CC BY
18
СОСТОЯНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ЖИРНЫХ КИСЛОТ В МИОКАРДЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Гуля М. О.1, Лишманов Ю. Б.1,2, Завадовский К. В.1, Лебедев Д. И.1
Цель. Изучить состояние перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и разработать на этой основе гамма-сцинтиграфические предикторы эффективности кардиоресинхронизи-рующей терапии (КРТ).
Материал и методы. В исследование включены 63 пациента с ДКМП (41 мужчина, 22 женщины) средний возраст — 55,4±8,3 лет, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV функционального класса по NYHA. До КРТ всем пациентам была выполнена сцинтиграфия миокарда с 99тТс-МИБИ (для оценки миокардиальной перфузии) и с 1231-ФМПДК (для оценки метаболизма жирных кислот в миокарде). До и через 6 месяцев после КРТ всем пациентам была выполнена ЭхоКГ для оценки внутрисердечной гемодинамики. Результаты. Через 6 месяцев после КРТ все пациенты были подразделены на две группы: 1) КСО ЛЖ уменьшился >15% (n= 39) — "респондеры" и 2) КСО ЛЖ уменьшился <15% (n=24) — "нереспондеры". До КРТ по показателям насосной функции ЛЖ группы достоверно не различались. Достоверная разница между группами была выявлена по следующим доопера-ционным сцинтиграфическим параметрам: дефект перфузии (ДП) (9,22±5,06% и 12,5±4,22%, p<0,01), дефект метаболизма на ранних изображениях (ДМр) (9,21±5,42% и 11,27±5,39%, p<0,01). Получено уравнение множественной регрессии, позволяющее прогнозировать динамику конечно-систолического объема после КРТ. По данным ROC анализа наилучшую значимость в прогнозе эффективности КРТ имеет размер дефекта метаболизма миокарда и расчётное значение динамики конечно-систолического объема. Наилучшее пороговое значение ДМр=7,35% позволяет говорить об эффективности КРТ с чувствительностью и специфичностью 77,8% и 66,7%, соответственно. Наилучшее пороговое значение расчетной динамики конечно-систолического объема — 34,02 позволяет говорить об эффективности КРТ с чувствительность и специфичностью 87,5% и 100%, соответственно.
Заключение. Данные, полученные при выполнении метаболической гамма-сцинтиграфии миокарда могут быть использованы в комплексе методов, позволяющих прогнозировать эффективность кардиоресинхронизирующей терапии.
Российский кардиологический журнал 2014, 9 (113): 61-67
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, сцинтиграфия миокарда, кардиоресинхронизирующая терапия.
1ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН; 2фГБОУ ВПО Национальный исследовательский Томский политехнический университет, Томск, Россия.
Гуля М. О.* — врач-рентгенолог лаборатории радионуклидных методов исследования, Лишманов Ю. Б.— д.м.н., профессор, член-корр. РАН, руководитель лаборатории радионуклидных методов исследования, Завадовский К. В.— д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования, Лебедев Д. И.— к.м.н., врач-хирург отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ЛЖ — левый желудочек, КРТ — кар-диоресинхронизирующая терапия, ОФЭКТ — однофотонно-эмиссионная компьютерная томография.
Рукопись получена 18.07.2014 Рецензия получена 23.07.2014 Принята к публикации 30.07.2014
METABOLISM OF FATTY ACIDS IN LEFT VENTRICLE MYOCARDIUM AND THE EFFICACY PROGNOSIS OF CARDIO-RESYNCHRONIZING THERAPY IN DILATED CARDIOMYOPATHY PATIENTS
Gulya M. O.1, Lishmanov Yu. B.1,2, Zavadovsky K. V.1, Lebedev D. I.1
Aim. To study perfusion and metabolism of LV myocardium in patients with dilated cardiomyopathy (DCMP) and to invent on this basement a gamma-specific predictors for cardio-resynchronizing therapy (RT) efficacy. Material and methods. Totally 63 patients with DCMP included (41 male, 22 female) with mean age 55,4±8,3 y.o., having congestive heart failure (CHF) of III-IV NYHA. Before RT all patients underwent scintigraphy of myocardium with 99mTc (for perfusion assessment) and 123I (for fatty acids metabolism). Before and in 6 months after RT all patients underwent echocardiography to assess intracardiac hemodynamics.
