CC BY
46
intrinsically aged skin. Biogerontology. 2012;13(1):37-48. 50 https://doi.org/10.1007/s10522-011-9332-9
48. Maytin E. V. Hyaluronan: More than just a wrinkle filler. Glycobiology. 2016;26(6):553-559.
https://doi.org/10.1093/glycob/cww033 51
49. Lee D. H., Oh J. H., Chung J. H. Glycosaminoglycan and proteoglycan in skin aging. J. Dermatol. Sci. 2016;83(3):174-181. https://doi.org/10.1093/glycob/cww033
Поступила 07.06.2022
Сведения об авторах:
Потекаев Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава РФ и Департамента здравоохранения Москвы, директор, заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО; тел.: (4999)400832; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9578-5490
Борзых Ольга Борисовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник центра коллективного пользования «Молекулярные и клеточные технологии»; тел.: (3912)280769, 89304160455; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-3651-4703
Карпова Елена Ивановна, доктор медицинских наук, пластический хирург, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО; тел.: (9857)601641; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-0510-1022
Петрова Марина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО; тел.: (3912)201901; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8493-0058
Шнайдер Наталья Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, отделение персонализированной психиатрии и неврологии, ведущий научный сотрудник центра коллективного пользования «Молекулярные и клеточные технологии»; тел.: (8216)700220; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2840-837X
Демина Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО; тел.: 89104909159; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9406-2787
Затолокина Мария Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии; тел.: 89510884283; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9553-1597
Wang S. T., Neo B. H., Betts R. J. Glycosaminoglycans: Sweet as Sugar Targets for Topical Skin Anti-Aging. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. 2021;14:1227-1246. https://doi.org/10.2147/CCID.S328671 Lynch B., Bonod-Bidaud C., Ducourthial G., Affagard J. S., Bancelin S. [et al.] How aging impacts skin biomechanics: a multiscale study in mice. Sci. Rep. 2017;7(1):13750. https://doi.org/10.1038/s41598-017-13150-4
© Е. В. Хазова, Д. Д. Сафина, 2023 УДК 616.12:616.34-008.9
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2023.18024 ISSN - 2073-8137
СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е. В. Хазова \ Д. Д. Сафина 2
1 Казанский государственный медицинский университет, Российская Федерация
2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, Российская Федерация
STATE OF THE GUT MICROBIOTA IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
Khazova E. V. \ Safina D. D. 2
1 Kazan State Medical University, Russian Federation
2 Kazan (Volga region) Federal University, Russian Federation
Исследование микробиоты желудочно-кишечного тракта человека представляется одним из инновационных направлений и рассматривается в качестве новой потенциальной мишени в профилактике и лечении кардиоваскулярных заболеваний. Обзор посвящен анализу взаимосвязи кишечной микробиоты и ее метаболитов, которые могут оказывать, в том числе, неблагоприятное влияние на здоровье человека, с заболеваниями сердечно-сосудистого континуума. Изменения состава кишечной микробиоты - как количественные, так и качественные приводят к значительным нарушениям полостного и мембранного пищеварения, всасывания питательных веществ, к метаболическим и иммунным расстройствам. Представлены возрастные аспекты изменения микробиоты кишечника, её изменения у пациентов с дислипидемией, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. У пациентов с сердечной недостаточностью охарактеризованы ассоциации между представленностью отдельных бактерий в микро-биоте кишечника и уровнем С-реактивного белка, NT-proBNP, эндотелина, показателями эхокардиографии. Изучение микробного разнообразия при сердечной недостаточности является перспективной областью научных исследований, открывающей новые возможности для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: микробиота кишечника, сердечная недостаточность, метаболиты микробиоты кишечника, возрастные аспекты микробиома кишечника
medical news of north caucasus
2023. Vоl. 18. Iss. 1
The study of the human microbiota of the gastrointestinal tract seems to be one of the innovative directions and is considered as a new potential target in the prevention and treatment of cardiovascular diseases. A literature review was conducted on the relationship of the gut microbiota and its metabolites, which may have an adverse effect on human health, with diseases of the cardiovascular continuum. Changes in the composition of the gut microbiota, both quantitative and qualitative, lead to significant disorders of cavitary and membrane digestion, absorption of nutrients, metabolic and immune disorders. The article presents the age-related aspects of changes in the gut microbiota. Gut microbiota alterations was described in patients with dyslipidemia, arterial hypertension, and chronic heart failure. In patients with heart failure, associations between the representation of individual bacteria in the intestinal microbiota and the level of C-reactive protein, NT-proBNP, endothelin, echocardiography indicators were characterized. The study of microbial diversity in heart failure is a promising area of scientific research that opens up new opportunities for the prevention and treatment of cardiovascular diseases.
Keywords: gut microbiota, heart failure, gut microbiota metabolites, age aspects of the gut microbiome
Для цитирования: Хазова Е. В., Сафина Д. Д. СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2023;18(1):104-110. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2023.18024
For citation: Khazova E. V., Safina D. D. STATE OF THE GUT MICROBIOTA IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE. Medical News of North Caucasus. 2023;18(1):104-110. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2023.18024 (In Russ.)
АГ - артериальная гипертензия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖТ - желудочковая тахикардия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты
СН - сердечная недостаточность ТМАО - Т триметиламин^-оксид ЭТ - эндотоксин ЭхоКС - эхокардиоскопия GPR - G-protein coupled receptors
В течение последних десятилетий нарушение состояния кишечной микробиоты признается одним из факторов риска заболеваний сердечно-сосудистого континуума. Микробиота кишечника выполняет множество функций, таких как иммунная, ферментативная, метаболическая, антитоксическая, синтетическая и другие, обеспечивая интестинальную колонизационную резистентность. Формирование микробиоты кишечника начинается внутриутробно [1]. Окончательное формирование «энтеротипа» микробиоты кишечника человека завершается предположительно к 18 месяцам, а формирование «взрослой» микробиоты происходит к 3 году жизни [2].
