CC BY
49
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.132.2-089.86-089.168-06:616.89]-07
Алексеевич Г.Ю.1, Родиков М.В.1, Марченко А.В.2, Мялюк П.А.2
СОСТОЯНИЕ КОГНИТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ТБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, 660022, г. Красноярск, Россия;
2ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава РФ, 614013, г. Пермь, Россия
Проведена оценка состояния когнитивных функций у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после применения различных методик аортокоронарного шунтирования. Обследованы 192 пациента, которые были разделены на три группы. В 1-й группе применили стандартный метод коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (88 человек, средний возраст 59 лет). Во 2-й группе - дифференцированный подход к выбору метода коронарного шунтирования (методика Single clamp, аппарат Heartstring, методика No-touch Aorta) (61 человек, средний возраст 59 лет). Контрольная группа состояла из 43 человек, которым по разным причинам было отказано в оперативном лечении либо которые сами отказались от операции, средний возраст 64 года. Когнитивное тестирование проводили по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов, таблицам Шульте, тесту вербальных ассоциаций, шкале интеллекта взрослых Векслера (3-е издание), тесту заучивания 5 слов. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета SPSS версии 22.
Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции наблюдали в 3,2 раза чаще при использовании стандартной методики коронарного шунтирования. Отметили устойчивость когнитивных функций в группе с дифференцированным подходом к операции. Выявили улучшение познавательных функций в группе с дифференцированным подходом после оперативного вмешательства, что требует дальнейшего исследования для объяснения причины. Ключевые слова: когнитивные нарушения, когнитивные функции; аортокоронарное шунтирование.
Для цитирования: Алексеевич Г.Ю., Родиков М.В., Марченко А.В., Мялюк П.А. Состояние когнитивного статуса пациентов с ишемической болезнью сердца после применения различных методик операции аортокоронарного шунтирования. Неврологический журнал. 2016; 21 (5): 292-298. DOI http:// dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-292-298.
Для корреспонденции: Алексеевич Галина Юрьевна - аспирант кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, е-mail: [email protected]
Alekseevich G.Yu.1, RodikovM.V.1, MarchenkoA.V.2, MyalyukP.A.2
COGNITIVE STATUS OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER DIFFERENT SURGERY TECHNIQUES IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING.
'Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Russia; 2Federal Center of Cardiovascular Surgery, 614013, Perm, Russia
Purposes: We assessed cognitive functions in patients with coronary heart disease before and after the application of various techniques of coronary artery bypass grafting.
Material and methods. One hundred and ninety two (192) patients were enrolled into the study; the patients were divided into 3 groups. In the first group standard method of coronary artery bypass was used (88 patients, mean age 59 years). In the second group a differentiated approach to the choice of the method of coronary artery bypass graft (procedure "Single clamp", a Heartstring device, the technique of No-touch Aorta) was used in 61 patients (mean age - 59). The third (control) group consisted of 43 patients (mean age 64 years) who had contraindications to the surgery or got out the surgery themselves. For assessment of cognitive functions we used the following scales: MMSE, FAB, clock drawing test, Schulte tables, the test of verbal associations, the scale of Wechsler adult intelligence third edition, memory test of 5 words. Statistical analysis was performed with use of SPSS version 22.
Conclusions. Postsurgical cognitive dysfunction was seen 3,2 times frequently in the first group after the standard technique of coronary artery bypass grafting. Cognitive functions stability was revealed in the second group with a differentiated approach to operations and sometimes even improvement ofperceptive functions that requires further studies and explanation. Keywords: cognitive impairment, cognitive function, coronary artery bypass surgery.
For citation: Alekseevich G.Yu, Rodikov M.V., Marchenko A.V., Myalyuk P. A. Cognitive status of patients with coronary heart disease after different surgery techniques in coronary artery bypass grafting. Nevrologiches-kiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (5): 292-298 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-5-292-298.
