развития психосоматических заболеваний [10-12].
Профессия специалистов Роспотребнадзора относится к видам труда, где производственные отношения являются ведущим фактором угрозы здоровью. Поэтому исследование психоэмоционального состояния становится необходимым компонентом гигиенического исследования, направленного на изучение психовегетативных и психосоматических механизмов формирования нарушений в состоянии здоровья представителей таких видов профессий, как профессии продавца, учителя, врача [4, 6, 7]. В этом случае перспективными становятся методы, широко применяемые в психологии и позволяющие оценить воздействие нерв-
* Кафедра гигиены Ростовского ГМУ, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29. Учебно-лабораторный корпус
но-эмоционального напряжения на организм работающих. При этом научный интерес представляет исследование взаимосвязей показателей психоэмоционального статуса индивида с уровнем его соматического нездоровья.
Цель работы - дать гигиеническую характеристику психоэмоционального состояния специалистов с высшим медицинским образованием Управления Роспотребнадзора (в сравнении по полу), оценив при этом выраженность синдромов психического нездоровья, основных психологических свойств личности, уровень эмоционального выгорания этих специалистов аспектами своей профессиональной деятельности, а также выявить связь этих показателей с показателями соматического нездоровья.
Контингент. Было проведено одномоментное анкетное обследование 235 специалистов Управления Роспотребнадзора по Ростовской области и 13 территориальных отделов. Анкетирование велось анонимно без регистрации фамилии обследуемых. Среди специалистов с высшим медицинским образованием, принявших участие в исследовании, было 36 (15,3%) мужчин и 199 (84,7%) женщин. При этом возраст обследованных мужчин (43,7±1,3 года) и женщин (42,0±0,5 года) не различался (р>0,05), не отличались достоверно и структуры возрастных групп у мужчин и женщин. В группе мужчин лиц в возрасте до 29 лет было 3 (8,3%), 30-39 лет - 9 (25,0%), 40-49 лет - 14 (38,9%), 50-59 лет 6 (16,7%) и от 60 лет и старше - 4 (11,1%); среди женщин соответственно в возрасте до 29 лет было 21 (10,6%), 30-39 лет - 55 (27,6%), 40-49 лет - 76 (38,2%), 50-59 лет - 43 (21,6%) и от 60 лет и старше - 4 (2,0%). Повозрастное представительство мужчин и женщин было сходным, в данном анализе показатели их психоэмоционального состояния сравнивались по средним и структурным величинам в основном без разделения по возрастам.
Материалы и методы. При анонимном обследовании специалистов предлагался комплект анкет стандартных бланковых методик медико-психологического характера. Для исследования и количественной экспресс-самооценки уровня своего психического и соматического нездоровья специалисты отвечали на вопросы теста Г.А. Гончаровой и др. [1], модифицированного для обследования взрослого контингента. С его помощью количественно (в баллах - по частоте и силе проявлений) оценивалась выраженность астенического, невротического, истероподобного, психастенического, патохарактерологического и церебрастениче-ского синдромов и дисфункции органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовой и иммунной системы. В целом итоговые показатели оценки психического и соматического нездоровья определялись суммой баллов по синдромам, их составляющих. В данном варианте теста были также вопросы об основных морфофункциональных показателях, а также о частоте заболеваний за прошедший год, и о наличии хронических заболеваний или функциональных отклонений, зарегистрированных в медицинских учреждениях, что позволяло составить представление о патологической пораженности обследованных специалистов.
Выраженность основных психологических свойств личности определялась с помощью сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ) - краткого стандартизированного адаптированного варианта американского теста ММР! [9]. Тест рекомендован именно для проведения массовых скриннинговых исследований и содержит 71 вопрос, результаты (ответы) респондентов оцениваются сначала в «первичных» баллах, а затем по специальной шкале переводятся в «итоговые» Т-баллы. Анализ ответов каждого респондента ведется по 3 вспомогательным («шкала лжи» - Ь, шкала достоверности или аггравации - Б и шкала коррекции - К) и 8 основным оценочным (базовым) шкалам (оценивающим выраженность ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, аутизма (шизо-идности) и гипоманиакальности респондента). При выраженности свойств личности >70 Т-баллов, отмечалась акцентуация данной характеристики и приближение к пограничному клиническому состоянию-аналогу.
Эмоциональное выгорание - это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключений эмоций в ответ на психотравмирующие воздействия. Поскольку эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального профессионального поведения в системе производственных отношений, мы посчитали оценку этого состояния адекватным для выявления степени психоэмоциональной дизадаптации специалистов к объекту своего труда. Диагностика уровня эмоционального выгорания спе-