Results. In 6 months after RT all patients were divided into two groups: 1) EDV LV decreased by >15% (n= 39) — "responders", and 2) ESV LV decreased <15% (n=24) — "non-responders". Before RT groups did not significantly differ by pumping function of the ventricle. Significant difference was found by following pre-operational scintigraphic parameters: perfusion defect (PD) (9,22±5,06% and 12,5±4,22%, p<0,01), metabolism defect on earlier pictures (MD) (9,21±5,42% and 11,27±5,39%, p<0,01). The equation of multiple regression was invented, which may prognose the dynamics of end-systolic volume after RT.
By the ROC analysis data the main prognostic significance for RT has the size of metabolism defect area and calculated value of end-systolic volume dynamics. The best threshold MD=7,35% and it confirms the efficacy of RT with 77,8% sensitivity and 66,7% specificity. The best threshold value of calculated end-systolic volume dynamics — 34,02 confirms the 87,5% sensitivity and 100% specificity of RT.
Conclusion. The data collected during metabolic myocardial gamma-scintigraphy may be used in the complex of methods that allow to predict the efficacy of cardio-resynchronizing therapy.
Russ J Cardiol 2014; 9 (113): 61-67
Key words: dilated cardiomyopathy, scintigraphy of myocardium, cardio-resynchronizing therapy.
1FSBI SRI of cardiology of SB RAMS; 2FSBEI HPE National Research Tomsk Polytechnik Univestity, Tomsk; Russia.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является заболеванием, при котором развивается тяжелое и резистентное к терапии нарушение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) [1]. Современной методикой лечения данной патологии является кар-диоресинхронизирующая терапия (КРТ), основанная на предсердно-бивентрикулярной стимуляции миокарда [2]. Основными эффектами КРТ считаются: улучшение клинического состояния пациента на фоне нормализации фазовой структуры сердечного цикла и, связанное с этим, обратное ремодели-рование камер сердца [3—5]. Однако примерно у 30% лиц из общего числа пролеченных пациентов данная процедура не приводит к желаемому результату [2]. В связи с этим, поиск новых, в том числе сцинтигра-фических, предикторов успешности КРТ можно рассматривать как актуальную задачу современной кардиологии и лучевой диагностики. Существуют данные, демонстрирующие, что обратное ремоделирование миокарда ЛЖ на фоне лечения во многом определяется наличием и количеством жизнеспособных кар-диомиоцитов, а также состоянием миокардиальной перфузии [6]. Оптимальными радиофармпрепаратами (РФП) для гамма-сцинтиграфической оценки указанных процессов являются, соответственно, меченная I фенил-метил-пентадекановая кислота (I-ФМПДК) [7] и меченный Tc липофильный комплекс метоксиизобутилизонитрила [8]. В то же время, исследований, посвященных комплексному использованию данных индикаторов для исследования метаболизма и перфузии миокарда в процессе
прогнозирования эффективности КРТ у пациентов с ДКМП в литературе не представлено.
Цель — изучить состояние перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ у пациентов с ДКМП и разработать на этой основе гамма-сцинтиграфические предикторы эффективности КРТ.