Основными бактериальными филами, представленными в кишечной микробиоте, являются бактерии фил Firmicutes и Bacteroidetes, доля которых остается стабильной у большинства индивидуумов в течение длительного времени. Лишь отдельная часть микробиоты обладает значительной динамичностью, на которую влияют кратковременные или длительные пищевые привычки [3, 4]. Имеются данные об изменении состава микробиоты кишечника с возрастом, что связано с замедлением моторики кишечника в более пожилом возрасте, увеличением времени транзита пищи по желудочно-кишечному тракту, что приводит как к изменению состава микробиоты, так и метаболическим сдвигам [5]. По мере старения человека увеличивается представленность условно-патогенных бактерий и факультативных анаэробов, снижается видовое разнообразие микробиоты кишечника, уменьшается синтез короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), муцина и повышается проницаемость слизистой оболочки [6]. Микробиота пациентов пожилого возраста характеризуется уменьшением представленности бактерий Lactobacillaceae, Bifidobacterium, Firmicutes, Clostridium кластера XIVa и увеличением представленности Bacteroidetes и факультативных анаэробов [6]. Уменьшение представленности бактерий Bifidobacterium в пожилом возрасте, возможно, объясняется нарушением их адгезии к слизистой оболочке вследствие изменения химического состава и структуры слизистой оболочки толстой кишки [1].
Качественные и количественные изменения микробиоты кишечника описаны и при ряде заболеваний [7-9], в том числе сердечно-сосудистой системы: при атеросклерозе, артериальной гипертензии (АГ), ише-мической болезни сердца (ИБС) [10].
Влияние микробиоты кишечника на состояние макроорганизма в большей степени реализуется посредством выработки ею различных метаболитов, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на здоровье человека. Условно микробные метаболиты и их компоненты подразделяют на пять групп [11, 12]:
1) Т триметиламин-^оксид (ТМАО) - маркер избыточного роста анаэробных бактерий кишечника;
2) короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) (уксусная, пропионовая, масляная) - метаболиты кишечной микробиоты, рассматриваемые как потенциально важное патогенетическое звено многих метаболических нарушений: ожирения, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, АГ;
3) эндотоксин (ЭТ) - липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных микроорганизмов, поступающий в кровь из толстой кишки;
4) желчные кислоты, участвующие в выведении продуктов метаболизма через кишечник (таких как холестерин, билирубин), в адсорбции и переваривании липидов и жирорастворимых витаминов в кишечнике;
5) уремические токсины (Р-крезол) - один из маркеров почечной недостаточности, содержание которого может возрастать в условиях нарушенного состава микробиоты кишечника.
Наиболее изученным считается ТМАО, его повышенная концентрация в плазме крови часто сочетается с атеросклерозом, дислипидемией, наблюдается у пациентов с АГ [11], ассоциируется с риском развития инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти [8, 13], увеличением риска кардиоваскулярных событий на 23 %, риска общей смертности - на 55 % [14]. ТМАО обеспечивает накопление холестерина в стенках сосудов за счет влияния на энтероциты (активирует абсорбцию холестерина), гепатоциты (подавляет синтез желчных кислот) и макрофаги (изменяет их феноти-пирование) [11]. Выявлено, что анаэробные бактерии (например, представители семейства Clostridiaceae
и Peptostreptococcaceae) способны образовывать триметиламин из лецитина, холина и L-карнитина. В печени триметиламин превращается в ТМАО, что усиливает рост пенистых клеток в артериальной стенке вследствие уменьшения обратного транспорта холестерина [15].
У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) вне зависимости от этиологии определялся повышенный уровень ТМАО в сравнении с лицами без СН, сопоставимыми по возрасту и полу [16]. В отдельных метагеномных исследованиях у пациентов с СН была выявлена большая представленность генов, участвующих в синтезе липолисахаридов и ТМАО [17].
Дефицит КЖК рассматривается в качестве потенциально важного патогенетического звена многих метаболических нарушений: ожирения, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, АГ. КЖК образуются преимущественно сахаролитическим путем, в меньшей степени - через ферментацию углеводов. КЖК стимулируют G-protein coupled receptors (GPR), например GPR41 и 43, способствующие секреции ренина и повышению артериального давления. Кроме того, GPR41 увеличивает активность симпатической нервной системы, активирует кишечный глюконеоге-нез, секрецию лептина, глюкогоноподобного пепти-да-1, пептида YY, а GPR43 обладает провоспалитель-ным эффектом и подавляет липолиз [11].
КЖК обеспечивают оптимальный уровень рН в просвете толстой кишки, играют важную роль в поддержании стабильности состава кишечной микробиоты. Около 95 % КЖК реабсорбируются в кишечнике, попадая обратно в печень через портальную вену (так называемая энтерогепатическая циркуляция), и только 5 % КЖК выводится с калом [18]. Увеличение синтеза КЖК в кишечнике может приводить к активации Т-хелперов и стимулировать синтез провоспалитель-ного интерлейкина-10 [19]. Абсорбция КЖК напрямую связана с всасыванием ионов натрия, кальция, магния, то есть этот вид жирных кислот участвует в регуляции электролитного обмена, обеспечивает адекватную моторику кишечника [20]. Таким образом, КЖК являются жизненно необходимыми метаболитами, поддерживающими оптимальный уровень нейроме-диаторов, активирующими фагоцитоз, участвующими в регуляции моторики кишечника, а также обладающими антибактериальными свойствами и обеспечивающими энергообеспечение, поддержание ионного обмена, являясь субстратом для липонеогенеза [21].