For correspondence: Alekseevich Galina Yurievna - postgraduate student, Department of neurological diseases with neuroreabilitation, Krasnoyarsk state medical university named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky; e-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 05.05.16 Accepted 07.10.16
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - одна из самых распространенных операций на сердце [1-3]. Ежегодно в мире выполняют около 300 тыс. АКШ [4]. Для распространенности этого вида оперативной тактики есть веские основания: АКШ улучшает качество жизни пациентов с клинически выраженной стенокардией, увеличивает продолжительность жизни больного, имеет невысокий риск интра- и послеоперационных осложнений [5], считается «золотым стандартом» лечения многососудистого поражения коронарных артерий [6, 7].
Однако проблема повреждения центральной нервной системы (ЦНС) после кардиохирургических операций по-прежнему актуальна, несмотря на совершенствование хирургических методов [8]. Одним из наиболее распространенных осложнений после АКШ остается нарушение когнитивных функций (КФ). В настоящее время когнитивные нарушения (КН), возникшие в послеоперационном периоде, объединяются термином «послеоперационная когнитивная дисфункция» (ПОКД), которая развивается в раннем и сохраняется в позднем послеоперационном периоде [9]. ПОКД -признанный клинический феномен, имеющий многофакторное происхождение, который встречается после любых хирургических операций [10], в том числе и кардиохирургических, в 5-86% случаев [4].
Важным обстоятельством возникновения КН при реваскуляризации миокарда служит микроэмболия сосудов головного мозга, чаще всего возникающая при манипуляции на аорте во время операции, вызывающая повреждение микроструктур головного мозга. Для предупреждения этого необходимо ограничить интраоперационное воздействие на аорту. При атеросклеротических изменениях в аорте для профилактики эмболического поражения церебрального русла важно правильно выбрать щадящие методы операции [12], позволяющие избежать возникновения скрыто протекающих когнитивных нарушений или ухудшения уже имеющихся сравнительно легких симптомов этого заболевания и манифестации сформировавшегося когнитивного дефицита [11, 12]. Существует достаточно большой арсенал методик, направленных на снижение риска развития указанных микроэмболических осложнений [12]. К ним относятся коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения, а также методика Single clamp - однократное пережатие аорты, наложение проксимальных и дисталь-ных анастомозов происходит на одном зажиме, тем самым уменьшается риск эмболии от наложения 2-го зажима, что бывает при стандартной методике [13]. Использование аппарата Heartstring также позволяет накладывать проксимальные анастомозы без наложения частичного зажима, что уменьшает риск эмболии [14]. Методика No-touch Aorta осуществляется без канюляции аорты, без наложения зажимов, что полностью исключает воздействие на аорту [15].
Наиболее часто у пациентов после кардиохирур-гических операций для выявления когнитивного дефицита применяют нейропсихологическое тестирование [16, 17].
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Цель нашего исследования - оценка изменений когнитивных функций у пациентов после АКШ в условиях искусственного кровообращения в раннем послеоперационном периоде в группах с разными методиками операции.
Материал и методы
В исследование включены 192 пациента, прооперированных в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Красноярска. Все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 88 пациентов, к которым применили стандартную методику (СМ) коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). СМ проводят на искусственном кровообращении с наложением зажима для кардиоплегического ареста при выполнении дистальных анастомозов и частичного пережатия аорты для наложения проксимальных анастомозов. Во 2-ю группу вошли 6З пациента, к которым был выполнен дифференцированный подход (ДП) - эписканирование аорты (интраоперационное исследование, позволяющее достоверно выявить атеросклеротическое поражение аорты), и в зависимости от степени и локализации поражения аорты выбирали нестандартные методы коронарного шунтирования. Например, применили методику Single clamp, использовали аппарат Heartstring и методику No-touch Aorta. Для сравнения результатов хирургического лечения больных была выделена контрольная группа из 4З человек, куда вошли пациенты без оперативного лечения (отказавшиеся от операции или больные, которым по разным причинам было отказано в оперативном лечении).
Протоколы анестезии и хирургических методов были стандартизированы. После хирургической операции всех пациентов наблюдали в отделении интенсивной терапии под постоянным мониторингом ЭКГ, гемодинамики и контролем дыхания. Всем пациентам проводили АКШ в плановом порядке.