Материал и методы
В исследование включены пациенты с ДКМП (n=63), которым в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (рук.— член-корр. РАН, профессор С. В. Попов) НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска были имплантированы аппараты для кардиоресин-хронизирующей терапии с функцией дефибриллятора. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом института. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Критерии включения пациентов в исследование: 1) хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III—IV функционального класса (ФК) по NYHA на фоне рекомендованной, но неэффективной медикаментозной терапии, проводимой в течение трех месяцев; 2) фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35%; 3) нарушение внутрижелудочковой проводимости с расширением комплекса QRS >120 мс; 4) верифицирован-
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Критерий Значение
респондеры нереспондеры p
Количество пациентов (п) 39 24
возраст(л) 52±11,2 50±13,1 0,31
Мужчины(%) 66 63 0,68
Продолжительность QRS (мс) 157,2±22,8 153,2±13,6 0,98
Тест 6-минутной ходьбы (м) 296±84 332±63 0,11
ФВ ЛЖ (%) 21,6±11,3 26,3±6,1 0,16
КДО (мл) 235,83±36,91 267,80±113,07 0,06
КСО (мл) 117,07±35,00 197,67±60,91 0,06
УО (мл) 78,5±33,6 72,4±38,6 0,86
Степень митральной недостаточности 1,75±0,4 1,72±0,3 0,85
СДПЖ (мм рт.ст.) 43,1±13,9 37±13,2 0,15
Медикаментозное лечение (%)
ингибиторы АПФ/ангиотензина 95 94 0,67
р-блокаторы 90 92 0,68
диуретики 100 97 0,81
антагонисты альдостерона (%) 74 78 0,93
Примечание: р — уровень статистической значимости по критерию Mann-Whitney.
Сокращения: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, УО — ударный объем, СДПЖ — систолическое давление правого желудочка.
Таблица 2
Показатели перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ у пациентов с ДКМП
Сцинтиграфический показатель Среднее значение по выборке (n=63) Респондеры (n=39) Нереспондеры (n=24) р (респондеры-нереспондеры)
ДП, % 10,15±5,04 9,22±5,06 12,5±4,22 0,002655
ДМ ранний, % 9,80±5,46 9,21±5,42 11,27±5,39 0,048230
ДМ отсроченный, % 8,47±6,25 8,63±6,54 8,08±5,60 0,940803
Примечание: р — (респондеры/нереспондеры) уровень статистической значимости по критерию Mann-Whitney. Сокращения: ДП — дефект перфузии, ДМ — дефект метаболизма, ПМН — перфузионно-метаболическое несоответствие.
ный диагноз ДКМП. Критерии исключения: 1) возраст моложе 18 лет; 2) I—II ФК либо отсутствие сердечной недостаточности (по NYHA); 3) внесер-дечные заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года; 4) гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий; 5) митральная недостаточность 2-й и более степени.
Диагноз основного заболевания устанавливали на основании полного комплекса клинико-лабора-торных и инструментальных исследований, включавшего в себя оценку клинического статуса с определением класса сердечной недостаточности (по NYHA), стандартные лабораторные анализы, тест 6-минутный ходьбы, 12-канальную ЭКГ, эхокардиографию в сочетании с допплерографией. Клиническое и лабораторное обследование пациентов выполняли до и через 6 месяцев после КРТ. Имплантацию кардиоресинхронизирующего устройства проводили по стандартной методике для бивентрикулярной электрокардиостимуляции [3].
Критерием положительного ответа на КРТ (группа "респондеров") считали снижение конечного систолического объема ЛЖ на 15% и более через 6 мес. после установки ресинхронизирующего устройства. Пациентов, у которых данный показатель не изменялся, увеличивался или уменьшался менее чем на 15%, относили к группе "нереспондеров".
До имплантации кардиоресинхронизирующего аппарата у всех пациентов методами радионуклидной индикации были изучены метаболизм и перфузия миокарда. Перфузионную однофотонно-эмиссион-ную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда с 99mTc-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-МИБИ) выполняли в состоянии функционального покоя через 2 часа после внутривенной инъекции 740—925 МБк РФП. Метаболическую томосцинти-графию миокарда проводили через 3—4 дня после оценки перфузии. Исследование выполняли натощак или не ранее 3 часов после легкого завтрака. Предварительно в течение 2—3 дней осуществляли блокаду щитовидной железы стабильным йодом (по 5 капель раствора Люголя 3 раза в день). Запись метаболической ОФЭКТ осуществляли через 15 минут (раннее исследование) и через 4 часа (отсроченное исследование) после инъекции 111-370 МБк123!-ФМЦДК.