Р-крезол - известный маркер почечной недостаточности [22], содержание которого может возрастать в условиях нарушенного состава микробиоты кишечника [11]. Повышение концентрации Р-крезола может приводить к повреждению эндотелия, нарушению ли-пидного обмена, развитию апоптоза кардиомиоцитов, следовательно, способствовать развитию ИБС и формированию сердечной недостаточности [23, 24].
Нарушение состава кишечной микробиоты может сопровождаться увеличением уровня липопротеидов низкой плотности [25], развитием ожирения, метаболического синдрома [26]. Некоторые виды бифи-добактерий, предположительно, способны ингиби-ровать активность ГМГ-КоА-редуктазы, уменьшать синтез эндогенного холестерина, а представители рода Streptococcus - усиливать процесс превращения холестерина в желчные кислоты [15]. Работы, посвященные изучению ассоциаций между показателями липидного обмена и состоянием микробиоты кишечника, немногочисленны. Так, в исследовании В. Su с соавт. на китайской популяции продемонстрирована корреляция между представленностью Bifidobacterium
longum в микробиоте кишечника и уровнем липопротеидов высокой плотности [27].
У пациентов с АГ микробиом кишечника характеризуется меньшим разнообразием и богатством состава, отмечается преобладание бактерий фил Firmicutes и Bacteroidetes, меньшая представленность ацетат- и бутират-продуцирующих бактерий, большая - бактерий, продуцирующих лактат [28]. Исследование Т. Katsimichas с соавт. показало, что «кишечное воспаление», связанное с нарушением состава кишечного микробиома, может способствовать поддержанию высокого уровня артериального давления [29]. Развитие АГ можно косвенно связать с преобладанием бактерий Fimicutes в микробиоте кишечника, которые активно синтезируют КЖК [30].
В развитии ИБС неоспорима роль медиаторов воспаления. Увеличение соотношения Firmicutes/ Bacteroidetes в кишечном микробиоме у пациентов с ИБС может иметь иммуномодулирующий эффект, тогда как рост представленности грамотрицательных бактерий потенциально может приводить к накоплению в крови ЭТ, что способствует стимуляции синтеза провоспалительных цитокинов, хемокинов, молекул адгезии и формированию оксидативного стресса. Увеличение синтеза ЭТ приводит к повреждению эндоте-лиальных клеток, стимуляции моноцитов, трансформации макрофагов в пенистые клетки. ЭТ индуцирует синтез холестерина у предрасположенных лиц и имеет прокоагулянтную активность [13, 15]. У пациентов с ИБС показано увеличение содержания ЭТ в крови и изменение состава кишечного микробиома: повышенное относительное количество Escherichia-Shigella и Enterococcus, уменьшение представленности бактерий Faecalibacterium, Subdoligranulum, Roseburia и Eubacterium rectale [31, 32]. В работе Н. Liu с соавт. идентифицировано 29 модулей метаболитов, которые коррелировали с фенотипами ИБС. Группа бактериальной совместимости (CAG) с характерными изменениями на разных стадиях ИБС была представлена Roseburia, Klebsiella, Clostridium IV и Ruminococcaceae. Кроме того, уровни фекальных липополисахаридов у пациентов с иБс были значительно выше и имели отрицательную корреляцию с представленностью таких бактерий, как Bacteroides vulgatus и Bacteroides dorei [33].
В экспериментальных исследованиях была выявлена способность ЭТ активировать апоптоз в кардио-миоцитах [34]. Выявлена роль ЭТ в патогенезе желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом [35, 36]. Имеются данные о роли ЭТ в патогенезе нарушений сердечного ритма путем активации Na+/H+ насоса в кардиомиоцитах и стимуляции кардиофиброза [37]. В экспериментальных работах было показано, что рост содержания ЭТ крови может вызывать пароксизм фибрилляции предсердий и активацию тромбоцитов [38]. В экспериментальных работах на животных ТМАО был способен сокращать абсолютный рефрактерный период, активировать автономную нервную систему, местно увеличивать возбудимость кардиомиоцитов. Одновременно ТМАО потенцирует процессы ремоде-лирования полостей сердца через продукцию провоспалительных цитокинов путем активации p65 NF-kB сигнального пути [39].
Имеются интересные данные о роли ТМАО в патогенезе тромбозов. Увеличение содержания ТМАО в плазме крови может приводить к гиперактивации тромбоцитов через транспорт Са2+ из межклеточного пространства [40, 41]. Также ТМАО способен непосредственно нарушать абсорбцию желчных кислот и холестерина в кишечнике [42, 43].
medical news of north caucasus
2023. Vоl. 18. Iss. 1
Причиной изменения состава микробиоты толстой кишки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) может быть ухудшение кровоснабжения толстого кишечника вследствие снижения сердечного выброса. Нарушение венозного оттока у пациентов с ХСН способствует повышению проницаемости стенки кишечника, что облегчает поступление ЭТ в кровь [44]. Более того, повышенная кишечная проницаемость («leaky gut» синдром) может приводить к «транслокации» бактериальных ЭТ, частиц и их метаболитов, таких как липополисахариды, продуцируемые грамотрицательными бактериями, в системный кровоток [44]. Этот процесс может дополнительно активировать продукцию воспалительных цитокинов, вызывая системное воспаление, которое, в свою очередь, способствует прогрессированию СН. Так, у пациентов с СН, в периферической крови которых определялась бактериальная дезоксири-бонуклеиновая кислота (ДНК), имелись значительно более высокие уровни воспалительных биомаркеров в плазме крови, таких как С-реактивный белок и ин-терлейкин-6, по сравнению с пациентами, у которых бактериальная ДНК в периферической крови отсутствовала [16].