При отборе пациентов были соблюдены требования Хельсинкской декларации ВМО. Все участники исследования информированы о том, что результаты будут использованы для научного анализа, и выразили добровольное информированное согласие. Исследование относится к проспективному, маскировка вмешательства: простое слепое исследование (обследовали всех пациентов, подходящих по критериям включения и подлежащих оперативному вмешательству, решение о способе вмешательства принимал непосредственно кардиохирург).
Оценивали когнитивный статус всех пациентов за 1-З до и через 7-10 сут после операции с использованием ряда нейропсихологических тестов: краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (Mini-mental State Examination, англ.); батарею лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery (FAB), англ.); тест рисования часов (ТРЧ) (Clock drawing test (CDT), англ.); тест «Таблицы Шульте» (Shultz tables); тест вербальных ассоциаций (ТВА) (semantic verbal fluency (SVF) tests, англ.); шкалу интеллекта взрослых Векслера, З-е издание (Wechsler Adult
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Intelligence Scale, англ. - WAIS-III); тест заучивания 5 слов (The 5 words, англ.; Dubois B., 2002).
Известно, что симптомы депрессии могут искажать интерпретацию когнитивного тестирования, поэтому состояние всех пациентов оценивали по госпитальной шкале тревоги, депрессии (Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)).
Критерии включения в исследование: возраст от 44 до 70 лет; ИБС при показании к АКШ в условиях ИК в плановом порядке; наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда и/или стенокардии напряжения II-IV функционального класса; наличие в анамнезе постинфарктных аневризм левого желудочка; добровольное информированное согласие пациента на проведение исследования.
Критерии исключения: показания для АКШ в экстренном порядке; стойкие последствия перенесенного ОНМК в анамнезе; повторность проведения кардиохирургической операции; наличие сопутствующих заболеваний (тяжелые проявления ХОБЛ, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, алкоголизм, наркомания, тугоухость); отказ пациента от начала или продолжения исследования; количество баллов по шкалам оценки когнитивного статуса (MMSE < 24 баллов и < 11 баллов по шкале FAB при первичном исследовании).
Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics version 22 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Оценку на нормальность проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова, показатель которого р < 0,05 (данные не подчиняются нормальному распределению), использовали непараметрические статистические методы. Количественные признаки описывали медианой и квартилями (Me [Q25; Q75]), для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий X2 Пирсона для независимых выборок с определением точного критерия Фишера. Во всех видах статистического анализа различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне p < 0,05.
Для описания величины эффекта ПОКД в группах рассчитывали отношения шансов (ОШ) в таблицах сопряженности 2 х 2, с определением 95% доверительного интервала (95% ДИ). ОШ оценивали как статистически значимые при непопадании в доверительный интервал единицы. Чем больше значение ОШ, тем важнее роль этиологического фактора в развитии КН. При ОШ = 1 фактор риска развития не оказывает воздействия; при ОШ > 1 вероятность развития события в основной группе выше, а при ОШ < 1 -ниже, чем в группе контроля.
В соответствии со статистической мощностью критерия 80%, уровне значимости 5% минимальный объем выборки рассчитан по формуле: РЯ
п = -
(Е/1,96)2
где п - численность выборочной совокупности (объем выборки); р - частота изучаемого признака в популяции, %; я - частота альтернативного признака, т. е. его отсутствия (100 -р), %; Е - ошибка выборки.
Таким образом, для оценки заболеваемости показателя ПОКД минимальный объем выборки составил 185 человек, т. е. имеется выборка, превышающая минимальные значения.
Оценивали изменения когнитивного статуса по сравнению с предоперационным исходным уровнем. Клинически значимым изменением когнитивных функций служило снижение показателей в двух и более тестах > 20% исходного уровня.
