CC BY
20
© Группа авторов, 1997.
Состояние кровообращения в стопе в процессе лечения больных с облитерирующим эндартериитом и
атеросклерозом
В.И. Шевцов, В.Д. Шатохин, А.А. Свешников, Л.А. Смотрова
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)
При обследовании 60 больных облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей с нарушением кровообращения П-Ш стадии с помощью радионуклидных методов изучали движение крови в магистральных сосудах, время заполнения капилляров стопы, объем крови в них, а также кровоток в мышцах. Обнаружено удлинение времени поступления меченого альбумина в стопу на 5,7±0,1 с, в 2 раза удлинено время заполнения капилляров стопы, на 16-29% уменьшен объем крови в капиллярах. Объем крови, циркулирующей в мышцах, уменьшен на 49-64%. В процессе формирования регенерата при утолщении голени кровообращение существенно улучшалось. Устойчивый эффект сохранялся на протяжении двух лет. На третьем году после операции наблюдалось возвращение к исходному состоянию. Ключевые слова: эндартериит, кровообращение, остеогенез.
В предыдущих работах [2, 3, 6, 7] мы обстоятельно обосновали возможность улучшения кровообращения в голени за счет искусственной стимуляции остеогенеза. Цель данной работы
состояла в изучении состояния кровообращения стопы у больных эндартериитом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей в процессе формирования дистракционного регенерата.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наблюдения проведены на 60 больных эндартериитом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей и нарушением кровообращения II-III стадии.
Изучали следующие параметры, характеризующие состояние кровотока:
1.Время движения крови по сосудам (локтевая вена - стопа).
2.Время накопления и смешивания радиофармпрепарата (РФП) в капиллярах (увеличение его указывает на уменьшение и замедление тока крови в конечности).
3.Объем крови в капиллярном русле (по высоте плато на кривой накопления РФП в ткани).
4.Объемную скорость кровотока в капиллярах (по времени выведения 133Хе из ткани).
Для исследования магистрального кровотока и времени заполнения капилляров использовали альбумин человеческой сыворотки, меченный по 99m^. Скорость капиллярного кровотока изучали с помощью 33Хе, который вводили в переднюю большеберцовую мышцу на глубину 1 см, активность 1,8 МБк. Обследования проводили на гамма-камере фирмы "Сименс" и отечественной установке УР-1-3.
Методически исследование мышечного кровотока выполнялось следующим образом: вна-
чале больной отдыхал при комнатной температуре 15 мин. Затем ложился на каталку на спину, ноги размещал горизонтально. Обе ноги обследовали одновременно. После инъекции 133Хе к этому месту подводили детекторы установки УР-1-3.
Для изучения кровотока при физической нагрузке, а также в условиях ишемии, использовали методику, предложенную В.М. Боголюбовым [1]: через 5 минут после инъекции 133Хе и регистрации выведения на нижнюю треть бедра у коленного сустава накладывали манжету и нагнетали воздух, увеличивая давление до 250 мм рт. ст. в силу чего кровоток в сосудах прекращался. После этого больной в течение 5 минут совершал движения стопами (сгибал и разгибал их) до появления усталости или болей в икроножных мышцах. Затем манжету снимали и продолжали запись выведения радионуклида. На основе полученных данных строили экспоненту в полулогарифмическом масштабе.
При облитерирующем эндартериите и атеросклерозе сосудов нижних конечностей количество крови, протекающей через сокращающуюся мышцу, являлось решающим показателем, характеризующим клиническую картину болезни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Скорость движения крови. При облитери-рующих сосудистых заболеваниях (эндартериит или атеросклероз) II стадии нарушения кровообращения (рис. 1) время поступления меченого альбумина в стопу в покое больше, чем в норме (19,3+0,4 с), на 5,7+0,1 с. При физической нагрузке происходит существенное ускорение кровотока: кровь начинает поступать в стопу на 7,5+0,7 с быстрее, чем в норме.
\
3
Рис. 1. Состояние артериального русла конечностей накануне лечения. Диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, нарушение кровообращения III степени.
Примечание: 1) уровень бифуркации аорты; 2) артериальное русло голени; 3) сосудистая сеть стопы.
В процессе дистракции время перемещения меченого альбумина от локтевой вены до стопы в покое существенно (9,8+0,2 с) сокращалось
(рис. 2). Эффект ускорения кровотока в процессе утолщения кости особенно заметен при физической нагрузке: время поступления крови в стопу на дистракции сокращалось фактически в два раза по сравнению с исходным состоянием (табл. 1).
Рис. 2. Усиление контрастирования сети конечности через 4 месяца после кортикотомии медиальной поверхности б/б кости справа.
Примечание: 1) артериальное русло бедра; 2) артериальное русло голени; 3) сосудистая сеть стопы.