Исследование М. Luedde с соавт. продемонстрировало, что у пациентов с ХСН имеет место значительно меньшее бактериальное разнообразие кишечной микробиоты и «истощение» ключевых групп кишечных бактерий по сравнению со здоровыми лицами. У этих пациентов обнаружена большая представленность бактерий родов Streptococcus и Veillonella по сравнению с контролем [45]. Отмечено снижение соотношения Firmicutes/Bacteroidetes и бактериального разнообразия у пациентов с ХСН [46], а также установлено уменьшение в этой когорте пациентов пропорции представителей семейств Coriobacteriaceae, Erysipelotrichaceae и Ruminococcaceae [47].
В работе М. Kummen с соавт. приведена одна из возможных «карт» состава микробиоты кишечника пациентов с сердечной недостаточностью. У пациентов с ХСН по сравнению с пациентами группы контроля наблюдались различия в представленности 15 родов бактерий в микробиоте кишечника, отмечена большая представленность условно-патогенных микроорганизмов и грибов, чем у здоровых лиц [48].
Признаки избыточного бактериального роста у пациентов с СН наблюдаются ввиду формирования биопленки на слизистой оболочке кишечника и повышенной бактериальной адгезии [44, 49]. В составе микробиоты кишечника пациентов с СН обнаружено большее количество патогенных бактерий, таких как Candida, Campylobacter, Shigella и Yersinia, которое коррелировало с тяжестью сердечной недостаточности [50].
У пожилых пациентов с застойной СН по сравнению с контрольной группой была выявлена более низкая относительная представленность Faecalibacterium prausnitzii, являющихся одним из крупнейших представителей бутират-продуцирующих бактерий в микробиоте кишечника, снижение которой может косвенно свидетельствовать о возможном дефиците масляной кислоты [51].
У пациентов с СН госпитального регистра наблюдалась значительно более высокая частота инфекции Clostridium difficile при выписке из стационара по сравнению с группой контроля. Среди пациентов с СН, госпитализированных по поводу инфекций мочевыводя-щих путей, пневмонии или сепсиса с сопутствующей инфекцией Clostridium difficile, отмечалась более высокая внутрибольничная смертность [52].
У пациентов с СН было выявлено снижение бактериального разнообразия кишечной микрофлоры, различия определялись в 15 основных бактериальных таксонах по сравнению с контрольной группой; наблюдалось «истощение» семейства Lachnospiraceae, представляющего бутират-продуцирующие бактерии [53].
У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН продемонстрировано изменение микробиоценоза кишечника в зависимости от стадии: при ХСН IIA стадии в 1,5 раза чаще, а при 11Б стадии - в 2 раза чаще по сравнению с I стадией ХСН выявлялся выраженный дисбиоз толстой кишки. Изменения микробиома характеризовались снижением «потенциально полезных бактерий», таких как грамположительные бифидобак-терии (8 1дКОЕ/г), лактобациллы (менее 6 1дКОЕ/г) и увеличением представленности условно-патогенных микроорганизмов (E. ^li, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Citrobacter sp., Pseudomonas aeruginosa) [54]. В сравнении с лицами группы контроля у пациентов с ХСН была выявлена повышенная представленность архей филы Euryarchaeota (0,48 % и 0,05 % у пациентов с ХСН и в группе контроля соответственно, p=0,02), бактерий филы Firmicutes (78 и 69 % соответственно, p=0,03). Уменьшение пропорции Tenericutes (p=0,02) наблюдалось у относительно небольшого числа больных и носило мозаичный характер. Была установлена обратная корреляционная связь между пропорцией бактерий Proteobacteria и величиной NT-proBNP (r=-0,554, p=0,011) [55].
Нарушения состава микробиоты кишечника обнаруживались у пациентов с ХСН, осложнённой нарушениями сердечного ритма. Так, в случаях с желудочковой тахикардией (ЖТ) по сравнению с пациентами без таковой наблюдалось увеличение пропорции бактерий Actinomycetales (p=0,02), что могло быть связано с большей представленностью у этой группы пациентов бактерий семейства Micrococcaceae. В группе пациентов с ЖТ по сравнению с группой контроля выявлялась большая пропорция бактерий семейств Catabacteriaceae (p=0,03), Enterobacteriaceae (p=0,04), Lachnospiraceae (p=0,01), Streptococcaceae (p=0,02) и меньшая пропорция бактерий семейств Synergistaceae (p=0,008) и Methanobacteriaceae (p=0,04) [55]. В случаях с фибрилляцией предсердий была отмечена меньшая представленность бактерий филы Synergistetes (p=0,008) и архей Euryarchaeota (p=0,04). Также были выявлены корреляции между суточным количеством наджелудочковых экстрасистол и представленностью в микробиоте кишечника бактерий семейства Streptococcaceae (r=0,35, p=0,03), Defluviitaleaceae (r=0,41, p=0,01), Phyllobacteriaceae (r=0,32, p=0,05) и Desulfovibrionaceae (r=-0,34, p=0,04). Прослеживалась корреляция количества желудочковых экстрасистол с представленностью бактерий класса Deltaproteobacteria (r=-0,33, p=0,01), семейства Desulfovibrionaceae (r=-0,29, p=0,04) [55].
У пациентов с ХСН обнаруживались следующие взаимосвязи с лабораторными параметрами: между уровнем NTproBNP и представленностью бактерий Bdellovibrionaceae (r=-0,573, p=0,008); между представленностью бактерий филы Firmicutes и уровнем СРБ (r=0,318, p=0,014) [55]. Повышенный уровень ТМАО наблюдался у пациентов с сердечной недостаточностью неблагоприятного течения [56].