Лучевая нагрузка не превышала предельно допустимую дозу.
В процессе регистрации сцинтиграфических данных детекторы устанавливали под углом 90° друг к другу. Поворот детекторов составлял 180°. Для каждого детектора регистрировали 16 проекций (всего 32) по 30 секунд каждая в матрицу размером 64х64 пиксела с использованием параллельного высокоразрешающего коллиматора для низких энергий и настройкой гамма-камеры на фотопик 99тТс — 140 кэВ или123! — 159 кэВ с шириной окна дифференциального дискриминатора 20%. Все сцинтигра-фические исследования выполняли на гамма-камере "Forte" (PhilipsMedicalSystems, Netherlands) в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН. Обработку полученных сцинтиграмм проводили при помощи пакетов прикладных программ JetStream® WorkspaceRelease 3.0 (PhilipsMedicalSystems, Netherlands). Реконструкцию сечений сердца по короткой и длинным осям осуществляли при помощи программы AutoSPECT+, анализ полученной информации — с использованием специализированной программы AutoQuant. Оценку включения РФП в миокард левого желудочка проводили с использованием 17-сегментарной модели ЛЖ.
Согласно рекомендациям Европейского общества ядерной медицины [8], нарушения аккумуляции радионуклидных индикаторов в миокарде выражали интегральным показателем, называемым "дефект перфузии" или "дефект метаболизма", который позволяет одновременно оценить как площадь области сниженного накопления РФП, так и интенсивность его включенияв в каждом из 17 сегментов полярной карты миокарда левого желудочка.
Выраженность локальных нарушений перфузии или метаболизма ЛЖ представляли в баллах, которые рассчитывали следующим образом: 0 — аккумуляция РФП в миокард более 70% от максимального; 1 — незначительно (55-70%) выраженные, 2 — умеренно (40-55%) выраженные, 3 — выраженные (25-40%) и 4 — резко выраженные (менее 25%) дефекты накопления индикатора. Дефекты перфузии и метаболизма, выраженные в процентах от максимально возможной гипоперфузии (или гипометаболизма) в каждом сегменте, определяли путем деления сум-
Рис. 1. Результаты ОФЭКТ миокарда с 1231-ФМПДК (А, Б) и 99тТс-МИБИ (В) пациента с ДКМП, ответившего на КРТ. (А) При раннем исследовании имеет место выраженная неравномерность распределения РФП с наличием малой по площади зоны гипометаболизма в области верхушки и апикальных отделов передней и задней стенок ЛЖ (стрелки). (Б) На отсроченном скане, по отношению к раннему, отмечается повышенное накопление метаболического агента в миокарде ЛЖ (стрелки). (В) На сцинтиграмме миокарда с 99тТс-МИБИ отмечено низкое накопление перфузионного РФП в области верхушки, задней и передней стенок (стрелки) ЛЖ (дефект перфузии <10%.)
Рис. 2. Полярные карты, демонстрирующие результаты ОФЭКТ миокарда с 1231-ФМПДК (А, Б) и 99тТс-МИБИ (В) пациента-"нереспондера". Как на раннем (А), так и на отсроченном (Б) сканах отмечается дефект метаболизма (~9%) в области задней и передней стенок ЛЖ (стрелки). По данным перфузионного исследования (В) имеет место сниженная аккумуляция 99тТс-МИБИ в области верхушки, задней, перегородочной и передней стенок (стрелки) ЛЖ (общий дефект перфузии ~14%).