Таблица 1
Характеристика пациентов по возрасту и группам вмешательства
Количество Средний Границы воз-
возраст, растных групп
n N Me [Q25; Q75] min max
СМ Женщины 19 88 64 [59; 66] 51 70
Мужчины 69 58 [53; 64] 44 70
Средний возраст 59 [54,5; 65] 44 70
по совокупности
ДП Женщины 11 61 54 [65; 59,66] 49 66
Мужчины 50 58 [56; 66] 42 70
Средний возраст 59 [56; 65] 42 70
по совокупности
Контроль Женщины 20 43 65 [61; 68] 44 70
Мужчины 23 64 [55; 70] 46 70
Средний возраст 64 [58; 70] 44 70
по совокупности
Table 1
Patients' characteristics in the groups
Amount Mean Border values
n N age Me [Q25; Q75] min max
Standard Females 19 88 64 [59; 66] 51 70
method Males 69 58 [53; 64] 44 70
Mean age in the 59 [54,5; 65] 44 70
group
Differ- Females 11 61 54 [65; 59,66] 49 66
entiated approach Males Mean age in the group 50 58 [56; 66] 59 [56; 65] 42 42 70 70
Control Females 20 43 65 [61; 68] 44 70
Males 23 64 [55; 70] 46 70
Mean age in the 64 [58; 70] 44 70
group
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Таблица 2
Отношение шансов развития когнитивных нарушений в исследуемых группах
Группа X2 ОШ 95% ДИ Р
Снижение показателей КФ ДП СМ 2,08 4,47 2,38 3,25 0,71-7,9 1,04-10,12 0,1 0,03*
Улучшение показателей КФ ДП СМ 0,08 1,53 1,12 0,5 0,48-2,6 0,2-1,3 0,83 0,2
Примечание. * - статистически значимые отношения шансов.
Table 2. Odd ratio of cognitive decline in the study groups
Group X2 OR 95% CI Р
Cognitive decline ДП СМ 2,08 4,47 2,38 3,25 0,71-7,9 1,04-10,12 0,1 0,03*
Improvement of cognitive functions ДП СМ 0,08 1,53 1,12 0,5 0,48-2,6 0,2-1,3 0,83 0,2
* - statistically significant OR
Результаты
Исходно группы пациентов были сопоставимы между собой по исследуемым параметрам нейропси-хологического тестирования. Исходные характеристики пациентов по возрасту представлены в табл. 1.
Формирование ПОКД отмечали у 20% пациентов в группе с ДП. Наибольшее снижение (25% случаев) наблюдали при применении методики таблиц Шуль-те; при использовании цифрового ряда шкалы Век-слера, тестов вербальных ассоциаций (ТВА) и 5 слов (13%), ТРЧ, FAB, MMSE (10; 3; 0% соответственно).
Развитие ПОКД в группе с использованием СМ отмечено у 25% пациентов: наибольшее (27%) снижение выявила методика таблиц Шульте; ТРЧ и цифрового ряда шкалы Векслера (18 и 12% соответственно), ТВА и тест 5 слов (по 10% в каждом), FAB и MMSE (6 и 3% соответственно). В контрольной же группе отметили снижение КФ на 9% во всех шкалах.
После оперативного вмешательства наблюдали также улучшение показателей КФ: в группе с ДП на 33%, при использовании СМ на 21%; в контрольной группе пациентов отмечали улучшение показателей на 30%. Шанс развития КН при применении методики 20/20 выше отмечали в группе с ДП (табл. 2).
В табл. 3 приведена динамика показателей КФ в разных группах по 7 нейропсихологическим тестам в сравнении с контрольной группой. Видно, что в группе с ДП показатели КФ подвергаются меньшим изменениям и остаются более устойчивыми, в то время как в группе с использованием СМ статистический анализ выявил снижение когнитивной производительности практически по всем анализируемым параметрам.