Изучение параметров ЭхоКС показало наличие ассоциации между представленностью архей Euryarchaeota в микробиоте кишечника пациентов с ХСН и размерами левого предсердия (r=-0,268, p=0,040), правого предсердия (r=-0,336, p=0,009),
с конечным диастолическим (r=0,273, p=0,036) и конечным систолическим объемом левого желудочка (r=0,272, p=0,037), с ударным объемом (r=0,271, p=0,037) [55].
Нарушения состава микробиоты кишечника и сердечно-сосудистые заболевания могут взаимно отягощать друг друга. Так, снижение сердечного выброса, связанное с СН, может приводить к отеку стенки кишечника, его ишемии, нарушению барьерной функции кишечника [50]. Это, в свою очередь, способно нарушать состав микробиоты, отягощать течение сердечной недостаточности за счет активации системного воспаления[57-59].
Заключение. Проведенный анализ данных литературы позволяет констатировать, что состав микробиоты кишечника пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отличается от состава
Литература/Referenses
1. Каштанова Д. А., Ткачева О. Н., Бойцов С. А. Микробио-та кишечника и факторы кардиоваскулярного риска. Часть 1. Микробиота кишечника, возраст и пол. Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2015;14(4):92-95. [Kashtanova D. A., Tkacheva O. N., Boytsov S. A. Gut microbiota and cardiovascular risk factors. Part 1. Gut microbiota, age and sex. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. - Cardiovascular therapy and prevention. 2015;14(4):92-95. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2015-4-92-95
2. Bergstrom A., Skov T. H., Bahl M. I., Roager H. M., Christensen L. B. [et al.]. Establishment of intestinal microbiota during early life: a longitudinal, explorative study of a large cohort of Danish infants. Appl. Environ. Microbiol. 2014;80(9):2889-2900. https://doi.org/10.1128/AEM.00342-14
3. Faith J. J., Guruge J. L., Charbonneau M., Subramanian S., Seedorf H. [et al.]. The long-term stability of the human gut microbiota. Science. 2013;341(6141):1237439. https://doi.org/10.1126/science.1237439
4. Ding T., Schloss P. D. Dynamics and associations of microbial community types across the human body. Nature. 2014;509(7500):357-360. https://doi.org/10.1038/nature13178
5. Biagi E., Candela M., Fairweather-Tait S., Franceschi C., Brigidi P. Aging of the human metaorganism: the microbial counterpart. Age (Dordr). 2012;34(1):247-267. https://doi.org/10.1007/s11357-011-9217-5
6. Claesson M. J., Jeffery I. B., Conde S., Power S. E., O'Connor E. M. [et al.]. Gut microbiota composition correlates with diet and health in the elderly. Nature. 2012;488(7410):178-184. https://doi.org/10.1038/nature11319
7. Власов А. А., Саликова С. П., Гриневич В. Б., Быстро-ва О. В., Осипов Г. А., Мешкова М. Е. Микробиота кишечника и системное воспаление у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2020;60(5):74-82. [Vlasov A. A., Salikova S. P., Grinevich V. B., Bystrova O. V., Osipov G. A., Meshkova M. E. Gut microbiota and systemic inflammation in patients with chronic heart failure. Kardiologiia. -Cardiology. 2020;60(5):74-82. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.5.n859
8. Koeth R. A., Wang Z., Levison B. S., Buffa J. A., Org E. [et al.]. Intestinal microbiota metabolism of L-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat. Med. 2013;19(5):576-585. https://doi.org/10.1038/nm.3145
9. Wang Z., Zhao Y. Gut microbiota derived metabolites in cardiovascular health and disease. Protein. Cell. 2018;9(5):416-431.
https://doi.org/10.1007/s13238-018-0549-0 10. Шилов А. М., Агасаров Л. Г., Петрухина Н. Б., Зорина О. А. Место дисбиоза пищеварительного тракта в сердечнососудистом континууме. Вестник новых медицинских технологий. 2014;1. Режим доступа: https://cyberlen-inka.ru/article/n/mesto-disbioza-pischevaritelnogo-trak-ta-v-serdechno-sosudistom-kontinuume. [Shilov A. M., Agasarov L. G., Petrukhina N. B., Zorina O. A. The place of dysbiosis of the digestive tract in the cardiovascular continuum. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. - Bulletin
кишечной микробиоты здоровых лиц. У пациентов с СН наблюдаются тенденции к снижению бактериального разнообразия, к меньшей представленности «потенциально полезных» бактерий и, наоборот, к большей представленности условно-патогенных бактерий. Течение сердечной недостаточности может быть ассоциировано с меньшей представленностью бактерий, участвующих в продукции КЖК, и большей -бактерий, продуцирующих ТМАО.
Проведенный анализ не позволяет сделать однозначных выводов и является лишь первым шагом в попытке «идентификации профиля микробиоты», которая может представлять интерес в качестве одной из мишеней в лечении сердечной недостаточности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
of new medical technologies. 2014;1. Available at: https:// cyberleninka.ru/article/n/mesto-disbioza-pischevaritelno-go-trakta-v-serdechno-sosudistom-kontinuume. (In Russ.)].