марного количества баллов на 68, что соответствует максимально возможной сумме баллов в каждом из 17 сегментов (17x4).
Статистический анализ. Статистическую обработку результатов выполняли при помощи программ STATISTICA 10.0 и MedCalc 12.1.14.0. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (M±SD). Полученные данные не подчинялись закону нормального распределения (по критерию Колмагорова-Смирнова), в связи с этим достоверность межгрупповых различий оценивали с использованием непараметрических критериев Wilcoxon и Mann-Whitney, взаимосвязь признаков — по критерию Spearman. Категоризированные переменные сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Для нахождения дифференциальной границы между исследуемыми величинами в независимых выборках и сравнения диагностической эффективности исследуемых в работе методик проводился ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic Analysis). Показатель информативности диагностического теста получали путем определения площади под ROC-кривой — Area Under Curve (AUC). Коэффици-
ент площади под кривой, находящийся в интервале 0,9—1,0 рассматривали как показатель наивысшей информативности диагностического метода; 08—0,9 — хорошей; 0,7—0,8 — приемлемой; 0,6—0,7 — слабой; 0,5—0,6 — чрезвычайно слабой. Показатель AUC, равный 0,5, указывал на отсутствие информативности. Статистические различия ROC-кривых от линии AUC=0,5 считали значимыми при р<0,05. Оптимальным пороговым значением (the best cut-off value) считали порог решений, при котором количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов оказывалось минимальным.
Результаты
Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-МИБИ и метаболической сцинтиграфии с 1231-ФМПДК представлены в таблице 2, из которой следует, что средние размеры дефектов перфузии (ДП) и метаболизма (ДМ) у пациентов с ДКМП не превышали 10% от максимально возможного значения каждого из указанных показателей.
При этом, нарушения перфузии и метаболизма носили выраженно неравномерный "мозаичный" характер. Важно отметить, что снижение накопления индикаторов в каждом из сегментов миокарда с нарушенной перфузией и метаболизмом соответствовало не более чем 2 баллам, то есть было не ниже 45% от максимального накопления РФП.
В процессе корреляционного анализа нами была выявлена достоверная зависимость (r=0,37 p<0,05) между исходным дефектом метаболизма на ранних сканах и изменением величины КСО ЛЖ после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства. Кроме того, выявлена достоверная корреляция (r= -0,25; p<0,05) ФВ ЛЖ, измеренной после КРТ, с дооперационной величиной интегрального показателя дефекта метаболизма на отсроченных сканах.
Группы респондеров и нереспондеров достоверно различались по исходным характеристикам дефектов перфузии и метаболизма на ранних сканах (табл. 2).
Пример дооперационных сцинтиграмм пациентов, ответивших и не ответивших на КРТ, представлен на рисунках 1, 2. Как следует из приведенных примеров, респондерам КРТ, в отличие от нереспон-деров, были присущи: улучшение метаболической активности миокарда на отсроченных сканах, а также меньшие размеры дефектов перфузии и метаболизма.
Для определения показателей перфузионной и метаболической сцинтиграфии, при которых чувствительность и специфичность указанных методик в прогнозировании эффективности КРТ оказываются максимальными, нами был выполнен ROC-анализ.
При пороговом значении дефекта перфузии равном 4,41%, чувствительность и специфичность использованного нами метода в прогнозе результатов
А ЮО-Specificity Б 100-Specificity В 100-Specificity
Рис. 3. ROC-кривые, полученные при использовании в качестве прогностических критериев эффективности КРТ (А) размера дефекта перфузии и (Б) дефекта метаболизма на ранних сканах. Сравнение ROC-кривых (В), полученных при использовании расчетной динамики КСО и параметров метаболической сцинтигра-фии, в определении прогноза эффективности КРТ. Примечание: ДП-дефект перфузии, ДМр-дефект метаболизма на ранних сканах, АКСО'- динамика КСО после КРТ, рассчитанная на основании уравнения множественной регрессии.
