CC BY
22
УДК: 617.55-089-06:612.017.1
СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Н.А. ХОДЖИМУХАМЕДО ВА
The condition of immunity at the urgent abdominal pathology
N.A.Khodjimuhamedova
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи_
Показано, что при интоксикации развивается вторичная иммунологическая недостаточность, выражающаяся в супрессии Т-системы иммунитета со снижением количества иммунорегуляторных CD4+клеток, при этом количество CD8+клеток не изменяется, что приводит к снижению иммуноре-гуляторного индекса (ИРИ), которое вместе с некоторым повышением удельного веса CD8-клеток служит фактором, предрасполагающим к развитию гнойно-септических осложнений.
Ключевые слова:ургентная абдоминальная патология, иммунитет, гнойно-септические осложнения
It is shown the at the intoxication the secondary immune insufficiency is developed which appears in suppression of T-system of immunity with the lowing of the quantity of immune-regulating CD4+celulars and the quantity of CD8+celulars does not change and it leads to the lowing of immune regulatory index (IRI). It is together with some increase of the specific gravity of CD8+celulars is the factor for the developing of purulent-septic complications.
Key-words: urgent abdominal pathology, immune system, purulent-septic complications
В последние годы накоплено много данных о ключевой роли иммунной системы в развитии многих заболеваний. Связь иммунодефицитных состояний с распространенностью патологического процесса (глубина расстройств, площадь поражения брюшины при перитоните) обнаружена в 61% случаев [1,4,7]. Все это диктует необходимость объективной оценки иммунного статуса здорового и больного человека, своевременного выявления иммуно-дефицитного состояния, разработки методов и способов активного влияния на защитные силы организма с учетом клинико-иммунологических критериев вторичного иммунного дефицита [3,6,7]. При этом необходимо учитывать отрицательное влияние антибиотиков на иммунологическую реактивность организма пациентов, особенности его в момент заболевания, а также местное инфицирование ран, важность устранения такого влияния до перехода его в системное. Ведь именно иммунный статус определяет течение и исход заболевания [4,5].
Цель работы - изучение иммунного статуса у больных с острой абдоминальной патологией до и после оперативного вмешательства. Материал и методы
Иммунологические исследования проведены у 50 больных, находившихся на лечении в РНЦЭМП, из них 18 (34%) мужчин и 32 (64%) женщины в возрасте от 15 до 96 лет. Средний возраст больных составил 48,28±1,96 лет (от 15 до 96 лет). С острой кишечной непроходимостью, осложненной некрозом сегмента кишки, было 18 (36%), ущемлением грыжи с некрозом сегмента кишки - 12 (24%), новообразованиями (тонкой и толстой кишки) - 8
(16%), проникающими ранениями живота с повреждениями кишечника - 4 (8%), с мезентериальными тромбозами, полипами и аппендикулярными абсцессами, осложненными перфорацией, некрозом, кровотечениями - 8 (16%) больных. Диагностика повреждений основывалась на клинических данных и результатах специальных методов обследования (рентгенография, ультразвуковое сканирование, эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия). При открытых повреждениях проводились ревизия и первичная хирургическая обработка ран. Пострадавшим в состоянии шока, при наличии активного кровотечения выполнялся минимум обследования, после чего они быстро доставлялись в операционную. При позднем обращении пациентов с клиникой острой кишечной непроходимости проводилась краткая предоперационная подготовка.
В нашей клинике за последние годы выработана четкая тактика ведения пострадавших. Она строго индивидуальна и зависит от характера, степени нарушений, тяжести состояния пациента и сочетанной травмы, объема кровопотери, наличия фекального загрязнения брюшной полости и перитонита. При выборе оперативного вмешательства во внимание принимались размеры поражения кишечной стенки, наличие признаков перитонита, тяжесть состояния, стабильность гемодинамики, внутрибрюшинные инфекции. Учитывая это, больным интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия препаратами двух групп широкого спектра действия.