При детальной оценке теста MMSE замечена устойчивость подкорковых структур в группе с диф-
Таблица 3
Динамика показателей когнитивных функций в группах по 7 нейропсихологическим тестам
СМ (n = 88) ДП (n = 61) Контроль(n = 43) Уровень р между
1-й осмотр 2-й осмотр 1-й осмотр 2-й осмотр 1-й осмотр 2-й осмотр группами
MMSE
FAB
ТРЧ
Проба Векслера
Проба Шульте
5 слов
ТВА
HADS тревога
HADS депрессия
28 [27; 29] 27 [25; 28,5] 27 [26; 29] 27 [26; 28]
p = 0,002* 16,5 [15; 17] 16 [15; 17] p = 0,0005* 10 [9; 10] 9 [8; 10]
p = 0,04* 10 [9,5; 11] 10 [9; 11] p = 0,000003*
p = 0,07 16 [15; 17] 16 [15; 17] p = 0,2 10 [9; 10] 9 [8; 10]
p = 0,63 10 [9; 11] 9 [9; 11] p = 0,00004*
44,5 [36; 53] 46 [39,5; 56,5] 47 [40; 56] 48 [41; 57]
p = 0,03* 8 [6; 9] 8 [6; 9]
p = 0,3 18 [15; 20] 18 [14; 20] p = 0,04* 6 [5; 9] 4,5 [3;7]
p = 0,000003 5 [3; 7] 4 [2; 6]
p = 0,005*
p = 0,4 8 [7; 8] 8 [7; 10]
p = 0,02* 18 [14; 20] 17 [12; 20] p = 0,2 6 [4; 9] 4 [2; 6]
p = 0* 4 [2; 7] 3 [1; 6]
p = 0,03*
28 [26; 29] 27 [26; 28]
p = 0,9 16 [15; 17] 16 [15; 17] p = 0,01* 9 [7; 10] 9 [7; 10]
p = 0,5
p = 0,4
49 [40; 59 49 [41; 58] p = 0,67 7 [5; 8] 7 [5; 8]
p = 0,2 18 [15; 20] 19 [15; 20] p = 0,16 6 [3; 8] 6 [3; 8]
p = 0,1 4,5 [2; 7] 4 [3; 7]
p = 0,2
p1 = 0,7 P2 = 0,7 p1 = 0,07 p2 = 0,6 p1 = 0,1 p2 = 0,3
11 [10; 12] 11 [10; 12] p1 = 0,1
p2h 3 = 0,0009** p22- 3 = 0,004**
pl = 0,2 p2 = 0,8 p1 = 0,1 p2 = 0,09 p1 = 0,6 p2 = 0,3 p1 = 0,4 p2 = 0,09 p1 = 0,3 p2 = 0,3
Примечание. * - значимость представлена по критерию Вилкоксона; ** - значимость представлена по критерию Краскела-Уолиса (р уровень значимости 1-го тестирования; р2 - уровень значимости повторного тестирования).
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Cognitive functions shift in the groups.
Table 3.
First group (standard method) Second group (differentiated Third group (control) P value
(n = 88) approach) (n = 61) (n = 43) between the
First visit Second visit First visit Second visit First visit Second visit groups
MMSE FAB
Clock
drawing
test
28 [27; 29] 27 [25; 28,5] 27 [26; 29] 27 [26; 28]
p = 0,002*
p = 0,07
16,5 [15; 17] 16 [15; 17] 16 [15; 17] 16 [15; 17]
p = 0,0005* 10 [9; 10] 9 [8; 10] p = 0,04*
Wechsler 10 [9,5; 11] 10 [9; 11] scale p = 0,000003*
p = 0,2 10 [9; 10] 9 [8; 10] p = 0,63
10 [9; 11] 9 [9; 11]
p = 0,00004*
Schulte test
Memory test
(5 words) ТВА
HADS anxiety
HADS depression
44,5 [36; 53] 46 [39,5; 56,5] 47 [40; 56] 48 [41; 57]
p = 0,03* 8 [6; 9] 8 [6; 9]
p = 0,3
p = 0,4 8 [7; 8] 8 [7; 10]
p = 0,02*
18 [15; 20] 18 [14; 20] 18 [14; 20] 17 [12; 20]
p = 0,04* 6 [5; 9] 4,5 [3; 7]
p = 0,000003 5 [3; 7] 4 [2; 6]
p = 0,005*
p = 0,2 6 [4; 9] 4 [2; 6]
p = 0* 4 [2; 7] 3 [1; 6]
p = 0,03*
28 [26; 29] 27 [26; 28]
p = 0,9 16 [15; 17] 16 [15; 17] p = 0,01* 9 [7; 10] 9 [7; 10]
p = 0,5
p = 0,4
49 [40; 59 49 [41; 58] p = 0,67 7 [5; 8] 7 [5; 8]
p = 0,2
18 [15; 20] 19 [15; 20] p = 0,16 6 [3; 8] 6 [3; 8]
p = 0,1
4,5 [2; 7] 4 [3; 7]
p = 0,2
pl = 0,7 p2 = 0,7 p1 = 0,07 p2 = 0,6
p1 = 0,1 p2 = 0,3
11 [10; 12] 11 [10; 12] p1 = 0,1
p21' 3 = 0,0009** p22- 3 = 0,004**
p1 = 0,2 p2 = 0,8 p1 = 0,1 p2 = 0,09
p1 = 0,6 p2 = 0,3 p1 = 0,4 p2 = 0,09 p1 = 0,3 p2 = 0,3