КРТ составили, соответственно, 100% и 23,4%. При этом площадь под ROC-кривой оказалась 0,612 (что статистически недостоверно превышает АиС=0,5; р=0,059).Это не позволяет считать размер дефекта перфузии прогностически значимым (рис. 3А).
Значение интегрального показателя дефекта метаболизма на ранних сканах, равное 7,35%, позволяет прогнозировать эффективность КРТ с чувствительностью и специфичностью 77,8% и 66,7%, соответственно. При этом площадь под ROC-кривой составила 0,722, что статистически достоверно превышает АиС=0,5; р=0,0001 (рис. 3Б).
В целях повышения диагностической эффективности перфузионно-метаболической сцинтиграфии в выявлении потенциальных респондеров и нере-спондеров КРТ нами был выполнен множественный регрессионный анализ. Ниже представлено выведенное нами уравнение зависимости послеоперационной динамики КСО ЛЖ от исходных показателей ударного объема и дефекта метаболизма на ранних изображениях:
ДКСО' = -59,14 + 1,44 х ДМр + 0,3 х УО Сила корреляции полученного расчётного ДКСО' с истинными показателями ДКСО составила г=0,74, р<0,0001.
При использовании полученного нами расчетного ДКСО в прогнозировании ответа на КРТ площадь под ROC-кривой составила 0,972 (статистически достоверно превышает АиС=0,5, р<0,0001), что следует рассматривать как показатель наивысшей информативности данного диагностического подхода. Значение ДКСО равное — 34,02 позволят про-нозировать эффективность КРТ с чувствительностью и специфичностью, соответственно, 87,5% и 100%.
При сравнении ROC-кривых, построенных с использованием размеров дефекта метаболизма и предложенного нами расчетного ДКСО' в качестве прогностических критериев эффективности КРТ,
установлена достоверно более высокая (р<0,0001) диагностическая информативность последнего (рис. 3В).
Обсуждение
В настоящем исследовании было установлено, что средние значения дефектов перфузии и метаболизма у пациентов с ДКМП не превышают 10%. Кроме того, диффузный характер и относительно небольшая глубина (не менее 50% от максимального накопления РФП) перфузионно-метаболических дефектов, а также отсутствие четкого соответствия их локализации бассейнам кровоснабжения определенных коронарных артерий, свидетельствуют в пользу того, что кардиомиопатия в исследуемой группе пациентов имеет некоронарогенный генез. Сходные данные были получены в работе Д. В. Рыжковой с соавт. [9], которые при помощи позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с F-фторгдезоксиглюкозой ( F-
13
ФДГ) и ^аммонием показали, что именно для пациентов с ДКМП характерно наличие большого объема жизнеспособного миокарда.
В исследовании ТаЫ et а1. [10] также продемонстрированы высокие значения чувствительности, специфичности и диагностической точности префу-зинно-метаболической сцинтиграфии в выявлении жизнеспособного миокарда у пациентов с ишемиче-ской болезнью сердца, которым выполняли коронарное шунтирование. В то же время, работ по изучению роли метаболической гамма-сцинтиграфии с мечеными жирными кислотами в идентификации жизнеспособного миокарда у пациентов с ДКМП перед выполнением КРТ в литературе не представлено.
Преимущественная локализация перфузионных и метаболических нарушений в задней стенке левого желудочка, скорее всего, обусловлена наибольшим перерастяжением именно этого отдела сердца в условиях его дилатации [11].
Мы не встретили в литературе данных, которые характеризовали бы взаимосвязь между изменениями гемодинамики ЛЖ после КРТ и дооперацион-ными перфузионно-метаболическими показателями у пациентов с ДКМП. В то же время, существуют работы, демонстрирующие, что пациенты с ишеми-ческим генезом кардиомиопатии хуже отвечают на указанный вид лечения, по сравнению с больными ДКМП [9], а мы уже говорили, что в данном исследовании указанные группы пациентов достоверно различаются по размерам перфузионного и метаболического дефицита. Выявленные нами различия между группами "респондеров" и "нере-спондеров" по показателям, характеризующим состояние перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ, свидетельствуют об определяющей роли этих процессов в прогнозе восстановления контрактильной функции сердца после КРТ.