Иммунологические исследования проводили в первые сутки, при поступлении и на 5-6-е сутки по-
сле операции. Они включали определение количества лейкоцитов и общих лимфоцитов, выделение лимфоцитов из 4-5 мл гепаринизированной периферической крови по Boyum (1968) на градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 г/л), фено-типирование лимфоцитов методом непрямого ро-зеткообразования [4] с помощью моноклональных антител производства ООО Сорбент РФ (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95), входящих в панель основных CD-маркеров для определения соответственно Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, натуральных киллеров, В-лимфоцитов и их функционального состояния. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли с помощью частиц латекса диаметром 2 микрон. В качестве контроля обследованы 25 практически здоровых лиц (доноров). Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Excel, вычислением средней арифметической, средней ошибки, среднего квадратического отклонения и t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
У больных основной группы (табл.) до операции отмечается статистически достоверное снижение содержания CD3, CD4, ФАН (p<0,01) и повышение уровня CD16, CD20, CD95 (p<0,001). Полученные данные дают основание считать, что при интоксикации развивается вторичная иммунологическая недостаточность, выражающаяся в супрессии Т-системы иммунитета со снижением иммуно-
регуляторных CD4+клеток. При этом количество CD8+клеток не изменяется, что приводит к снижению иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Нарушение соотношения естественных факторов защиты выражается в снижении ФАН и повышении количества CD16+клеток ^<0,001). Снижение количества CD3+, CD4+клеток и ФАН коррелирует с достоверным повышением уровня CD95+клеток, характеризующим процесс апоптоза.
В результате хирургических манипуляций наблюдалась достоверная нормализация количества лейкоцитов, процента лимфоцитов и натуральных киллеров ^<0,05) с тенденцией к увеличению абсолютного количества общих лимфоцитов ^>0,05). Хирургическая операция не приводила к достоверному изменению иммунорегу-ляторных субпопуляций и ИРИ. Недостоверное повышение на 2-8% ^>0,05) регистрировалось в отношении Т-лимфоцитов (CD3+кл), В-лимфоцитов (CD20+кл), наблюдалось снижение ФАН, активности процесса апоптоза (уменьшение количества CD95+клеток). Достоверное (р<0,001) снижение процента натуральных киллеров (CD16+кл) на 58% по сравнению с контролем определяло тенденцию к нормализации соотношения естественных факторов защиты (ФАН и CD16+кл).
До операции выраженный лейкоцитоз и значительное снижение количества общих лимфоцитов имели место у больных с проникающими ранами (рис.). После хирургической операции наблюдается нормализация количества лейко-
Таблица 1. Основные параметры иммунного статуса пациентов с острой кишечной непроходимостью, М±м
Показатели Контроль, п=25 до операции Больные с ОКН после операции
Лейк, кл/мкл 6300±40 9524±540* 6846±205**
Лимф., % 34,1±0,50 15,64±1,01* 20,9±0,77**
кл/мкл 2060±30 1291±56* 1382±46
CD3, % 64,8+0,40 51,52+1,17* 52,84+1,04
кл/мкл 1350±23 660±28* 722±20
CD20, % 14,2±0,90 17,64±0,45* 18,3±0,48
кл/мкл 272±30 229±11 250±10
CD4, % 37,0±0,50 32,16±0,65* 32,32±0,62
CD8, % 20,0±0,30 20,06±0,69 20,28±0,54
CD4/CD8 1,86±0,06 1,66±0,05* 1,59±0,03
CD16,% 11,5±0,18 21±0,92* 14,42±0,43**
ФАН,% 58,7±0,54 48,64±1,86* 46,46±1,22
CD95,% 25,0±1,5 34,56±0,96* 32,72±0,83
Примечание: * -р<0,05 по сравнению с контролем; ** -р<0,05 по сравнению с показателем «до операции».
Состояние иммунитета у больных с ургентной абдоминальной патологией
цитов и тенденция к нормализации число лимфоцитов, абсолютное количество которых остается на низком уровне, варьируя от 57 (при проникающих ранах) до 76% (при тромбозах).
До операции достоверно низкие показатели СЭЗ, СЭ4, СЭ8, СЭ20 чаще определяются у больных с новообразованиями и тромбозами мезен-териальных сосудов, а максимальные значения -у пациентах с острой кишечной непроходимостью и ущемленными грыжами. Напротив, высокие уровни СЭ16, СЭ95 были в группах с новообразованиями и тромбозами, а минимальные - при ранениях. После операции минимальные показатели регистрировались у больных с опухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
После операции незначительные диапазоны колебаний всех параметров иммунного статуса, по-видимому, были связаны с плановыми терапевтическими мероприятиями.