- significance with use Wilcoxon test, ** - significance with use Kruskall-Wallis test (p1 - significance of the first test; p2 - significance of the second test)
ференцированным подходом (Д11) к оперативному лечению. В частотном отношении выявлено снижение нормальных КФ в группе с ДП в 2%, а при использовании стандартного метода (СМ) исследования в 11% случаев, недементные КН в группе СМ снизились на 4%, а в группе ДП на 11%, дементные нарушения КФ ухудшились в группах на 15 и 13% соответственно. Анализ шкалы FAB показывает такую же устойчивость когнитивных показателей, как MMSE. В группе с ДП статистические показатели не изменялись, в то время как в группе СМ отмечали снижение показателей КФ, доходящее до уровня статистической значимости. Примечательно снижение нормальных КФ в группах СМ и ДП (на 15 и 3% соответственно), легких КН (на 11 и 2%); дементные нарушения в группе СМ усилились на 4% по сравнению с группой ДП, где ухудшение наблюдали лишь в 1% случаев. Оценка зрительно-конструктивной деятельности ТРЧ выявила снижение нормальных показателей КФ на 10 и 6% в группах СМ и ДП соответственно по сравнению с контрольной группой, где показатели снизились на 4%.
Интерес представляет тест 5 слов, где отмечено улучшение когнитивных показателей в группе СМ и ДП (на 11 и 19% соответственно). Анализ цифрового ряда теста Векслера показал достоверное изменение КФ в группах СМ и ДП в сравнении с контрольной
группой. Внутригрупповые изменения одинаково достоверно повлияли на результаты как в группе СМ, так и в группе с ДП. Снижение показателей по таблицам Шульте в группах оперативного воздействия было примерно одинаковым, с некоторым превышением в группе СМ (СМ снижение на 5%, ДП -на 3%). Но в ТВА КФ снизилась в группах СМ и ДП на (6 и 8% соответственно).
Обсуждение
Метод аортокоронарного шунтирования - основная тактика лечения больных с прогрессирующей ИБС, причем ежегодно число операций растет. Кроме положительных моментов, данная методика имеет и отрицательные: она влечет развитие различных побочных эффектов, непосредственно влияющих на состояние больного. Это может быть снижение КФ у пациентов, которая не у всех регрессирует с течением времени. Важным фактором возникновения осложнений со стороны ЦНС при реваскуляризации миокарда становится эмболия из пораженной атеросклерозом аорты, которая чаще всего возникает при манипуляции на аорте во время операции [18]. Развитие ПОКД связано с формированием инфарктов в соответствующих зонах мозга, причем для корковых зон характерна микроэмболическая природа, а инфаркты подкорковых областей связаны с гипо-
*
перфузией. У пациентов, имеющих множественные сосудистые поражения, они обнаруживались в нескольких сосудистых зонах [19]. При наличии сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь с кризовым течением, сахарный диабет) ПОКД будет способствовать прогрессирующему когнитивному дефициту, снижая социальную адаптацию пациента.
Важно, что исходом может быть не только ухудшение, но и улучшение КФ как в единичных случаях, так и в группах. Это может быть объяснено улучшением церебральной гемодинамики вследствие улучшения функционирования сердечной мышцы, уменьшением проявлений тревоги, депрессии [19].