Площадь под ROC-кривой, полученной при анализе размера дефекта перфузии, составила 0,612, что говорит о чрезвычайно низкой диагностической
99т
информативности ОФЭКТ с Tc-МИБИ в плане прогнозирования эффективности КРТ. Следовательно, несмотря на то, что группы респондеров и нереспондеров статистически значимо отличались по исходному размеру ДП, данный показатель, по нашему мнению, не может быть предложен для достоверного прогноза эффективности указанной процедуры.
При ROC-анализе, основанном на величине размеров дефекта метаболизма, площадь под кривой составила 0,722, что позволяет расценивать диагностическую информативность метода как приемлемую. Таким образом, использование метаболической сцинтиграфии миокарда, по сравнению с перфузионной, показало более высокую диагностическую эффективность при определении показаний для КРТ.
В литературе существует ряд работ, посвященных поиску предикторов эффективности КРТ и оценке их диагностической значимости. В частности, в исследовании PROSPECT были проанализированы возможности ряда эхокардиографических критериев (М-режим, пульсовая допплерография, тканевая допплерометрия миокарда) в прогнозировании обратного ремоделирования ЛЖ на фоне КРТ. Площадь под ROC-кривой всех исследуемых параметров не превышала 0,62, что определяет чрезвычайно низкую диагностическую значимость указанных тестов [12]. В исследовании STAR [13] показана более высокая эффективность изучения двухмерной деформации миокарда в прогнозировании обратного ремоде-лирования ЛЖ, по сравнению с вышеперечисленными ультразвуковыми методиками (площадь под ROC-кривыми 0,75 и 0,79 для радиальной и поперечной деформации, соответственно).
Анализ литературы свидетельствует, что наибольшей диагностической эффективностью в прогнозировании результатов КРТ обладает позитронная эмиссионная томография. Это, вероятнее всего, связано с высокой разрешающей способностью данного метода и большей чувствительностью F-ФДГ в идентификации жизнеспособного миокарда. Так, перфузионно-метаболиче-ское исследование миокарда при помощи ПЭТ с хлоридом Rbи F-ФДГ [14] продемонстрировало хорошую информативность (AUC=0,855, р=0,017) в прогнозе ответа на КТР у пациентов с ДКМП. Научной группой Hacker [15] установлено, что объем жизнеспособного миокарда, по данным ПЭТ с ^F-ФДГ, является предиктором эффективности КРТ с чувствительностью 83% и специфичностью 71% при значении дефекта метаболизма 9% (площадь под ROC кривой 0,88; p=0,007). В то же время, в нашей стране выполнение подобных исследований пока доступно лишь единичным исследовательским центрам.
В свою очередь, предложенное нами уравнение множественной регрессии послеоперационной динамики КСО ЛЖ позволяет с ещё большей точностью, чем результаты изолированной метаболической сцинтиграфии, предсказать эффект КРТ, используя при этом данные, полученные до интервенционного вмешательства (AUC=0,972).
Заключение
У пациентов с ДКМП размер дефекта метаболизма, не превышающий 7,35%, позволяет прогнозировать положительный ответ на КРТ с чувствительностью и специфичностью 77,8% и 66,7%, соответственно. Расчётное значение динамики КСО (34,02 и более), полученное с использованием полученного нами уравнения множественной линейной регрессии, позволяет прогнозировать положительный ответ на КРТ с чувствительностью и специфичностью 87,5% и 100%, соответственно.
Изменения гемодинамики сердца после выполнения процедуры КРТ зависят от дооперационного состояния метаболизма жирных кислот в миокарде левого желудочка.