У больных с острой кишечной непроходимостью до и после операции основные показатели Т-системы иммунитета были снижены. Дисбаланс ИРИ, а также некоторое повышение удельного веса СЭ8-клеток являются фактором, предрасполагающим к развитию гнойно-септических осложнений.
После хирургической операции нарушение иммунного статуса, характерны для вторичного иммунодефицита - количественный дефицит Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-хелперов, сниженные ИРИ, ФАН, при высокой активности процессов апоптоза - сохранялись! Состояние иммунной системы больных после оперативного вмешательства
указывало на необходимость проведения иммунотерапии с учетом клинических и иммунологических показателей.
Клинико-иммунологические исследования показали, что уровень депрессии клеточного иммунитета и выраженность дисбаланса иммунорегуля-торных субпопуляций Т-лимфоцитов прямо коррелируют с клиническим состоянием. Поэтому показатели Т-системы иммунитета могут служить информативными диагностическими и прогностическими критериями оценки иммунного статуса больных с острой абдоминальной патологией.
Выводы:
У больных с острой абдоминальной патологией до операции наблюдается Т-клеточный иммунодефицит за счет уменьшения процента Т-хелперов, нарушение естественных факторов защиты, о чем свидетельствует снижение ФАН, повышение количества натуральных киллеров и нарастание процесса апоптоза.
вмешательство и проведение терапевтических мер против способствуют относительной содержания лейкоцитов и абсолютного количества лимфоцитов. Показатели Т-клеточного звена иммунитета изменяются недостоверно, при этом сохраняется вторичный иммунодефицит. Уровень депрессии Т-системы иммунитета находился в прямой зависимости от тяжести состояния.
Значительное снижение основных показателей Тс и с т е м ы и м м у н и т е т а , д и с б а л а н с
Оперативное соответствующих инфицирования нормализации
Рис. Количество лейкоцитов и общих лимфоцитов до и после операции в % к контролю у больных разных нозологических групп: 1 — острая спаечная кишечная непроходимость, 2 — ущемленная грыжа, 3 — новообразования, 4 — проникающие раны, 5 — тромбозы.
иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов являются неблагоприятными клинико-диагностическими и прогностическими признаками, свидетельствуя о реальной возможности развития гнойно-септических осложнений, что диктует необходимость проведения иммунокорригирующей терапии.
Литература
1. Булава Г.В., Абакумов М.М., Хвастов В.Б. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей. Хирургия 2001; 4: 49-54.
2. Залялиева М.В. Методы оценки субпопуляции лимфоцитов периферической крови у человека. Метод. рекомендации. Ташкент 2004; 16.
3. Маликов Ю.Р., Уразметова М.Д., Сабирова Ф.М. и др. Иммунный статус больных с распространенным перитонитом. Журн теорет и клин мед 2005; 2: 44-48.
4. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. Иммунология 1999; 1: 14-17.
5. Циммерман Я.С., Михалева Е.Н. Состояние иммунной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и влияние на нее современной терапии и иммуномодулирующих средств. Клин. мед 2003; 1: 40-44.
6. Ширинский В.С., Старостина Н.М., Сенимкова
Ю.А., Малышева О.А. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов. Аллергол и иммунол 2000; 1 (1): 62-70. 7. Ярема И.В., Сильманович Н.Н., Евдокимов В.В., Уртаев Б.М. Хирургические методы реанимации в клинике. Int. J Immunorehabilitation 1999; 11: 38-47.
УРГЕНТ АБДОМИНАЛ ПАТОЛОГИЯЛИ БЕМОРЛАРДА ИММУНИТЕТНИНГ Х.ОЛАТИ
Н.А.Ходжимухамедова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ошигич абдоминал патологияда юзага келувчи интоксикацияда иккиламчи иммунологик етиш-мовчилик ривожланиши курсатилган булиб, у Т -тизимнинг супрессияси, жумладан иммунорегуля-тор CD4+xужайралар микдорининг камайиши би-лан намоён булади. Айни ва ктда CD8+xужайралар сони узгармайди, бу эса иммунорегулятор индекс (ИРИ)нинг пасайишига олиб келади. Ушбу курсаткичнинг камайиши йирингли-септик асо-ратларга мойиллик тугдирувчи омил эканлиги кайд килинган.
Контакт: Ходжимухамедова Н.А. РНЦЭМП
100107, г. Ташкент, Фархадская 2 тел: +99897-413-72-00 E.mail: [email protected]