Таким образом, КН после аортокоронарного шунтирования продолжают занимать лидирующие позиции среди осложнений ЦНС. Выбор в пользу различных методов аортокоронарного шунтирования при атеросклеротическом изменении аорты позволяет хирургу выполнить операцию коронарного шунтирования с минимальным риском для пациента.
Заключение
Настоящее исследование показало, что снижение КФ происходит в обеих группах, но статистически значимое внутригрупповое снижение ярко выражено в группе при использовании стандартного метода коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения: доля когнитивной дисфункции по MMSE, FAB и ТРЧ составила 3,41; 5,68; 18,1% соответственно, по цифровому ряду шкалы Векслера -15,5%, таблиц Шульте и ТВА - 27 и 10,23% соответственно, в то время как в группе с дифференцированным подходом отмечена устойчивость показателей в нейропсихологических тестах: по цифровому ряду шкалы Векслера доля снижения когнитивных показателей составила 13,1%, что обусловлено сохранностью лобно-подкорковых связей. При использовании стандартной методики коронарного шунтирования послеоперационная когнитивная дисфункция развивается в 3,2 раза чаще, чем в группе с дифференцированным подходом, в которой отмечают тенденцию к улучшению КФ после оперативного вмешательства. Это требует дальнейшего исследования для установления причины. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать к использованию дифференцированные методики аор-токоронарного шунтирования в общей практике, поскольку они оказывают наименьшее влияние на КФ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 1, 10, 12-15, 17-18 СМ. REFERENCES)
2. Бокерия Л.А., Жалилов А.К., Мерзляков В.Ю., Желихажева М.В., Меликулов А.А., Ярбеков Р.Р. и др. Результаты хирургической реваскуляризации миокарда с использованием искусственного кровообращения и на работающем сердце у женщин. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (3): 39-46.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
3. Дембеле А., Пастухова Н.К. Периоперационные осложнения аортокоронарного шунтирования в зависимости от длительности периода от начала острого инфаркта миокарда. Международный научно-исследовательский журнал. 2015; (5-4): 59-61.
4. Алексеевич Г.Ю., Родиков М.В., Петрова М.М., Еремина О.В., Алексеевич Г.В. Сравнительная оценка тяжести когнитивной дисфункции у больных с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования в зависимости от способа оперативного вмешательства. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015; 136 (5): 77-81.
5. Алексеевич Г.Ю., Родиков М.В., Можейко Е.Ю., Петрова М.М., Еремина О.В., Алексеевич Г.В. Проблемы когнитивной дисфункции после аортокоронарного шунтирования. Сибирское медицинское обозрение. 2015; (6): 30-6.
6. Трубникова О.А., Тарасова И.В., Артамонова А.И., Помеш-кина С.А., Сырова И.Д., Хаес Б.Л. и др. Нейродинамические показатели у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после операции коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 4 (1): 10-3.
7. Суханов С.Г., Марченко А.В., Мялюк П.А., Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Демакова Е.В. и др. Предикторы цереброваску-лярных нарушений у пациентов после операции коронарного шунтирования. Альманах клинической медицины. 2015; (38): 58-63.
8. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Сакович В.А., Дробот Д.Б., Можейко Е.Ю. и др. Применение пири-бедила (Пронорана) у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Эффективная фармакотерапия. 2013; (13): 4-10.
9. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Каскаева Д.С. Когнитивные нарушения у больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Сибирское медицинское обозрение. 2015; (3): 25-32.
11. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению постинсультных когнитивных нарушений. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2014; (1): 40-6.
16. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Смертина Е.Ю., Ганкин М.И., Фурсов А.А. и др. Применение цити-колина после операции коронарного шунтирования. Врач. 2014; (8): 75-8.
19. Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г., Жукова О.В. Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика. Сибирский научный медицинский журнал. 2013; 33 (4): 90-106.
REFERENCES
1. Karaolanis G., Katsaros A., Palla V.V., Lionaki S., Moris D., Ka-ranikola E. et al. Urine NGAL as a biomarker of kidney damage after on- and off-pump coronary artery bypass graft surgery: a prospective pilot study. Hellenic J. Cardiol. 2015; 56 (2): 160-8.