11. Tang W. H., Kitai T., Hazen S. L. Gut Microbiota in Cardiovascular Health and Disease. Circ. Res. 2017;120(7):1183-1196.
https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117.309715
12. Лизогуб В. Г., Крамарева В. Н., Мельничук И. О. Роль изменений микробиоты кишечника в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы). Запорожский медицинский журнал. 2019;21,5(116):672-678. [Lizogub V. G., Kramareva V. N., Melnichuk I. O. The role of intestinal microbiota changes in the pathogenesis of cardiovascular diseases (literature review). Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. - Zaporozhye Medical Journal. 2019;21,5(116):672-678. (In Russ.)]. https://doi.org/10.14739/2310-1210.2019.5.179462
13. Mafra D., Lobo J. C., Barros A. F., Koppe L., Vaziri N. D., Fouque D. Role of altered intestinal microbiota in systemic inflammation and cardiovascular disease in chronic kidney disease. Future Microbiol. 2014;9(3):399-410. https://doi.org/10.2217/fmb.13.165
14. Qi J., You T., Li J., Pan T., Xiang L. [et al.]. Circulating trimethylamine N-oxide and the risk of cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis of 11 prospective cohort studies. J. Cell. Mol. Med. 2018;22(1):185-194. https://doi.org/10.1111/jcmm.13307
15. Ойноткинова О. Ш., Никонов Е. Л., Демидова Т. Ю., Баранов А. П., Крюков Е. В. [и др.]. Изменения кишечной микробиоты как фактор риска развития дис-липидемии, атеросклероза и роль пробиотиков в их профилактике. Терапевтический архив. 2020;92(9):94-101. [Oynotkinova O. S, Nikonov E. L., Demidova T. Y., Baranov A. P., Kryukov E. V. [et al.]. Changes in the intestinal microbiota as a risk factor for dyslipidemia, atherosclerosis and the role of probiotics in their prevention. Terapevticheskii arkhiv. - Therapeutic archive. 2020;92(9):94-101. (In Russ.)]. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.09.000784
16. Kitai T., Tang W. H. W. Gut microbiota in cardiovascular disease and heart failure. Clin. Sci. (Lond). 2018;132(1):85-91. https://doi.org/10.1042/CS20171090
17. Tang W. H. W, Li D. Y., Hazen S. L. Dietary metabolism, the gut microbiome, and heart failure. Nat. Rev. Cardiol. 2019;16(3):137-154.
https://doi.org/10.1038/s41569-018-0108-7
18. Ойноткинова О. Ш., Никонов Е. Л., Гиоева И. З. Роль микробиоты кишечника в патогенезе дислипидемии и ассоциированных метаболических нарушений. Доказательная гастроэнтерология. 2017;2:29-34. [Oynotkinova O. Sh., Nikonov E. L., Gioeva I. Z. The role of gut microbiota in the pathogenesis of dyslipidemia and associated metabolic disorders. Dokazatel'naya gastroenterologiya. - Evidence-based gastroenterology. 2017;2:29-34. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/dokgastro20176229-34
19. Sun M., Wu W., Chen L., Yang W., Huang X. [et al.]. Microbiota-derived short-chain fatty acids promote Th1 cell IL-10 production to maintain intestinal homeostasis. Nat. Commun. 2018;9(1):3555. https://doi.org/10.1038/s41467-018-05901-2
MEDiCAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2023. Vol. 18. Iss. 1
20. Kaji I., Iwanaga T., Watanabe M., Guth P. H., Engel E. [et al.]. SCFA transport in rat duodenum. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2015;308(3):188-197. https://doi.org/10.1152/ajpgi.00298.2014
21. Бояринцев В. В., Евсеев М. А. Метаболизм и нутритив-ная поддержка хирургического пациента: Руководство для врачей. СПб.: Онли-Пресс, 2017. [Boyarintsev V. V., Yevseyev M. A. Metabolizm i nutritivnaya podderzhka khirurgicheskogo patsiyenta: Rukovodstvo dlya vrachey. SPb.: Onli-Press, 2017. (In Russ.)].
22. Han H., Chen Y., Zhu J., Ni J., Sun J., Zhang R. Atorvastatin attenuates p-cresyl sulfate-induced atherogenesis and plaque instability in ApoE knockout mice. Mol. Med. Rep. 2016;14(4):3122-3128. https://doi.org/10.3892/mmr.2016.5626
23. Han H., Zhu J., Zhu Z., Ni J., Du R. [et al.]. p-Cresyl sulfate aggravates cardiac dysfunction associated with chronic kidney disease by enhancing apoptosis of cardiomyocytes. J. Am. Heart. Assoc. 2015;4(6):e001852. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.001852
24. Wang C. H., Cheng M. L., Liu M. H., Shiao M. S., Hsu K. H. [et al.]. Increased p-cresyl sulfate level is independently associated with poor outcomes in patients with heart failure. Heart. Vessels. 2016;31(7):1100-1108. https://doi.org/10.1007/s00380-015-0702-0
25. Kim H., Kim D. H., Seo K. H., Chon J. W., Nah S. Y. [et al.]. Modulation of the intestinal microbiota is associated with lower plasma cholesterol and weight gain in hamsters fed chardonnay grape seed flour. J. Agric. Food Chem. 2015;63(5):1460-1467. https://doi.org/10.1021/jf5026373
26. Wang K., Yu X., Li Y., Guo Y., Ge L. [et al.]. Bifidobacterium bifidum TMC3115 Can Characteristically Influence Glucose and Lipid Profile and Intestinal Microbiota in the Middle-Aged and Elderly. Probiotics Antimicrob. Proteins. 2019;11(4):1182-1194. https://doi.org/10.1007/s12602-018-9441-8
27. Su B., Liu H., Li J., Sunli Y., Liu B. [et al.]. Acarbose treatment affects the serum levels of inflammatory cytokines and the gut content of bifidobacteria in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus. J. Diabetes. 2015;7(5):729-739. https://doi.org/10.1111/1753-0407.12232
28. Robles-Vera I., Toral M., de la Visitación N., Sánchez M., Gómez-Guzmán M. [et al.]. Probiotics Prevent Dysbiosis and the Rise in Blood Pressure in Genetic Hypertension: Role of Short-Chain Fatty Acids. Mol. Nutr. Food Res. 2020;64(6):e1900616. https://doi.org/10.1002/mnfr.201900616
29. Katsimichas T., Antonopoulos A. S., Katsimichas A., Ohtani T., Sakata Y., Tousoulis D. The intestinal mi-crobiota and cardiovascular disease. Cardiovasc. Res. 2019;115(10):1471-1486. https://doi.org/10.1093/cvr/cvz135
30. Richards E. M., Pepine C. J., Raizada M. K., Kim S. The Gut, Its Microbiome, and Hypertension. Curr. Hypertens. Rep. 2017;19(4):36.