На фиксации кровоток в покое быстрее, чем в норме, на 8,8+0,4 с. Через год после снятия аппарата скорость движения крови близка к контрольной группе. На втором году была близка к норме. На третьем - происходило возвращение к исходной величине (до лечения).
1
1
Таблица 1.
Время (с) перемещения током крови меченого альбумина от локтевой вены до стопы при лечении
Этапы лечения Число наблюдений в каждой группе Стадия заболевания сосудов
II III
исследование в покое исследование при нагрузке исследование в покое исследование при нагрузке
Облитери рующий эндарте] шит
До операции 15 26,1+1,0 12,4 х + 0,9 32,9 х±1,8 16,7+0,9
Дистракция 15 9,7 х +0,5 6,4 х + 0,3 13,3 х +0,6 9,3 х +0,7
Фиксация после утолщения (годы): 15 12,1 х_+1,3 0,8 + 0,7 120,6 х±0,8 10,3 х±0,9
1 15 18,7 х_+0,5 11,0 + 0,3 21,0 х±0,4 12,4 х±1,3
2 13 19,6 х_+0,7 11,9 + 0,4 28,9+0,7 15,2+1,7
3 11 21,9 х_+1,0 12,2 + 1,4 33,6+0,7 17,2+1,5
Облитери] дующий атеросклероз
До операции 15 24,9х+0,9 11,1 х + 0,5 25,7 х +0,9 15,4 х +1,7
Дистракция 15 9,3 х±0,7 6,2 х + 0,3 12,7 х±0,2 9,9 х±0,5
Фиксация после утолщения (годы): 15 12,8 х_+0,4 8,3 х + 0,3 18,0 х±1,3 12,2 х±0,7
1 15 17,2 х+0,3 9,1 х + 0,9 19,4 х±0,7 14,6 х±0,8
2 11 19,3 х±0,5 10,2 + 0,8 20,7 х±0,9 15,4 х±0,9
3 10 23,6+1,3 12,3 + 0,7 24,3+1,6 16,2+0,8
Обозначение: здесь, а также в таблицах 2, 3, 4, знаком «х» обозначены величины, статистически достоверно (Р<0,05) отличающиеся от соответствующих данных в исходном состоянии. Оценка достоверности сделана по критерию Стьюдента.
Движение крови в мышцах ускорено, по сравнению с исходными значениями, в 3,0 раза, при нагрузке - в 5 раз.
При III стадии заболевания ускорение кровотока в процессе утолщения кости было очень существенным (16,3+3,3 с) и сохранялось в срок до одного года (при II - до двух лет). При физической нагрузке во время утолщения кровь поступала медленнее на 4,5+1,1 с по сравнению со II стадией.
Через два года кровоток в покое выше, чем в исходном состоянии, на 6,0+0,3%. При физической нагрузке его величина такая же, как и в исходном состоянии.
Время заполнения капилляров стопы. В
норме в покое они заполняются меченым альбумином за 14,9+0,8 с. У больных II-III стадией - за 28,3+0,9 с, при III - 31,6+0,16 с. При физической нагрузке соответственно - 3,9+0,3 и 4,8+0,3 с.
На дистракции в положении покоя у больных II стадии капилляры стопы заполняются в 5,9+0,3 раза быстрее (табл. 2). При III стадии - в 5,2+0,2 раза. Особенно быстро этот процесс происходит при физической нагрузке: II стадия -на 0,6+0,2 с, III - 1,3+0,2 с. На фиксации, по сравнению с дистракцией, в покое при II стадии время удлиняется на 1,8+0,5 с, а при III - на 2,9+1,2 с.
Таблица 2.
Время (мин) заполнения меченым альбумином капилляров стопы при лечении заболеваний артерий
Этапы лечения Число наблюдений в каждой группе Стадия заболевания сосудов
II III
исследование в покое исследование при нагрузке исследование в покое исследование при нагрузке
Облитери рующий эндартер диит
До операции 15 28,3 х +1,9 3,9 х +0,3 31,6 х +2,2 4,8 х +0,3
Дистракция 15 4,5 х±0,5 3,0 х±0,2 6,0 х +0,4 3,4 х±0,2
Фиксация после утолщения (годы): 15 6,8 х±0.3 3,3 х±0,3 7,7 х ±0,3 3,6 х±0,1
1 15 9,6 х±0,5 3,8 х±0,3 14,3 х +0,5 4,3+0,6
2 13 12,3 х±0,4 3,9+0,2 20,3 х±1,6 4,6+0,21
3 11 27,2+2,6 4,0+0,1 31,2 +2,4 5,0+0,3
Облитерир дующий атеросклероз
До операции 15 26,4 х±2,3 3,6 х±0,2 29,4 х +2,4 4,4 х±0,2
Дистракция 15 5,7 х +0,5 3,4+0,3 5,2 х +0,7 3,0 х +0,1
Фиксация после утолщения (годы): 15 7,0 х±0,4 3,5+0,1 9,0 х±0,8 3,4 х±0,2
1 15 13,5 х±0,6 3,6+0,4 15,9 х +0,7 3,7+0,3
2 11 18,3 х±1,2 3,7+0,3 23,3 х +0,6 4,0+0,2
3 10 24,3+1,7 3,8+0,2 30,4 х±0,7 4,5+0,1
Через один год отмечено дальнейшее увеличение времени заполнения капилляров стопы: при II стадии на 4,2+1,4 с, при III - на 6,8+0,2 с.