Результаты метаболической сцинтиграфии мио-
123
карда с I-ФМПДК могут быть использованы в качестве дополнительных критериев отбора пациентов на КРТ, а также в прогнозе эффективности данного вида интервенционного лечения больных ДКМП.
Благодарности. Исследование поддержано средствами гранта Российского научного фонда (проект № 14—15—00178). Авторы выражают благодарность старшему научному сотруднику лаборатории радио-нуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН, к.м.н. С. М. Минину за методическую помощь и содействие в процессе получения научного материала.
Литература
1. Manolio T, Baughman K, Rodeheffer R, et al. Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy (summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop). Am J Cardiol 1992; 69:1458-66.
2. Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. Circulation. 2003; 108:2596-603.
3. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac Resynchronization Therapy. JACC. 2005; 46 (12):2168-82.
4. Sokolov AA, Marcinkevich GI. Electromechanical asynchrony and heart failure. Cardiology journal 2005; 45 (5):85-91. Russian (Соколов А. А., Марцинкевич Г. И. Электромехан ический асинхронизм сердца и сердечная недостаточность. Кардиология 2005; 45 (5):85-91).
5. Popov SV, Savenkova GM, Antonchenko IV. Effects of cardiac resynchronization therapy in the treatment of congestive heart failure. Siberian Journal of Medical (Tomsk city) 2010; 25 (2-1):25-33. Russian (Попов С. В., Савенкова Г.М., Антонченко И. В. и др. Эффекты кардиоресинхронизирующей терапии в лечении застойной сердечной недостаточности. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2010; 25 (2-1):25-33).
6. Anagnostopoulos CD, Cokkinos DV. Prediction of left ventricular remodeling by radionuclide imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38 (6):1120-3.
7. Lishmanov Y Minin S, Efimova I, et al The possible role of nuclear imaging in assessment of the cardiac resynchronization therapy effectiveness in patients with moderate heart failure. Ann Nucl Med. 2013 27 (4):378-85.
8. Hesse B, T gil K, Cuocolo A, et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005; Jul; 32 (7):855-97.
9. Ryzhkova DV, Tjutin LA, Mostova MI, et al. Positron emission tomography in the differential diagnosis of heart cardiomegaly coronary and noncoronary origin. Arterial hypertension 2009; 15 (2):227-32. Russian (Рыжкова Д. В., Тютин Л. А., Мостова М. И. идр. Позитронная эмиссионная томография сердца в дифференциальной диагностике кардиомегалии ишемической и некоронарогенной природы. Артериальная гипер-тензия 2009; 15 (2):227-32).
10. Taki J, Nakajima K, Matsunari I, et al. Assessment of improvement of myocardial fatty acid uptake and function after revascularization using iodine-123-BMIPP. J Nucl Med. 1997; 38 (10):1503-10.
11. Hassan N, Escanye JM, Juilliere Y et al. 201Tl SPECT abnormalities, documented at rest in dilated cardiomyopathy, are related to a lower than normal myocardial thickness but not to an excess in myocardial wall stress. J Nucl Med. 2002; 43 (4):451-7.
12. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008; 117 (20):2608-16.
13. Tanaka H, Nesser HJ, Buck T. Dyssynchrony by speckle-trackingechocardiography and response to cardiac resynchronization therapy: resultsof the Speckle Tracking and Resynchronization (STAR) study. Eur Heart J2010; 31:1690-700.
14. Birnie D, de Kemp RA, Tang AS, et al. Reduced septal glucose metabolism predicts response to cardiac resynchronization therapy. J NuclCardiol. 2012; 19 (1):73-83.
15. Lehner S, Uebleis C, Schüßler F, et al. The amount of viable and dyssynchronous myocardium is associated with response to cardiac resynchronization therapy: initial clinical results using multiparametric ECG-gated [18F] FDG PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 40 (12):1876-83.