https://doi.org/10.1007/s11906-017-0734-1
31. Lam V., Su J., Koprowski S., Hsu A., Tweddell J. S. [et al.]. Intestinal microbiota determine severity of myocardial infarction in rats. FASEB J. 2012;26(4):1727-1735. https://doi.org/10.1096/fj.11-197921
32. Zhu Q., Gao R., Zhang Y., Pan D., Zhu Y. [et al.]. Dysbiosis signatures of gut microbiota in coronary artery disease. Physiol. Genomics. 2018;50(10):893-903. https://doi.org/10.1152/physiolgenomics.00070.2018
33. Liu H., Chen X., Hu X., Niu H., Tian R. [et al.]. Alterations in the gut microbiome and metabolism with coronary artery disease severity. Microbiome. 2019;7(1):68. https://doi.org/10.1186/s40168-019-0683-9
34. Li Y., Liu X., Du A., Zhu X., Yu B. miR-203 accelerates apoptosis and inflammation induced by LPS via targeting NFIL3 in cardiomyocytes. J. Cell. Biochem. 2019;120(4):6605-6613. https://doi.org/10.1002/jcb.27955
35. Felisbino M. B., McKinsey T. A. Epigenetics in Cardiac Fibrosis: Emphasis on Inflammation and Fibroblast Activation. JACC Basic. Transl. Sci. 2018;3(5):704-715. https://doi.org/10.1016/jjacbts.2018.05.003
36. Wang Y., Yin J., Wang C., Hu H., Li X. [et al.]. Microglial Mincle receptor in the PVN contributes to sympathetic hyperactivity in acute myocardial infarction rat. J. Cell. Mol. Med. 2019;23(1):112-125. https://doi.org/10.1111/jcmm.13890
37. Ye Y., Jia X., Bajaj M., Birnbaum Y. Dapagliflozin Attenuates Na+/H+ Exchanger-1 in Cardiofibroblasts via AMPK
Activation. Cardiovasc. Drugs Ther. 2018;32(6):553-558. https://doi.org/10.1007/s10557-018-6837-3
38. Pastori D., Carnevale R., Nocella C., Novo M., Santulli M. [et al.]. Gut-Derived Serum Lipopolysaccharide is Associated With Enhanced Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation: Effect of Adherence to Mediterranean Diet. J. Am. Heart Assoc. 2017;6(6):e005784.
https://doi.org/10.1161/JAHA.117.005784
39. Yu L., Meng G., Huang B., Zhou X., Stavrakis S. [et al.]. A potential relationship between gut microbes and atrial fibrillation: Trimethylamine N-oxide, a gut microbe-derived metabolite, facilitates the progression of atrial fibrillation. Int. J. Cardiol. 2018;255:92-98. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.11.071
40. Zhu W., Wang Z., Tang W. H. W., Hazen S.L. Gut Microbe-Generated Trimethylamine W-Oxide From Dietary Choline Is Prothrombotic in Subjects. Circulation. 2017;135(17):1671-1673.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025338
41. Li X. S., Wang Z., Cajka T., Buffa J. A., Nemet I. [et al.]. Untargeted metabolomics identifies trimethyllysine, a TMAO-producing nutrient precursor, as a predictor of incident cardiovascular disease risk. JCI Insight. 2018;3(6):e99096. https://doi.org/10.1172/jci.insight.99096
42. Paramsothy S., Kamm M. A., Kaakoush N. O., Walsh A. J., van den Bogaerde J. [et al.]. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10075):1218-1228. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30182-4
43. Zhu W., Gregory J. C., Org E., Buffa J. A., Gupta N. [et al.]. Gut Microbial Metabolite TMAO Enhances Platelet Hyperreactivity and Thrombosis Risk. Cell. 2016;165(1):111-124. https://doi.org/10.1016/j.cell.2016.02.011
44. Sandek A., Swidsinski A., Schroedl W., Watson A., Valentova M. [et al.]. Intestinal blood flow in patients with chronic heart failure: a link with bacterial growth, gastrointestinal symptoms, and cachexia. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;64(11):1092-1102. https://doi.org/10.1016/jjacc.2014.06.1179
45. Luedde M., Winkler T., Heinsen F. A., Rühlemann M. C., Spehlmann M. E. [et al.]. Heart failure is associated with depletion of core intestinal microbiota. ESC Heart Fail. 2017;4(3):282-290. https://doi.org/10.1002/ehf2.12155
46. Mayerhofer C. C. K., Kummen M., Holm K., Broch K., Awoyemi A. [et al.]. Low fibre intake is associated with gut microbiota alterations in chronic heart failure. ESC Heart Fail. 2020;7(2):456-466. https://doi.org/10.1002/ehf2.12596
47. Yang T., Santisteban M. M., Rodriguez V., Li E., Ahmari N. [et al.]. Gut dysbiosis is linked to hypertension. Hypertension. 2015;65(6):1331-1340. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05315
48. Kummen M., Mayerhofer C. C. K., Vestad B., Broch K., Awoyemi A. [et al.]. Gut Microbiota Signature in Heart Failure Defined From Profiling of 2 Independent Cohorts. J. Am. Coll. Cardiol. 2018;71(10):1184-1186. https://doi.org/10.1016/jJacc.2017.12.057
49. Sandek A., Swidsinski A., Schroedl W., Watson A., Valentova M. [et al.]. Intestinal blood flow in patients with chronic heart failure: a link with bacterial growth, gastrointestinal symptoms, and cachexia. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;64(11):1092-1102. https://doi.org/10.1016/jJacc.2014.06.1179
50. Tang W. H. W., Li D. Y., Hazen S. L. Dietary metabolism, the gut microbiome, and heart failure. Nat. Rev. Cardiol. 2019;16(3):137-154.