Через два года различие в покое еще достоверно короче, чем до утолщения большеберцо-вой кости, при II стадии, и недостоверны при III.
Объем крови в капиллярах стопы. В покое при II стадии заболевания он уменьшен на 16,0+1,4%, при III - на 29,0+0 3%. При физической нагрузке увеличивался соответственно в 4,6+0,2 и в 3,6+0,3 раза.
При дистракции количество крови в капиллярах в покое возрастало при II стадии в 1,6+0,1 раза, при III - в 1,5+0,3 раза по сравнению со значениями в норме. Увеличение объема крови особенно заметно при физической нагрузке: при II стадии он возрастал в 5,2+0,1 раза, при III - в 4,5+0,1 раза (табл. 3). На фиксации отмечено снижение объема крови: в покое при II стадии на 17,5+1,5%, при III - на 17,5+0,5%.
Увеличение (%) объема крови в капиллярах нижних конечностей методом
При физической нагрузке эти величины были ниже, чем на дистракции соответственно 25,0+5,0% и 15,5+4,5%.
Через один год у больных II стадии объем крови больше значений в контрольной группе на 27,7+0 7%, при III - на 13,5+1,3%. При физической нагрузке различия составили соответственно 17,0+3,0 и 12,5+2,5%.
Через два года объем крови при II стадии в покое находился в пределах нормы, при III -ниже нормы на 14,5+4,5%. По прошествии трех лет был на тех же величинах, что и в исходном состоянии.
Кровоток в мышцах. В норме в покое его величина составляла 5,1+0,4 мл/мин, при физической нагрузке она увеличивалась в 7 раз (34,8+1,2). При заболеваниях артерий II степени кровоток при исследовании в покое уменьшен до 63,5+1,5% от нормальной величины, при III -до 49,0+2,0% (табл. 4).
Таблица 3.
стопы при лечении заболеваний артерий чрескостного остеосинтеза
Число Стадия заболевания сосудов
Этапы лечения наблюдений в II III
каждой группе исследование в исследование исследование в исследование
покое при нагрузке покое при нагрузке
Облитерирующий эндартериит
До операции 15 80+6,4 440 х +19,3 69+5,7 320 х +19,9
Дистракция 15 150 х ±8,6 520+26,9 148 х +6,6 460 х +22,1
Фиксация после утолщения (годы): 15 140 х +6,3 490 х +20,3 130 х +6,2 440 х +24,2
1 15 120 х +3,7 460+17,4 110 х + 9,8 340 х +22,6
2 13 100+4,2 420+10,8 81+4,5 330+20,7
3 11 78+4,4 405+22,3 60+3,9 280+10,9
Облитерирующий атеросклероз
До операции 15 88+4,9 480 х +20,5 74+6,8 390 х +23,3
Дистракция 15 168 х +2,9 510+13,9 142 х +11,3 450 х +19,8
Фиксация после утолщения (годы): 15 152 х +1,3 490+19,8 159 х +7,4 439 х +22,8
1 15 134 х +3,9 494+22,8 117 х +10,3 405 х +23,6
2 11 104+5,2 432+20,6 90+8,6 383 х +21,6
3 10 87+4,9 469 х +17,4 69+5,7 370 х +15,4
Таблица 4.