2. Bokeriya L.A., Zhalilov A.K., Merzlyakov V.Yu., Zhelikhazheva M.V., Melikulov A.A., Yarbekov R.R. et al. The results of surgical myocardial evascularization with cardiopulmonary bypass and on a beating heart in women. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. 2014; 15 (3): 39-46. (in Russian)
3. Dembele A., Pastukhova N.K. Studying of perioperative complications of coronary artery bypass grafting (cabg) depending on the length of time between the onset of an acute miocardial infarction (ami) and the surgical intervention. Mezhdunarodnyy nauchno-issledovatel'skiy zhurnal. 2015; (5-4): 59-61. (in Russian)
4. Alekseevich G.Yu., Rodikov M.V., Petrova M.M., Eremina O.V., Alekseevich G.V. Comparative assessment of the severity of cognitive dysfunction in patients with coronary heart disease after coronary artery bypass, depending on the method of surgery. Si-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
birskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk). 2015; 136 (5): 77-81. (in Russian)
5. Alekseevich G.Yu., Rodikov M.V., Mozheyko E.Yu., Petrova M.M., Eremina O.V., Alekseevich G.V. Problems of cognitive dysfunction after coronary artery bypass grafting. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2015; (6): 30-6. (in Russian)
6. Trubnikova O.A., Tarasova I.V., Artamonova A.I., Pomeshkina S.A., Syrova I.D., Khaes B.L. et al. Neurodynamic indices in patients with coronary heart disease before and after coronary bypass grafting. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2011; 4 (1): 10-3. (in Russian)
7. Sukhanov S.G., Marchenko A.V., Myalyuk P.A., Arutyunyan V.B., Chragyan V.A., Demakova E.V. et al. Predictors of cerebrovascular disorders in patients after coronary bypass grafting. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2015; (38): 58-63. (in Russian)
8. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Sakovich V.A., Drobot D.B., Mozheyko E.Yu. et al. Use of Piribedil (Pronoran) in patients with ischemic heart disease underwent coronary bypass surgery together with artificial circulation. Effektivnaya far-makoterapiya. 2013; (13): 4-10. (in Russian)
9. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Kaskaeva D.S. Cognitive impairments in patients undergoing coronary bypass surgery under artificial circulation. Sibirskoe meditsinskoe oboz-renie. 2015; (3): 25-32. (in Russian)
10. Klinger R.Y., James O.G., Wong T.Z., Newman M.F., Doraiswa-my P.M., Mathew J.P. Cortical P-amyloid levels and neurocogni-tive performance after cardiac surgery. BMJ Open. 2013; 3 (9): e003669.
11. Levin O.S. Modern approaches to diagnostics and treatment of
poststroke cognitive violations. Sovremennaya terapiya v psikhi-atrii i nevrologii. 2014; (1): 40-6. (in Russian)
12. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1995; 59 (5): 1300-3.
13. Hammon J.W., Stump D.A., Butterworth J.F., Moody D.M., Rorie K., Deal D.D. et al. Coronary artery bypass grafting with single cross-clamp results in fewer persistent neuropsychological deficits than multiple clamp or off-pump coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (4): 1174-9.
14. Guerrieri Wolf L., Abu-Omar Y., Choudhary B.P., Pigott D., Taggart DP. Gaseous and solid cerebral microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133 (2): 485-93
15. Enio Buffolo. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61 (1): 63-6.
16. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Smertina E.Yu., Gankin M.I., Fursov A.A. et al. Use of citicoline after coronary artery bypass grafting. Vrach. 2014; (8): 75-8. (in Russian)
17. Selnes O.A., Gottesman R.F., Grega M.A., Baumgartner W.A.., Zeger S.L., McKhann G.M. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2012; 366 (3): 250-7.
18. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1995; 59 (5): 1300-3.
19. Levin E.A., Postnov V.G., Vasyatkina A.G., Zhukova O.V. Postoperative cognitive dysfunctions in cardiac surgery: pathogen-esis, morphological and functional correlates, diagnostics. Si-birskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal. 2013; 33 (4): 90-106. (in Russian)