https://doi.org/10.1038/s41569-018-0108-7
51. Kamo T., Akazawa H., Suda W., Saga-Kamo A., Shimizu Y. [et al.]. Dysbiosis and compositional alterations with aging in the gut microbiota of patients with heart failure. PLoS One. 2017;12(3):e0174099. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174099
52. Mamic P., Heidenreich P. A., Hedlin H., Tennakoon L., Staudenmayer K. L. Hospitalized Patients with Heart Failure and Common Bacterial Infections: A Nationwide Analysis of Concomitant Clostridium Difficile Infection Rates and In-Hospital Mortality. J. Card. Fail. 2016;22(11):891-900. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2016.06.005
53. Engels C., Ruscheweyh H. J., Beerenwinkel N., Lacroix C., Schwab C. The Common Gut Microbe Eubacterium hallii
also Contributes to Intestinal Propionate Formation. Front. 56. Microbiol. 2016;7:713. https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.00713
54. Егорова Е. Н., Мазур В. В., Калинкин М. Н., Мазур Е. С. 57. Роль эндотоксина и системного воспаления в патогенезе хронической сердечной недостаточности. Российский кардиологический журнал. 2012;(3):25-27. [Egorova E. N., Mazur V. V., Kalinkin M. N., Mazur E. S.
Role of endotoxin and systemic inflammation in chronic 58. heart failure pathogenesis. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. - Russian journal of cardiology. 2012;(3):25-27. (In Russ.)].
55. Фадеева М. В., Кудрявцева А. В., Краснов Г. С., Схиртладзе М. Р., Ивашкин В. Т. Кишечная микро-биота у больных хронической сердечной недоста- 59. точностью с систолической дисфункцией. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(2):35-44. [Fadeeva M. V., Kudryavtseva A. V., Krasnov G. S., Skhirtladze M. R., Ivashkin V. T. Intestinal Microbiota in Patients with Chronic
Heart Failure and Systolic Dysfunction. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. - Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology. 2020;30(2):35-44. (In Russ.)]. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-2-35-44
Kitai T., Kirsop J., Tang W. H. Exploring the Microbiome in
Heart Failure. Curr. Heart Fail. Rep. 2016;13(2):103-109.
https://doi.org/10.1007/s11897-016-0285-9
Liu Z., Liu H. Y., Zhou H., Zhan Q., Lai W. [et al.]. Moderate-
Intensity Exercise Affects Gut Microbiome Composition
and Influences Cardiac Function in Myocardial Infarction
Mice. Front. Microbiol. 2017;8:1687.
https://doi.org/10.3389/fmicb.2017.01687
Felizardo R. J. F., Watanabe I. K. M., Dardi P.,
Rossoni L. V., Camara N. O. S. The interplay among gut
microbiota, hypertension and kidney diseases: The role of
short-chain fatty acids. Pharmacol. Res. 2019;141:366-
377.
https://doi.org/10.1016/j.phrs.2019.01.019
Kain V., Van Der Pol W., Mariappan N., Ahmad A.,
Eipers P. [et al.]. Obesogenic diet in aging mice disrupts
gut microbe composition and alters neutrophil:lympho-
cyte ratio, leading to inflamed milieu in acute heart failure.
FASEB J. 2019;33(5):6456-6469.
https://doi.org/10.1096/fj.201802477R
Поступила 28.09.2021
Сведения об авторах:
Хазова Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней им. профессора С. С. Зимницкого; тел.: 89053139710; e-mail: [email protected]
Сафина Диляра Дамировна, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник, Институт фундаментальной медицины и биологии; тел.: 89172407262; e-mail: [email protected]
© Коллектив авторов, 2023 УДК 616.89
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2023.18025 ISSN - 2073-8137
ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19
Е. Н. Кабаева \ К. А. Тушова \ Н. В. Ноздрюхина \ А. В. Ершов 2' 3
1 Российский университет дружбы народов, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет
им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Российская Федерация
3 НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского, Москва, Российская Федерация
ACUTE STROKE IN A PATIENTS WITH COVID-19
Kabaeva E. N. 1, Tushova K. A. 1, Nozdryukhina N. V. 1, Ershov A.V. 2 3
1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation
2 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Russian Federation
3 V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Moscow, Russian Federation
Более двух лет COVID-19 остается на пике актуальных медико-социальных проблем во всех странах. Пополняются данные о разработке новых методов его лечения и профилактики, появляются новые штаммы вируса с увеличением числа возможных осложнений, более тяжелым течением коронавирусной инфекции, ростом заболеваемости и летальных исходов у молодых пациентов. Доказан факт сердечно-сосудистых заболеваний как фактора повышенного риска тяжелого течения болезни. В условиях метаболических расстройств и эндокринопатий c0vlD-19 является триггером острых сердечно-сосудистых катастроф, выявлена высокая частота развития синдрома полиорганной недостаточности, нередко с фатальным исходом. При этом инсульт на фоне коронавирусной инфекции является одной из наиболее тяжелых форм патологии. В основе развития острых цереброваскулярных нарушений лежит сочетание различных механизмов, среди которых расстройствам системы гемостаза отводится ключевая роль. Представлен анализ современных литературных данных об особенностях развития острого инсульта у пациентов с COVID-19, приведены основные факторы риска тяжелого течения как самой инфекции, так и неврологических расстройств.
Ключевые слова: церебральный инсульт, COVID-19, осложнения, полиорганная недостаточность