Мышечный кровоток (мл/ мин) у больных с заболеваниями артерий нижних
Число Стадия заболевания сосудов
Этапы лечения наблюдений II III
в каждой группе исследование в исследование исследование в исследование
покое при нагрузке покое при нагрузке
Облитерирующий эндартериит
До операции: 15 3,2 х+0,5 23,2 х+0,9 2,4 х+0,3 15,9 х+1,7
Дистракция 15 18,8 х+1,3 32,3 х+1,7 14,0 х+1,2 26,2 х+2,0
Фиксация после утолщения (годы): 15 14,4 х+0,9 30,7+1,3 10,3 х+0,8 24,9 х+1,1
1 15 9,6 х+0,7 27,3 х+1,9 8,2 х+0,7 19,6+1,7
2 13 3,4+0,6 22,2+2,4 2,7+0,3 17,4+1,5
3 11 2,9+0,4 20,7+1,6 2,2+0,3 14,0+1,6
Облитерирующий атеросклероз
До операции: 15 3,4 х+0,5 25,1 х+1,2 2,6 х+0,6 17,3 х+1,4
Дистракция 15 19,7 х+2,2 29,4+2,3 16,2 х+1,9 25,7 х+2,4
Фиксация после утолщения (годы): 15 15,4 х+1,3 28,0*+1,6 15,6 х+0,7 22,6+1,3
1 15 9,9 х+0,6 24,9+2,0 12,8 х+0,8 20,4+1,8
2 11 3,4 х+0,4 24,7+1,9 2,9+0,3 19,1+1,7
3 10 3,2+0,3 23,6+2,0 2,4+0,2 17,6+1,5
При дистракции в покое кровоток в мышцах, по сравнению с исходным состоянием, возрастал в 5,8±0,1 раза, при физической нагрузке - в 1,3±0,2 раза.
В конце фиксации наблюдалась тенденция к снижению интенсивности кровотока.
Через год после утолщения большеберцовой кости при исследовании в покое движение крови в мышцах ускорено, по сравнению с исходными значениями, в 3,0±0,1 раза, при нагрузке - на 5,0±0,01%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Многочисленными исследованиями Г.А.Или-зарова показано, что репаративное костеобразо-вание приводит к улучшению кровообращения в конечности за счет формирования богатой сосудистой сети регенерата. Для заполнения ее необходима большая, чем обычно, скорость кровотока по магистральным сосудам и увеличение их диаметра. Аналогичные результаты получены как в эксперименте, так и в клинике [2, 3, 4, 7]. Ускорение кровообращения наблюдается в течение всего времени костеобразования и окончательной перестройки кости. Достаточно устойчивый эффект сохраняется в течение двух лет. Он использован нами для лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов (эндартериит и атеросклероз). Установлено, что для этих заболеваний характерно уменьшение кровотока как в покое, так и при физической нагрузке. Компенсация нарушений при стимуляции остеогенеза происходит за счет усиления магистрального кровотока. Поэтому на сцинти-граммах мы наблюдали отчетливое изображение магистральных сосудов, в то время как в подко-
ленных артериях и сосудах пальцев стопы контрастирование снижено. Нами показано, что кровообращение в больной конечности ускорялось с первых же дней дистракции. Это происходит благодаря подключению стрессорных механизмов [5]. Раскрытию резервной сети кол-латералей и появлению новых сосудов способствует возникающий в тканях эффект напряжения растяжения.
Длительность положительного эффекта зависела от стадии заболевания. Поэтому у больных со II стадией нарушений кровотока результат был более отчетливым и длительным.
Наблюдавшийся нами положительный эффект стимуляции кровообращения в процессе лечения основан не только на ускорении кровотока, но и, по-видимому, на глубоких биохимических изменениях в тканях, ведущих к улучшению трофики [5]. Создаются благоприятные биологические условия для восстановления функции конечности. Поэтому улучшаются общие итоги лечения, снижается число неудовлетворительных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголюбов В.М. Радиоизотопная диагностика заболеваний сердца и легких. - М.: Медицина, 1975. - 254 с.
2. Свешников А.А., Жиров Ю.А.,. Куликова Н.Ф. Кровообращение в конечности при лечении переломов // Кровообращение. -1984. - № 2. - С. 28-29.
3. Свешников А.А., Мархашов А.М., Грачева В.И.. Роль кровообращения в репаративном костеобразовании // Ортопед. травма-тол. -1985. - № 5. - С. 28-34.
4. Свешников А.А., Мархашов А.М., Грачева В.И. Состояние кровообращения и архитектоника кровеносного русла при удлинении голени после двойного дистракционного эпифизеолиза // Арх. анат. - 1985. - № 2. - С. 46 - 51.
5. Свешников А.А., Офицерова Н.В., Ральникова С.В. Концентрация гормонов, регулирующих процесс костеобразования и циклических нуклеотидов при переломах длинных трубчатых костей // Ортопед. травматол. - 1987. - № 9. - С. 30-35.
6. Влияние компрессионно-дистракционного остеосинтеза на кровоснабжение голени / В.И. Шевцов, В.А. Щуров, В.Д. Шатохин и др. // Ортопед. травматол. - 1984. - № 1. - С. 50-51.
7. Шевцов В.И., Щуров В.А. Влияние утолщения большеберцовой кости при моделировании формы голени на объемную скорость кровотока. // Ангиология и сосуд. хирургия. - 1995. - № 2. - С. 133-138.
Рукопись поступила 29.11.96 г.
